Дисциркуляторная энцефалопатия (Хроническая ишемия головного мозга)

1. Дисциркуляторная энцефалопатия ( Хроническая ишемия головного мозга )

Ширшов Ю.А
2022.

2.

ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
синдром многоочагового или диффузного
поражения головного мозга,
проявляющийся клиническими
неврологическими, нейропсихологическими
и/или психическими нарушениями,
обусловленный хронической сосудистой
мозговой недостаточностью и/или
повторными эпизодами острых нарушений
мозгового кровообращения.

3. Проблема ДЭП

Сосудистые поражения головного мозга
А
• Множественные
крупные инфаркты в
полушариях
• Единичные инфаркты
в «стратегических»
зонах ===
• ДЕМЕНЦИЯ С
ОСТРЫМ НАЧАЛОМ;
МУЛЬТИИНФАРКТНАЯ
ДЕМЕНЦИЯ
мИкроангиопатия
• Множественные
лакунарные очаги
• Диффузные
изменения белого
вещества ===
• подкорковая
ДЕМЕНЦИЯ

4. Взгляды на ДЭП сегодня

Болезнь мелких церебральных сосудов
(БМЦС)
Small vessel disease
• Болезнь мелких церебральных
сосудов (БМЦС) - группа
заболеваний, проявляющихся
ДЭП и имеющих определенные
нейровизуализационные
изменения на МРТ

5. Взгляды на ДЭП сегодня

«Болезнь мелких сосудов», Small
vessel disease (БМС) включает острые
и хронические формы НМК (как ИБС)
• Лакунарный инфаркт (ЛИ)
• гиперинтенсивность белого
вещества ( ГИБВ)
• лакуны
• микрокровоизлияния
• расширение периваскулярных
пространств Вирхова–Робена
• церебральная атрофия
БМС ассоциирована с когнитивным
снижением, удвоением риска деменции и
трехкратным увеличением риска инсульта

6. Кодировка ДЭП по МКБ-10

Патогенетические аспекты БМЦС
• Повреждение церебральных сосудов
преимущественно мелкого калибра:
истончение базальной мембраны,
перикапиллярный фиброз –
нарушение перфузии мозга и
нарушение ГЭБ с миграцией
протеинов плазмы, нарушение
циркуляции межклеточной жидкости в
периваскулярных пространствах и
активация макрофагов с развитием
местного воспаления

7. Сосудистые поражения головного мозга

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ( АГ ) –
общемировая эпидемия.
Частота АГ составляет 30 -45% общей
популяции
Встречаемость АГ в РФ - 44%
ЭССЕ, 2014

8. Болезнь мелких церебральных сосудов (БМЦС) Small vessel disease

«Глобальное бремя болезней» – причины
летальных исходов в мире за 2019 год (Lancet, 2020)
Высокое систолическое АД (10,8 млн.)
Употребление табака (8,1 млн.)
Риски, связанные с рационом питания (7,9 млн.)
Загрязнение воздуха (6,7 млн.)
Высокий уровень глюкозы (6,5 млн.)
Высокий индекс массы тела (5 млн.)
Высокий холестерин ЛПНП (4,4 млн.)
Нарушения функции почек (3,1 млн.)
Употребление алкоголя (2,4 млн.)
Мужчины – употребление табака (6,6 млн.); высокое систолическое
АД (5,6 млн.); риски, связанные с рационом питания (4,5 млн.)
Женщины – высокое систолическое АД (5,3 млн.); риски, связанные
с рационом питания (3,7 млн.); высокий уровень глюкозы (3
млн.); высокий индекс массы тела (2,3 млн.); употребление табака
(2,1 млн.); высокий холестерин ЛПНП (2 млн.)
КАЖДАЯ ПЯТАЯ СМЕРТЬ – ВЫСОКОЕ
СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД

9. «Малые сосуды»: мелкие артерии, артериолы, капилляры, венулы, мелкие вены головного мозга

• Риск смерти от ССЗ удваивается при
повышении САД на каждые 20 мм.рт.ст. и
ДАД на каждые 10 мм.рт.ст., начиная с
уровня 135/85 мм.рт.ст. Оптимальный
уровень АД, при котором наблюдается
минимальный риск ССЗ, равен 115-120 / 7580 мм.рт.ст.
У лиц с АГ ожидаемая продолжительность
жизни короче на 5,1 г. у мужчин и на 4,9 г. у
женщин, чем у лиц с нормальным АД

10. «Болезнь мелких сосудов», Small vessel disease (БМС) включает острые и хронические формы НМК (как ИБС)

Классификация показателей АД
Оптимальное : САД < 120 мм.рт.ст. и ДАД < 80 мм.рт.ст.
Нормальное : САД 120-129 мм.рт.ст. и/или ДАД 80-84
мм.рт.ст.
Высокое нормальное : САД 130-139 мм.рт.ст. и/или ДАД
85-89 мм.рт.ст.
• АГ 1 степени : САД 140-159 мм.рт.ст. и/или ДАД
90-99 мм.рт.ст.
• АГ 2 степени : САД 160-179 мм.рт.ст. и/или ДАД
100-109 мм.рт.ст.
• АГ 3 степени : САД ≥ 180 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 110
мм.рт.ст.
Изолированная систолическая АГ : САД ≥ 140 мм.рт.ст. и ДАД <
90 мм.рт.ст.
Степень АГ определяется по наивысшему значению САД или ДАД

11. Патогенетические аспекты БМЦС

Головной мозг является наиболее уязвимым
органом-мишенью при АГ
Инсульт
“Немые лакуны”
и лейкоареоз –
44%
Субклиническое
поражение
сердца – 21% ;
почек – 26%
Клиника
отсутствует
Диагностика-МРТ
Риск развития
когнитивных
нарушений, деменции,
инсульта
Гиперинтенсивные
очаги и лакунарные
инфаркты в белом
веществе (10-30%)
Риск развития
когнитивных
нарушений,
деменции, инсульта
Микрокровоизлиян
ия у клинически
здоровых лиц по
МРТ (30 – 40%)
Риск развития
обширных
кровоизлияний,
когнитивных
нарушений

12.

13. Проблемы АГ

14. «Глобальное бремя болезней» – причины летальных исходов в мире за 2019 год (Lancet, 2020)

Перивентрикулярный лейкоареоз

15.

Лакунарный инфаркт мозга
Больной 52 лет с мягкой АГ и асимптомный
инфактом мозга

16. Классификация показателей АД

Многоочаговое или диффузное
повреждение белого вещества
представлено:
постишемические
кисты после
лакунарных
инсультов
диффузные
изменения белого
вещества
(лейкоареоз)
церебральная
атрофия
(оценивается по
расширению
ликворных
пространств)

17. Новые Европейские рекомендации по АГ - 2018

18.

19.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФЕНОМЕНА
КОРТИКО-СУБКОРТИКАЛЬНОГО
«РАЗОБЩЕНИЯ»
• когнитивные
нарушения
• постуральные
нарушения
• псевдобульбарные
расстройства

20.

Полиморфность клинической картины ДЭП
Разное
повреждение
• Макроангиопатия
• Микроангиопатия
(болезнь мелких
сосудов,
микроангиопатия)
• Эмболия
Разный
топический
диагноз
• Диффузное
поражение
• Подкорковое
поражение
• Корковое
многоочаговое
Разные формы
ДЭП
• очаговые
повреждения
• феномен
корковоподкоркового
“разобщения”

21.

22. Перивентрикулярный лейкоареоз

23. Лакунарный инфаркт мозга

• Когнитивные функции (от анг. Cognition
– «познание») – наиболее сложные
функции головного мозга, с помощью
которых осуществляется рациональное
познание мира и взаимодействие с ним.
• Синонимы: высшие мозговые функции,
высшие психические функции,
познавательные функции.

24.

Когнитивные функции
Мышление
Внимание
Поведение
Память
Праксис
Интеллект
Гнозис
Речь
35

25. ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ

26.

27.

Пример теста
рисования часов у
больных с
когнитивными
нарушениями
39

28.

29. Полиморфность клинической картины ДЭП

30.

Этиологическая структура деменции
Болезнь Альцгеймера
Смешанная деменция (болезнь Альцгеймера +
цереброваскулярное заболевание)
Деменция с тельцами Леви
Сосудистая деменция
Алкогольная деменция
Лобно-височные деменции
Опухоли
Нормотензивная гидроцефалия
Метаболические энцефалопатии
Посттравматическая энцефалопатия
35 – 60%
15 – 30%
10 – 30%
5 – 25%
5 – 10%
2 – 5%
1 – 3%
1 – 3%
1 – 2%
1 - 2%

31.

Краткая Шкала Оценки Психического Статуса
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Ориентация:
Назовите дату (год, месяц, число, день недели, время).
Где мы находимся (страна, город, улица, больница, отделение) ?
0-5
0-5
Восприятие:
Повторите три слова (например, карандаш, дом, копейка). Каждый правильный ответ оценивается в
один балл.
Затем больного просят запомнить эти три слова (т.е. повторять до тех пор, пока не будут
воспроизведены правильно) - для выполнения нижеследующего теста памяти
0-3
Концентрация внимания:
Вычесть из 100 число 7 , затем из остатка снова вычесть 7, и так пять раз (100 - 7, 93 - 7, 86 - 7, 79 - 7,
72 - 7), альтернативное задание: произнести слово из 5 букв — например, слово земля, — по буквам
«наоборот»: ямлез)
0-5
Память:
Припомнить 3 слова, заученных при выполнении второго задания
0-3
Речь:
Показываем ручку и часы, спрашиваем: "как это называется?"
Повторить "никаких если, но или нет"
0-2
0-1
Трехэтапная команда (например, команда "поднимите указательный палец правой рукой, дотроньтесь
им до носа, затем до Вашего левого уха" или "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и
положите на стол"). За каждый правильно выполненный этап команды ставится 1 балл.
0-3
Чтение: Прочесть и выполнить написанное на листе бумаги задание следующего содержания:
«Закройте глаза»
Написать предложение. Один балл ставится, если предложение имеет подлежащее и сказуемое и
разумно по смысловому содержанию.
Срисовать рисунок (два пересекающихся пятиугольника)
0-1
0-1
0-1

32.

Краткая Шкала Оценки Психического Статуса
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Чувствительность MMSE невысока
для диагностики легкой деменции,
при амнезии, очаговых поражениях
правого полушария, при деменциях
с преимущественным поражением
подкорковых структур, при
деменциях с преимущественным
поражением лобных долей
головного мозга.

33.

Монреальская шкала оценки
когнитивных функций (МоСа)
*Оценка регуляторных функций (1-А-2Б-3-В-4-Г-5-Д и т, д.)
• Оценка зрительно-пространствен –
ных функций ( рисование часов )
• Оценка памяти ( 5 слов )
• Оценка речевых функций
• Оценка внимания
• Оценка абстрактного мышления
• Оценка ориентации
www.mocatest.org

34.

35.

36.

37.

Лечение больных с КР
1. Ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ)
– Ривастигмин (экселон)
– Галантамин (реминил)
– Донепезил (арисепт)
2. Селективный блокатор NMDA-глутаматных
рецепторов: мемантин
3. Коррекция эмоциональных нарушений (депрессии)
– СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, сертралин, пароксетин)
– СИОЗСиН (венлафаксин, миансерин, миртазапин)
4. АДР – пирибидил (проноран)
5. Нейропротективная и сосудистая терапия
6. Немедикаментозные методы (аромотерапия,
музыкотерапия, психотерапия)

38.

Спасибо за внимание!