Распространенные хирургические проблемы. Травма

1.

Глава 9
Распространенные
хирургические проблемы
Травма

2.

Клиническая ситуация: Денис
Мальчик, 14л., пострадавший в результате столкновения
мотоцикла с автомобилем

3.

Стадии ведения больного ребенка
(См. с. ХХ, схема 1)
Предварительная (сортировочная) оценка
Экстренное лечение
Анамнез и физикальное обследование
Лабораторные исследования, по показаниям
Диагноз (основной и дополнительный)
Лечение
Наблюдение и поддерживающий уход
Повторная оценка состояния
Планирование выписки

4.

Анамнез
Денис ехал на заднем сиденье мотоцикла, на нем не было
защитного шлема. Приблизительная скорость составляла 50
км/ч. Его выбросило в сторону от автомобиля, он проскользил
какое-то расстояние вдоль проезжей части и затем ударился о
стену здания, находящегося около дороги. На несколько
секунд он потерял сознание.
Его положили на заднее сиденье другого автомобиля и
доставили в местную больницу.
При поступлении – в полном сознании, но страдает от боли.
Левая нога заметно деформирована. На всей задней и
боковой поверхности туловища множественные ссадины.
Жалобы на боль в груди, шее и левом бедре.
Частота дыхания – 50, втяжение межреберий и сниженная
амплитуда дыхательных движений грудной клетки справа.
Скорость капиллярного накопления – 3 с, ЧСС – 148 в мин.

5.

Предварительная (сортировочная) оценка
Неотложные признаки
(см. с.2)
Приоритетные признаки
(см. с. 2)
Нарушение проходимости
дыхательных путей
Тяжелая дыхательная
недостаточность
Признаки шока
Кома
Судороги
Тяжелое обезвоживание
Тяжелое алиментарное истощение
Отеки стоп
Бледность ладоней
Возраст до 2 месяцев
Заторможенность, сонливость
Повышенная раздражимость и
беспокойство
Значительные ожоги
Признаки дыхательной
недостаточности
Ребенок поступил по срочному
направлению

6.

Предварительная (сортировочная) оценка
Неотложные признаки
(см. с.2)
Приоритетные признаки
(см. с. 2)
Нарушение проходимости
дыхательных путей
Тяжелая дыхательная
недостаточность
Признаки шока
Кома
Судороги
Тяжелое обезвоживание
Тяжелое алиментарное истощение
Отеки стоп
Бледность ладоней
Возраст до 2 месяцев
Заторможенность, сонливость
Повышенная раздражимость и
беспокойство
Значительные ожоги
Признаки дыхательной
недостаточности
Ребенок поступил по срочному
направлению

7.

Предварительная (сортировочная) оценка
• Дыхательные пути: свободны, стридора нет
• Дыхание: частота – 50, втяжений межреберий и снижение
амплитуды дыхания справа
• Кровообращение: холодные конечности,
систолическое АД – 85, ЧСС – 148/мин
• Шейный отдел позвоночника: немедленная
иммобилизация с помощью жесткого воротника
(см. с. 9, 17 )

8.

Обследование – предварительный осмотр
Физикальное обследование (с головы до ног):
• По шкале AVPU – в полном сознании, страдает от боли
• Шейный отдел позвоночника – болезненность в среднем
отделе
• Грудь - болезненность правой ключицы / снижение
амплитуды дыхательных движений справа
• Смещения трахеи или верхушечного толчка нет
• Живот и спина - мягкие, безболезненные при пальпации
• Конечности - левая голень ротирована наружу, отечность
левого бедра
(см. с. 4 и далее)

9. Первичные дополнительные исследования:

R-грамма грудной клетки – в положении лежа на спине
Снимки шейного отдела позвоночника
Живот – без особенностей
Таз – без особенностей
Снимок левой бедренной кости

10.

Шейный отдел
позвоночника:
• A
– Adequate alignment
(адекватная
сопряженность
позвонков)?
• B bones (кости)?
• C cartilage (хрящ)?
• D discs (диски)?

11.

R-грамма грудной клетки

12.

Бедренная кость

13. Диагноз (основной и дополнительные)

• Множественная травма:
Пневмоторакс (правосторонний)
Перелом бедренной кости в дистальной части
Возможное повреждение шейных позвонков
Кожные ссадины
Возможные повреждения органов брюшной полости

14.

Экстренное лечение
• Кислород с применением лицевой маски, 10 л/мин
• Внутривенный доступ; 2 канюли большого диметра (см. с. 308)
Перекрестная проба на совместимость крови, 2
пакета
Гемоглобин (исходный уровень 9 г/дл)
Глюкоза: 6 ммоль/л
Струйное вливание нормального солевого
раствора, 20 мл/кг
• Введен катетер большого диаметра через межреберный
промежуток в плевральную полость справа спереди (см.
с. 318)
• Повторная R-грамма грудной клетки (оценка
динамики пневмоторакса)
• Иммобилизация левой нижней конечности +/- блокада
бедренного нерва (см. с 247)

15.

Поддерживающий уход
• Обезболивание (см. с 275)
• Введение постоянного катетера в мочевой
пузырь
• Переливание крови: в данном случае не
было показано, поскольку шок купирован с
помощью в/в жидкостей и дренирования
пневмоторакса, Hb 9 г/дл (см. с 276)
• Возобновление питания после исключения
наличия повреждений в брюшной полости и
стабилизации состояния пострадавшего
(см. с. )

16.

Наблюдение
Повторная оценка состояния дыхания и
кровообращения
Неврологический статус (по шкале AVPU)
Повторное определение Hb
R-граммы грудной клетки (ежедневно)
(см. с. 249, 17)

17.

Наблюдение
• Наблюдение за следующими признаками по каждой
травме:
• Улучшение
• Осложнения
• Отсутствие эффекта
от лечения
• Часто проверять:
• Пульс, АД, по возможности кислородное насыщение крови
• Колебания уровня жидкости в
плевральном дренаже
• Чувствительность, мышечную силу,
пульс и скорость капиллярного
наполнения на левой голени и стопе
• Болезненность живота
(см. с. 249, 17)

18.

Планирование выписки и последующее
наблюдение
• Удаление плеврального дренажа
• Стабилизация / срастание перелома
• Подтверждена нормальная рентгенологическая
картина шейного отдела позвоночника, отмена
жесткого воротника
• Нормализация приема пищи
• Болевой синдром купирован – прием
пероральных анальгетиков

19.

Эпикриз
Денис, мальчик 14 лет, пострадал от множественной
травмы. У него наблюдался пневмоторакс, перелом
бедренной кости и поверхностные ссадины. Сотрясение
мозга легкой степени.
Болезненность в области шеи была обусловлена только
травмой мягких тканей. Шейные позвонки не
повреждены, угрозы травмы спинного мозга нет.
Осложнений со стороны брюшной полости не возникло.