Лихорадка. Стадии ведения больного ребенка

1. Глава 6 Лихорадка

2.

Анора - 4-х летняя девочка, которую направили в больницу
из СВА; лихорадка в течение последних двух недель; не ест
и не пьет. В СВА ей сделали внутримышечную инъекцию
хлорамфеникола и бензил пенициллина и давали хинин
перорально в течение трех дней, но лихорадка сохранялась
и она становилась более летаргичной. В день направления
её не могли разбудить и у нее были судороги.

3. Стадии ведения больного ребенка (см. с ХХ, схема 1)

Предварительная (сортировочная) оценка
Неотложное лечение
Анамнез и физикальное обследование
Лабораторные исследования, по показаниям
Диагноз (основной и дополнительные)
Лечение
Наблюдение и поддерживающий уход
Повторная оценка состояния
Планирование выписки

4.

Предварительная (сортировочная) оценка
Неотложные признаки
(см. с. 2)
• Нарушение
проходимости
дыхательных путей
• Тяжелая дыхательная
недостаточность
• Признаки шока
• Кома
• Судороги
• Тяжелое
обезвоживание
Приоритетные признаки
(см. с. 3)
• Тяжелое нарушение питания
• Отеки стоп
• Бледность ладоней
• Возраст до 2 месяцев
• Заторможенность, сонливость
• Повышенная раздражимость и
беспокойство
• Значительные ожоги
• Признаки дыхательной
недостаточности
• Ребенок поступил по срочному
направлению

5.

Предварительная (сортировочная) оценка
Неотложные признаки
(см. с. 2)
• Нарушение
проходимости
дыхательных путей
• Тяжелая дыхательная
недостаточность
• Признаки шока
• Кома
• Судороги
• Тяжелое
обезвоживание
Приоритетные признаки
(см. с. 3)
• Тяжелое нарушение питания
• Отеки стоп
• Бледность ладоней
• Возраст до 2 месяцев
• Заторможенность, сонливость
• Повышенная раздражимость и
беспокойство
• Значительные ожоги
• Признаки дыхательной
недостаточности
• Ребенок поступил по срочному
направлению

6. Предварительная (сортировочная) оценка - Анора

Предварительная (сортировочная) оценка Анора
Дыхание очень шумное, но ровное
Цианоза нет
Радиальный пульс присутствует
Периодические подергивания верхней и нижней левых
конечностей
• Не реагирует на голос, чувствует боль
• Увеличенные шейные лимфатические узлы

7. Как поддерживать проходимость дыхательных путей у ребенка с дыхательной недостаточностью

(см. с.8, схема 3)

8. Неотложная терапия – как положить ребенка, находящегося в бессознательном состоянии?

(см. с. 9, схема 6)

9. Неотложная терапия

• Как лечить судороги?
– Дача диазепама и паральдегида при судорогах
(см. с. 14, схема 9)
• Как давать ВВ глюкозу?
(см. с. 15, схема 10)

10. Какие вопросы по анамнезу вы бы задали?

• Травма головы?
• Приём токсинов или
лекарств?
• Предшествующие
болезни?
• Статус вакцинации
• Судороги?
• Туберкулез в семье?
• Ригидность затылочных
мышц или боль при
сгибании шеи?
• Малярийная зона?
• Головная боль или рвота?
(см. с. 22-23, таблица 3)
• Народная медицина?

11. Обследование

• Оцените глубину комы (см. с. 17)
– Шкала глубины комы по Глазго
– АГБО
– Размер зрачков и реакция на свет
– Вынужденная поза
– Напряженный родничок

12. Повышенное внутричерепное давление

(см. с. 50, 148)

13. Обследование

• Осмотрите на признаки комы и лихорадки
– Ригидность мышц шеи (означающий менингит)
– Другие признаки туберкулеза (см. с. 150)
– Увеличение селезенки (спленомегалия) и бледность
(указывающая на малярию)
– Признаки травмы
– Сыпь (например, петехиальная сыпь при сепсисе)
• Оцените статус питания
– Соотношение веса к возрасту
– Осмотрите на клинические признаки тяжелого нарушения
питания и наличие отеков

14. Ригидность затылочных мышц

(см. с 148)

15. Петехиальная сыпь

16. Дифференциальный диагноз

• Размышляйте о возможных причинах лихорадки и комы
Бактериальный менингит
Туберкулезный менингит
Церебральная малярия
Травма / Травма головы
Отравление / Передозировка лекарств
Кровоизлияние в мозг
Гипогликемия
Шок (сопутствующий к сепсису тяжелой формы)
• Используйте ссылки, чтобы определить который из них
наиболее вероятен
См. с.23, таблица 3 – общий обзор
См. с. 134 и далее – более детальные сведения

17. Исследования

Какие исследования могут понадобиться для
подтверждения диагноза?
Сделали ли бы вы люмбальную пункцию (ЛП) этому
ребенку?
ОАК (Полный анализ крови)
Глюкоза в крови
Мазок крови для обнаружения малярийных паразитов
Рентген органов грудной клетки
ЛП не была сделана, так как больная находилась в
глубокой коме и имела локальные мозговые симптомы

18. Лечение

• Малярия
– Хинин ВВ в течение 4 часов, или ВМ + Fansidar
(см. с. 140–141)
• Если подозревается менингит:
– Хлорамфеникол и бензилпенициллин (см. с. 150)
• Проба лечения ТБ, было указано (см. с. 150)
– Болеет в течение последних 2 недель
– Состояние не улучшается после 2-х дневнего лечения
антибиотиками
– Увеличение шейных лимфатических узлов
– Контакт с больным ТБ в анамнезе
– В мазке крови отсутствуют плазмодии малярии
• Стероиды для туберкулезного менингита
(см. с. 151)

19. Поддерживающий уход

• Поддержание проходимости дыхательных путей
• Постоянное смена положения и переворачивание
• Режим питания и питья
– Ранее внимание к питанию критически важно для
исхода
– Ранее питание через НГЗ
– Минимизируйте продолжительность ВВ жидкостей
(часто вызывает гипонатриемию)
• Противосудорожные препараты
• Контроль за лихорадкой
• Кислород , если судороги, дыхательная недостаточность
или апноэ
• Физиотерапия
(см. с. 152)

20. Лечение

• Следите за появлением осложнений:
– Каждые 3 часа измерять частоту дыхательных
движений, частоту пульса, проверять сознание,
температуру, АД
– Медицинский осмотр дважды в день
(см. с. 153)

21. Какие могут возникнуть осложнения?

Аспирация
Судороги (см. с. 14, схема 9)
Гипогликемия (см. с. 15, схема 10)
Передозировка жидкостью (см. с. 153)
Пролежни
Тяжелое нарушение питания
Контрактуры конечностей
Внутрибольничная инфекция
Потеря слуха (см. с. 153)
Неврологические осложнения (интеллект) и осложнения,
связанные с моторными функциями и зрением

22. Последующее наблюдение и профилактичекие мероприятия

Оцените неврологические осложнения
Оцените статус питания
Обследуйте на возможность потери слуха
Выявление больных туберкулезом среди членов семьи

23. Резюме

• Данный случай вероятнее всего относится к
туберкулезному менингиту (ТБМ)
• Данные за ТБМ:
– затяжное течение
– наличие других признаков ТБ ( увеличение
лимфатических узлов, плохое питание, туб.семейный
анамнез)
• Для детей в коме существует риск развития: аспирации,
гипоксии, гипогликемии, нарушений питания,
возникновение инфицированных пролежней, контрактуры
суставов
• Важно очень рано обращать внимание на состояние
питания
• Гипотонические растворы являются чрезвычайно
опасными для большинства детей в тяжелом состоянии,
особенно тех, кто в коме.