Диарея. Клинический случай

1.

Глава 5
Диарея
Клинический случай I

2.

Клинический случай I:
• Патрик, 9 мес., был доставлен в больницу с анамнезом
водянистой диареи в течение предшествующих пяти дней.
При поступлении беспокоен и раздражим.

3.

Этапы оказания помощи при
острой диарее
• Сортировка
Оказание неотложной помощи
? Шок или тяжелое обезвоживание
При наличии шока реанимационные мероприятия
Анамнез и обследование
Диагностика сопутствующих состояний
• Лечение: регидратация (план Б/В лечение диареи)
• Мониторинг и повторная оценка
• Планирование выписки (план A лечения диареи)
• Последующее лечение

4.

Предварительная (сортировочная) оценка
Неотложные признаки
(см. с.2)
• Нарушение
проходимости
дыхательных путей
• Тяжелая дыхательная
недостаточность
• Признаки шока
• Кома
• Судороги
• Тяжелое
обезвоживание
Приоритетные признаки
(см. с.3)
• Видимое тяжелое истощение
• Отеки стоп
• Бледность ладоней
• Возраст до 2 месяцев
• Заторможенность, сонливость
• Повышенная раздражимость
и беспокойство
• Значительные ожоги
• Признаки дыхательной
недостаточности
• Ребенок поступил по срочному
направлению

5.

Сортировка
Неотложные признаки
(см. с. 2)
• Асфиксия
• Тяжелая дыхательная
недостаточность
• Симптомы шока
• Кома
• Судороги
• Тяжелое обезвоживание
Приоритетные признаки
(см. с. 2)
• Тяжелое истощение
• Отеки стоп
• Бледность ладоней
• Младенец раннего возраста
• Заторможенность, сонливость
• Бескопойство и
раздражение
• Значительные ожоги
• Любое расстройство дыхания
• Ребенок поступил по срочному
направлению

6.

Анамнез
Пять дней тому назад на фоне полного здоровья у ребенка
началась диарея (водянистый жидкий стул 8-10 раз в день).
Примесей крови или гноя в стуле не было.
Физикальное обследование по системам: значительных
отклонений от нормы не выявлено.
Предшествующий анамнез: до настоящего заболевания
ребенок был здоров.
Иммунизация: прививки сделаны в соответствии с
календарем РПИ, показана очередная прививка против кори.
Социальный анамнез: проживает с матерью и сестрой 4 лет.
Прием лекарств: не принимает.
Аллергия: проявлений не было.

7.

Физикальное обследование
Ребенок постоянно плакал, ненадолго замолкая только когда мать
прикладывала его к груди. С жадностью пил предлагаемый раствор ОРС.
Температура: 36,8°C, пульс: 130/мин., частота дыхания: 40/мин.
Время капиллярного наполнения: менее 2 секунд
Масса тела: 8 кг
Глаза: запавшие
Кожа: тургор кожи нормальный (кожная складка расправляется сразу)
Грудная клетка: везикулярное дыхание с двух сторон, хрипов нет
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, шумов нет
Живот: перистальтика активная, печень, селезенка не увеличены
Неврологический статус: ребенок беспокоен, раздражим, ригидности
затылочных мышц и других локальных симптомов нет

8.

Оценка и классификация обезвоживания
• Ускоренная оценка степени обезвоживания и классификация
тяжести обезвоживания у детей с диареей:
Классификация
Признаки и симптомы
Тяжелое
обезвоживание
Два или более из следующих признаков:
• заторможенность/отсутствие сознания
• запавшие глаза
• не может пить или пьет плохо
• кожная складка расправляется очень медленно
(>2 секунд)
Умеренное
обезвоживание
Два или более из следующих признаков:
• беспокойство, повышенная раздражительность
• запавшие глаза
• жадно пьет
• кожная складка расправляется медленно
Обезвоживания нет
Имеющиеся признаки недостаточны, чтобы поставить
диагноз умеренного или тяжелого обезвоживания
(см. с. 111, табл. 12)

9.

Классификация обезвоживания
Запавшие глаза
(см. с. 112)

10.

Классификация обезвоживания
Классификация Признаки и симптомы
Тяжелое
обезвоживание
Два или более из следующих признаков:
• заторможенность/отсутствие сознания
• запавшие глаза
• не может пить или пьет плохо
• кожная вкладка расправляется очень
медленно (>2 секунд)
Умеренное
обезвоживание
Два или более из следующих признаков:
• беспокойство, повышенная раздраженность
• запавшие глаза
• жадно пьет
• кожная складка расправляется медленно
Обезвоживания
нет
Имеющиеся признаки недостаточны, чтобы
поставить диагноз умеренного или тяжелого
обезвоживания
(см. с. 111, табл. 12)

11.

План Б лечения диареи
В течение первых 4 часов давайте ОРС в дозе 75 мл/кг, как
показано в таблице ниже
Регулярно оценивайте состояние ребенка для своевременного
выявления симптоматики
– Если у ребенка рвота, сделайте паузу на 10 минут, затем
вновь начинайте давать раствор ОРС, но несколько медленнее
– Если веки ребенка начинают отекать, прекратите давать
раствор ОРС и давайте обычную воду или грудное молоко
(см. с. 117, схема 14)

12.

План Б лечения диареи (продолжение)
• Продолжать грудное кормление
• Через 4 часа вновь оцените состояние ребенка, проверяя
признаки обезвоживания, перечисленные выше (Примечание:
проверьте состояние ребенка до истечения 4 часов, если он
отказывается от ОРС или при нарастании симптоматики)
Если у ребенка:
Признаков обезвоживания
нет
обучите мать четырем правилам
домашнего лечения
(план А лечения диареи)
Умеренное обезвоживание
повторите лечение еще в течение
четырех часов и начинайте предлагать
пищу (повторите план Б
лечения диареи)
Тяжелое обезвоживание
примените план В лечения диареи
(см. раздел 5.2.1, с. 112)

13.

Планирование выписки: план А лечения диареи
Дополнительная жидкость
– Чаще кормить грудью и увеличивать длительность каждого кормления
– Давать дополнительно ОРС
– Если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании,
давать в дополнение к вышеперечисленному жидкую пищу
Цинк
– Если ребенок старше 6 месяцев – 20 мг/день в течение 10-14 дней (в
возрасте до 6 месяцев - 10 мг; это снижает риск тяжелой или
затяжной диареи)
(см. с. 118/121)
Продолжать кормление
Вновь обратиться в больницу при возникновении у ребенка следующих
расстройств
– Плохо пьет
– Общее состояние ухудшается
– Возникла лихорадка
– Появилась кровь в стуле

14.

Последующее лечение
• Контроль инфекции: мытье рук в амбулатории и в
больнице
• Применение антибиотиков – показано редко (с. 110).
Только при следующих состояниях:
Дизентерия (главным образом шигеллез)
Холера
Новорожденные с диареей и лихорадкой
• Противодиарейные средства
Никогда не являются необходимыми и нередко
приносят вред

15.

Резюме
• Экстренная сортировка, выявлять неотложные и
приоритетные признаки
• Классифицировать тяжесть обезвоживания
• При умеренном обезвоживании вследствие водянистой
диареи:
– Продолжать грудное вскармливание
– ОРС
– Цинк
– Применение антибиотиков не является необходимым