Жүктіліктің екінші жартысындағы қан кетулер. Бала жолдасы жəне босанғаннан кейінгі ерте кезеңдегі қан кетулер

1.

Жүктіліктің екінші жартысындағы
қан кетулер.
Бала жолдасы жəне босанғаннан кейінгі
ерте кезеңдегі қан кетулер

2.

Плацентаның қалыпты орналасуы оның жатыр түбіне қарай, алдыңғы не артқы қабырғасына
бекініп орналасуы

3.

Плацентаның жартылай
төмен орналасуы –
Плацентаның толық төмен
орналасуы
ішкі жұтқыншақты жартылай
плацента тіні, жартылай
қағанақ қабығы жауып жатуы
Ішкі жұтқыншақты түгел
плацента тіні жауып жатуы

4.

Плацентаның шетімен төмен
орналасуы – плацента шеті ішкі
мойын ернеуінде орналасқан
Плацентаның төмен
бекінуі – плацента шеті
ішкі мойын ернеуінен 5
см қашықтықта
орналасқан

5.

Плацентаның төмен орналасу түрлерінде
қан кету көрінісі
• Жыныс мүшесінен кенеттен,
ауыртпай, себепсіз, кейде түнгі
тыныштық уақытында қан кетеді.
• Іші, басып қарағанда жұмсақ,
ауырмайды. Сол себепті баланың
дене мүшелері сипап сезіледі.
• Шаттан жоғары, бала басынан
төмен, жұмсақ плацента тіні
сезіледі.
• Жатыр мойны 2-3 см-ге
ашылғанда, қынаптық тексеруде
жұмсақ плацента тіні сезіледі.

6.

Плацентасы төмен орналасқан əйелді ескерту!!!
• Жүктіліктің ІІІ триместрінде қынаптан қан кету, күнінен бұрын
босану қаупі бар екенін;
• Үй жағдайында бақылаудағы əйелге жыныстық қатынас
болмайтынын;
• Астынан қан көрінсе, іші ауырса, шұғыл стационарға жету
қажеттілігін;
• Стационарға жақын жерде болуын;
• Шұғыл жағдайда, қасында көмек көрсете алатын есті адамның
болуын.

7.

Емхана жағдайында тактика
• Əйелдер кеңесіне жыныс жолынан плацентаның мезгілсіз
ажырауы немесе плацентаның төмен орналасуына күдікпен қан
кетіп келген əйелге қынаптық тексеру жүргізбейді;
• Қанның кету көлеміне, гемодинамикалық көрсеткіштеріне қарай,
венозды катетер қойып, натрий хлоридінің физиологиялық
етіндісін құю
• Əйелге жедел жəрдем шақырып, перинаталды көмекті
өңірлендіру принципі бойынша 3-ші деңгейлі перзентханаға, яғни
облыстық перинаталдық орталыққа каталкамен жеткізіледі.

8.

Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз ажырауы
Плацентаның ортасынан ажырауы
Ретроплаценталық гематома
Плацентаның шетінен ажырауы.
Қан сыртқа бөлінеді
• Жыныс мүшесінен қан кетеді
• геморрагиялық шок
белгілері дамиды
• жатыр тонусының артуынан
əйелдің іші қатайып аурады
• Ішінің қатаюынан нəрестені
сипап сезу мүмкін болмайды
• Плацента шетінен ажыраса,
қан жатыр қуысымен
сорғалай ағып, біраз
уақыттан кейін сыртқа
бөлінеді

9.

Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз
ажырау себептері
● кеш гестоз, гипертония, гломерулонефрит ауруларына байланысты қан
қысымының жоғарылауы
● ауыр анемия, қант диабеті, жұқпалы-аллергиялық васкулиттер
● жүктіліктің ұзаққа созылуына байланысты плацентаның дегенеративті
өзгерістері
● егіз жүктілік, су егіздік (жатырдың қатты созылуы)
● сəби кіндігінің қысқа болуы
● қағанақ қабының кеш жарылуы
● жатырдың соғылуы,
● көлденең орналасқан нəрестені сыртқы бұру,
● амниоцентез жатады.

10.

Кувелер жатыры
Плацента ортасынан
ажыраса, қан жатыр
қабырғасына сіңіп, Кувелер
жатыры дамиды.
Кувелер жатыры дегеніміз
тініне қан сіңіп кеткен
пайдасыз, ДВС
синдромның дамуымен
өмірге қауіпті,
операциямен алып
тастауды талап ететін
жатыр.

11.

Плацентаның мезгілсіз ажырауының 3 дəрежесі бар
Жеңіл түрінде плацентаның ¼ бөлігінен кем көлемі ажырайды.
Егер ажырау босану кезінде болса, іштің төменгі бөлігіндегі ауырсыну
толғақпен қабаттасып, еленбей қалуы мүмкін.
Тек бала туылып, жолдасы шыққан соң, «аналық» бетінде ұйыған, қою
түсті қан жəне оның астында жаншылған плацента тіні анықталады.
Қан көлемі 500 мл артпайды.
•Орташа дəрежеде əйел іші үзіліссіз қатты аурады, əйел қай жері аурып
тұрғанын көрсетеді.
•Ауыр түрінде ажырауда əйел жағдайы ауырлап, іші түгел қатайып, пышақ
сұққылағандай қол тигізбей, үзіліссіз аурады. Бала шетінеп кетеді. ДВС
синдромы дамиды.
•Диагноз УДЗ арқылы анықталады

12.

Плацентаның мезгілсіз ажырау қауіпі бар əйелдерге
жүргізілетін алдын алу шаралары:
- Преэклампсияны алдын алу үшін аспирин қабылдау
- Темікі, наркотик қабылдаудан бас тарту
• Кесар тілігінен кейін интергенетикалық үзілісті 1 жылдан артық
мерзім сақтау

13.

Жүктілікті жалғастыру тактикасы жүргізіледі:
• Егер əйел жағдайы қалыпты болса,
• сыртқа, ішке көлемді қан кету көрінісі болмаса,
• жүктілік мерзімі 34-36 аптаға дейін болса,
• бала жағдайы үзіліссіз бақылауда болса (доплерометрия, КТГ)

14.

Əйел өзі босана алады:
- Жеңіл дəрежедегі ажырауда
- Қан шығыны 250 мл артпаса
- УДЗ бойынша ретроплацентарлы гематома көлемі тұрақты, өзгеріссіз болса
- Жатырдағы бала жағдайы қалыпты болса
- Клиникалық, лабораториялық Коагулопатия көрінісі болмаса
• Осы көрсеткіштер болған жағдайда, қағанақты ерте жарып, ана мен бала
жағдайын (қан қысымы, тамыр соғуы, дем алыс жиелігі, диурезі, қан көлемі)
үнемі бақылай отырып босануды жүргізеді.
Акушерлік қажеттілік туындаса босанудың екінші кезеңінде вакуум экстракция
жасалады.
• Босанғаннан кейін қан кету профилактикасы əдеттегідей жүргізіледі.

15.

Жеңіл қан кетуде
• Режим: II
Диета: жеке
• Əйел жағдайын қадағалап, қан қысымы, тамыр соғуы, дем алыс
жиелігі, диурезі, қынаптан кеткен қан көлемі көрсеткіштерін
бақылау парағына белгілеп отыру.
• Бала жағдайын бақылау: Күніне 2 рет КТГ, жатыр
аускультациясын үнемі жүргізу.
Босанғаннан кейін қан кетуді жəне тромбозды алдын алу.

16.

Қан шығыны жеңілден орташа дəреже аралығында болса,
ана жағдайы тұрақты болса, əрі қарай тактика бала
жағдайына қарай жүргізіледі.
Əйел тез арада өзі босанады, егер баланың
• Жүрек соғуы 100 төмен немесе 180 артық болса,
• қынап арқылы босану мүмкіндігі болса (жатыр мойны толық
ашылған)
• Ал босану жолы дайын болмаса кесар тілігіне алады.

17.

Кувелер жатыры дамыса (УДЗ):
•əйел операцияға алынып, жатырды қалдыру, немесе алып
тастау сол жерде шешіледі.
•Хирургиялық гемостаз кезінде жатыр жиырылу қабілетін
жақсы көрсетсе, дəрігерлер кеңесімен жатырды қалдыруы
мүмкін.
•Ал жиырылмаса, атониялық күйде қалса, гистерэктомия
жасалады.

18.

Мобильді бригада қызметкерлері көлік (тасымалдау кезінде) ішінде
мынадай іс-шараларды жүргізеді:
- артериялық қысым мониторингі жүргізіледі
- жүректің жиырылу жиілігін есептейді
- тыныс алу жиілігін есептейді
- дене қызуын өлшейді
- оттегі сатурациясын анықтайды
- жатырдың жағдайын, қан шығынын қарайды
- баланың жүрек соғу жиілігін есептейді
- инфузиялық терапия жүргізеді
- əртүрлі кезек күттірмейтін
медициналық көмек көрсетеді.
жағдайларда
хаттама
бойынша

19.

Босанғаннан кейінгі ерте кезеңде қан кету
Босанғаннан кейінгі ерте кезеңде қан кету деп:
- əйелдің өзі босануында қан шығыны 500 мл-ден артуы
- операциямен босануда 1000 мл-ден артуы.
Ерте қан кету – босанғаннан кейін алғашқы 24 сағатта кетуі.
Кеш қан кету - 24 сағаттан кейін қан кетуі

20.

Босанғаннан кейінгі ерте кезеңде қан кету себептері
«4 Т»-ға біріктіріледі.
• I. Т-тонус –жатыр тонусының əлсіздігі (Жатыр гипотониясы, атониясы)
Оның себебі:
1) жатырдың тым созылуы (егіз жүктілік, суегіздік, ірі ұрық)
2) Жатырдың жиырылу қабілетінің əлсіреуі (босану кезеңдерінің ұзаққа
созылуы)
3) Жатырдың анатомиялық ерекшелігі (жатыр миомасы, плацентаның төмен
орналасуы)
• II. Тін (ткань) - жатырда плацента тінінің іркілуі
• III. Травма (жарақат) – босану жолдарының жыртылысы.
• IV. Тромбин - қанның ұю қабілетінің əлсіреуі (қан ұйыту жүйесінің бұзылуы).

21.

Шұғыл көмекті ұйымдастыру 4 қадам шараларынан тұрады.
• 1 кадам іс-əрекеті:
1. Бос персоналды жұмылдыру (санитарка арқылы көмек қолын
жинау):
- акушер-гинеколог
- екінші акушерка
- анестезиолог, анестезистка
- лаборант;
- басқа бөлімшеден тағы акушерка немесе медсестра

22.

2. қуықты катетерлеу, сағаттық диурезді бақылау үшін
3. əйелді оттегімен демалдыру (≥10 л/мин.) – О2 сатурациясын 95% жоғары
ұстау үшін.
4. Шеткі екі тамырға (№14,16 катетер) венозды катетер қою
5. Бірінші катетермен көктамырға 10 ЕД окситоцинді 500мл физ ертіндімен
10 минутта жіберу.
6. Келесі 10-20 ЕД окситоцинді 500 мл физ ертіндімен көк тамырға 1
сағатта құю.
7. Лаборант екінші қолға салынған катетер арқылы анализге қан алады: (Hb,
Ht, тромбоцит, қан ұю жылдамдығы), коагулограмма, 2 ед. ЭМ и СЗП – мен
сəйкестікке;
8. Анализге қан алып болғасын осы катетер арқылы 1000 мл (20 мл/кг)
кристаллоидтты 15 минут жылдамдықпен кеткен қан мөлшеріне 3:1
қатынаста құяды (мысалы 1 литр кеткен қанға 3 литр кристалоид)

23.

9. Əйелдің маңызды көрсеткіштерін бағалау:
- Қан қысымын
- Тамыр соғуын
- Температурасын
- Тері жамылғысының түсін
- Тыныс жиелігін
- Сатурациясын
- Есін
- Кеткен қан көлемін, əрбір 5-10 минут сайын;
10. Əйелді жылыту: астындағы ылғал жаймасын құрғағына ауыстырып тұру, үстін
көрпемен жылы жабу
11. Дəрігер 2 дозы ЭМ и СЗП тапсырыс беріп, дайындап қою керек.
12. Əйел жағдайы тұрақталса, бақылау, күту

24.

2 қадам – қан кетудің себебіне, яғни 4 «Т» бағытталған көмек
Тонус
- жатырдың
атониясы болса
жатырға
сыртынан
массаж жасау
- утеротониктер
- бимануалды
компрессиясы
- Бакри резеңке
баллонымен
жатыр
тампонадасы
Травма - Жарақат
босану жолдарының
жұмсақ тіндерінің
жыртылуы, жатырдың
жыртылуы, жатырдың
теріс айналып шығуы:
а) босану жолдарының
жұмсақ тіндерін тігу;
б) жатыр жыртылған
кезде-лапаротомия,
в) жатырдың теріс
айналып шығуынанестезия, релаксация
жасап кері салу
Тін –ткань
бала жолдасы
бөліктерінің
жатырда қалып
қоюы:
-жатыр
қуысын
қолмен
тексеру, бала
жолдасының
бөліктері
тұрып
қалғанда –
қолмен алып
шығару
Тромбин
қанның ұю қабілетінің
бұзылуы: - қанды
ұйытатын СЖП,
криопреципитат,
тромбоцитарлы массаны),
- антифибринолитиктер,
- протромбинді кешен
концентраты
рекомбинанты VII қан
факторын құю

25.

∙ Қан кету тоқтамай, 1000мл артса – хирургиялық гемостаз
жасалады.
∙ Хирургиялық гемостаз уақытында жасалу керек! «Кештен ерте
жақсы!»
∙ Лапаротомия – барлық жағдайда гистерэктомия емес!
∙ ЭМ жəне СЗП анықтап, гемотрансфузияға дайын болу!
• Көп қан кетуде ЭМ трансфузиясын, кетіп жатқан қан көлемі мен
клиникаға сүйене отырып, лабораториялық зерттеу нəтижесін
күтпестен бастап кету

26.

Жатыр атониясында утеротоникалық дəрілер қолданылады:
Параметрі
Окситоцин
Бастапқы доза
жəне енгізу
əдісі
Қайталау
дозасы
10 ƏБ + 500 физ. ерітіндіні
10 минут ішінде к/т тез
жіберу
10-20 Əб + 500 мл физ
ертінді к/т тамшылатып, 1
сағат жіберу.
Максимальды 3 сағат ішінде 80 ƏБ аспау
доза
керек.
Қауіпті жанама Жүрек айну, құсу,
əсері
гипонатриемия, ҚҚ
төмендеуі, пульстің артуы
Қолдануға
болмайды
Ескертіледі.
Аса сезімталдық
мизопростол Эргометрин
Метилэрометрин
Энзапрост
800-1000 мкг 0,2 мг б/е
тік ішекке бір
рет беріледі
2 сағат сайын дозаны
3 рет қайталауға
болады.
1000 мкг
0,6
250 мкг к/т немес
миометрияға!
Жүрек айну,
құсу, іш өту,
қалтырау, бас
ауыру
Аса
сезімталдық
Жүрек айну, құсу, қан
қысымы едəуір
көтерілу
Гипертензия, жүрек
патологиясы, аса
сезімталдық
Əрбір 20 минут
сайын дозаны 3 рет
қайталау
3 дозадан артық
емес
Жүрек айну, құсу,
қызу көтерілу, бас
ауыру, қалтырау,
Қ/Қ , бронхоспазм
Бауыр ауруы, астма,
жүрек, өкпе
жеткіліксіздігі

27.

• 3 қадам - БКҚК-ді емдеу жəне операция бөлімшесіне тасымалдау
кезінде жүргізіледі.
1. Жатырға бимануальды компрессия жүргізу
2. Құрсақ аортасын бел омыртқасына жұдырыққа түйілген қолмен басу.
3. Жатырға баллонды тампонада жасау
• 4 қадам – операция

28.

Бимануальды компрессия.
• Қажеттілігі: «жатыр» артериясын қысу арқылы
жатырдан атониялық қан кетуді тоқтату.
• Қажетті құралдар: залалсыздандырылған
медициналық қолғаптар, фантом, жатыр муляжы,
плацента лотогы, окситоцин, шприцтер 5,0 гр.
10,0 гр.
• Іс-əрекеті:
• 1. Жүргізілетін манипуляцияның қажеттілігін
əйелге түсіндір;
• 2. Əйелдің бас жағын түсір;
• 3. Қолды хирургиялық тəсілмен жуып,
антисептикпен өңдеп, стерильді перчатка ки,
• 4. Сол қолыңмен жыныс еріндерін ашып, оң
қолыңды конусша жинақтап қынапқа енгіз де,
алдыңғы күмбезге, жұдырығыңды түйіп,
орналастыр;

29.

Бимануальды компрессия.
• 5. Сол қолыңды іш пердесі арқылы жатырдың артқы қабырғасына, ішкі
қолыңа қарсы бағытта орналастыр;
• 6. Ішкі жəне сыртқы қолдарыңды бір-біріне бағыттап жақындата
отырып, екі қолдың ортасында жатырдың төменгі сегментін қыс;
• 7. Осылай жатыр жиырлып, қан кету тоқтағанша ұстап тұр;
• 8. Қысуды, жатыр жиырылып, қан кету тоқтағанша жалғастыр;
• 9. Перчаткаңды теріс айналдыра шешіп, «В» класының қорабына таста;
• 10. Қолыңды сабындап жу;
• 11. Жатыр жиыратын дəрі - окситоциннің 10ЕД б/е немесе 5ЕД к/т егу
керек. Сосын 20 ЕД окситоцинді 1000 мл физ ертіндімен қосып, к/т
минутына 60 тамшыдан тамызу.

30.

Құрсақ аортасын жұдырықпен омыртқаға басу
• Қажеттілігі: Жатырдан атониялық қан кетуде құрсақ
аортасын омыртқаға басу арқылы жатырға қанның келуін
тоқтату.
• Қажетті құралдар: фантом, валик, жаялық
• Іс əрекеті:
• 1. Жүргізілетін манипуляцияның қажеттілігін əйелге түсіндір;
• 2. Əйелдің сол жағына тұрып, жұдырыққа түйілген қолыңды
кіндіктің сол жағынан сəл жоғары іш пердесіне
перпендикуляр қойып, екінші қолыңды оң қолыңның
білезігінен қыса ұстап, екі қолдың күшімен құрсақ аортасын
бел омыртқаға қатты бас.
• 3. Басу арқылы жатырға қанның келуін уақытша тоқтат.
• 4. Сол қолыңмен ортан жілік артериясынан тамыр соғуын
анықта. Тамыр соғуы анықталса, қысу күші жеткіліксіз
болғаны. Тамыр соғуы анықталмаса қысу күші жақсы.
• 5. Науқасты апаратын аурухана қашық болса, жұдырық күшін
түйілген қатты валикпен алмастырып құрсақ аортасы тұсына
таңу арқылы да, жатырға қанның келуін баялатуға болады.

31.

Жатырға баллонды тампонада жасау
- Резервуарды бағанға жатыр деңгейінен 40-45 см жоғары орналастыру
- Резервуарды жылы стерильді ертіндімен толтыру
- Резервуар түтігінің бұрандасын жабу
- Баллон катетерін, түтігін білекке қыстыра ұстап жатыр қуысына енгізу
- Көмекшіге баллон катетерін резервуар трубкасына жалғатып, бұрандасын
аштыру
- Ертінді құйылып жатқан кезде баллонды жатыр қуысында ұстап тұру
- Құйылатын ертінді көлемін резервуар өзі анықтайды. Ертіндімен толған
баллонның жатыр қабырғасына беретін қысымы оның жиырылуына əсер етеді.
- Жатыр жиырылған кезде резервуардағы ертінді көлемі артады. Себебі жатыр
жиырылып, баллонды қысып, ондағы ертінді резервуарға құйылады.
- Сол кезде баллондағы ертінді резервуарға құйылу үшін, оның деңгейін біртіндеп
20-25 см-ге, сосын 10-15 см-ге, түсіру керек.
- Жатыр жиырылған соң жатырдағы баллонды алып тастау.

32.

33.

Жүктіліктің кеш мерзімінде қан кетуді бағалау парағы (МСАК)
Фельдшер іс əрекетінің
компоненттері
Акушерлік анамнезді
бақылау
Əйел жағдайын бағалау критерииі
жəне емдеу іс шаралары
Жуктілік мерзімі
Босану саны
Аборт саны
Жатырға жасалған операция
Жатыр кемістігі
Қауіпті факторды бағалау
Көп ұрықтық
Бала жолдасының орналасуы
Преэклампсия
Жүктілік кезіндегі УДЗ деректері
Қан кету деңгейін бағалау
Прокладкадағы қан көлемі
Киім, аяқтағы қан
Жалпы жағдайын бағалау
Тыныс жиелігі
Тамыр соғу, АҚҚ
Іш ауруы сипаттамасы
Ішперде түйілу симптомдары
Жатыр жағдайы
Ұрық жағдайы
Уақыты
5 минут
Жұмсалған
уақыт (мин
Орындалды (+)
Орындалмады (-)
Ұпай

34.

Фельдшер іс əрекетінің
компоненттері
Фельдшер іс-əрекеті
Əйел жағдайын бағалау критерииі жəне
емдеу іс шаралары
Перифериялық тамырды катетерлеу (№14, 16)
Изотоникалық натрий хлор ертіндісін құю
Шок симптомдарын емдеу
(болған жағдайда)
Уақыты
10
минут
Перифериялық 2 тамырды катетерлеу (№14, 16)
15 минутта 1 литр жылдамдықпен
Изотоникалық натрий хлор ертіндісін құю
АҚҚ > 100мм.сн.б ұстау
Ылғалды оттегі беру
Баратын стационарға пациент əкеле жатқандығың туралы
хабарлау
5 минут
Стационарға жеткізу
15-20
минут
Жұмсалған
уақыт
(мин)
Орындалды
(+)
1 ұпай;
Орындалмады
(-)
0 ұпай
Ұпай