Гломерулонефрит у детей

1.

Ижевская государственная медицинская академия
кафедра педиатрии и неонатологии
Гломерулонефрит у детей
Ожегов
Анатолий Михайлович
2012

2.

Гломерулонефрит
■
■
■
ГН впервые описан английским
доктором Ричардом Брайтом в 1827 г.
(болезнь Брайта)
2-е место среди приобретенных заболеваний почек после инфекции ОМС
В ряде возрастных групп служит ведущей причиной ХПН и инвалидизации у
детей

3.

Гломерулонефрит
■
ГН – приобретенное
полиэтиологическое заболевание
почек иммуновоспалительного
характера, для которого характерно
инициальное повреждение
клубочкового аппарата и возможным
вовлечением других отделов нефрона,
в частности, тубулоинтерстиция

4.

Гломерулонефриты
■
■
По происхождению выделяют
первичные и вторичные ГН (на фоне
ряда СЗСТ и пр.)
По характеру течения:
- острый ГН
- хронический ГН
- быстропрогрессирующий ГН

5.

Острый гломерулонефрит
■
■
■
Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПГН) – иммунокомплексное заболевание
с циклическим течением, этиологически
связанное с β-гемолитическим стрептококком
группы А (БГСА), клинически характеризующееся острым нефритическим синдромом
Заболеваемость – 4-12 на 10 000 детей
М:Д = 2:1, чаще в дошкольном и младшем
школьном возрасте

6.

Хронический
гломерулонефрит
■
■
ХГН – группа первичных гломерулопатий,
различных по морфологическим, клиническим
и иммунологическим вариантам, характеризующаяся персистирующим прогрессирующим
течением с развитием склероза гломерул с
последующим тубулоинтерстициальным
склерозом и частым исходом в ХПН
ХГН – это, как правило, первично-хроническая
болезнь, реже – исход ОГН

7.

Быстропрогрессирующий
гломерулонефрит (БПГН)
■
БПГН – форма ГН, для которой
характерно особое тяжелое течение со
сверхвысокой активностью и быстро
нарастающей почечной недостаточностью (часто необратимого характера) с
развитием терминальной уремии в
течение нескольких недель или месяцев

8.

Клиническая классификация
(Н.А. Коровина, 1990)
Форма
■
■
■
Гематурическая
Нефротическая
Смешанная
Фаза
Активная:
- период разгара
- период
стихания
- кл. ремиссия
■ Неактивная:
- кл.-лабораторная ремиссия
■
Функция
почек
Сохранена
■ Нарушена
(парциальные
нарушения)
■ ОПН
■ ХПН
■

9.

Особенности ГН у детей
■
■
■
У детей с острым и первичным ХГН не удается
выявить различий этиологических факторов
ХГН может протекать с рецидивами,
латентным прогрессированием или
постоянным сохранением активности процесса
У детей дошкольного возраста острое и
хроническое течение встречаются одинаково
часто, у школьников преобладает ХГН

10.

Этиология
■
■
■
■
■
1. Стрептококковая инфекция:
Ангина
Скарлатина
Острая инфекция дыхательных путей
Отит
Кожные поражения
(импетиго, рожа)

11.

Этиология
■
■
■
2. Персистирующие вирусные инфекции
(гепатиты В и С, ЦМВИ, ВИЧ, герпесвирусы и др.)
3. Механические и физические факторы:
Переохлаждение
Инсоляция
Травма

12.

Этиологические факторы
■
■
■
3. Аллергические и токсические
воздействия:
Пищевые продукты (облигатные
аллергены и др.)
Химические вещества
Лекарственные средства
4. Вакцинации
5. Этиология неясна

13.

Предрасполагающие
факторы
■
■
■
Отягощенная наследственность по
инфекционно-аллергическим
заболеваниям
Повышенная семейная восприимчивость
к стрептококковой инфекции
Наличие у ребенка очагов хронической
инфекции, гиповитаминоза,
гельминтозов

14.

Предрасполагающие
факторы
■
Наследственная предрасположенность к
развитию ГН в виде повышенной
готовности к образованию ЦИК, их
элиминации вследствие сниженной
функциональной активности МФ, что
связано с преобладанием Аг В8, В12,
В35, DR2 системы HLA в галотипном
наборе больных

15.

Патогенез
■
■
2 основных механизма:
иммунокомплексный (III тип)
аутоиммунный (аутоАт к базальной
мембране клубочков и цитотоксические Т-лимфоциты)

16.

Патогенез
■
■
■
Синтез нефритогенных АСАт с
образованием ЦИК (Аг + Ат)
Перекрёстная реакция АСАт с
антигенами клубочка
Образованные иммунные комплексы
активируют систему комплимента →
повреждение эндотелия капилляров
клубочков с развитием экссудативных и
пролиферативных процессов

17.

Патогенез
■
Повреждение эндотелия провоцирует
активацию системы гемостаза и
развитие локального внутрисосудистого
свертывания крови с микротромбозом
(тромбоцитарные и фибриновые
тромбы) капилляров клубочков

18.

Патогенез
■
■
■
■
Аутоиммунный механизм
Дисфункция Т-клеточного звена иммунитета
(дефицит Т-супрессоров, аутоАт, цитотоксические Т-лимфоциты)
Непосредственное воздействие цитокинов
Нарушение гломерулярной проницаемости
для белков (НСМИ)
Структурные повреждения ГБМ в результате
иммунологического и/или склеротического
процесса → неселективная протеинурия

19.

Клиническая картина
■
■
■
Латентный период после перенесенной
стрептококковой инфекции от 2-4 (ангина) до
3-6 нед. (после импетиго)
Острое и/или постепенное начало болезни
исподволь без предшествующего фактора
В начальном периоде симптомы общей
интоксикации (утомляемость, снижение или
отсутствие аппетита, головные боли, тошнота,
иногда рвота, бледность, боли в области
живота и тяжесть в поясничной области, ↑ Т)

20.

Клиническая картина
■
■
■
Триада симптомов:
Отёки
Артериальная гипертензия
Мочевой синдром

21.

Гематурическая форма
■
Чаще у детей старше 5 лет
■
Отёки (↑ проницаемости капилляров в
условиях гиперволемии и ↑ гидростатического
давления), чаще на лице и ногах,
■
плотные, у 80-90% детей.
Проба Мак-Клюра-Олдрича ускорена

22.

Гематурическая форма
■
■
■
↑ АД
(систолическое и диастолическое,
активация РААС) у более чем 50% детей от
нескольких часов до недель (глазное дно –
спазм сосудов сетчатки)
Возможна гипертоническая энцефалопатия
Изменения со стороны сердца (тахикардия,
реже – брадикардия, приглушение тонов)

23.

Гематурическая форма
■
Олигурия (у 50% детей), восстановление в
первые 3-7 дней
■
Мочевой синдром:
- гематурия (от микро- до макрогематурии –
моча цвета «мясных помоев»)
- протеинурия (до 1-2 г/сут) неселективная
- цилиндрурия (гиалиновые и эритроцитарные)
- м.б. в 1-е дни абактериальная лейкоцитурия

24.

Нефротическая форма
■
■
У 70% больных в возрасте 1-7 лет,
преимущественно у мальчиков
Массивные отеки (вплоть до анасарки) за
■
счет снижения онкотического давления плазмы
Кратковременное ↑ АД у ⅓ больных
■
Протеинурия > 3 г/сут, чаще селективная
■
В первые 10-14 дней – умеренная гематурия
(до 10-20 в п/зр.)

25.

Нефротическая форма
■
Гипопротеинемия и гипоальбуминемия <
40-30 г/л
■
■
■
Диспротеинемия (↑ α2-глобулинов)
Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия
СОЭ ↑ до 50-70 мм/час

26.

Смешанная форма
■
■
■
■
Чаще у детей старше 10-12 лет
Ведущий синдром – стойкая, нередко
нарастающая АГ
Отеки разной степени выраженности – от
пастозности лица до распространенных и
полостных отеков
Мочевой синдром – «смешанного» характера
(протеинурия > 1-2 г/сут, неселективная,
микро- и макрогематурия)

27.

Диагностика
Активность процесса:
■
■
■
■
ПАК (анемия, лейкоцитоз, м.б. нейтрофилез,
эозинофилия, ↑ СОЭ)
Мочевой синдром (в зависимости от формы),
осм. плотность мочи > 1020
Белок и фракции (гипопротеинемия,
гипоальбуминемия, диспротеинемия – ↑ α2 и γглобулинов)
Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия

28.

Диагностика
■
■
Гиперкоагуляция (↓ ПВ, АТ III, ФА, ↑ Ф, РФМК)
Иммунограмма:
- ↑ титра антистрептолизина О
- ↑ ЦИК
- ↑ Ig M, Ig G
- ↓ С3, С5 фракций комплемента
Нарушение функции почек:
■
КФ (↓), креатинин, мочевина (↑), ацидоз

29.

Диагностика
■
■
■
УЗИ почек
Нефробиопсия при ХГН для определения
морфологического типа поражения почек с
целью решения вопроса о назначении иммунодепрессивной терапии и определения
прогноза
Мембранозный, диффузный фибропластический и экстракапиллярный типы – показание
для ранней комбинированной терапии (ГКС,
ЦС, антикоагулянты, дезагреганты)

30.

Диагностика
■
■
■
■
Гематурическая форма (мезангиопролиферативный и мембранозно-пролиферативный ГН)
Нефротическая форма (минимальные изменения и мембранозно-пролиферативный типы)
Смешанная форма (мембранозно-пролиферативный, фибропластический типы, фокальносегментарный гломерулосклероз и тубулоинтерстициальные нарушения)
Быстропрогрессирующий ГН
(экстракапиллярный с полулуниями)

31.

Морфологические типы
■
■
■
У дошкольников преобладает минимальный
тип изменений гломерул
В возрасте 6-8 лет – мембранозно-пролиферативные и мезангиопролиферативные
изменения
У 11-14-летних – преобладают пролиферативные и фибропластические процессы, имеющие
с самого начала хроническое течение

32.

Девочка Т., 7 лет
■
■
Поступила в нефрологическое отделение РДКБ
экстренно 12.10.12 г. с жалобами на головные
боли, головокружение, слабость, вялость,
снижение диуреза, отечность лица, голеней,
повышение АД до 145/100 мм рт. ст.
Больна с 1.10: кашель, насморк, Т 38,5°
(ОРВИ). Затем снизился диурез, моча цвета
«мясных помоев». С 3 по 12.10 лечилась в 5-й
детской больнице с DS: Норовирусная
инфекция. ОРВИ. ОГН, нефротическая форма.

33.

Девочка Т., 7 лет
■
■
Анамнез жизни: родилась доношенной, масса
3870 г, длина 55 см. От сверстников в развитии
не отставала, прививки по возрасту. Часто болеющий ребенок (ежегодно 5-6 раз ОРВИ, в 4 года
– пневмония справа, 6 лет – ИМ (ВЭБ, ЦМВ)
Объективно: состояние средней тяжести. Отечность лица, голеней, Т в норме. Кожа бледно-розовая. Зев гиперемирован, миндалины рыхлые.
ЛУ б/о. Дыхание везикулярное, ЧД 26. Тоны
ритмичные, ЧСС 96 в мин., АД 145/95 мм рт. ст.

34.

Девочка Т., 7 лет
■
■
■
Живот умеренно болезненный в околопупочной области. Симптом сотрясения справа (+).
Моча цвета «мясных помоев»
ПАК: Эр. 4,52х1012/л, Hb 114 г/л, лейк.
7,8х109/л, б. 1, э. 1, п. 3, с. 53, л. 38, мон. 4,
СОЭ 32 мм/ч. Тр. 531х109/л
Моча: цвет бурый, мутная, 1025, белок 1,5 г/л,
почечный эпителий 1-2, эр. в б/к, лейк. 10-15,
зерн. цил. 1-2, лейк. цил. 0-1 в п/зр.

35.

Девочка Т., 7 лет
■
■
■
■
■
■
Протенограмма: ОБ 74,3 г/л, альбумины 50%,
α1 5%, α2 12%, β 13%, γ 20%
Холестерин 4,14 ммоль/л, β-ЛП 3,49 г/л
Мочевина 3,68 ммоль/л, креатинин 61 мкмоль/л,
КФ 125 мл/мин.
Калий, натрий, фосфор, кальций в норме
Фибриноген 4 г/л, АЧТВ 28", ПВ 13", ТВ 12,8",
МНО 0,88, РФМК 13 мг%
АСЛ-0 400 ЕД

36.

Девочка Т., 7 лет
■
■
■
■
Проба Зимницкого: ДД 586 мл, НД 181 мл, отн.
плотность 1005-1028
Бакпосев мочи – роста нет
DS: Острый посттрептококковый ГН,
гематурическая форма, активная стадия, без
нарушения функции почек
Лечение: режим постельный, стол с
ограничением соли и жидкости, цефуробол,
гепарин, курантил, лазикс, верошпирон,
капотен, витамин Е

37.

Девочка Т., 7 лет
Динамика на фоне лечения
■
■
■
■
2.11. – бледные кожные покровы, отечность
лица, умеренная гиперемия зева, АД 135/90
мм рт. ст.
22.10. – моча с/ж, мутная, 1015, белок 0,09
г/л, эр. 5-10, лейк. 1-4 в п/зр.
29.10. – СОЭ снизилась до 2 мм/час
26.10. – АСЛ-О 600 ЕД

38.

Дифференциальный диагноз
■
■
■
■
■
■
Обострения хронического нефрита
Быстропрогрессирующий нефрит
Наследственный нефрит
Острый пиелонефрит
Туберкулёз почек
Нефролитиаз

39.

Дифференциальный диагноз
Симптомы
Хронический
пиелонефрит
Хронический
гломерулонефрит
Циститы
+
-
ОГН в анамнезе
-
+
Боли в пояснице
+
-
Дизурия
+
-
редко
часто
Лейкоцитурия
+
-/+
Бактериурия > 100
тыс.
+
-
Протеинурия > 1 г/л

40.

Дифференциальный диагноз
Симптомы
Хронический
пиелонефрит
Хронический
гломерулонефрит
Снижение относительной плотности мочи
без ХПН
+
-
Асимметрия размеров
и функции почек
+
-
Изменения на экскреторной урографии
+
-

41.

Базисная терапия
■
■
■
■
Постельный режим 2-3 нед., покой, тепло
Диета №7 (в 1-е дни и недели бессолевая, с
ограничением животного белка до 1 г/кг) ,
ограничение жидкости (15 мл/кг).
С 4-й недели – 0,5 г соли, к 8-й нед. – 1,5 г.
Количество соли в течение 1-2 лет не >¾ от
нормы.
Через 1 мес. – стол №5

42.

Этиотропная терапия
■
Антибактериальная терапия:
- пенициллины – амоксициллин 2-4 нед.
- при непереносимости – макролиды
(кларитромицин, рокситромицин,
спирамицин и др.)

43.

Этиотропная терапия
■
■
■
■
Тонзиллэктомия
Санация полости рта
Элиминация аллергенов
Противовирусная терапия

44.

Патогенетическая терапия
■
Антиагреганты (курантил 5-7 мг/кг, или
дипиридамол 2,5-3 мг/кг) 3-4 нед.
■
Антикоагулянты:
- гепарин 75-150-250 ЕД/кг
п/к 4 раза в сут 2-4 недели
- фраксипарин 0,1 мл/10 кг
1 раз/сут

45.

Патогенетическая терапия
■
■
■
■
Нефротическая форма
Преднизолон 2 мг/кг/сут 6 нед.
Снижение до 1,5 мг/кг /48 ч – 4 нед.
(альтернирующий курс)
Постепенное снижение до отмены (2 нед.)
Общая длительность 3-6 мес.

46.

Патогенетическая терапия
■
Противоаллергические препараты
(задитен, кетотифен) за 3-4 нед. до отмены
преднизолога в течение 4-6 мес.
■
Мембраностабилизирующие препараты
(димефосфон, ксидифон) 1-2 мес.

47.

Патогенетическая терапия
■
При частичной
гормоночувствительности:
На 4-5-й неделях лечения – пульс-терапия
метилпреднизолоном 30 мг/кг (≤ 1 г) в/в №3
через день
■
При гормонорезистентности
– биопсия почки

48.

Патогенетическая терапия
Стероидрезистентный НС
■
■
■
■
■
Лечение зависит от морфологического типа
Пульс-терапия метипредом 30 мг/кг 3 раза в
нед. (2 нед.), затем 1 раз в 2 нед. – 1-2 мес. (8
мес.)
Пульс-терапия циклофосфаном 10-12 мг/кг 2
раза в нед., затем 1 раз в 3-4 нед. (6-12 мес.)
Циклоспорин А (сандиммун)
Мофетила микофенолат (селлсепт)
Иммунодепрессанты с плазмаферезом

49.

Патогенетическая терапия
Рецидивирующий и стероидзависимый НС
■ Левамизол (декарис) 2,5 мг/кг/48 ч.
■ Цитотоксические препараты или
селективные иммунодепрессанты:
- циклофосфан 2 мг/кг, хлорбутин (лейкеран)
0,2 мг/кг – 8-12 нед.
- циклоспорин А 3-6 мг/кг 3-6 мес.
- селлсепт, майфортик, такролимус

50.

Симптоматическая терапия
■
Гипотензивная терапия:
- Ингибиторы АПФ (каптоприл, капотен) в
дозе 0,3-3 мг/сут
- Эуфиллин 2,4% 2 мг/кг в/в в 10% глюкозе
■
Диуретики:
- Фуросемид 1-4 мг/кг
- Гипотиазид 1-2 мг/кг
- Верошпирон 2-4 мг/кг
■
Фитотерапия

51.

Прогноз
ОГН
■
■
85-90% - выздоровление
Переход в ХГН (вероятен при затяжном
течении и НС)
ХГН
■
■
■
НСМИ – благоприятный у 80-90%
Мембранозно-пролиферативный (5-летняя
выживаемость – 51%, 10-летняя – 32%)
Фокально-сегментарный гломерулосклероз –
у большинства неблагоприятный

52.

Диспансеризация (ОПГН)
■
Осмотр специалистами:
Педиатр: в 1-е 3 мес. – 2 раза в мес., с 3 до
12 мес. – 1 раз в мес., затем 1 раз в 2-3 мес.
■
Нефролог: 1-й год – 1 раз в 3 мес., затем 12 раза в год
■
■
Стоматолог: 1 раз в 6 мес.
ЛОР: 1-2 раза в год

53.

Диспансеризация
■
■
■
■
■
■
■
Методы обследования:
Анализ мочи 1-е 6 мес. – 1 раз в 10-14 дн.,
затем 1 раз в мес.
ПАК 1 раз в год
Пр. Нечипоренко 1 раз в 3-6 мес.
Суточная моча на белок 1 раз в год
Проба Зимницкого 1 раз в 6 мес.
Посев мочи 1-2 раза в год
Пр. Реберга, мочевина 1 раз в год

54.

Диспансеризация (ХГН)
■
■
■
■
■
■
■
■
Осмотр специалистами:
Педиатр: ежемесячно
Нефролог: 1 раз в 3 мес.
Стоматолог: 1 раз в 6 мес.
ЛОР: 1-2 раз в год
Методы обследования:
Анализ мочи 1 раз в мес.
ПАК 1 раз в 3-6 мес.
Проба Зимницкого, Реберга, мочевина 1 раз в
2-3 мес.
ЭКГ 1 раз в 6 мес.

55.

Диспансеризация
Пути оздоровления:
■
■
■
■
■
Режим (избегать переохлаждения), диета
Местный нефрологический санаторий (ОПГН)
Патогенетическое лечение (ХГН)
Санация очагов хронической инфекции
Ан. мочи при интеркуррентном заболевании,
выздоровлении через 2-3 мес.

56.

Диспансеризация
Пути оздоровления:
■
■
■
Исключить γ-глобулины, препараты крови,
нефротоксические препараты
Мед. отвод от прививок на 1 год (ОПГН),
пожизненно (ХГН)
ФК – специальная группа

57.

Профилактика
■
■
■
Своевременная диагностика и
адекватная терапия стрептококковых
заболеваний
Санация очагов хронической инфекции
Рациональное проведение
профилактических прививок

58.

Спасибо за внимание!

59.

Морфологические типы
■
■
■
■
Нефротический синдром с минимальными
изменениями (НСМИ) – 75-80% в структуре НС
Мембранозный ГН – нефротическая форма без
острого начала
Мембранозно-пролиферативный (МПГН) –
смешанная или нефротическая форма
Мезангиопролиферативный ГН (МзПГН) –
гематурическая (реже нефротическая) форма с
волнообразным течением

60.

Морфологические типы
■
■
■
Фокально-сегментарый гломерулосклероз –
гормонорезистентный НС
Фибропластический – исход перечисленных
форм (смешанная форма с медленно
прогрессирующим течением)
Быстропрогрессирующий ГН (экстракапиллярный
с полулуниями)