Ахиллово сухожилие

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Рязанский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ, РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ, ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
АХИЛОВО
СУХОЖИЛИЕ
Выполнил студент 6 курса 7 группы
Лечебного факультета
Мартынюк Роман Алексеевич

2.

Ахиллово сухожилие (или
пяточное сухожилие, tendo
calcaneus) – самое крупное и
прочное сухожилие в
организме человека. Оно
образуется в результате
слияния сухожилий
икроножной (m. gastrocnemius)
и камбаловидной (m. soleus)
мышц, которые составляют
трехглавую мышцу голени (m.
triceps surae). Ахиллово
сухожилие прикрепляется к
пяточному бугру.

3.

Основная функция трехглавой мышцы голени подошвенное сгибание стопы. Так как ахиллово
сухожилие прикрепляется к пяточной кости, трехглавая
мышца голени осуществляет движения не только в
коленном и голеностопном суставах, но и в
подтаранном суставе. Ввиду того, что ось движений в
подтаранном суставе обычно проходит выше и
медиальнее задненаружного края пяточной кости ,
ахиллово сухожилие кроме того отвечает и за
супинацию стопы в сочетании с аддукцией.

4. Анатомия tendo calcaneus

5.

Апоневрозы икроножной и
камбаловидной мышц.
А - камбаловидная мышца,
Б- икроножная мышца,
В- t. plantaris.
В клинической практике
участок свободного
икроножного апоневроза
называют «икроножным
пролетом» (выделено
скобкой). После соединения
апоневрозов происходит
формирование ахиллова
сухожилия (Г)

6. Кровоснабжение

7. Зависимость нагрузки от деформации сухожилия

8. Этиология

Теории:
Дегенеративную;
Механическую;
Гипертермическую;
Генетическую.

9. Механизм разрыва

• отталкивания с полной нагрузкой при
полностью разогнутой в коленном суставе
нижней конечности;
• внезапная, неожиданная для пациента
дорсифлексия стопы (соскальзывании со
ступеньки)
• сильная и резкая дорсифлексия стопы, в
эквинусном положении (при падении с
высоты с приземлением на ноги)

10. К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

11. Диагностика разрыва tendo calcaneus

• Анамнез (механизм травмы, прошлый
разрыв)
• Осмотр (отек, кровоизлияния)
• Пальпация (западения по ходу сухожилия)
• Клинические тесты
• Рентгенография
• УЗИ
• МРТ

12.

13. Клинические тесты

• 1 Тест сжатие голени (Simmonds-Thompson)

14. Клинические тесты

• 2 Игольчатый тест (O’Brien)

15. Клинические тесты

3. Тест сгибания в
коленном суставе
(Matles)
Тест Matles.
Пальцы стопы
поврежденной
стороны
располагаются
ниже, чем пальцы
контрлатеральной
стопы.

16. 4. Тест со сфингмоманометром (Copeland)

Нагнетается давление в 100 мм.рт.ст.
Врач выполняет дорсофлексию пациенту
Если давление повысилось до +/-140
То мышечно-сухожильный комплекс цел

17. Рентгенография

Без патологии
А- ахиллово сухожилие,
В- пяточная кость,
С- треугольник Kager
При разрыве
А- треугольник Kager.
B- положительный признак
Arne,
C- угол Toygar.

18. УЗИ Полный разрыв ахиллова сухожилия (отмечено белыми стрелками). Культи сухожилия разделены эхогенной гематомой, которая

распространяется в жировой треугольник Kager (отмечено буквой К).
Сухожилие утолщено, имеет гетерогенную эхоструктуру.

19. МРТ А – Саггитальный срез, белыми стрелками отмечено нормальное ахиллово сухожилие. Б, В – Саггитальные срезы, полный разрыв

ахиллова сухожилия (белые стрелки),
ретрактированные концы сухожилия утолщены, дают сигнал
повышенной интенсивности (черные стрелки).

20. Лечение

• Цель: Лечение должно быть направлено на
восстановление целостности ахиллова
сухожилия и возврат пациента к
физической активности на уровне, близком
таковому до травмы.
• Виды: консервативное и оперативное

21. Морфологические различия свежего и застарелых разрывов ахиллова сухожилия

22. Консервативное лечение

• Его суть заключается в полной
иммобилизации голеностопного сустава в
положении с вытянутым носком. Тогда
концы поврежденного сухожилия
расположены близко друг к другу, что
облегчает их срастание.

23. Способы иммобилизации могут быть разными:

Традиционная гипсовая лонгета.
Специальные ортезы или брейсы.
Пластиковый гипс.
Функциональная иммобилизация,
позволяющая частично опираться на ногу.
Срок не менее 6-8 недель

24.

25. Оперативное лечение

26. Хирургический доступ

• Хирургический доступ для открытого шва ахиллова сухожилия
должен учитывать следующие особенности:
• Поверхностнее икроножного апоневроза и ахиллова сухожилия
проходит икроножный нерв (n.suralis), который косо пересекает
эти образования и в средней и дистальной третях ахиллова
сухожилия располагается латеральнее него.
• Оперативному лечению разрывов ахиллова сухожилия
традиционно свойственна высокая частота инфекционных
осложнений и краевых некрозов операционной раны, которые
после заживления значительно увеличивают размеры рубца.
• В ходе доступа должен быть максимально сохранен паратенон,
который ответственен не только за кровоснабжение сухожилия,
но и образует скользящий аппарат.
• Грубые рубцы по задней поверхности в нижней трети голени
причиняют не только эстетические неудобства, но и могут быть
болезненными и затруднять ношение обуви.

27. Хирургический доступ

А – линейный, Б – латеральный околосухожильный, В – изогнутый
медиальный околосухожильный, Г – зигзагообразный, Д – S-образный.

28. Схематичное изображение Z-образного доступа

Схематичное изображение Zобразного доступа

29. Этапы Z-образного доступа на примере пациента

30. Требования, предъявляемые к сухожильному шву (Ю.Ю.Джанелидзе, 1936г)

1. Шов должен быть простым и легко
выполнимым;
2. Шов должен в ничтожной степени нарушать
кровоснабжение сухожилия, для чего в узлы
и петли шва необходимо захватывать
минимальное число сухожильных пучков;
3. Шов должен обеспечить гладкую поверхность
в связи с этим на поверхности сухожилия
должен быть минимум ниток;
4. Шов должен быть прочным и не
разволокнять сухожилие;

31. В последующем эти требования были расширены:

• Шов
должен
быть
с
минимальным
количеством узлов;
• Адаптация концов сухожилий должна быть
анатомичной (Дыхно А,М., 1936);
• Шов должен удерживать сухожильные концы,
плотно прилегающие один к другому, не
оставляя открытой срезанную поверхность
(Холевич Я., Матев И., 1968);
• Узел шва не должен располагаться на
поверхности сухожилия (1995).

32. Классификация сухожильных швов

По количеству нитей, пересекающих место разрыва: двух-, четырех-, шестижильные, парно
жильные и т.д., с использованием блок-петель в месте разрыва
По количеству узлов (количеству связываемых нитей), при завязывании которых
сопоставляются разорванные концы сухожилия: одно-, двух-, трех-, четырехузловые.
По месту расположения стягивающих узлов: вне места разрыва, в месте разрыва,
комбинированные
По расположению нитей (направлению векторов сил) относительно оси сухожилия:
преимущественно параллельное (недеформирующие сухожильные волокна), крестообразное
или косое прохождение нитей (деформирующее сухожильные волокна), с сопоставлением
концов сухожилия не «конец-в-конец» (по Пульвертафту, спиральные швы).
По преобладающему месту расположения нитей: на поверхности сухожилия (обвивные,
матрацные,
зигзагообразные),
погружные,
периферические
(эпитендинозные),
комбинированные.
По расположению нитей на поперечном срезе сухожилия: одноплоскостные,
многоплоскостные (располагающиеся в разных секторах поперечного среза)
По методу фиксации: истинно сухожильные, с фиксацией к кости (чрескостный канал,
якорный фиксатор), гарпунные.
По варианту прошивания проксимальной и дистальной культи сухожилия: зеркальные (культи
прошиваются одинаково), ассиметричные (культи прошиваются по-разному)
По биомеханическому предназначению: несущие нагрузку (ствольные швы) и адаптирующие
(эпитендинозные).

33. Bunnell-Cuneo

Плюсы: малая травматичность, минимальное количество шовного материала на
поверхности шва.
Минусы: слабая фиксация в ткани сухожилия, сдавление сосудов и разволокнение
ткани сухожилия

34. Шов Казакова-Розова

Плюсы: высокая прочность, не разволокняет сухожилие.
Минусы: много нитей на поверхности, сдавление сосудов.

35.

36. Шов Krackow

Плюсы: прочная фиксация в ткани сухожилия;
Минусы: много шовного материала на поверхности сухожилия, сдавление
ткани сухожилия петлями шва, длительность и сложность выполнения.

37.

38. Адаптирующие швы

АДАПТИРУЮЩИЕ ШВЫ
Эпитендинозные швы:
А – матрацный;
Б – восьмиобразный;
В - циркулярный узловой шов
Роттера

39. Эпитендинозные непрерывные швы: А – непрерывный блокированный; Б – непрерывный обвивной; В – перекрестный простой; Г –

ЭПИТЕНДИНОЗНЫЕ НЕПРЕРЫВНЫЕ ШВЫ:
А – НЕПРЕРЫВНЫЙ БЛОКИРОВАННЫЙ;
Б – НЕПРЕРЫВНЫЙ ОБВИВНОЙ;
В – ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПРОСТОЙ;
Г – ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПОГРУЖНОЙ (ПО
HALSTED);
Д – ПРОСТОЙ ПОГРУЖНОЙ;
Е – ПЕРЕКРЕСТНЫЙ БЛОКИРОВАННЫЙ;
Ж – БЛОКИРОВАННЫЙ ОБВИВНОЙ

40. Швы семейства Tsuge

41. Стежковые швы семейства Becker

42. А – шов Николадони; Б – шов Ткаченко; В, Г, Д – модификации шва Ланге; Е – шов Блоха; Ж – шов с опорными лигатурами; З, И –

модификации шва
Вильмса; К – шов Малевича

43. Первичное армирование при свежем разрыве ахиллова сухожилия

Первичное армирование
при шве ахиллова сухожилия
выполняют с использованием сухожилий m. plantaris, m.
peroneus brevis, одного центрального низведенного
икроножного фасциального лоскута или двух таких лоскутов
(медиального и латерального).
Впервые первичное армирование выполнил Lynn.

44. Чрескожный шов ахиллова сухожилия

45. Эндоскопические методы

46. ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Классификация разрывов (Myers)
• К типу I относят разрывы с дефектом менее 1-2 см.
Лечение сводится к сшиванию по типу «конец-в-конец»
и фасциотомии заднего компартмента голени.
• При II типе дефект составляет от 2 до 5 см. Для лечения
пациентов с этим типом разрыва применяют V-Y
удлинение, с или без транспозицией сухожилий.
• При III типе протяженность дефекта превышает 5 см, а
для лечения используют транспозицию сухожилий,
которая может быть дополнена V-Y пластикой.

47. V-Y сухожильная пластика.

48.

49. Пластика центральным поворотным лоскутом по В.А. Чернавскому

50. Пластика по А.Ф. Краснову

51. Аутопластика пяточного сухожилия по Г.Д.Никитину

52. Пластика по Lindholm – два боковых лоскута

53. Реабилитация

Реабилитационную программу начинают спустя 1-6
недель после операции.
I фаза реабилитации: защита и сращение (1-6 недели);
II фаза реабилитации: ранняя мобилизация (6-12 недели);
III фаза реабилитации: раннее укрепление (12-20 недели)
IV фаза реабилитации: начало спортивных нагрузок (20-28
недели)
V фаза реабилитации: полный возврат в спорт (28 неделя и
далее)

54.

55.

56. Осложнения