Хронический пиелонефрит: дифференциальная диагностика мочевого синдрома

1. Хронический пиелонефрит: дифференциальная диагностика мочевого синдрома

Ассистент кафедры
пропедевтики внутренних
болезней:
к.м.н. Гагаркина Л.С.

2. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите: лейкоцитурия протеинурия гематурия бактериурия

3.

Лейкоцитурия
• - признак воспаления мочевых путей, а не
почечной паренхимы
• в сочетании с небольшой протеинурией или
гематурией развивается при любом воспалительном
поражении почек:
при тубулоинтерстициальном нефрите
волчаночном нефрите
пиелонефрите
отторжении почечного трансплантата.
• диагностика
особенно
сложна,
когда
на
фоне лейкоцитурии результат посева мочи
отрицателен.

4. Возможные причины стерильной лейкоцитурии: 

инфекция мочевых путей, леченная
антимикробными препаратами
лечение глюкокортикоидами
острые лихорадочные заболевания
лечение циклофосфамидом
беременность
отторжение почечного трансплантата
травма мочевых путей или травма половых
органов
простатит, цистит и уретрит
все формы
тубулоинтерстициального нефрита

5. Протеинурия.

У здорового человека содержание белка в суточной моче обычно не
превышает 150мг.
При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии
положительная реакция на белок может быть следствием распада
форменных элементов при длительном стоянии мочи; в этой ситуации
патологическая
протеинурия
–
протеинурия,
превышающая
300мг/сут.
Протеинурия свыше 3 г/сут приводит к развитию нефротического
синдрома.
Диагностические полоски для выявления протеинурии дают
положительный результат при концентрации альбумина в моче 30мг% и
более. Концентрация альбумина ниже этого порога была названа
микроальбуминурией (МАУ), что соответствует суточной экскреции
альбумина от 30 до 300 мг/сут.
Протеинурию с экскрецией альбумина более 300 мг/сут
называют истинной.

6. Клубочковая (гломерулярная) протеинурия

oЧаще
всего
связана
с
повышенной
фильтрацией плазменных белков через
клубочковые капилляры
oНаблюдается при большинстве заболеваний
почек – при гломерулонефритах, амилоидозе
почек, диабетическом гломерулосклерозе,
тромбозе почечных вен, а также при
гипертонической
болезни,
атеросклеротическом
нефросклерозе,
«застойной почке».

7. Канальцевая протеинурия

oСвязана
с
неспособностью
проксимальных
канальцев
реабсорбировать
плазменные
низкомолекулярные
белки,
профильтрованные в нормальных клубочках.
oКоличество выделяемого белка редко превышает 2 г/сут, белок
представлен альбумином, а также фракциями с еще более низкой
молекулярной
массой
(лизоцимом,
β2-микроглобулином,
рибонуклеазой, свободными легкими цепями иммуноглобулинов),
отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой протеинурии в
связи с 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев.
oХарактерный признак канальцевой протеинурии – преобладание
β2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие
высокомолекулярных белков.
oНаблюдается при поражении почечных канальцев и интерстиция
– интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калий-пенической
почке, при остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении
почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром
Фанкони).

8. Протеинурия переполнения

oРазвивается при повышенном образовании плазменных
низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов,
гемоглобина,
миоглобина),
которые
фильтруются
нормальными клубочками в количестве, превышающем
способность канальцев к реабсорбции.
oТаков механизм протеинурии при миеломной
болезни, миоглобинурии.
! Разграничение типов протеинурии может быть проведено
лишь с помощью определения белковых фракций в моче
(биохимическим и иммуногистохимическим методами).
Кроме того, протеинурия может иметь внепочечное
происхождение – быть следствием распада клеток при
заболеваниях мочевых путей или половых органов,
при длительном стоянии мочи (ложная протеинурия).

9. Функциональные протеинурии

Ортостатическая протеинурия
– появление
белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым
исчезновением в горизонтальном положении. Обычно не
превышает 1 г/сут, клубочковая, неселективная, механизм ее
возникновения не ясен. Чаще наблюдают в юношеском возрасте,
у половины больных исчезает через 5-10 лет.
Диагностические критерии:
возраст больного в пределах 13-20 лет;
изолированный характер протеинурии – отсутствие других
признаков поражения почек (других изменений мочи,
повышения АД, изменений сосудов глазного дна);
исключительно ортостатический характер протеинурии – в
анализах мочи, взятых сразу после пребывания больного в
горизонтальном положении (в том числе утром до подъема с
постели), белок отсутствует.

10. Функциональные протеинурии

Идиопатическая
преходящая
протеинурия
–
наблюдается в юношеском возрасте – у здоровых в остальном лиц при
медицинском
обследовании
и
отсутствует
в
последующих
исследованиях мочи.
Протеинурия напряжения – выявляется у 20% здоровых лиц
(в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения с
обнаружением белка в первой собранной порции мочи, имеет
тубулярный (канальцевый) характер). Предполагают, что механизм
данной протеинурии связан с перераспределением тока крови и
относительной ишемией проксимальных и дистальных канальцев.
Лихорадочная протеинурия – наблюдается при острых
лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого
возраста; она носит преимущественно гломерулярный характер.
Механизмы этих видов протеинурии мало изучены. Предполагают
возможную роль повышения клубочковой фильтрации наряду с
преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными
комплексами.

11. Клинически значимые протеинурии

Высокая («большая», «массивная») протеинурия –
выделение белка с мочой в количестве более 3 г/сут, что
часто приводит к развитию нефротического синдрома. Данный
вид протеинурии наблюдают при остром и хроническом
гломерулонефритах,
поражении
почек
при
системных
заболеваниях (СКВ, геморрагический васкулит и др.), при
амилоидозе почек, подостром инфекционном эндокардите, при
миеломной болезни и тромбозе почечных вен, диабетической
нефропатии.
Умеренная протеинурия – выделение белка с мочой в
количестве от 0,5 до 3 г/сут; ее наблюдают при всех
перечисленных заболеваниях, а также при злокачественной
артериальной
гипертензии,
узелковом
периартериите,
атеросклерозе почечных сосудов (ишемическая болезнь почек) и
др.
Микроальбуминурия – экскреция с мочой альбумина появляется раньше других почечных нарушений, которые могут
быть установлены доступными в настоящее время методами, и
отражает поражение микрососудистого русла почек (и
одновременно других сосудистых областей – сердца, головного
мозга).

12. Гематурия

– частый, нередко первый признак болезней
почек и мочевыводящих путей, а также
заболеваний и состояний, не связанных с
поражением
почек
(острые
лейкозы,
тромбоцитопении,
передозировка
антикоагулянтов,
тяжелая
физическая
нагрузка и др.).

13. Виды гематурий:

по интенсивности различают макро- и
микрогематурию. Для возникновения
макрогематурии на 1 л мочи достаточно 1мл крови.
Микрогематурию диагностируют при наличии более
1000 эритроцитов в 1мл мочи или более 5 эритроцитов в
поле зрения (под микроскопом при большом
увеличении);
по характеру выделяют инициальную (в начале акта
мочеиспускания), терминальную (в конце акта
мочеиспускания) и тотальную гематурию
по клиническим особенностям различают гематурию
рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую

14. Диагностический поиск при гематурии

Гематурия, наблюдающаяся лишь в начале или в
конце
акта
мочеиспускания,
характерна
для
урологических заболеваний, часто сопровождающаяся
выраженными
болями
в
пояснице,
особенно
приступообразными.
Инициальную и терминальную гематурию легко
выявить с помощью трехстаканной пробы.
Обнаружение крови только в первой порции мочи
характерно для заболеваний мочеиспускательного канала,
только в последней порции – для заболеваний
мочевого пузыря, предстательной железы, семенных
бугорков.
При наличии тотальной гематурии (во всех трех порциях
мочи) источником кровотечения может быть как
паренхима почки, так и чашечно-лоханочная система или
мочеточник.

15.

! Причиной примерно 15% гематурий
являются опухоли мочеполового
тракта.
60% - это опухоли мочевого пузыря, которые могут
сопровождаться лишь безболевой гематурией;
диагноз уточняют при цистоскопии.
20%
– рак паренхимы почки (тупые боли в
пояснице, лихорадка, анемия или эритроцитоз,
гиперкальциемия),
иногда
протекающий
с
паранеопластическими реакциями, в том числе с
мембранозной нефропатией.

16. Диагностический поиск при гематурии

-мочекаменная болезнь
неспецифические
воспалительные
заболевания мочевой системы:
•Гематурия в сочетании с лейкоцитурией и умеренной
протеинурией (как правило, до 1г/л)
- пиелонефрит
•Микрогематурия при хроническом пиелонефрите обусловлена
поражением интерстициальной ткани почки.
•При остром пиелонефрите и обострении хронического могут
развиваться эпизоды макрогематурии, как правило, обусловленные
некрозом почечных сосочков, в патогенезе которого лежит ишемия
сосочков (эмболизация сосудов) или сдавление их воспалительными
инфильтратами.
- инфекция нижних мочевых путей
микробных тел в 1мл мочи не менее 105)
- цистит и уретрит
(количество

17. Диагностический поиск при гематурии

- туберкулез мочевой системы
гематурия, как правило, сочетается
с пиурией и
незначительной
протеинурией,
но
иногда
бывает
изолированной. Диагностика сложна и требует тщательного
бактериологического (повторные посевы мочи, микроскопия
осадка),
рентгенологического
и
ультразвукового
исследования.
- застойная венозная гипертензия в почке
Причины: нефроптоз, рубцовое стенозирование почечной
вены, тромбоз почечной вены, аномалии почечных вен и др.

18. Диагностический поиск при гематурии

- инфаркт почки
• при эмболии почечной артерии или ее тромбозе (может
наблюдаться
при
инфекционном
эндокардите,
узелковом
полиартериите).
Характерны боль в пояснице, преходящая гематурия, протеинурия,
иногда артериальная гипертензия.
- тромбоз почечных вен
•характерны боль, массивная протеинурия и гематурия с быстрым
присоединением нефротического синдрома.
При остром полном тромбозе возможна макрогематурия,
нефротический синдром часто сочетается с преходящей почечной
недостаточностью.
- хронический тромбоз почечных вен
•обычно протекает с небольшими болями или без болей, проявляется
микрогематурией и нефротическим синдромом.