Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

1. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М.Бербекова
Медицинский факультет
Кафедра госпитальной хирургии
Выполнила: студентка 406 п.г. ЛД
Усманова Фатима Вагифовна

2.

3. Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения, количество больных сахарным диабетом
увеличивается с каждым годом. Одним из частых осложнений заболевания является
диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Это патологическое состояние нередко
становится причиной нарушения качества жизни, а также инвалидности. Опасность заключается в
том, что болезнь возникает не только у пожилых, но и у молодых людей.

4. Определение

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей-это генерализованное поражение кровеносных
сосудов,являющееся осложнением сахарного диабета. Это состояние может приводить к образованию
язв, как поверхностных, так и более глубоких.

5.

Патологический процесс развивается по причине нарушения пропускной способности
кровеносных сосудов. Это приводит к ухудшению кровоснабжения ног и утрате их
двигательной функции. Ангиопатия без своевременного лечения способствует сбою в
работе всего организма. Максимальная вероятность развития заболевания
повышается у пациентов, болеющих диабетом дольше трех лет. Помимо сосудов ног
могут поражаться кровеносные сосуды глаз, почек, сердца и других органов.

6. Виды диабетической ангиопатии

В зависимости от того, какие сосуды поражены, заболевание подразделяют на следующие виды:
1. Макроангиопатия — поражение сосудистых структур и артерий крупного калибра (диаметра) в любом
сегменте нижних конечностей. В зависимости от конкретной локализации сосуда макроангиопатия может
быть расположена в:
1. аорте;
2. подвздошных сосудах;
3. подколенной артерии;
4. бедренном сегменте;
5. артериях голени.
2. Микроангиопатия — диабетическое поражение микроциркуляторного русла. Изменения затрагивают только
мелкие сосуды ног:
1. капилляры;
2. артериолы;
3. венулы.
3. Комбинированные варианты ангиопатии — сочетание диабетического поражения крупных артерий и
мелких сосудов ног.

7. Макроангиопатия

Макроангиопатия делится на стадии:
1 стадия. Пациента беспокоит повышенная утомляемость в ногах, скованность при первых движениях
утром, онемение в пальцах ног, утолщение ногтей. Ноги у таких пациентов легко замерзают, сильно
потеют. Может возникать перемежающая хромота с интервалами до 0,5-1 км
2 а стадия. Пациента беспокоит онемение стоп, ноги мерзнут даже летом. Кожа ног бледная, с
повышенной потливостью. Перемежающая хромота возникает через меньшие промежутки – от 200 до
500 м
2 б стадия. Жалобы продолжают беспокоить те же, однако хромота возникает через 50-200м
3 а стадия. К предыдущим жалобам присоединяются боли в ногах, усиливающиеся ночью, судороги в
ногах. Кожа на ногах будто жжет или колит. В положении лежа кожа приобретает выраженный бледный
цвет, а при длительном положении с опущенными вниз ногами (сидя, стоя) пальцы приобретают синий
цвет. Кожа сухая и шелушащаяся. Хромота возникает на расстоянии менее 50 м
3 б стадия. Боли в ногах носят постоянный характер. Ноги отекают. Можно обнаружить единичные или
множественные язвы с зонами некроза
4 стадия. Характерны отмирания пальцев или даже всей стопы. Сопровождается выраженной
слабостью, повышением температуры тела (присоединяется инфекция)

8. Микроангиопатия

Микроангиопатия делится на 6 степеней:
0 степень. Пациент жалоб не предъявляет, однако при профилактической диагностике врач
обнаруживает начальные изменения в сосудах
1 степень. Кожа ног бледного цвета, холодная на ощупь. Можно обнаружить небольшие
поверхностные язвочки, которые не имеют воспалительных областей, малоболезненные
2 степень. Язвы углубляются. Могут затрагивать мышцы и кости, беспокоят пациента болевыми
ощущениями
3 степень. Края и дно язвы имеют участки некроза (отмирания) в виде черных фрагментов.
Возникает отечность этого места, покраснение. Возможно возникновение остеомиелита
(воспаление костной ткани и костного мозга), абсцессов и флегмон (гнойные заболевания кожи и
нижележащих слоев)
4 степень. Некроз распространяется за пределы язвы (на палец или на начало стопы)
5 степень. Некроз занимает практически всю стопу. Ампутация в таком случае неизбежна

9. Причины

У пациентов при сахарном диабете стенки кровеносных сосудов истончаются и постепенно
разрушаются. Хрупкость сосудов объясняется частыми перепадами давления, длительным
присутствием симптомов диабета (излишки сахара и инсулина). Кровоток в ногах заметно
ухудшается, в результате чего ткани испытывают недостаток питательных веществ и кислорода.
Только стойкое и продолжительное повышение уровня глюкозы (сахара) в крови может
выступить в роли единственной причины такого специфического осложнения.
На вероятность возникновения ангиопатии ног
влияет множество внешних и внутренних факторов.
и
скорость
её
прогрессирования

10. Факторы риска по развитию диабетической ангиопатии

Продолжительность диабета
Степень повышения сахара крови
Возраст больных
Сопутствующие заболевания сосудов
Ожирение
Гипертония
Курение
Нагрузка на ноги
Повышенная свёртываемость крови

11. Симптомы и клинические проявления

Наличие сахарного диабета (даже при самом благоприятном его течении) на протяжении 5 лет
грозит развитием ангиопатии нижних конечностей. У больных возникают такие жалобы по
поводу ног:
1. Боль при нагрузке и в покое.
2. Усталость и быстрая утомляемость.
3. ˮПеремежающая хромотаˮ – состояние, когда человек во время ходьбы на небольшие
расстояния вынужденно останавливается из-за боли в ногах.
4. Отёчность.
5. Чувство холода.
6. Изменение цвета кожи голеней и стоп (бледность, покраснение, потемнение пальцев).
7. Наличие трофических язв и плохое заживление ран на ногах

12. Пизнаки диабетической ангиопатии нижних конечностей

Бледность и похолодание кожи
Синюшность
Покраснение кожи стопы
Потемнение пальцев или стопы
Отек
Отсуствие пульсации артерий или ее ослабление
Мышечная соабость ног

13. Диагностика

• Анализ жалоб пациента. Врач анализирует имеющиеся симптомы, визуально осматривает и
пальпирует пораженную конечность.
• Сдача лабораторных анализов. Исследуется кровь на уровень сахара, инсулина, холестерина и
других показателей.
Реовазография — графическая запись пульсовой волны артерий ног. Используется редко в связи с
наличием в настоящее время более информативных способов;
Ультразвуковая диагностика:
допплеровское исследование — выявляет макроангиопатию на любом уровне, определяет степень её
выраженности;
цветное дуплексное сканирование сосудов — отображает на экране поражённые сосудистые участки.
Капилляроскопия — современное оборудование позволяет увидеть состояние даже самых мелких
капилляров;
Ангиография — рентгеновское исследование, в ходе которого в сосуды вводится рентгеноконтрастное
вещество. Считается самым информативным методом диагностики диабетической макроангиопатии.

14. Лечение

Лечение диабетической ангиопатии
Первоначально необходимо уравновесить уровень сахара в крови. К
специфическому лечению относятся: Статины – аторвастатин, симвастатин
Антиоксиданты – витамин Е (естественный антиоксидант, оказывающий
хороший эффект для сосудов)
Метаболические препараты – триметазидин, милдронат, тиатриазолин
Препараты, разжижающие кровь – клопидогрель, гепарин, фраксипарин,
кардиомагнил
прямые антикоагулянты (Гепарин, Клексан, Фраксипарин). Вводятся
подкожно или внутривенно при тяжёлых формах и осложнениях
диабетической ангиопатии;
непрямые антикоагулянты (Варфарин, Синкумар). Назначаются после
курса инъекций прямых антикоагулянтов под контролем
свёртываемости крови (анализ на МНО);
дезагреганты: препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту
(Магникор, Кардиомагнил), Клопидогрель (Тромбонет, Плавикс),
Тиклопидин.

15. Хирургическое лечение

шунтирующие операции (замещение суженных участков сосудистого русла искусственными или
протезами из собственных вен);
тромбэктомия и эндартерэктомия — удаление патологических тканей, перекрывающих просвет
артерии;
эндоваскулярные вмешательства — расширение суженных
пневматического баллона или специального сосудистого стента.
участков
симпатэктомии (удаление нервных узлов, отвечающих за спазм артерий.
ампутации
при
помощи

16. Шунтирование

Шунтирующие операции (замещение
суженных участков сосудистого русла
искусственными или протезами из
собственных вен);
Во время операции создается обходной
путь вокруг пораженного участка,тем
самым восстанавливается кровоток ниже
него

17. Эндартерэктомия

Тромбэктомия и эндартерэктомия —
удаление патологических тканей,
перекрывающих просвет артерии;
Если сосуд достаточно крупный,хирург может
удалить атеросклеротическую бляшку вместе
с внутренней стенкой артерии

18. Симпатэктомия

Распространённых поражений артерии во
всех сегментах или облитерации (сужения)
магистральных веток на голени. В таких
случаях рассматривается вопрос о
целесообразности операции —
симпатэктомии (удаление нервных узлов,
отвечающих за спазм артерий

19. Ампутации

o
. уровне бедра — при гангрене стопы и голени.
на
на уровне голени — при поражающих пяточную
область ранах на фоне сохранённого магистрального
кровотока до уровня подколенной артерии
переднего отдела стопы — при гангрене всех
пальцев;

20. Тематическая задача

Больной, 56 лет, поступил с жалобами на сухость во рту, жажду, боль в области сердца
сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, усиливающуюся при быстрой ходьбе,
одышку, боли в ногах при ходьбе. В течение 16 лет болеет сахарным диабетом, принимает
инсулин «Хумалог» и «Протафан» в суточной дозе 30ЕД утром и 20ЕД вечером. За время
болезни ежегодно на стационарном лечении. Рекомендованный режим не соблюдает,
курит, в прошлом часто употреблял алкоголь. Объективно: рост 176 см, масса тела 96 кг.
На коже голеней трофические изменения. Пульс 84 уд/мин. АД 160/100 мм рт.ст. Левая
граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной
линии. Акцент второго тона на аорте. Пульсация артерий стоп ослаблена. Глюкоза крови
натощак 12,6 ммоль/л.
1.Сформулируйте основной диагноз.
2. Выделите осложнения.
3. Выделите сопутствующие заболевания
4. План обследования.
5. План лечения.

21. Ответ

1.Сахарный диабет 1 тип. Целевой уровень HbA1c>7,5%.
2.Осложнения: диабетическаямакроангиопатия сосудов нижних конечностей.
ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс.
3. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадия. Риск 4, ГЛЖ,
СН I стадии. Ожирение I степени (ИМТ=31).
4.Гликемический профиль; гликозилированный гемоглобин; кетоновые тела,
ацетон в моче; мочевина, креатинин билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП,
триглицериды, калий, натрий; ЭКГ; реовазография, УЗИ и допплерография
сосудов нижних конечностей, велоэргометрия; консультация кардиолога,
консультация окулиста (глазное дно); суточная потеря белка с мочой, скорость
клубочковой фильтрации.
5. Стол 9. Инсулинотерапия; гипотензивная терапия (с учетом ИБС
предпочтительнее кардио-селективные бета-блокаторы); коронаролитики
пролонгированного действия; гиполипидемические препараты; аспирин, при
необходимости – антикоагулянты; Отказ от курения, снижение массы тела
(снижение суточного каллоража, физические нагрузки – ходьба).