Реанимация и интенсивная терапия раннего послеоперационного периода

1.

Лекция по теме:
«Реанимация и интенсивная терапия
раннего послеоперационного периода»
Кафедра анестезиологии и реанимации ГомГМУ
Гомель, 2022

2.

Послеоперационный период, его фазы
Послеоперационный период это период после операции до
момента восстановления больного.
Фазы послеоперационного периода:
Различают ранний и отдаленный
послеоперационный период.
2. переходная;
Ранний начинается с момента
окончания операции и продолжается
до выписки из лечебного учреждения
и является наиболее важным.
3. анаболическая;
1. катаболическая;
4. фаза увеличения массы тела.

3.

Системные эффекты боли
Сердечно-сосудистая система: подъем АД, тахикардия,
увеличение общего периферического сосудистого сопротивления
(ОПСС) и потребности миокарда в кислороде;
Дыхательная система: снижение глубины дыхания, уменьшение
дыхательного объема (ДО), возникновение неэффективного кашля и
риска ателектазов;
ЖКТ: увеличение тонуса сфинктеров, снижение моторики
кишечника;
Мочевыделительная система: увеличение тонуса сфинктеров
(задержка мочи);

4.

Системные эффекты боли(продолжение)
Свертывающая система: повышение агрегации тромбоцитов, угнетение
фибринолиза;
Иммунная система: развитие лимфопении, угнетение
ретикулоэндотелиальной системы, в результате - увеличение риска
развития инфекционных осложнений;
Эндокринные органы: увеличение концентрации катаболических гормонов,
снижение концентрации анаболических гормонов (инсулин, тестостерон),
повышение концентрации кортизола, ренина, альдостерона, ангиотензина и
антидиуретического гормона (задержка натрия, воды и вторичное
увеличение объема внеклеточного пространства);
ЦНС: появление тревожности, нарушений сна, депрессии (при
продолжительных болях).

5.

Основные направления послеоперационной
интенсивной терапии:
□ Оценка сознания больного и мероприятия, направленные на его
восстановление;
□ Оценка функции внешнего дыхания, профилактика и терапия
острой дыхательной недостаточности;
□ Стабилизация и поддержание сердечной деятельности и
системного кровообращения, борьба с гиповолемией;
□ Контроль и своевременная диагностика осложнений, требующих
выполнения повторных хирургических вмешательств;

6.

Основные направления послеоперационной
интенсивной терапии (продолжение)
□ Проведение этиологической и патогенетической терапии
(рациональная антибактериальная терапия, назначение
глюкокортикоидов, предупреждение тромбоэмболических
осложнений и др.).
□ Контроль и коррекция нарушений ВЭБ, КОС и метаболизма;
□ Восстановление пассажа по ЖКТ, раннее энтеральное и (или)
парентеральное питание.
□ Создание психоэмоционального комфорта, профилактика
делирия

7.

КОС: норма
НОРМА
pH 7.35 - 7.45
PaCO2 35-45 мм рт.ст. (4.7-6 кПа)
HCO3- 22-28 ммоль/л

8.

КОС: основы патофизиологии
Равновесное состояние
H2O + CO2
CO2 , растворяясь в крови,
образует кислоту
CO2 регулируется дыханием
←→
H2CO3 ←→
Угольная кислота
[H+] и pH зависят от
соотношения CO2 и HCO3-
H+ + HCO3-
Ионы H+ нейтрализуются
бикарбонатом (HCO3- )
HCO3- регулируется почечной
экскрецией
Механизмы компенсации
PaCO2 ↑ = дыхательный ацидоз
PaCO2 ↓ = дыхательный алкалоз
HCO3- ↑ = метаболический
алкалоз
HCO3- ↓ = метаболический
ацидоз
Патологические и компенсаторные изменения

9.

Нарушения КОС
1. Ацидоз (сдвиг pH в кислую сторону):
□ дыхательный;
□ метаболический;
2. Алкалоз (сдвиг pH в основную сторону):
□ дыхательный;
□ метаболический;
Nota Bene!
Компенсированные ацидоз/алкалоз - рН в пределах нормы.
Декомпенсированные ацидоз/алкалоз- рН за пределами нормальных
значений.

10.

Этиология нарушений КОС
Респираторный ацидоз
Острая или хроническая альвеолярная гиповентиляция: обструкция дыхательных
путей , пневмония, отёк лёгких, травма, ожирение, слабость дыхательной
мускулатуры.
Метаболический ацидоз
1. С ↑ анионным промежутком (AG): отравление салицилатами, метанолом,
этиленгликолем, трициклическими антидепрессантами; лактат-ацидоз типа А (шок,
гипоперфузия кишечника), лактат-ацидоз типа В (снижение метаболизма лактата,
приём метформина), кетоацидоз, почечная недостаточность, массивный
рабдомиолиз.
2. С нормальным анионным промежутком (AG): почечный канальцевый ацидоз,
диарея, кишечные свищи, илеостома, приём диакарба.
Респираторный алкалоз
Альвеолярная гипервентиляция: волнение, истерия, как реакция на боль; приём
салицилатов; лихорадка, гипертиреоз; менингит, менингоэнцефалит, повышенное
ВЧД, инсульт, внутричерепное кровоизлияние; отёк лёгких, пневмоторакс, пневмония,
ТЭЛА, гипоксемия, бронхоспазм.
Метаболический алкалоз
А. Хлорид-зависимый: обильная рвота, приём диуретиков, постгиперкапнический
алкалоз.
Б. Хлорид-устойчивый: избыток минералокортикоидов, лечение высокими дозами
пенициллинов, приём внутрь экзогенных оснований со сниженной способностью к
клубочковой фильтрации.

11.

КОС: подсказки
□ ↑ Анионный промежуток (AG) => метаболический ацидоз
□ ↑ Лактат => метаболический лактат-ацидоз
□ Гипергликемия + кетоновые тела в моче => диабетический
кетоацидоз (ДКА)
□ Гипокалиемия и/или гипохлоремия => метаболический алкалоз
□ Гиперхлоремия => метаболический ацидоз с нормальным AG
□ ↑ креатинина и мочевины => метаболический ацидоз вследствие
почечной недостаточности

12.

5 шагов интерпретации КОС
1. Оценка рН.
2. Оценка соотношения и PaCO2 и HCO3- .
3. Использование других лабораторных исследований (см. слайд
«КОС: подсказки»).
4. Оценка компенсаторного ответа (если он не соответствует
ожидаемому => сочетанное нарушение КОС).
5. Установление причины нарушения КОС и подтверждение
диагноза.

13.

Нарушения водного обмена (дисгидрии)
1. Дегидратация
2. Гипергидратация
Nota Bene!
В зависимости от осмолярности плазмы каждую группу составляют 3
вида дисгидрий:
□ гиперосмолярная;
□ изоосмолярная;
□ гипоосмолярная.

14.

Методы нутритивной поддержки
□ Энтеральное зондовое питание;
□ Энтеральное пероральное питание;
□ Смешанное энтерально-парентеральное питание;
□ Полное парентеральное питание.

15.

Парентеральное питание (ПП)
Под парентеральным питанием понимают способ введения
необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь,
минуя ЖКТ.
Парентеральное питание может быть:
□ дополнительным (применяется в сочетании с энтеральным)
□ полным (все нутриенты вводятся только внутривенно)

16.

Показания и противопоказания ПП
Показания:
□ Воспалительные заболевания
кишечника (болезнь Крона,
неспецифический язвенный колит);
□ Выраженный катаболизм (сепсис,
ожоги, онкология, политравма).
□Предоперационная подготовка
больных;
□ Невозможности питания через ЖКТ
после операции (кишечная
непроходимость, панкреонекроз,
высокие кишечные фистулы и т.д.).
Противопоказания:
□ Непереносимость отдельных
составляющих питания;
□ Рефрактерный шоковый синдром;
□ Гипергидратация.

17.

Основные составляющие ПП
□ Донаторы пластического материала для синтеза белка: растворы
кристаллических аминокислот
□ Донаторы энергии: углеводы, жировые эмульсии
Дополнительный ингредиент парентерального питания витаминные и микроэлементные комплексы.

18.

Спасибо за внимание