Нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты

1. НЕСТЕРОИДНЫЕ И СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

2.

Стероидное противовоспалительное
средство при обострении
ревматоидного артрита (табл)
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Штамп МО
(наим., ад., тел)
Форма N 107-1/у
Утверждена Приказом. МЗ РФ
от 24 ноября 2021 г. № 1094н
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"ХХ" ххххх 202Х г.
Ф., инициалы И.О. пациента
Петров С. П.
Дата рождения
ХХ. ХХ 20ХХ г
Ф., инициалы И.О. лечащего врача Иванов И. И.
(фельдшера, акушерки)
руб.|коп.| Rp.: Tabl. Prednisoloni
0,001
D.t.d. N. 100
S. 1 таблетка утром в 8 часов,
3 в 12 часов дня.
Подпись и личная печать врача ХХХ
М.П.
(подпись фельдшера, акушерки)
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года
(нужное подчеркнуть) (указать количество дней)
ЛП, для профилактики
тромбоэмболических осложнений
при стенокардии.
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Штамп МО
(наим., ад., тел)
Форма N 107-1/у
Утверждена Приказом. МЗ РФ
от 24 ноября 2021 г. № 1094н
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"ХХ" ххххх 202Х г.
Ф., инициалы И.О. пациента
Петров С. П.
Ф., инициалы И.О. лечащего врача Иванов И. И.
(фельдшера, акушерки)
руб.|коп.| Rp.: Tabl. Acidi acetylsalicylici 0,5 N. 10
D. S. принимать по 1 таблетке 2
раза в день.
Подпись и личная печать врача ХХХ
М.П.
(подпись фельдшера, акушерки)
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (6 мес)
(нужное подчеркнуть) (указать количество дней)

3. Задание 5А. Составьте и проанализируйте «Инструкцию для специалистов по медицинскому применению препаратов»:

Вариант № 1
Табл., п/об «Пенталгин № 24» (без кодеина): парацетамол 325 мг+
напроксен 100 мг + кофеин безводный 50 мг + дротаверина
гидрохлорид 40 мг + фенирамина малеат 10 мг.
Вариант № 3
Табл. «Аскофен П»: ацетилсалициловая кислота 200 мг+ кофеин 40
мг + парацетамол 200 мг (Acidum acetylsalicylicum + Coffeinum +
Paracetamolum)
Задание 5Б. Предложите аналоговую замену, отпускаемую по
рецепту и без рецепта врача:
Вариант № 2
Табл. «Нурофен плюс» N. 12: ибупрофен 0,2 + кодеина фосфат 0,01
Вариант № 4
Капсулы N. 6 (12) «Солпадеин»: кодеин 0,008+кофеин
0,03+парацетамол 0,5

4.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТИМУЛ
Инфекция,
Травма,
Ишемия,
Гипоксия

5. КЛАССИФИКАЦИЯ ПВП

1. СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
СРЕДСТВА – глюкокортикоиды
2.
нестероидные
противовоспалительные
противоревматические препараты (НПВП M01A)
1. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2:
а) обратимые
б) необратимый – ацетилсалициловая кислота
2. Селективные обратимые ингибиторы ЦОГ-2
3. Селективный обратимый ингибитор ЦОГ-3
3. СРЕДСТВА, влияющие на иммунное воспаление
Базисные противовоспалительные средства
Биологические препараты
и

6.

7.

Параметры сравнения
Противовоспалительный
Противоаллергический
Эффекты Иммунодепрессивный
Жаропонижающий
Болеутоляющий
Артриты, миозиты
Лихорадка
Аутоиммунные заболевания
Применен Реакция отторжения
трансплантата
ие
Бронхиальная астма
Экзема, аллергический
дерматит, псориаз
Ульцерогенное действие
Бронхоспазм
Нарушение функции почек
Снижение сопротивляемости
Побочный
к инфекциям
эффект
Атрофия коры
надпочечников
Перераспределение
жировой ткани
НЕселективн
ые
ингибиторы
ЦОГ
Селективные
ингибиторы
ЦОГ-2
Базисные
антиревмато
идные
Стероидные

8.

9.

10.

Циклоокигеназа - ЦОГ (COX)
ЦОГ-1
ЦОГ-2
ЦОГ-3
конститутивная
индуцибельная
индуцибельная
Большинство
тканей организма
• гастроцитопротекц
ию,
• вазодилатация
• почечный
кровоток,
клубочковую
фильтрацию,
• выведение Na+ и
воды,
• адгезию
тромбоцитов;
• сокращение матки
(при беременности)
• тонус ЖКТ
Мф, Нф
Эндотелий
Синовиоциты
Хондроциты
сенсибилизируют к гистамину,
серотонину и брадикинину
• эндотелий→ вазодилатацию
артериол и венул →↑ проницаемость
капилляров
• ноцицепторы →↓порог болевой
↑ действие медиаторов
воспаления
↑ выход ферментов лизосом;
активируют металлопротеиназы;
стимулируют апоптоз нейронов;
↑ фагоцитарную активность
микроглии с последующей
гибелью нейронов
ЦНС
• центральная
гипералгезия
↑
антиноцицептивной
импульсации
антагонизм с NMDAр-ами
• теплопродукция
↑ чувствительность
гипоталамических
центров терморегуляции
к вторичным пирогенам
(Ил-1, инф.токс.) →
лихорадка
Эндотелий

11. КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП

НПВП с выраженной
противовоспалительно
й активностью
• Салицилаты
• Пиразолидины
• Пр-дные индолуксусной
кислоты
• Пр-дные фенилуксусной
кислоты
• Пр-дные эноловой к-ты
(оксикамы)
• Алканоны
• Пр-дные пропионовой
кислоты
НПВП со слабой
противовоспалитель
ной активностью
• Пр-ые антраниловой
кислоты
(фенаматы)
• Пиразолоны
• Пр-ые
парааминофенола
• Про-ые
гетероарилуксусной
кислоты

12. Фармакологические эффекты НПВС и механизмы их возникновения. Примечание: При заполнении таблицы впишите в с троку

соответствующие номера:
Эффекты
Механизмы
1.
A. П/воспалительны 2.
3.
й
B. Болеутоляющий 4.
5.
C. Жаропонижающ
ий
D. Ульцерогенный
E. Бронхоспазм
↓ синтеза ПГЕ2 и ПГI2 в очаге воспаления
↓ синтеза ПГЕ2 в гипоталамусе
↓ ПГЕ в слизистой оболочке желудка.
↑ синтеза лейкотриенов
↓ гидролиз кининогена калликреином →↓
синтез брадикинина
6. ↓ взаимодействие брадикинина с тканевыми
рецепторами
7. ↓ ПГЕ2 в структурах спинного и головного
мозга

13.

14.

15.

↓синтез пирогенов
Конкурентный антагонизм с ПГ за
гипотал.рецепторы

16. Для каждого препарата подберите один ответ, наиболее полно отвечающий описанию. Ответ может быть выбран один или несколько раз

или же не
выбран ни разу.
1. Сильный ингибитор ЦОГ1,2.
2. Применяется для закрытия боталлова
A. Кислота
протока у недоношенных детей.
ацетилсалицилов 3. антипиретик, не обладающий
противовоспалительным действием.
ая.
B. Парацетамол. 4. ЛП, которое метаболизируется до
гепатотоксических продуктов. Антидотом
C. Индометацин.
при отравлении им является
ацетилцистеин.

17. Задачи

1. У пациентки с заболеванием опорно-двигательного аппарата
(ревматоидный
артрит) необходимо назначить
противовоспалительную терапию. Ранее пациентка проходила
лечение в гематологической клинике по поводу геморрагического
синдрома (пониженная свертываемость крови).
2. Больному после хирургического лечения периодонтита,
периостита был назначен ибупрофен для купирования болевого
синдрома.
Для лечения стенокардии этот пациент получает дипиридамол
(Курантил).
3. Проанализируйте, целесообразно ли совместное
назначение НПВП и непрямых антикоагулянтов (Варфарин)
по совокупности
фармакодинамических/фармакокинетических свойств?

18. Указать препараты и возможные причины появления указанных побочных эффектов и способы их устранения

• При неправильном приеме у пациентов могут
развиваться тромбозы сосудов и даже инсульт
или инфаркт миокарда …
• Геморрагический синдром чаще всего
наблюдается при использовании …

19. Ацетилсалициловая кислота

Нарастание побочных эффектов в
зависимости от дозы
3000 мг/сут –
противовоспалительное
действие
1500мг/сут –
жаропонижающее
действие,
кратковременное
анальгезирующее
До 325 мг/сут –
препятствует
агрегации
тромбоцитов
Преимущественно блокирует
ЦОГ- 1!

20. Комплаентна только АСК Доза от 75 до 325 мг в сутки в один приём

21.

Задачи
1. Больной К., 40 лет, страдающий язвенной болезнью,
поступил в клинику с желудочным кровотечением. Из
анамнеза известно, что 7 дней назад он заболел гриппом и
принимал для снижения температуры препарат Х.
2. У больного отечно-воспалительный синдром, в
анамнезе хронический гастрит.
Обосновать основы этиотропной и патогенетической
профилактики и терапии данного синдрома.
Указать возможные причины появления побочных
эффектов и способы их устранения;

22. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ ПРИЁМЕ РАЗЛИЧНЫХ НПВС: ДАННЫЕ МЕТААНАЛИЗА (Garcia Rodriguez L.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ
ПОРАЖЕНИЙ ПРИ ПРИЁМЕ РАЗЛИЧНЫХ НПВС:ДАННЫЕ
МЕТААНАЛИЗА (GarciaRodriguezL. A., 1998).

23. Возможности профилактики побочных эффектов

Профилактика НПВС – гастропатий:
• Снижение дозы;
• Одновременное назначение препаратов, защищающих
слизистую оболочку ЖКТ — антацидных препаратов
(Гевискон, Фосфалюгель, Маалокс, Альмагель и т.п.) или
ингибиторов протонной помпы (омепразол и т.п.),
Ребамипид (Ребагит);
• Переход на НПВС селективные к ЦОГ-2 (у больных с
наличием в анамнезе НПВС-индуцированных язв
использование специфических ЦОГ-2 не является
надежным способом профилактики).
Профилактика кардиоваскулярных осложнений:
• селективные НПВС + ацетилсалициловая кислота

24.

Указать возможные причины появления побочных эффектов и
способы их устранения. Синдром/триада Фернан-Видаля? МРС-А?
Каким препаратом следует воспользоваться для их
профилактики.
Укажите возможные точки воздействия препаратов.
На фоне назначенной АСК у больного через 2 недели
регулярного приема развилась:
ринорея, заложенность носа, отсутствие восприятия
запахов, боли в проекции придаточных пазух
носа, головные боли, приступы удушья - одышка, затруднен
выдох.
При обследовании - полипоз носа

25.

26.

Задача № 3
У пациентки после начала схваток отмечена выраженная
слабость родовой деятельности.
Предположите ее причину, если известно, что во время
последнего триместра беременности пациентка
принимала индометацин.
Влияние НПВП на родовую деятельность?
Влияние НПВП на плод?
Задача № 4.
При применении бутадиона у больного через 2 недели
регулярного приема появились признаки острого
интерстициального нефрита.
Указать возможные причины появления данного
осложнения.

27. Одномоментный прием в дозе более 10 г у взрослых или более 140 мг/кг у детей ведет к отравлению, сопровождающемуся тяжелым

Одномоментный прием в дозе более 10 г у взрослых или
более 140 мг/кг у детей ведет к отравлению,
сопровождающемуся тяжелым поражением печени.

28.

Задача № 5
У ребенка (в возрасте 4 лет) через 5-6 дней после начала
вирусного заболевания (грипп, корь, ветряная оспа) внезапно
развиваются тошнота и неукротимая рвота, сопровождающиеся
изменением психического статуса (варьирует от лёгкой
заторможенности до глубокой комы и эпизодов дезориентации,
психомоторного возбуждения).
В больнице куда был доставлен ребенок, наблюдали
стремительное ухудшение состояния: быстрое развитие комы,
децеребрационной и декортикационной поз, судорог,
Увеличение печени, однако желтуха отсутствовала (повышение
АСТ, АЛТ, аммиака в сыворотке крови)
В анамнезе— приём АСК.
Синдром Рея (1963 год)
Острая печёночная энцефалапатия
без желтухи

29. Предложите лабораторные критерии оценки эффективности и безопасности применения препаратов:

периодическое исследование
АСК
ОАК
активности сывороточной амилазы
активности креатинфосфокиназы
гипогликемического эффекта,
урикозурии
анализ кала на скрытую кровь
Циклофосфамид
ОАК (супрессия КМ), ОАМ (геморрагический цистит)
D-пеницилламин
ОАК (включая тромбоциты) и ОАМ каждые 3 дня, затем 1
раз в неделю.
Ежемесячно функцию печени, почек,
СРБ, СОЭ, церулоплазмин
ИЛ-6, ФНО, титры РФ,

30.

Задача № 4. Больному с ревматоидным артритом проводили
противовоспалительную терапию. Через полгода с момента начала
лечения больной стал отмечать нарушения сна, боли в животе,
увеличение массы тела. При обследовании – гипертензия,
гипергликемия, глюкозурия, лимфоцитопения, эозинопения.
Какую противовоспалительную терапию мог получать пациент? Каковы
причины возникших осложнений?
Задача № 5. У больного неинфекционный артрит и бронхиальная
астма.
Какой из препаратов – ибупрофен, беклометазон, преднизолон –
может оказать лечебный эффект при данных заболеваниях?
Задача № 6. В дерматологической практике ГКС – одни из самых
используемых противовоспалительных средств.
Какой из препаратов этой фармакологической группы можно
рекомендовать для местного применения при экземах?
Обосновать основы этиотропной и патогенетической
профилактики и терапии данного заболевания.
Указать возможные причины появления побочных эффектов и
способы их устранения;

31. Глюкокортикоиды

• В сентябре 1948 г. американский врач Филип Хенч впервые ввел
кортизон больному РА, который после шести лет, проведенных
неподвижно из-за сильных болей в суставах, начал
самостоятельно вставать и ходить
• Противовоспалительный - ↓транскрипцию генов:
провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 6, 8, ФНО, ↑деградацию
генов рецепторов к ИЛ-1 и -2);
ЦОГ-2
металлопротеиназ (коллагеназы, эластазы и др.), участвующих в ↑
проницаемости сосудистой стенки, процессах рубцевания и
деструкции хрящевой ткани при заболеваниях суставов
молекул межклеточной адгезии в эндотелии кровеносных сосудов
↓ функции лейкоцитов, и особенно, тканевых макрофагов
• Иммуносупрессивный - ↓синтеза ИЛ и пролиферации Тлф;
• Противоаллергический;
• Противошоковый

32.

Задача 13. Больная с деформирующим остеоартрозом в течение 4-х
недель ежедневно получала преднизолон в суточной дозе 50 мг внутрь
утром. Не посоветовавшись с лечащим врачом, она прекратила прием
препарата. На 3 сутки была госпитализирована в больницу с жалобами
на выраженные боли в костях, крупных суставах, слабость,
познабливание.
Чем вызвано данное состояние больной? Проведите анализ действия
препарата на основании фармакодинамических и/или
фармакокинетических свойств?
Задача 14. Нередко в клинической практике встречаются рефрактерные
варианты течения ревматоидного артрита, когда у пациентов
сохраняется высокая клинико-лабораторная активность заболевания и
наблюдается быстрое прогрессирование суставных деструкций.
Рефрактерным следует считать такой вариант течения
ревматоидного артрита, когда наблюдаются отсутствие эффекта
от ранее применяемых (не менее 6 мес.) трех и более базисных
препаратов.
Какие новые современные лекарственные препараты можно применять
для лечения рефрактерных вариантов течения ревматоидного артрита?

33.

Ингибиторы ФНО-α:
МКА:
Блокаторы рецепторов:
↓ синтез ИЛ-1:
Рекомбинантный рецепторный антагонист ИЛ-1:
Блокатор рецепторов ИЛ-6:
Блокатор аутоиммунных В-Лф:

34. КЛЮЧЕВЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ

ИЛ2, ИНФγ
Th↑/Ts↓
ЕК
Th1
АПК
ИЛ-1,6,8
ФНО-α
ЦТК
Th0
ИЛ4, ИЛ13,
ИЛ5
Фб/Ок
Син
Эндотел. кл
Th2

35.

36.

37.

38.

Препарат
Вр. развития
эф-та
Побочные эф-ты
Соли золота
20-35% 6-12 мес
3-6 мес
Аллерг.р-я (сыпь, стоматит, конъюктивит)
миелосупрессия, протеинурия/диарея
Д-пеницилламин
(M01C Базисные
3-6 мес
Сыпь, стоматит, миелосупрессия,
протеинурия, аутоим. Заболевания, ЖКТ
противоревматические
Гидроксихлорохин 2-4 мес
Ретинопатия, миопатия, нейропатия,
нефротоксичность
Сульфасалазин
(A07EC01)
1-2 мес
Сыпь, миелосупрессия, гемолиз Эр,
гепатоксичность,
Азатиоприн → 6МП (L04AX01)
2-3 мес
Миелосупрессия, нефро-/гепатоксичность,
аллопеция, поражение ЖКТ
Лефлуномид
(L04AА)
1-2 мес
Диарея, аллопеция, гепатотоксичность,
тератогенный эф-т, смерть плода