Острая кишечная непроходимость

1. Острая кишечная непроходимость

СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
Кафедра факультетской хирургии
Острая кишечная
непроходимость
Лекция для студентов IV курса лечебного факультета
2010 год

2. Острая кишечная непроходимость (илеус):

состояние, развивающееся
при прекращении
пассажа содержимого по
кишечной трубке

3. «Эпидемиология»

• Заболеваемость: от 4 до 20 случаев на 100000
• Среди прочих неотложных хирургических
заболеваний: от 1,2 до 9,4%
• Летальность: 4,3 – 18,9%
– У больных старше 60 лет - до 35%
– При послеоперационной ОКН: до 80%
• Частота диагностических ошибок:
– На догоспитальном этапе: 54%
– В стационаре: 18%

4. История вопроса:

• Гиппократ: илеус – воспаление, связанное со
скоплением газа в кишках;
• Гален: Ileus Inflammatorius – воспаление,
связанное с нарушением перистальтики;
• Riolan (начало XVII в.) – доказано
существование механических форм илеуса;
• Ранхин (XVII в.) – первая научно
обоснованная классификация илеуса;
• Nuck (конец XVII в.) – первая лапаротомия
по поводу ОКН;

5. Развитие представлений о патогенезе:

• Рефлекторная теория: Leichtenstern, Goltz,
Braun, Borutau;
• Теория бактериемии: McClure, Hartwell,
Hoguet;
• Теория токсемии: Amussat, Kocher,
Nicholaysen, Bouchard, Kukula,
А.А.Козырев, С.И.Спасокукоцкий;
– бактериальная природа токсинов: Cushing
– теория соконарушения: Н.Н.Самарина
– теория дегидратации: Wilkie

6. Анатомия и физиология кишечника

Тонкая кишка:
Общая длина - около 2,7 м
12-перстная кишка - 25-30 см.
Тощая кишка - около 120 см.
Подвздошня кишка - около 130 см.

7. Анатомия и физиология кишечника

Толстая кишка:
• Слепая кишка
• Ободочная кишка
– Нисходящий
отдел
– Восходящий
отдел
– Поперечный
отдел
• Сигмовидная кишка
• Прямая кишка

8. Кровоснабжение кишечника

9. Этиология острой кишечной непроходимости

Предрасполагающие факторы
Особенности
анатомии:
• Спаечный
процесс
в брюшной полости
• Новообразования
кишечника
и брюшной
– Удлиннение участков
кишки
полости
(мегаколон, долихосигма)
• Инородные тела кишечника
• Аномалии развития:
• Гельминтозы
– незавершенный
поворот кишки,
• Желчно-каменная
болезнь
– аганглиоз
(болезнь
• Грыжи
брюшной
стенкиГиршпрунга)
• Несбалансированное нерегулярное питание

10. Этиология острой кишечной непроходимости

Производящие факторы
• Резкое повышение внутрибрюшного
давления
• Чрезмерная физическая нагрузка
• Обильная пищевая нагрузка

11. Классификация острой кишечной непроходимости

По морфофункциональному принципу:
Динамическая
Острая кишечная
непроходимость
Механическая
Спастическая
Паралитическая
Обтурационная
Странгуляционная
Смешанная
Механическая
Динамическая

12. Классификация острой кишечной непроходимости

По уровню препятствия:
Острая кишечная непроходимость
Тонкокишечная
Высокая
Низкая
Толстокишечная

13. Характеристика больных с острой кишечной непроходимостью

Распределение
Распределениебольных
больных по
по уровню
форме
непроходимости
непроходимости
• Средний
возраст 39,5 лет
9,1%
6,3%
6,2%
15,6%
27,3%
• Варьирует от 16 до
83
лет
78,2%
57,4%
• Мужчин - 30,7%
Спаечная непроходимость
Высокая тонкокишечная
Низкая тонкокишечная
Странгуляционная
непроходимость
Женщины
69,3%
Толстокишечная
Смешанного характера
Обтурационная непроходимость

14.

Динамической (или функциональной - по
Ю.М.Гальперину) кишечной
непроходимостью называются такие
формы илеуса, при которых
прекращение пассажа содержимого по
кишке происходит за счет нарушения
её моторной функции.

15. Нейрогенные причины динамической непроходимости

• Центральные
–
–
–
–
–
–
Черепно-мозговая травма
Ишемический инсульт
Уремия
Кетоацидоз
Истерический илеус
Динамическая непроходимость при
психической травме
– Спинномозговые травмы

16. Нейрогенные причины динамической непроходимости

• Рефлекторные
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Перитонит
Острый панкреатит
Брюшнополостные травмы и операции
Травмы грудной клетки, крупных костей,
сочетанные травмы
Плеврит
Острый инфаркт миокарда
Опухоли, травмы и ранения забрюшинного
пространства
Нефролитиаз и почечная колика
Глистная инвазия
Грубая пища (паралитическая пищевая
непроходимость), фитобезоары, каловые камни

17. Причины динамической непроходимости

• Гуморальные и метаболические факторы
– Высокая концентрация адреналина в крови
при снижении концентрации ацетилхолина
– Эндотоксикоз различного происхождения, в
том числе, и при острых хирургических
заболеваниях;
– Гипокалиемия, как следствие неукротимой
рвоты разного генеза;
– Гипопротеинемия вследствие острого
хирургического заболевания, раневых
потерь, нефротического синдрома и т.д.
– Гипоксемия (не циркуляторного характера)

18. Причины динамической непроходимости

• Экзогенная интоксикация
– Отравление солями тяжелых металлов
– Пищевые интоксикации*
– Кишечные инфекции (брюшной тиф)
• Дисциркуляторные нарушения
– На уровне магистральных сосудов (тромбозы и
эмболии мезентериальных артерий и вен)
– Васкулиты мезентериальных сосудов
– Гипертензия
– На уровне микроциркуляции (острые
воспалительные заболевания)

19. Варианты механической непроходимости

• Странгуляционная непроходимость
– Заворот
– Узлообразование
– Ущемление наружных и внутренних
грыж

20. Варианты механической непроходимости

• Обтурационная непроходимость:
– Обтурация опухолью
– Обтурация инородным телом
– Обтурация фитобезоаром
– Желчно-каменная непроходимость
– Обтурация клубком гельминтов

21. Варианты механической непроходимости

• Непроходимость смешанного
типа :
– Инвагинация
- Спаечная непроходимость

22. Спаечная кишечная непроходимость

Спаечная кишечная непроходимость
"Окклюзионная"
Странгуляционная Спаечно-динамическая

23. Патогенетические формы спаечной кишечной непроходимости

32%
68%
Спаечная непроходимость без странгуляции
Странгуляционная спаечная непроходимость

24. Патогенетические механизмы острой кишечной непроходимости

• Синдром энтеральной недостаточности
– нарушение моторной функции
– нарушение секреторной функции
– нарушения всасывания
• Водно-электролитные расстройства
(секвестрация жидкости в кишке)
• Эндотоксикоз (синдром эндогенной
интоксикации)

25. Кишка при острой кишечной непроходимости

26. Патогенетические стадии эндотоксикоза

• Нулевая стадия. Токсические субстанции попадают из
очага в интерстиций и транспортные среды.
• Стадия накопления продуктов первичного аффекта.
Нарастание концентрации токсинов в биологических
жидкостях.
• Стадия декомпенсации регуляторных систем и
аутоагрессии.
• Стадия извращения метаболизма и гомеостатической
несостоятельности. Основа развития синдрома
полиорганной недостаточности.
• Стадия дезинтеграции организма как единого целого
(терминальная).

27.

Острая кишечная непроходимость является
стадийно протекающим патологическим
процессом
На первом этапе преобладают
рефлекторные процессы, связанные с
перерастяжением приводящего отдела
кишки.
Нарастающая энтеральная
недостаточность приводит к
прогрессированию водно-электролитных
расстройств и развитию эндотоксикоза

28. Основные вопросы в ходе обследования:

1. Есть ли у больного острая кишечная
непроходимость?
2. Каков ее характер (механическая или
динамическая)
3. Форма механической непроходимости
4. Выраженность нарушений гомеостаза

29. Фазы течения острой кишечной непроходимости

Фазы клиники
• Начальная (фаза
илеусного крика)
Фазы патогенеза
«Рефлекторная»
Фаза интоксикации
(мнимого
благополучия)
Фаза разлитого
перитонита
(терминальная)
«Генерализованная»

30. Болевой синдром при острой кишечной непроходимости

Боли схваткообразные
«Светлые промежутки» между приступами,
возможно, длительные
Боли провоцируются пальпацией

31. Особенности болевого синдрома при различных формах ОКН

Схваткообразные боли при
различных формах ОКН
80
60
40
71,43
70
48,48
20
0
Странгуляционная ОКН
Обтурационная ОКН
Спаечная ОКН
Схваткообразные боли при
спаечной ОКН
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83,33
30,37
Странгуляционная ОСКН
ОСКН без странгуляции

32. Распределение больных по форме непроходимости

6,2%
15,6%
78,2%
Спаечная непроходимость
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость

33. Патогенетические формы спаечной кишечной непроходимости

32%
68%
Спаечная непроходимость без странгуляции
Странгуляционная спаечная непроходимость

34. Особенности болевого синдрома при различных формах ОКН

Схваткообразные боли при
различных формах ОКН
80
60
40
71,43
70
48,48
20
0
Странгуляционная ОКН
Обтурационная ОКН
Спаечная ОКН
Схваткообразные боли при
спаечной ОКН
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83,33
30,37
Странгуляционная ОСКН
ОСКН без странгуляции

35. Диспепсия при ОКН

Встречается у 70-90% больных
Фазы клиники
• Начальная (фаза
илеусного крика)
Фаза интоксикации
(мнимого
благополучия)
Фаза разлитого
перитонита
(терминальная)
Характер рвоты
Рефлекторная
Застойная
(фекалоидная)
Является крайне
неблагоприятным
признаком

36.

Обтурационная Странгуляционная
ОКН
ОКН
n=45
n=74
Спаечная
ОКН
n=375
Боли:
- Схваткообразные
- Ноющие
100,00%
71,43%
28,57%
100,0%
70,00%
30,00%
100,00%
48,48%
51,52%
Вздутие живота:
- Локализованное
- Разлитое
85,71%
57,14%
42,86%
80,00%
60,00%
40,00%
78,79%
6,06%
57,52%
Диспептические
явления
71,42%
90,00%
66,67%
Задержка стула
и газов
71,43%
60,00%
40,00%
60,61%
54,55%
Шум плеска в
брюшной полости
57,14%
10,00%
39,39%
Перитонеальные
симптомы
42,86%
0
9,09%

37. Обзорная Rg брюшной полости при ОКН

38. Контрастные Rg-исследования при ОКН

Ирригоскопия
Проба Шварца

39. Контрастные Rg-исследования при ОКН: зондовая энтерография

40. Оценка дефицита ОЦК

Формула Randall
Дефицит ОЦК=(1-40/Ht) (Вес больного в кг/5)
Формула Л.Г.Загородского
Дефицит ОЦК=(Должный ОЦК (Ht1-Ht2))/Ht1
где Ht1 - нормальный показатель гематокрита
(43%-муж., 41% - жен.),
Ht2 - гематокрит у больного
Должный ОЦК=Вес тела 76(муж) или 71(жен)

41. Лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу

Лейкоцитарный индекс
интоксикации по Я.Я.КальфКалифу
Про Мета Пал Сегм Плазм
ЛИИ =
(Лф+Мон) (Эоз+1)
В норме не превышает 1,5
Значение 1,5 - 1,8 трактуется как спорное
ЛИИ > 2 свидетельствует об эндотоксикозе

42. Показания к экстренной операции при ОКН

• Наличие разлитого перитонита;
• Наличие клинических признаков
интоксикации и дегидратации;
• Наличие странгуляционной формы
ОКН.

43. Направления консервативного лечения ОКН

• Декомпрессия желудочно-кишечного
тракта;
• Заместительнуя терапия;
• Лечение энтеральной
недостаточности;
• Лечение эндотоксикоза.

44. Задачи операции при ОКН

• Устранение непроходимости;
• При необходимости - удаление
некротизированных участков кишки;
• Опорожнение приводящей кишки;
• При необходимости - обеспечение
продленной декомпрессии
кишечника.

45. Показания к резекции кишки при ОКН

• Некроз кишки
• Значительная рубцовая
деформация кишки (рубцовые
конгломераты)
• Наличие новообразования как
причины непроходимости
(относительное показание).

46. Критерии оценки жизнеспособности кишки

• Цвет кишки
• Состояние серозной оболочки
кишки
• Состояние перистальтики.
• Пульсация артерий брыжейки

47. Задачи операции при ОКН

• Устранение непроходимости;
• При необходимости - удаление
некротизированных участков кишки;
• Опорожнение приводящей кишки;
• При необходимости - обеспечение
продленной декомпрессии
кишечника.

48. Способы дренирования кишечника

• Способ Wangensteen (назоинтестинально)
• Способ Ю.М.Дедерера (через гастростому)
• Способ И.Д.Житнюка (через подвесную
энтеростому)
• Способ G.Sheide (через микроцекостому)
• Способ И.С.Мгалоблишвили (через
аппендикостому)
• Трансректальное дренирование толстой
кишки

49. Задачи послеоперационного лечения больного с ОКН

• Возмещение ОЦК, коррекция
электролитного и белкового состава крови;
• Лечение эндотоксикоза, в том числе
обязательная антибактериальная терапия;
• Восстановление моторной, секреторной и
всасывательной функций кишки