Атопический дерматит у детей

1. ФГБОУ ВО ТАМБОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Г. Р. ДЕРЖАВИНА МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И

ПЕДИАТРИИ
Атопический
дерматит у детей
Преподаватель: ЛОЖКИНА В. Д.

2.

В
России
на
сегодняшний
ВВ России
России на
на сегодняшний
сегодняшний
день
аллергическими
день
день аллергическими
аллергическими
заболеваниями
и
реакциями
заболеваниями
заболеваниями ии реакциями
реакциями
страдает
25
30%
детей,
а
в
страдает
страдает 25
25 -- 30%
30% детей, а в
общей
сложности
аллергия
общей
общей сложности
сложности аллергия
поражает
до
40%
поражает
поражает до
до 40%
населения.
населения.
населения.
И.И. Балаболкин,
И.И.
И.И.Балаболкин,
Балаболкин,
президент ассоциации детских аллергологов и
президент
президентассоциации
ассоциации
детских
детских
аллергологов
аллергологов
и
иммунологов
России (АДАИР)
академик
РАМН.и
иммунологов
иммунологовРоссии
России(АДАИР)
(АДАИР) академик
академик РАМН.
РАМН.

3.

Самыми частыми
аллергическими заболеваниями
у детей являются:
атопический дерматит,
аллергический ринит,
аллергическая крапивница,
бронхиальная астма.
И.И. Балаболкин президент АДАИР
академик РАМН.

4.

АТОПИЯ –
предрасположенность организма к
выработке высокой концентрации
иммуноглобулина Е в ответ на аллергены
Наследственная предрасположенность
Неблагоприятно действующие
внутриутробные факторы
Формирование атопического
иммунологического статуса
Средовые факторы в постнатальный
периоде

5.

Аллергический марш:
Пищевая аллергия – ранний возраст
Респираторные аллергозы (бытовые и
пыльцевые) 4-10 лет
Поливалентная аллергия – старше 10
лет.

6.

Пищевая аллергия у
детей.

7.

8.

9.

10. Атопический дерматит — хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии,

имеющее
рецидивирующее течение с возрастными
особенностями клинических проявлений и
характеризующееся
экссудативными и/или лихеноидными
высыпаниями,
повышением уровня сывороточного IgE и
гиперчувствительностью к специфическим
(аллергенным)
и неспецифическим раздражителям.

11. Атопический дерматит (АД)

Распостранненсть у детей ≈ 30%
Дебют на первом году жизни ≈ 70%
Последующее развитие иных аллергических
заболеваний ≈ 50%
Приобретая хроническое течение, болезнь сохраняет свои
клинические признаки на протяжении многих лет.
Тяжелые формы АД резко снижают качество жизни больного,
способствуют формированию психосоматических нарушений.

12. Термин «атопический дерматит» определяет иммунологическую (атопическую) природу заболевания Заболевания кожи фенотипически

близкие АД, но не имеющие атопической
основы патогенеза, не являются АД.

13. Атопический дерматит

Эксудативно-катаральный (аллергический) диатез
Атопическая экзема
Детская экзема
Эндогенная экзема
Атопический нейродермит
Диффузный нейродермит Брока
Пруригоэкзема
Почесуха Бенье

14. Особенности кожи ребенка, способствующие реализации АД

Тонкость кожных покровов
Большое количество иммунокомпетентных, в том числе
тучных, клеток
(кожа младенца - ретикулогистиоцитарный орган)
Высокое соотношение площади кожи к массе тела.
Кожа ребенка в раннем возрасте - один из основных
органов, формирующих атопический ответ на
антигенное воздействие, и основной
«орган-мишень» аллергической реакции.

15. Патогенез атопического дерматита

Врожденная предрасположенность
атопия
Снижение барьерной
функции кожи
гиперреактивность кожи
Атопический дерматит
Атопическое воспаление и
эозинофильная инфильтрация
кожи
Дисбаланс Th1 (↓) Th2 (↑)
Интерлейкины 2, 4, 5, 13
(↑)
Изменение гуморального звена
иммунитета
(гиперпродукция IgE и др.)
Взаимодействие
специфических IgE с
антигеном с
образованием комплекса
Дегранулиция
тучных клеток с
выбросом гистамина
и других медиаторов
аллергии
Кокковая,
грибковая инфекции
и аллергическая
реакция на их
продукты
Внешние факторы
Абсорбция комплексов на
мембране тучных клеток с
выбросом гистамина и
других медиаторов
аллергии
Неимунные,
неспецефические
тригерные факторы

16.

Эндогенные
факторы
Экзогенные факторы
Причинные факторы (триггеры)
Аллергенные
Атопия
Пищевые
Гиперреактивность Бытовые
кожи
Пыльцевые
Эпидермальные
Грибковые
Бактериальные
Вакцинальные
Неаллергенные
Психоэмоциональные
нагрузки
Метеорологические
Табачный дым
Пищевые добавки
Поллютанты
Ксенобиотики
Факторы,
усугубляющие
действие
триггеров
Климатогеографические
Нарушения
питания
Нарушения
правил ухода за
кожей
Бытовые
условия
Вакцинация
Психологический
стресс
Острые
вирусные
инфекции

17. Классификация атопического дерматита

Форма
атопического
дерматита
Младенческая
Стадия
процесса
Обострение
Фаза начальных
проявлений
Фаза
выраженных
проявлений
Распространенность
Тяжесть
Ограниченно –
локализованный
(поражено до 5%
кожи)
Легкий
Распространенный
(от 5 до 15%)
Средней
тяжести
Диффузный,
генерализованный
(более 15%)
Тяжелый
Фаза стихания
Детская
Подростковая
Ремиссия

18. Младенческая форма

Кожа гиперемирована и отечна, покрыта
микровезикулами.
Наблюдаются экссудация (мокнутие), корки,
шелушение, трещины.
Излюбленная локализация — область лица, за
исключением носогубного треугольника.
Кожные высыпания могут распространяться на
наружную поверхность верхних и нижних
конечностей, локтевые и подколенные ямки,
запястья, туловище, ягодицы.
Субъективно беспокоит зуд кожных покровов
различной интенсивности.
Дермографизм красный или смешанный.

19.

20.

21. Детская форма

Гиперемия (эритема).
Отек кожи.
Лихенификация (утолщение и усиление кожного рисунка в результате
постоянного расчесывания и растирания кожи).
Наблюдаются папулы, бляшки, эрозии, экскориации, геморрагические
корочки. Трещины особенно болезненны на ладонях, пальцах и
подошвах.
Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством
мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек.
Кожные высыпания возникают преимущественно на сгибательных
поверхностях конечностей, передне-задне-боковой поверхности шеи.
локтевых и подколенных ямках, тыле кисти.
Может наблюдаться гиперпигментация век в результате расчесывания
глаз, появление характерной складки кожи под нижним веком (линия
Денье — Моргана).
Зуд различной интенсивности, приводящий к порочному кругу: зуд —
расчесы — сыпь — зуд.
Дермографизм белый или смешанный.

22.

23.

24. Подростковая (взрослая) форма

Крупные слегка блестящие лихеноидные папулы.
Выраженная лихенификациия.
Множество экскориаций и геморрагических корочек.
Очаги поражения локализуются на лице
(периорбикулярная, периоральная области), шее (в
виде «декольте»), локтевых сгибах, вокруг запястий и
на тыльной поверхности кистей.
Зуд сильный. Отмечают нарушение сна, невротические
реакции.
Дермографизм белый, стойкий.

25.

26.

Острое
воспаление
Возраст
7-8 недель –
2-3 года
2-14 лет
> 14 лет
Хроническое
воспаление
Пищевые
аллергены,
триггеры
Пыльца, клещи
дом. пыли
Клещи дом. пыли
Аллергены животных
Пыльца
St. aureus
Malassezia furfur
Причина часто
неизвестна;
инфекционная
аллергия,
аутоиммунные
процессы

27. Стадия обострения

Фаза начальных проявлений
- гиперемия и отечность кожи щек, сопровождающиеся легким
шелушением,
- гнейс (себорейные чешуйки вокруг большого родничка),
- "молочный струп" (ограниченное покраснение кожи лица и
появление на ней желтоватого цвета корочек),
- преходящая эритема кожи щек, ягодиц.
Фаза выраженных проявлений
- первичные элементы, характерные для имеющейся
клинической формы.
Фаза стихания
- вторичные элементы, характерные для имеющейся
клинической формы.

28. Стадия ремиссии

Неполная ремиссия — уменьшение или ослабление
симптомов заболевания.
Полная ремиссия — исчезновение всех клинических
симптомов заболевания.
Клиническое выздоровление — стадия заболевания, при
которой отсутствуют клинические симптомы болезни в
течение 3-7 лет, в зависимости от тяжести течения АД.

29. Легкое течение АД

легкая гиперемия,
единичные элементы, характерные для текущей формы,
слабый зуд кожных покровов,
увеличение лимфатических узлов до размеров
«горошины»,
частота обострений — 1-2 раза в год,
продолжительность ремиссий — 6-8 месяцев.

30. АД средней тяжести

множественные элементы, характерные для текущей
формы,
умеренный или сильный зуд кожных покровов,
увеличение лимфатических узлов до размеров «лесного
ореха»,
частота обострений — 3-4 раза в год,
продолжительность ремиссий — 2-3 месяцев.

31. Тяжелое течение АД

множественные элементы, характерные для текущей
формы, образующие обширные очаги поражения,
сильный «пульсирующий» или постоянный зуд кожных
покровов,
увеличение лимфатических узлов до размеров
«грецкого ореха»,
частота обострений — более 5 раз в год,
продолжительность ремиссий — 1 месяц.
В крайне тяжелых случаях АД может протекать без
ремиссий !!!

32. Клинико-этиологические варианты АД

пищевой
клещевой
грибковый
пыльцевой
эпидермальный

33. АД, обусловленный пищевой сенсибилизацией

Характеризуется возникновением кожных симптомов после
употребления пищевых продуктов, к которым повышена
чувствительность (коровье молоко, злаки, яйцо и т.д.).
Положительная клиническая динамика наблюдается при
назначении элиминационной диеты.

34. Наиболее значимые аллергены

Коровье молоко !!! – занимает ведущую позицию у детей
первого года жизни
Белок куриного яйца
Соя
Кунжут
Рыба
Моллюски
Ракообразные
Пшеница
Арахис и другие орехи
Горчица
Люпин
Сельдерей
Сульфаты

35. АД, обусловленный клещевой сенсибилизацией

Основные представители - клещи домашней пыли
(Dermatophagoides pteronyssinus и
Dermatophagoides farinae)
Характеризуется тяжелым, непрерывно рецидивирующим
течением, круглогодичными обострениями и усилением
зуда кожных покровов в ночное время.
Улучшение состояния наблюдается при прекращении
контакта с клещами домашней пыли; смене места
жительства, госпитализации.

36. АД, обусловленный грибковой сенсибилизацией

Обострения связаны с приемом пищевых продуктов,
обсемененных спорами грибов или продуктами, в процессе
изготовления которых используются плесневые грибы.
Обострению также способствуют сырость, наличие плесени в
жилых помещениях, назначение антибиотиков (особенно
антибиотиков пенициллинового ряда).
Для грибковой сенсибилизации характерно тяжелое течение
болезни, с возникновением обострений осенью и зимой.

37. АД, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией

Обострения возникают в разгар цветения деревьев, злаковых или
сорных трав, а также в связи с употреблением пищевых
аллергенов, имеющих общие антигенные детерминанты с
пыльцой растений
(орехи, яблоки, баклажаны, и др.)
Как правило, сезонные обострения АД сочетаются с
классическими проявлениями поллиноза
(риноконъюнктивальный синдром, ларинготрахеит, обострения
бронхиальной астмы).

38. АД, обусловленный эпидермальной сенсибилизацией

Обостряется при контакте ребенка с домашними животными
или изделиями из шерсти животных.
При эпидермальной аллергии АД нередко сочетается с
аллергическим ринитом.

39. Диагностика атопического дерматита

Сбор аллергологического анамнеза.
Физикальное обследование.
Специфическая аллергологическая диагностика.
Общий анализ крови.

40.

№
Признаки атопического дерматита
Диагностический
вес (усл.ед.)
1.
Наличие аллергических заболеваний у родителей и
родственников
+3
2.
Начало болезни в возрасте до года
+2
3.
Варианты кожных высыпаний:
стойкая гиперемия или преходящая эритема, сухость шелушение
папулезно-везикулезная сыпь на эритематозном фоне с
экссудацией
+2
+5
4.
Симметричное поражение кожи в области лица и (или
верхних и нижних конечностей ) или в области сгибательной
поверхности крупных и средних суставов
+4
5.
Зуд кожных покровов различной интенсивности
+2
6.
Выявление сенсибилизации к пищевым, бытовым,
эпидермальным, клещевым, грибковым, лекарственным:,
пыльцевым аллергенам.
+4
7.
Симптомы чесотки
+8
Решающее правило:
при сумме усл.ед. > 10 или = 10 -"атопический дерматит" - определенный,
при сумме усл.ед. 7-9 - диагноз вероятный,
при сумме усл.ед. < 7 - диагноз отрицательный.

41. Наиболее распространенные методы аллергологического обследования:

Кожные пробы в различных модификациях
РТМЛ с аллергенами
Определение уровня общего Ig E
Определение уровня специфических Ig E

42. Основные цели терапии АД

устранение или уменьшение воспалительных
изменений на коже и кожного зуда,
восстановление структуры и функции кожи,
предотвращение развития тяжелых форм
заболевания, приводящих к снижению качества
жизни больного и инвалидизации,
лечение сопутствующих заболеваний,
усугубляющих течение АД.

43. Терапия детей, страдающих АД

диетотерапия,
элиминационные мероприятия по контролю
окружающей среды,
системная фармакотерапия,
наружная терапия.

44. Диетотерапия АД

Элиминационная диета –
исключение причиннозначимых
аллергенов.
В случае если установить причинно занчимый аллерген не
представляется возможным

45.

Диета для детей старше года и
кормящих матерей Картофель, капуста, мясо кролика, нежирная
свинина, кукурузное либо оливковое масло.
В течении трех недель
С последующим расширением диеты по одному
продукты в день под контролем пищевого
дневника

46. Смеси используемые при лечении детей с пищевой аллергией

Системная терапия АД
Антигистаминные средства
Стабилизаторы мембран
- кетотифен-задитен
до 3 лет по 0.05 мг/кг, с 3 лет по 1 таб. 2 раза в день,
- налкром
до 2 лет 30мг/кг/сут, с 2 до 14лет 100мг 4 раза в день , с 14
лет 200 мг 4 раза в день 6 мес

47. Системная терапия АД

Антигистаминные препараты
1 поколения
Димедрол
(дифенгидрамин)
Фенистил
(диметинден)
Тавегил
(клемастин)
Диазолин
(мебгидролин)
Супрастин
(хлоропирамин)
Перитол
(ципргептадин)
Пипольфен
(прометазин)
Особенности побочных фармакологических эффектов:
Недостаточно высокие избирательность блокады Н1
рецепторов и сродство к ним
Блокируют холинергические рецепторы
Блокируют адренергические рецепторы
Блокируют серотониновые рецепторы
Проникают через гемато-энцефалический барьер
(седативный эффект, влияние на психомоторные
функции)
Оказывют хинидиноподобный эффект на сердечную
мышцу
Оказывают анальгизирующий эффект
Оказывают местноанестезирующее действие
Вызывают повышение аппетита
Требуют многократного приема в связи с короткой
продолжительностью действия
Формируют тахифилаксию

48. Антигистаминные препараты 1 поколения

Антигистаминные препараты
2 поколения
Кестин
(эбастин)
Кларитин
(лоратадин)
Основные преимущества:
Быстрое начало действия
Достаточная продолжительность
действия
Отсутствие блокады других типов
рецепторов
Отсутствие тахифилаксии
Недостатки:
Являются пролекарствами (требуют
метаболизма в организме до активных
веществ
Сохраняется некоторый седативный
эфект

49. Антигистаминные препараты 2 поколения

Активные метаболиты препаратов второго
поколения
(3 поколение антигистаминных средств)
Фексофенадин
(телфаст)
Дезлоратодин
(Эриус)
Цитирезин
(зиртек,
паралазин)
Основные преимущества:
Активные метаболиты(не требуют
дополнительного метаболизма в
организме)
Не проникают сквозь
гематоэнцефалический барьер
Быстрое начало действия
Достаточная продолжительность
действия
Отсутствие блокады других типов
рецепторов
Отсутствие тахифилаксии

50. Активные метаболиты препаратов второго поколения (3 поколение антигистаминных средств)

ЗИРТЕК (цитирезин)
Быстрое развитие эффекта
Удобная небольшая таблетка 1 раз в сутки, в
любое время, вне зависимости от приёма пищи
или лекарств
Гипоаллергенны капли
Не седативен, не мешает работать или учиться
Сочетается с любой пищей, алкоголем,
лекарством
И всё это – по доступной цене для пациента
Прогнозируемый эффект – залог эффективности
лечения
Дети 6 мес. –
Дети 1 – 6 лет
1 год
Дети старше 6 лет
и взрослые
2,5 мг
5 мг
10 мг
5 кпель
10 капель
1 табл.

51. ЗИРТЕК (цитирезин)

Наружная терапия АД
противовоспалительные,
(глюкокортикостреоиды, антилейкотриеновые препараты)
кератолитические,
кератопластические,
антибактериальные средства,
комбинированные средства
средства ухода за кожей.

52. Наружная терапия АД

Препараты кортикостероидов,
рекомендуемые для лечения АД у детей
Название
Гидрокортизон
Формы
Мазь
Элоком
Лосьон, крем,
мазь
Локоид
Мазь
Адвантан
Эмульсия, крем,
мазь, жирная
мазь
Действующее
вещество
Гидрокортизон
Мометазона фуроат
Гидрокортизона
бутират
Метилпреднизолона
ацепонат

53. Препараты кортикостероидов, рекомендуемые для лечения АД у детей

Общие правила
назначения наружных ГКС:
Препараты назначают только в острой и/или хронической фазах
заболевания и не используют для профилактики АД.
Предпочтение следует отдавать препаратам с высокой
эффективностью и безопасностью, обладающим пролонгированным
действием (прием 1 раз в сутки).
Следует начинать терапию с сильных ГКС (3-5 дней), затем (при
необходимости) — продолжить более слабыми ГКС препаратами (до 23 недель).
Предпочтение следует отдавать коротким интермиттирующим курсам
(не более 3 недель подряд), но не длительным непрерывным.
Не следует назначать фторсодержащие ГКС детям.
Инфекционные осложнения следует санировать дополнительными
местными или системными средствами, до начала использования
топических ГКС.

54. Общие правила назначения наружных ГКС:

ТОПИЧЕСКИЕ ГКС

55. ТОПИЧЕСКИЕ ГКС

Абсолютные противопоказания
к применению наружных ГКС:
туберкулезный или сифилитический процессы в области
нанесения препарата;
вирусные заболевания, в том числе простой герпес,
ветряная оспа, опоясывающий лишай в области нанесения
препарата;
кожные реакции на вакцинацию в области нанесения
препарата;
наличие повышенной чувствительности к компонентам
препарата.

56. Абсолютные противопоказания к применению наружных ГКС:

Антилейкотриеновые препараты –
мазь «Элидел» и «Протопик»
Элидел (пимекролимус) – единственный доступный
на настоящий момент антилейкотриеновый препарат
местного применения, разрешен детям с 3 мес.
Протопик (такролимус) - антилейкотриеновый
препарат местного применения, разрешен детям с 2
лет.

57. Антилейкотриеновые препараты – мазь «Элидел» и «Протопик»

ЭЛИДЕЛ 1% крем.
Применяется с 3 мес.
Используется при легкой и среднетяжелой формах
атопического дерматита для профилактики
обострений и улучшения состояния кожи.
После уменьшения симптомов тяжелого обострения
замена ТГК на Элидел позволяет избежать развития
синдрома отмены, атрофии кожи, стероидных акне,
особенно на лице.
Может назначаться на участки кожи, на которых
длительное применение ТГК нежелательно (лицо, шея
и др.)
Применяется длительно (не менее 3 мес.)

58. Антилейкотриеновые препараты – мазь «Элидел» и «Протопик»

ПРОТОПИК мазь 0,03% для детей
Применяется с 2 лет:
при среднетяжелой и тяжелой формах атопического дерматита,
в случае недостаточного ответа на традиционную терапию
иными наружными средствами, в т.ч. ГКС.
при наличии противопоказаний к ГКС или их непереносимости.
для поддерживающей терапии среднетяжелых и тяжелых форм
атопического дерматита у детей с частыми обострениями
(свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения обострений
и продления периода ремиссии.
данная терапия показана только тем пациентам, у которых
ранее наблюдался положительный ответ на лечение
такролимусом.

59. Антилейкотриеновые препараты – мазь «Элидел» и «Протопик»

Выбор лекарственных форм при
наружной терапии АД
Характер
воспаления
Лекарственные
формы
Острое воспаление с
мокнутием
Примочки, влажные повязки,
лосьоны, растворы.
Острое воспаление без
мокнутия
Болтушки, гели, кремы.
Подострое воспаление
Гели, кремы, липокремы.
Хроническое воспаление,
инфильтрация и лихенификация
в очагах
Мази, кремы с
противовоспалительным,
кератолитическим и антимедиаторным действием
Период стихания
Очищающие и увлажняющие
средства

60. Выбор лекарственных форм при наружной терапии АД

Тридерм®:
противовоспалительное
(бетаметазона дипропионат 0,05%)
антибактериальное
противогрибковое
(гентамицина сульфат 0,1%)
(клотримазол 1%)
формы выпуска: крем, мазь 15 г
разрешен к применению у детей, начиная с 2х лет

61. Элоком®-С

Уход за кожей при АД
Ежедневное 15 - 20-ти минутное купание в негорячей (35 С)
дехлорированной воде.
Использование высококачественных шампуней с
нейтральным рН (фридерм деготь; фридерм цинк;
шампунь, фридерм рН-баланс).
После купания кожу необходимо аккуратно промокнуть (не
вытирать насухо!) полотенцем и и в течение 3 – 5 минут
нанести на кожу смягчающие и питательные средства
(дардиа, бепантен, F-99, драполен, локобей рипеа и др)
Наносить мазь/крем необходимо так часто, чтобы кожа
оставалась мягкой в течение всего дня (в среднем 3 р/д).

62. Тридерм®:

Уход за кожей при АД
Уменьшить инсоляцию
Наносить солнцезащитные средства

63. Уход за кожей при АД

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!