Гломерулонефриты: клиника, диагностика, лечение

1.

Гломерулонефриты:
клиника, диагностика,
лечение
Лекция зав. кафедрой
внутренних болезней ТГМУ
Смирновой Людмилы Евгеньевны

2.

Термин «нефриты» в настоящее
время полностью соответствует
термину «гломерулонефриты» (ГН)
и включает в себя группу
морфологически разнородных
иммуновоспалительных
заболеваний с преимущественным
поражением клубочков, а также
с вовлечением канальцев и
межуточной (интерстициальной)
ткани.

3.

Этиология
• Инфекции:
бактериальные (стрептококк, стафилококк и др.);
вирусные (гепатит В, гепатит С и др.);
паразитарные.
• Токсические вещества (органические растворители,
алкоголь, свинец, ртуть, лекарства и др.).
• Экзогенные неинфекционные антигены,
действующие с вовлечением иммунных механизмов,
в том числе по типу атопии.
• Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые,
мочевая кислота.

4.

Клинические синдромы
• Мочевой синдром (протеинурия и/или
гематурия).
• Нефротический синдром (отеки,
протеинурия выше 3,5 г в сутки,
гипоальбуминемия, гиперлипидемия).
• Артериальная гипертония.
• Нарушение функции почек.

5.

Основные клинические
типы ГН:
- острый
- хронический
- быстропрогрессирующий

6.

Острый ГН
Развивается через 6-12 дней после инфекции,
обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит,
пиодермия);
наиболее нефритогенен β-гемолитический
стрептококк группы А, особенно штаммы
12 и 49.
Характерны:
гематурия (часто макрогематурия), отеки,
олигурия, гипертония.

7.

Хронический ГН
-
Чаще развивается медленно,
с незаметным началом.
Различают следующие варианты ХГН:
латентный,
гематурический,
нефротический,
гипертонический,
смешанный.

8.

Латентный ГН
самая частая форма хронического ГН,
проявляется лишь изменениями мочи
(протеинурия до 2-3 г в сутки,
незначительная эритроцитурия), иногда
мягкой артериальной гипертонией.
Течение обычно медленно
прогрессирующее.

9.

Гипертонический ГН
это латентный ГН с более
выраженной гипертонией и
минимальным мочевым
синдромом.

10.

Гематурический ГН
проявляется постоянной
гематурией, нередко с эпизодами
макрогематурии, протеинурия не
превышает 1 г в сутки, течение
достаточно благоприятное.

11.

Нефротический ГН
характеризуется
нефротическим синдромом
(НС), имеющим обычно
рецидивирующий характер.

12.

Смешанный ГН
При сочетании
нефротического синдрома (НС)
с гипертонией

13.

Клинико-морфологическая
классификация хронического ГН
в основу положены
морфологические изменения
клубочков почек,
включает в себя 5 форм.

14.

Клинико-морфологические
формы ХГН
1. Минимальные изменения клубочков
2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз
3. Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия)
4. Мезангиопролиферативный ГН
Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГНс отложением в клубочках
иммуноглобулина А: IgА-нефрит или болезнь
Берже
5. Мезангиокапиллярный ГН

15.

Варианты течения ХГН
Латентное течение – субклиническое,
без видимых обострений и ремиссий;
ХГН выявляют чаще случайно, при
профилактическом осмотре, по
изменениям в анализе мочи.
Рецидивирующее течение – с
обострениями, которые развиваются
через 3-7 дней после переохлаждения,
стресса или без видимой причины.

16.

По фазам заболевания
Обострение (активная фаза, рецидив) –
появление нефритического или
нефротического синдрома.
Ремиссия (неактивная фаза) –
улучшение или нормализация
экстраренальных проявлений (отеков,
артериальной гипертензии), функции
почек и изменений в моче.

17.

Этиология и патогенез ХГН (1)
подразделяются в соответствии с классификацией С.И.
Рябова (1982 г.) и В.В. Серова (1987 г.) на:
инфекционно-иммунный – исход острого
стрептококкового нефрита, реже других инфекций и
инвазий;
неинфекционно-иммунный – постепенное развитие
через нефротический нефрит;
при системных заболеваниях: СКВ, РА, узелковом
полиартериите, синдромах Вегенера, Гудпасчера,
гемморрагическом васкулите;
особые формы: радиационный, постэкламптический,
генетический (семейный).

18.

Этиология и патогенез ХГН (2)
По патогенезу ХГН подразделяется на:
первичный (идиопатический);
вторичный, связанный с другим
заболеванием.

19.

Предрасполагающие факторы
развития ХГН
детский и юношеский возраст (около 70%);
мужской пол (мальчики болеют в 2 раза чаще, чем
девочки);
генетическая предрасположенность;
переохлаждение;
наличие очаговой инфекции в ЛОР-органах,
полости рта, половой сфере или на коже;
носительство кожного нефрогенного стрептококка
группы А;
криоглобулинемия;
неадекватный иммунный ответ.

20.

Осложнения ХГН
ХПН;
острая и хроническая сердечная недостаточность;
нарушение мозгового кровообращения;
интеркуррентные инфекции (мочевых путей);
тромбозы;
нефротический шок (гиповолемический шок у
больных с нефротическим синдромом).
Осложнения иммуносупрессивной терапии:
цитопения, инфекционные процессы, остеопороз.

21.

Быстропрогрессирующий
(подострый) ГН
относительно редкий,
с «полулуниями» в клубочках
и быстропрогрессирующей
почечной недостаточностью

22.

Показатели активности ГН:
- нефротический синдром, остронефритический
синдром (соответствующий клинической картине
острого ГН);
- нарастание протеинурии;
- нарастание гематурии;
- резкое повышение АД;
- падение почечных функций с нарастанием азотемии
за короткое время;
- внутрисосудистая коагуляция – ДВС-синдром;
- увеличение СОЭ;
- гипер- α2-глобулинемия.

23.

Дифференциальная диагностика (1)
Хронический пиелонефрит (эпизоды инфекции
мочевых путей в анамнезе, лихорадка, боли в
пояснице, дизурия, лейкоцитурия, бактериурия,
гипостенурия, деформация и расширение чашечнолоханочной системы, асимметрия и деформация
контуров почек по данным УЗИ; асимметрия
функции почек при экскреторной урографии,
радиоизотопной ренографии).
ОГН (изолированная гематурия при
постинфекционном нефрите разрешается в
течение 6 месяцев).

24.

Дифференциальная диагностика (2)
Нефропатия беременных (триада –
отеки, протеинурия, АГ, отсутствие ХГН в
анамнезе, II-III триместр беременности).
Тубулоинтерстициальный нефрит
(гипостенурия, асептическая лейкоцитурия,
боль в пояснице, повышение СОЭ).
Алкогольное поражение почек
(анамнез, гематурия, гипостенурия, боль в
пояснице).

25.

Дифференциальная диагностика (3)
Амилоидоз (в анамнезе – хронические
гнойные заболевания, РА, гельминтозы;
системность поражения, протеинурия,
нередко отсутствие эритроцитурии).
Диабетическая нефропатия (СД,
постепенное нарастание протеинурии,
нередко отсутствие гематурии).

26.

Дифференциальная диагностика (4)
Поражение почек при ДЗСТ (лихорадка, кардит,
артрит, пульмонит, гепатолиенальный синдром),
высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия,
положительные серологические тесты.
МКБ (наличие конкремента, почечная колика,
признаки обструкции, гематурия без
протеинурии).
Опухоль почек и мочевых путей
(образования в мочевых путях, асимметрия
функции почек, данные биопсии).

27.

Дифференциальная диагностика (5)
Первичный антифосфолипидный синдром
(выкидыши, антитела к фосфолипидам).
Геморрагический васкулит (наличие двух
критериев из: геморрагическая пурпура,
суставной синдром, боль в животе, ЖКТ
кровотечение, гематурия, возраст не
старше 20 лет).
Наследственный нефрит (синдром
Альпорта) – анамнез, исследование мочи у
членов семьи.

28.

Цели лечения
замедление темпов прогрессирования в ХПН,
достижение ремиссии,
предотвращение и устранение осложнений

29.

Показания к госпитализации
Подозрение на ХГН, впервые выявленный
нефритический, нефротический или
изолированный мочевой синдром
(протеинурия, гематурия).
Необходимо уточнение диагноза,
исключение альтернативных заболеваний.
Обострение ХГН.

30.

Немедикаментозное лечение
При обострении режим постельный или
полупостельный.
Назначают диету № 7а. При наличии АГ следует
ограничить поваренную соль, продукты, богатые
холестерином. Одной из мер, позволяющих
уменьшить отеки, остается бессолевая диета.
Обязательно ограничение соли – < 3 г (2/3 ч/л) в
сутки. При нефротическом синдроме объем
жидкости за сутки не должен превышать объем
выделенной мочи более чем на 200 мл.
Физиотерапевтическое лечение не показано.

31.

Глюкортикоиды (ГК)
Чаще применяются внутрь – преднизолон в
высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренных
(0,6-0,8 мг/кг в день) дозах, ежедневно в 2-3
приема или однократно утром, длительно
(1-4 мес), с последующим медленным
снижением.
«Пульс-терапия» – внутривенное введение
сверхвысоких доз (0,8-1,2 г)
метилпреднизолона или преднизолона.

32.

Цитостатики
Как правило, используют алкилирующие
соединения — циклофосфамид
(в дозе 1,5-2 мг/кг в день) и хлорбутин
(в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день);
антиметаболит азатиоприн менее
эффективен, хотя и менее токсичен.

33.

Циклоспорин А (ЦсА)
Начальая доза ЦсА для взрослых в
нефрологической клинике составляет
3-5 мг/кг.
В дальнейшем доза зависит от
переносимости, наличия побочных
эффектов и концентрации в сыворотке
крови, которую следует регулярно
проверять.

34.

Показания для назначения
иммуносупрессивной терапии
- При высокой активности ГН всегда показана
иммуносупрессивная терапия.
- Впервые возникший НС, особенно без гематурии и
гипертонии – всегда показание для лечения ГК.
- При быстропрогрессирующих формах нефрита
(с быстрым нарастанием уровня креатинина)
обязательно назначение иммунодепрессантов –
большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в
виде «пульсов».

35.

Методы нефропротективной
терапии
• ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента и блокаторы рецепторов
к ангиотензину II;
• гепарин;
• дипиридамол;
• гиполипидемические препараты, в первую
очередь статины.

36.

Санаторно-курортное лечение ХГН
Основной лечебный фактор - воздействие сухого
и тёплого климата.
Показания: латентная форма, гематурическая
форма без макрогематурии, гипертоническая
форма с АД не выше 180/105 мм рт. ст.,
нефротическая форма в стадии ремиссии.
Противопоказания: обострение, выраженное
нарушение функции почек, АД выше 180/110 мм
рт. ст., выраженный нефротический синдром,
макрогематурия.

37.

Диспансеризация при ХГН
Осуществляется терапевтом (нефрологом).
Латентная и гематурическая форма. Частота
посещений - 2 раза в год. Исследуются: масса тела,
АД, глазное дно, анализ мочи по Нечипоренко,
общий анализ и электролиты крови,
протеинограмма, суточный белок в моче, креатинин
и мочевина крови, УЗИ почек (ежегодно).
Гипертоническая форма – наблюдение 1 раз
в 1-3 мес.
Нефротическая и смешенная форма – наблюдение
1 раз в 1-2 мес.

38.

Экспертиза трудоспособности.
Временная нетрудоспособность.
Обострение латентной формы – 14-20 дней
Слабовыраженный мочевой синдром – 20-25 дней
Гипертоническая форма – 25-30 дней
Нефротическая и смешанная формы – 40-45 дней
При ХГН запрещена работа в ночные смены,
связанная с переохлаждением, с чрезмерной
физической и психической нагрузкой.

39.

Хроническая почечная
недостаточность (ХПН)
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) —
симптомокомплекс, вызванный необратимой
постепенной гибелью нефронов вследствие
первичного или вторичного хронического
прогрессирующего заболевания почек.
В настоящее время ранее используемые
классификации ХПН постепенно заменяются
классификацией хронической болезни почек (ХБП)
— предложенным National Kidney FoundationKidney/Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKFK/DOQI)

40.

ХПН и ХБП
В настоящее время VI съезд нефрологов
России (2005) принял решение использовать
обе классификации, указывая одновременно
стадию ХПН и стадию ХБП.

41.

Хроническая болезнь почек (ХБП)
Определение
Хроническая болезнь почек определяется
как повреждение почек или снижение их
функций в течение 3 мес или более
независимо от диагноза.
Термин «ХБП» должен указываться в
диагнозе после описания основной
нозологической формы.

42.

Критерии ХБП
• Наличия любых клинических маркеров
повреждения почек, подтвержденных дважды
(интервал между исследованиями — не менее 3 мес).
• Любых маркеров необратимых структурных
изменений почек, выявленных однократно при
прижизненном морфологическом исследовании
(биоптат) либо при визуализации почек.
• Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение
3 мес и более вне зависимости от наличия или
отсутствия других признаков повреждения почек.

43.

Классификация ХБП
Стадия
Описание
I
Признаки
нефропатии,
нормальная СКФ
II
Признаки
нефропатии, легкое
снижение СКФ
СКФмл/мин,
>90
60-89
IIIA
Умеренное снижение
СКФ
45-59
IIIБ
Выраженное
снижение СКФ
30-44
IV
Тяжелое снижение
СКФ
15-29
V
Терминальная
хроническая
почечная
недостаточность
<15

44.

Скорость клубочковой
фильтрации (СКФ)
подсчитывают по формуле Кокрофта-Гаулта:
СКФ мл/мин (мужчины) = 1,23 х (140 возраст (годы) х вес (кг) / креатинин крови
(мкмоль/л);
СКФ мл/мин (женщины) = 1,05 х (140 возраст (годы) х вес (кг) / креатинин крови
(мкмоль/л).