Практикум по медико-психологической диагностике. Теория и практика

1.

Практикум по медико-психологической
диагностике
Теория и практика

2.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы
и категории
В настоящее время необходимость целостного видения человека в единстве
его биологических, психологических и социальных свойств стала очевидной
среди специалистов так называемых помогающих профессий, и прежде всего
врачей и психологов.
Lightner Witmer
(1867—1956)
Однако, с самого начала, клиническая психология, ее предметная область
определялись довольно узко. Отец клинической психологии Лайтнер Витмер в
1907 году предложил термин «клиническая психология». Он планировал изучать
индивидов путем наблюдения или эксперимента с намерением произвести
изменение [1].
А теперь посмотрим современное определение предметной области
клинической психологии (APA – американская психологическая ассоциация).

3.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы
и категории
«Область клинической психологии интегрирует науку, теорию и практику с
целью понять, предсказать и облегчить дезадаптацию, инвалидность и
дискомфорт, равно как и способствовать адаптации, приспособляемости и
личностному развитию. Клиническая психология концентрируется на
интеллектуальных, эмоциональных, биологических, психологических,
социальных и поведенческих аспектах функционирования человека в течение
жизни, в различных культурах и на всех социоэкономических уровнях» [2]
Для медицины и психологии в 20 веке стали актуальными идеи
антропоцентризма, согласно которым лечить следует не болезнь, а
больного.
Уже в уставе ВОЗ, утвержденном в 1948 г., здоровье определялось как
«состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а
не только отсутствие болезней и физических дефектов».
American Psychological
Association, APA

4.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы
и категории
Следует отметить, что понимание неразрывного единства психического и
физического в человеке возникло не недавно и вовсе не в 20 –м в. Оно
отчетливо прослеживается в учениях о человеке с древнейших времен.
Многим древним врачам и философам была близка мысль, о единстве
телесного и духовного.
Например, Гиппократу приписывается суждение о том, что врач должен быть
философом, поскольку «нет большой разницы между мудростью и медициной».
А можно предложить и такое продолжение: «нет большой разницы между
мудростью и здоровьем».
Врачи веками накапливали опыт о том, что душевные болезни могут
осложняться телесным страданием, телесные недуги могут пагубно
сказываться на состоянии души. Наиболее успешными врачами считалось,
что само общение с больным должно быть целительным для него.
Гиппократ (VIV вв. до н.э.)

5.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы
и категории
Лишь в начале XX века была предпринята попытка описания и
объяснения психосоматических-соматопсихических соотношений с
научных позиций, предполагающих разработку концептуального
аппарата, эмпирическое обоснование теоретических положений и
методов вмешательства (лечения). Так родилась психосоматическая
медицина
Психосоматическая медицина - научно-практическое направление
медицины, исследующее роль психосоциальных
факторов в этиологии, патогенезе и динамике соматических заболеваний
и использующее полученные знания в их профилактике и лечении
В широком смысле Психосоматическая медицина должна была
реализовать комплексный биопсихосоциальный подход к больному.

6.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы
и категории
Биопсихосоциальный подход должен учитывать взаимодействие психического и
соматического в норме и патологии. Этот подход предполагает анализ
биологических, психологических и социальных факторов, их взаимодействие в
развитии психических и соматических расстройств. Кроме того, следует
учитывать эти факторы в лечении, коррекции расстройств.
Под психосоматическими расстройствами подразумеваются соматические
расстройства, в патогенезе которых существенную роль играют
психосоциальные факторы. Как правило, они имеют хронический характер
1.гипертоническая болезнь, 2.ишемическая болезнь сердца, 3.бронхиальная
астма, 4.язва желудка и двенадцатиперстной кишки, 5.язвенный колит,
6.нейродермит и 7.тиреотоксикоз. - «Классическая семерка», выделенная
Чикагской школой психоанализа, которая внесла значительный вклад в
обоснование психосоматического подхода в медицине.

7.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы и
категории
Гипертоническая болезнь - (Эссенциальная гипертензия) форма
артериальной гипертензии, хроническое заболевание, основным клиническим
признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального
давления (гипертензия).
Ишемическая болезнь сердца - патологическое состояние,
характеризующееся абсолютным или относительным нарушением
кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий
бронхиальная астма- хроническое воспалительное заболевание
дыхательных путей (сужение просвета бронхов)

8.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы и категории
язва желудка - она же язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) — локальный
дефект слизистой оболочки желудка (иногда с захватом подслизистого
слоя), образующийся под действием соляной кислоты, пепсина и желчи и
вызывающий на этом участке трофические нарушения.
Нейродермит - является хроническим кожным заболеванием, имеющим
нервно-аллергическую природу. В настоящее время считается, что
нейродермит представляет собой одну из разновидностей высыпаний, наряду с
крапивницей и атопическим дерматитом
Тиреотоксикоз - процесс, происходящий в организме человека вследствие
стойкого повышения числа тиреоидных гормонов. В медицинской практике
также используется синоним «гипертиреоз», что обозначает увеличение
функции щитовидной железы.

9.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы и категории
В этиологии и патогенезе этих расстройств признается значимость
психоэмоциональных факторов. На примере этих семи расстройств
представители чикагской школы психоанализа рассматривали связь между
телом и сознанием.
Франц Александер
(1891-1964)
В 50 - е годы XX в. складывается психосоматическая медицина – направление
современной медицины, основывающееся на признании особой роли
психических факторов в зарождении, течении и исходе соматических
заболеваний. Один из пионеров этого направления - Ф. Александр – основатель
Чикагской школы психоанализа.
Одним из первых в развитие психосоматического подхода в медицине внес
З.Фрейд. В отличие от современной ему аналитической медицины он отстаивал
мысль о том, что «организм это единое целое», а не набор органов и систем.
З.Фрейд (18561939)

10.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы и категории
Помимо классических психосоматических заболеваний предметом
исследования стали психические расстройства, проявляющиеся в
соматической сфере:
- (диссоциативные расстройства движений и ощущений,
- соматоформные расстройства и др.), связанные с соматическими
заболеваниями (соматогенные, нозогенные, ятрогенные расстройства);
- расстройства, осложняющиеся соматической патологией (расстройства
пищевого поведения, аддиктивные расстройства и т. д.).
В настоящее время некорректно жестко разделять психосоматические и
непсихосоматические расстройства так как создается ложное допущение, что
есть соматические расстройства, в патогенезе которых нет психологических
причин.
Однако есть ряд расстройств, где психоэмоциональные факторы особенно
важны.

11.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы и категории
В МКБ-10 нет отдельной категории психосоматических расстройств, однако есть
код F54, который указывает на наличие выраженного и специфического
психосоматического компонента расстройства (Код F54 – «Психологические и
поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями,
классифицированными в других рубриках»).
Арон Исаакович Бе
-лкин(1927-2003)
Отдельной категории психосоматических расстройств нет, однако
«психосоматика» продолжает жить в понятийном аппарате медицины и
психологии – в основном благодаря вкладу психодинамического направления.
Сегодня психосоматические соотношения являются предметом исследования
таких наук как психоэндокринология, психонейроиммунология и др.
Психоэндокриноло́гия — область медицины, в рамках которой
изучается взаимодействие между функционированием
эндокринной системы организма человека и его психикой

12.

Медицинская (клиническая) психология: основные подходы и категории
Психонейроиммуноло́гия (англ. Psychoneuroimmunology, PNI) — область
медицины, изучающая процессы функционального взаимодействия нервной
системы организма человека и его психики с различными отделами его
иммунной системы
Заслуга психосоматической медицины: преодоление биомедицинской
односторонности в понимании болезни и здоровья. Кроме того, это раздел
медицины и психологии позволил рассмотреть проблему адаптации пациента к
уже развившемуся заболеванию (понятие «внутренняя картина болезни»); а также
комплексно подойти к врачебно-психологическому сопровождению человека с
расстройством.
Можно выделить ряд направлений психосоматической науки:
1. Психодинамическое; 2. личностно-типологическое; 3.
психонейропсихологическое; 4. поведенческое и когнитивно-поведенческое.

13.

Психодинамическое направление в психосоматике
Психодинамическое направление в психосоматике:
В этих подходах предпринимается попытка связать развитие соматического
заболевания с наличием внутриличностных конфликтов, борьбы различных
психических сил. Сознательная часть психики – Эго предстает ареной борьбы
инстинктов, запретов и желаний.
Sigmund Freud
(1856-1939)
Психодинамическое направление рождается из психоанализа З.Фрейда и
в качестве своего главного тезиса исходит из того, что любой
небиологический симптом (псевдоглухота, паралич участка кожи или
конечности, избирательное забывание, избирательное восприятие) есть
результат преобразования эмоционального напряжения, возникшего
вследствие конфликта интропсихических сил.
Например, чувствуя к кому-либо агрессию, но считая ее неприемлемой, человек вытеснит ее в
бессознательное – как следствие, возможны болевые, соматические ощущения при виде этого
человека

14.

Психодинамическое направление в психосоматике
Основными характеристиками психодинамического подхода в
психосоматике являются:
❑ понимание симптома как результата противостояния, конфликта
различных психических сил (побуждений, мотивов и др.) или инстанций;
❑ описание механизмов симптомообразования через категорию
бессознательного
Например, человек может отрицать агрессию в отношении родителей и
демонстрировать сверх учтивость и любезность в общении с ними,
однако когда до его сознания доходит истинные чувства к родным, он
может впасть в истерическое состояние, вплоть до судорог.
Традиционно считается, что развитию психосоматики положили начало
работы основателя психоанализа 3. Фрейда, посвященные механизму
симптомообразования при истерии.

15.

Психодинамическое направление в психосоматике
В этих работах Фрейд разграничил два вида психических расстройств,
проявляющихся в соматической сфере:
• конверсионные расстройства;
• соматические (органические) эквиваленты тревоги.
Конверсионные расстройства, по Фрейду, —
псевдосоматические нарушения (прежде всего в сфере
произвольных движений и ощущений), являющиеся
символическим выражением интрапсихического конфликта.
Примеры: псевдослепота, псевдопаралич, избирательное нарушение восприятия, памяти, все это
есть следствие неудачного выхода из ситуации внутриличностного конфликта.
Конверсия — это своеобразное превращение психической энергии и инстинктивных
побуждений бессознательного, которые подавляются защитными механизмами Я
и вытесняются на соматический уровень в связи с их субъективной неприемлемостью
и несовместимостью с нравственными установками и нормами

16.

Психодинамическое направление в психосоматике
Фактически телесные симптомы (и невротические в целом)
рассматриваются Фрейдом как компромиссный способ разрядки
сексуальной энергии. Так как вся основная психическая энергия, по Фрейду,
исходит из сексуальной потребности.
Символичность подобных симптомов — ключ к сущности конфликта,
осознание которого, с точки зрения основателя психоанализа,
должно приводить к избавлению от соматических симптомов.
Депрессия,
Головные боли,
Удушье,
Нарушения дыха
ния, нарушения
работы ЖКТ
В отличие от конверсионных расстройств, органические (соматические)
эквиваленты приступов тревоги, проявляющиеся вегетативной
симптоматикой (тахикардией, головокружением, нарушением дыхания и т.
п.), не имеют символической нагрузки и развиваются как результат
препятствий на пути преобразования соматического возбуждения в
дифференцированные психические феномены.

17.

Психодинамическое направление в психосоматике
На необходимость разграничения конверсионных расстройств и собственно
психосоматических заболеваний, в частности, указывал Франц Александер
[Alexander, 1950]. С его именем связывают оформление психосоматической
медицины в самостоятельную область исследования и практики.
Franz Alexander
(1891-1964)
Онемение
Ф. Александр предлагает четкие критерии различия конверсионного
расстройства и «вегетативного невроза»: «Конверсионный симптом символическое выражение эмоционально заряженных компонентов психики:
он представляет собой попытку разрядки эмоционального напряжения. Он
протекает в произвольной нервно-мышечной или сенсорно-перцептивных
системах, исходная функция которых заключается в выражении и ослаблении
эмоционального напряжения»
«Вегетативный невроз — это не попытка выражения эмоций, а физиологическая
реакция вегетативных органов на постоянные или периодически повторяющиеся
эмоциональные состояния…»

18.

Психодинамическое направление в психосоматике
Ф.Александр продолжает: «…Например, повышение кровяного давления
под воздействием ярости не ослабляет ярость, но является
физиологическим компонентом суммарного феномена ярости...» То есть,
повышение кровяного давления при стрессе, конфликте – есть реакция,
пассивное следствие, но не активный символический ответ на ситуацию.
В Чикагской психосоматической школе (Ф. Александр) проследили как связаны
некоторые тенденции в поведении и реакции на ситуацию с типами
вегетативных неврозов:
1. при хроническом блокировании враждебных тенденций, когда побуждение к
агрессии не находит выражения в действии, а присутствует лишь в виде
вегетативного компонента, возникают условия для развития гипертонической
болезни, ревматоидного артрита, гипертиреоза и др.;
2. При постоянной актуализации потребности в поддержке и заботе — символическом кормлении
(самосохранении) — возникают условия для расстройства функционирования желудочно-кишечного
тракта, бронхиальной астмы

19.

Психодинамическое направление в психосоматике
Еще одна плодотворная идея некоторых приверженцев психоанализа и
неопсихоанализа: Психосоматическая уязвимость или защищенность
человека связана с качеством детско-родительских отношений (мать - дитя).
Зрелость «Я» и то, как человек будет реагировать на угрозы, стрессы и
конфликты зависит от качества взаимоотношения с матерью в раннем
детстве.
В более поздних работах психосоматиков были описаны
«психосоматические семьи», то есть, те семейные условия, в которых
создавалась предрасположенность к определенного рода расстройствам и
реакциям на стресс, болезнь, неудачу, конфликт. Человек учился
определенным патологическим реакциям.
Многие критики справедливо отмечают направленность психодинамического подхода
преимущественно на изучение отдельных клинических случаев и некоторое сознательное
пренебрежение среднестатистическому подходу к больному.

20.

Психодинамическое направление в психосоматике
Психоаналитиков и представителей психодинамических
подходов часто обвиняют в ненаучности их выводов, вероятно в
силу отвержения ими классического клинико-психологического
метода во всей его последовательности наблюдения и
вмешательства с опорой на статистические данные.
Психоанализ и в настоящее время остается довольно
обособленным направлением, «государством в государстве»
Психоанализ

21.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Принципиальной особенностью личностно-типологических концепций
является идея зависимости между устойчивыми личностными
характеристиками и подверженности соматическим заболеваниям.
В этом направлении (в отличие от психодинамического) устанавливается
относительно жесткая причинно-следственная связь между определенной
чертой личности (либо определенной констелляцией черт) и риском
развития соматического заболевания
Гиппократ
Философ?
Алкоголик?
Первой из известных личностно-типологических концепций в
психосоматической медицине, по-видимому, можно считать теорию Гиппократа
(V-IV века до н. э.), предложившего типологию темпераментов в зависимости от
относительного преобладания в организме одной из четырех «телесных
жидкостей» — крови (сангвиник), слизи (флегматик), желтой (холерик) и черной
желчи (меланхолик).

22.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Развитие конституционального направления современной психологии
связано с работами немецкого психиатра Эрнста Кречмера [Kretschmer,
1921] и далее - американского психолога и психиатра Уильяма Шелдона
[Sheldon et al., 1940.
William H. Sheldon
Они разработали оригинальные систематизации типов телосложения и
попытались связать каждый из выделенных типов (соматотипов по У.
Шелдону) с типом темперамента и рядом психологических свойств (уровнем
активности-энергичности, особенностями эмоционального реагирования,
социального поведения, структурой потребностей и т. п.).
Ernst Kretschmer
Более того, авторы усматривали определенную зависимость между
особенностями телосложения и риском тех или иных психических
расстройств, а также вероятностью делинквентного поведения.

23.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Как психолог, Шелдон был пионером в области антропометрии; сортируя
множество фотографий и измеряя множество обнажённых тел
(в основном студентов Лиги плюща), Шелдон в 1940е годы выделил три
типа телосложений: эндоморфов, мезоморфов и эктоморфов.
Количественная оценка каждого из трёх компонентов системы Шелдона
определяется для каждого конкретного индивида так,
что «1» представляет абсолютный минимум выраженности данного
компонента, а «7» — абсолютный максимум.
Чистый эндоморф (7-1-1) характеризуется наиболее шарообразными из
возможных для человека формами — круглая голова, большой живот,
много жира, тонкие запястья и лодыжки
Чистый мезоморф (1-7-1) — это классический Геркулес с преобладанием
костей и мышц. Количество подкожного жира минимально.

24.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Чистый эктоморф (1-1-7) — это долговязый человек. Подкожный жировой слой почти отсутствует,
мускулатура неразвита. Большинство людей не относится к крайним вариантам телосложения, в
их телосложении в той или иной степени выражены все три компонента.
Вклад в науку Э.Кречмера.
В начале 20-х годах появилась основная его работа, принесшая ему
всемирную известность — «Строение тела и характер» («Körperbau und
Charakter», 1921.
Здесь было описано обследование около 200 больных —
на основании множества вычислений соотношения
частей тела Кречмер выделил основные типы строения
тела (чётко выраженные — 1.лептосомный, или
психосоматический, 2. пикнический, 3.атлетический, и
менее определённый — 4.диспластический).
Ernst Kretschmer
(1888- 1964)

25.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
1. Лептосоматик – характеризуется хрупким телосложением,
высоким ростом, плоской грудной клеткой. Плечи узкие,
нижние конечности длинные и худые.
2. Пикник – человек с выраженной жировой тканью,
чрезмерно тучный, маленького или среднего роста, с
расплывшимся туловищем, большим животом и круглой
головой на короткой шее.
3. Атлетик – человек с развитой мускулатурой, крепким
телосложением; характерны высокий или средний рост,
широкие плечи, узкие бедра.
4. Диспластик – человек с бесформенным, неправильным
строением. Индивиды этого типа характеризуются
различными деформациями телосложения (чрезмерный рост,
непропорциональное телосложение или др.).
Описания эти, подобно
произведениям искусства,
действительно, оказывают
на нас непосредственно
убеждающее воздействие.
Главное достижение
Кречмера в том, что он умеет
заставить читателя смотреть его
глазами.

26.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Эти типы телосложения он соотнес с описанными Крепелином
психическими заболеваниями — маниакально-депрессивным
психозом и шизофренией, и, на тот момент показалось, что
существует определённая связь: к маниакально-депрессивным
психозам более склонны люди с пикническим типом конституции, а к
шизофрении — с лептосомным. Впоследствии эти корреляции были
опровергнуты.
Шизофрения?
МДП?
Конституциональные концепции не получили достаточно убедительного
эмпирического подтверждения, однако корреляции между биологическиконституциональными особенностями и поведением (реакциями) стали предметом
исследований.
Helen Flanders Dunbar
Следующая «Концепция личностных профилей». Хелен Фландерс Данбар
(1943 г.). Люди, страдающие определённым расстройством имеют общие
черты.

27.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Хелен Данбар была ученицей известного психоаналитика Феликса Дойча и
широко использовала идеи 3. Фрейда, а также
создателя психоаналитической телесно-ориентированной терапии
Вильгельма Райха
Helen Flanders Dunbar
Всесторонне изучив социально-психологический анамнез более полутора
тысяч пациентов, она сделала вывод об общности личностных черт у
больных с одинаковыми диагнозами (как правило, хроническими
заболеваниями).
Данбар описала «личностные профили» больных с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, ишемической болезнью сердца, мигренью, сахарным диабетом,
бронхиальной астмой, больных, подверженных травматизации, и др.
Специфическое сочетание личностных черт, по Данбар, предрасполагает к развитию
определенной соматической патологии. Однако..

28.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Эмпирическая проверка показала несостоятельность этой личностнотипологической теории, однако ее ценность, как и ценность
психодинамических концепций, в привлечении внимания к личности
больного.
С работ Данбар начинается активный поиск
характерологических (личностно-типологических) предпосылок
соматических заболеваний.
Среди концепций, разработанных в
русле личностно-типологического
направления,
можно выделить:
• концепцию алекситимии;
• концепцию враждебности;
• концепцию личности типа D.
Концепция алекситимии. Под алекситимией (букв, с греч. —
«нет слов для чувств») подразумевается гипотетический
личностный конструкт, который определяют следующие
Особенности:
1) трудности в распознавании, описании и выражении
эмоций и чувств;

29.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
2) трудности в разграничении чувств и телесных ощущений, склонность
описывать эмоции с точки зрения телесных ощущений и поведенческих
реакций;
3) нарушение способности к символизации, проявляющееся, в частности,
бедностью воображения;
4) ориентированность на внешние события, а не внутренние переживания.
Термин «алекситимия» был введен в 1972 году
американским психиатром Питером
Сифнеосом [Sifneos, 1973]. Алекситимия
рассматривается им как специфическая
особенность психосоматических больных и фактор риска
психосоматических заболеваний.
Алекситимия – фактор риска
Peter Emanuel Sifneos

30.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Изначально феноменом алекситимии заинтересовались представители
психодинамического подхода. Алекситимия понималась как «соматический
эквивалент приступа тревоги», когда человек, имея примитивные способы
психической защиты, просто вытесняет тревогу и стресс в бессознательное.
В дальнейшем алекситимия стала предметом исследования на
социокультуральном, когнитивно-психологическом, нейропсихологическом,
психофизиологическом уровнях [Taylor, Bagby, 2004]
Были выявлены некоторые нейроанатомические и
нейрофизиологические особенности лиц с высоким уровнем
алекситимии, предположительно объясняющие характерные для них
трудности в эмоциональной регуляции и переработке эмоционально
окрашенной информации [Taylor et al., 1997; Larsen et al., 2003].
На фотографии отмечены красным наиболее активные участки мозга у имеющих
алекситимические трудности.

31.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Алекситимия – это неспособность к выражению эмоций в устной форме, то есть
словесно описать их. Это явление не является заболеванием, так как отсутствует
в международной классификации болезней, это скорее психологическая
проблема, некая особенность нервной системы человека, не связанная с его
умственными способностями.
По данным различных статистических исследований, алекситимия в
различных формах встречается у 5-25% населения. Столь широкое
расхождение связано с тем, в психологии используются различные
диагностические методики, чтобы выявить уровень расстройства, а также
расхождения во мнениях о том, насколько выраженной должна быть эта
особенность.
Формы и возможные причины А: Традиционно принято выделять первичную, то
есть врожденную, и вторичную, приобретенную алекситимию.

32.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Врожденная алекситимия обычно возникает вследствие некоторых пороков
развития плода, патологий беременности и родов, а также заболеваний,
перенесенных в раннем детском возрасте.
Лечение такой формы расстройства может быть значительно затруднено.
Приобретенная форма проявляется обычно уже во взрослом возрасте
при отсутствии каких-либо соматических заболеваний. Расстройство
часто возникает под воздействием таких неблагоприятных факторов,
как психические травмы, нервные потрясения, стрессы, нарушений
психики (аутизм, шизофрения и т.д.).
Психологи также трактуют алекситимию как социокультурный феномен, связывая ее с низким
социальным статусом, отсутствием правильной словесной культуры и образования.

33.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Интерес к феномену алекситимии вновь вырос когда в МКБ-10 появилась
категория соматоформного расстройства.
Если попытаться дословно перевести термин «алекситимия», получится
что-то вроде («безречечувствие»)
А.Б. Холмогорова
Известный российский клинический психолог А.Б.Холмогорова указывает на
целый ряд нарушений при алекситимии, обусловливающих особый способ
переживания и выражения индивидом собственных эмоций:
затруднения в осознании и словесном описании собственных чувств или
трудности в вербализации эмоций; особый стиль мышления с бедностью
символизации, ориентацией на детали внешних событий (так называемое
операторное мышление);
трудности разведения эмоциональных состояний и телесных ощущений, с периодическими
вспышками гнева или слезливости, но неспособности объяснить свои переживания при
расспросах

34.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Кроме того, исследователи говорят о высокой социальной
конформности алекситимиков, в следствии чего эти люди выглядят
хорошо социально адаптированными, хотя ведут скорее
роботоподобное существование (подчинение внешним,
формальным правилам).
Часто используемым инструментом исследования алекситимии является
Торонтская шкала алекситимии, в которой есть три шкалы:
1. осознание эмоций, 2. выражение эмоций, 3. экстернальное мышление
Некоторые авторы говорят о первичной и вторичной формах алекситимии:
1) первичная – по тем или иным причинам неразвившаяся способность к
осознанию и выражению чувств; 2) вторичная – доминирование в процессе
развития защитных механизмов избегания, отрицания и вытеснения.

35.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Другие авторы предлагают говорить об алекситимии как устойчивой
черте и об алекситимии как состоянии (state and trait alexithymia).
Например, «… Алекситимия как состояние может возникнуть в виде
реакции на депрессию и тревогу, и, таким образом, может быть
транзиторным феноменом, характеризующимся повышением балльных
оценок только по подшкалам, связанным с чувствами..» (Krystal, 1988)
В настоящий момент алекситимия рассматривается как один из нескольких возможных
общих факторов риска по соматизации (Lipowsky, 1988). То есть, алекситимические
особенности (плохое различение чувств, эмоций, ощущений, низкая способность к
символизации переживаний, например, когда человек не способен сформулировать
эмоциональное отношение к кому-либо и выразить это в словах) становятся условиями
соматизации, когда депрессивные, стрессовые переживания «опускаются» на телесный
уровень в виде, болей, неприятных ощущений и т.п.

36.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
А.Б.Холмогорова указывает на четыре этиологические модели алекситимии:
1. Генетически запрограммированное свойство организации центральной
нервной системы.
Предположение о генетической этиологии позволяют выдвинуть исследования
о выраженной латерализации левого полушария головного мозга у людей с
алекситимией , а также данные о том, что активное фантазирование
коррелирует с активацией правого полушария.
То есть, у людей с выраженной алекситимией имеет большую активность
левое полушарие, с этим же возможно связаны низкие способности к
фантазии, осмыслению чувств и эмоций, символизации.

37.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
По некоторым данным, подвергнутые комиссуротомии, становятся
алекситимными (Kellner, 1990; Калинин, Максимова, 1994).
2. Другая этиологическая модель - Защитный механизм,
складывающийся с детства, как способ защиты от большого
количества негативных эмоций, например, в семьях с проблемой
алкоголизации. Такой вывод связан например с тем, что близкие
родственники больных соматоформными расстройствами часто
страдают алкоголизмом.
«Дети, выросшие с жестокими родителями или сиблингами, должны както приспособиться к постоянной угрозе их формирующейся идентичности.
При выражении чувств эти наиболее уязвимые и молодые члены семьи
дорогой ценой платят за ощущение защищенности - ограничением
возможности воспринимать то, что они чувствуют на самом деле.

38.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
В то время как другие дети учатся воспринимать и коммуницировать свои
эмоции, эти дети должны бороться за выживание в климате родительской
семьи, провоцирующем ужасные эмоции» (Kleinberg, 1996, с. 44). Фрейд бы
прокомментировал: «Легче не осознать, не почувствовать, чем пережить»
3. Этилогическая модель. Раннее научение от алекситимной матери.
А.Б.Холмогорова указывает на исследования Д. Биренбуама и Т. Джемса,
которые подтверждают гипотезу, что высокий уровень алекситимии
коррелирует с сообщениями испытуемых о сниженной эмоциональной
экспрессивности и преобладании негативных эмоций в их родительской
семье (Berenbaum, James, 1994). То есть, слабая эмоциональная
артикуляция эмоций вместе с преобладанием негативного аффекта в
семейном общении могут стать причинами формированием алекситимии.

39.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Многие психоаналитические наблюдения подтверждают, что способность
ребёнка интегрировать эмоции в психологические структуры зависит от
способности их родителей интегрировать и вербализовывать чувства
(Kleinberg, 1996).
По мнению многих психологов, важен процесс полноценного выражения,
артикуляции эмоций и с последующим их объяснением, проговариванием, общим
проживанием. Эмоции любого спектра: от минуса до плюса
4. Общее влияние социального окружения, в котором навыки
эмоциональной жизни подавляются и мало развиваются. Обучение в
современной культуре развивает преимущественно левое полушарие,
существует много запретов, связанных с эмоциональным поведением и т.
п.

40.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Есть основания предположить, что слабая
дифференцированность эмоциональной сферы,
недостаточность эмоциональной регуляции и саморефлексии
приводят к длительной и выраженной нейровегетативной
активации в ответ на воздействие стрессора [Infrasca, 1997].
Судя по результатам исследований, алекситимия характерна для
людей с соматическими расстройствами (артриты, соматизированное
расстройство, ипохондрические расстройства и т.п.). Лица с высоким
уровнем алекситимии чаще ведут нездоровый образ жизни: имеют
больше вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем),
более склонны к малоподвижному образу жизни, неправильному
питанию.
Доказано, что алекситимия ухудшает медицинский прогноз при уже имеющемся соматическом
заболевании.

41.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Еще одна концепция враждебности – как фактор соматизации и относящееся к
личностно-типологическому направлению..
Единого определения понятия враждебности не существует,
однако чаще всего враждебность рассматривается как антагонистическое
отношение (или комплекс антагонистических отношений) к другим людям,
проявляющееся особыми когнитивными установками (представлениями о других
людях как об источнике угрозы и т. п.), эмоциональными реакциями (гневом,
раздражением, отвращением, досадой и т. п.) и поведенческим стилем
(вербальной и невербальной агрессией, избеганием и т. п.) [Ениколопов,
Садовская, 2000].
В некоторых исследованиях было убедительно продемонстрировано значение
враждебности как самостоятельного предиктора развития ишемической болезни
сердца, гипертонической болезни, нарушений сердечного ритма, смертности от
сердечно-сосудистых заболеваний.

42.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Предлагается несколько вариантов объяснения связи между
враждебностью и неблагоприятным соматическим исходом [Smith, Gallo,
2001] («Враждебность» часто относят к Типу личности А):
1. Враждебность — поведенческие факторы риска заболевания. Лица с
высоким уровнем враждебности чаще ведут нездоровый образ жизни,
который в результате и приводит к развитию соматической патологии. В
пользу этой модели свидетельствуют данные о связи враждебности со
склонностью к потреблению алкоголя, избыточно калорийному питанию и
курению.
2. Враждебность и заболевание как результат конституциональной
уязвимости. Согласно этой модели, существует общий фактор риска
для враждебности и соматической патологии (Похоже на
недоказанную связь между делинквентностью и конституцией
(Шелдон)).

43.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
3. Враждебность — повышенная нейроэндокринная реактивность. Приверженцы
этого подхода подчеркивают специфичность психофизиологических реакций на
воздействие стрессоров у лиц с повышенным уровнем враждебности. Эта
специфичность заключается преимущественно в более выраженном и длительном
изменении нейроэндокринных показателей в ответ на стрессогенное событие
(Реакции возбуждения дольше угасают? Больший расход энергии?).
Концепция враждебности допускает и психодинамическую интерпретацию, при
которой эмоциональное напряжение рассматривается как результат подавления
агрессивных побуждений
В настоящее время концепция враждебности доминирует в психосоматических
исследованиях личностно-типологической направленности, но значимых
результатов удалось добиться только в отношении сердечно-сосудистых
расстройств

44.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Для других хронических соматических расстройств не так много доказанных корреляций между
враждебностью и, например, язвенной болезнью желудка, язвенным колитом, астмой, гипертиреозом
и т. д.).
Еще более современная попытка найти устойчивые психологические
предикторы соматических заболеваний – концепция личности типа D.
Понятие предложено в исследованиях нидерландских авторов [Denolett
и др., 1995]
Denolett
Тип личности Д состоит из 2 компонентов:
• негативный фон переживаний (негативная аффективность);
• повышенный самоконтроль в межличностной сфере (социальная
сдержанность).
Или по другому, 1. негативная возбудимость: т.е. тенденция испытывать
негативные эмоции и 2. социальное подавление (т.е. подавление эмоций и
поведенческих реакций при социальных взаимодействиях).

45.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Негативное реагирование обозначает тенденцию испытывать повышенные
отрицательные дистрессорные эмоции (беспокойство, несчастье, гнев, плохое
настроение, тревожность) в различных ситуациях, в то время как социальное
подавление проявляется в запрете выражения этих отрицательных эмоций при
общении
С клинической точки зрения, пациенты типа личности Д часто тревожны,
имеют мрачное представление о жизни, чувствуют себя напряженными
и несчастными. Они легче раздражаются и реже испытывают состояние
положительного настроения. В то же время они менее склонны
разделить отрицательные эмоции с другими людьми из страха
отклонения и неодобрения.
Пациенты личностного типа Д также имеют меньшее количество
персональных связей с другими людьми и ощущают дискомфорт
при общении с незнакомцами

46.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Исследователи подчеркивают, что не сами по себе негативные эмоции
особенно патогенны для соматических заболеваний (например, ИБС), но
именно сочетание тенденций переживания негативных эмоций, плюс
подавление их самовыражения.
Исследователи делают важный вывод: способ, которым люди справляются с
негативными эмоциями, может быть столь же важен, как и переживание
отрицательных эмоций.
Тип Д еще называют «дистрессорным», «страдающим» типом личности. Тип
личности Д ассоциируется с разнообразием эмоциональных и социальных
трудностей, включая депрессивные симптомы, хроническое напряжение, гнев,
пессимизм, недостаток ощущаемой социальной поддержки и низкий уровень
субъективного самоощущения
Пациенты типа личности D демонстрируют относительное отсутствие
положительных эмоций, обусловленное низкими положительными
впечатлениями, низким уровнем чувства собственного достоинства и общей
неудовлетворенностью жизнью

47.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Испытываемые пациентами с типом личности D трудности не
ограничиваются психологическим дистрессом. Они распространяются и
на поведение больных, и на ощущаемые ими симптомы. К примеру,
такие пациенты склонны к хроническому использованию
бензодиазепинов, постоянным жалобам на боли в груди по типу
кардиалгии и к отказу от возвращения к работе
Характерной чертой типа личности D является стабильность в течение
времени. Так, после 3-месячного курса реабилитации у больных ИБС
значительно уменьшились негативные эмоции и жалобы на здоровье, но
сохранялись неизменными характеристики поведенческого типа Д.
Распространенность типа личности D среди здоровых лиц в разных
популяциях колеблется в пределах 13 - 38%. У больных ИБС тип
личности D встречается в 25—38% случаев.

48.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
функциональной магнитно-резонансной томографии показаны различия в
возбуждении подкорковых структур головного мозга у больных с типом
личности D и без такого типа. У личностей типа D отмечались более высокий
уровень кортизола после пробуждения и более высокая выработка кортизола
в течение дня, тогда как у представителей контрольной группы уровень
кортизола поднимался в основном в стрессовых ситуациях.
Таким образом, у «здоровых» картизол увеличивался ситуативно, в стрессовых
ситуациях, тогда как у личностей типа Д этот уровень отличается стабильностью
и устойчивостью, вероятно обусловленными когнитивными структурами опыта.
Тип личности D приводит к более длительному нарушению функции гипоталамо
-гипофизарно-надпочечниковой оси. Избыточное выделение кортизола часто св
язано с ощущением страха, беспокойства, беспомощности и потери контроля н
ад ситуацией

49.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Оценка личностно-типологического направления:
В целом личностно-типологическое направление представляет собой вес
ьма важную и влиятельную традицию в психосоматике и клинической пс
ихологии.
Как и психодинамическое направление, оно содержит принципиальные
возможности холистического подхода к исследованию человека (единство,
целостность точек зрения), его рассмотрения в единстве биологических,
психологических и социальных свойств.
Биология
поведение
Черты личности
Исследования в данной области основывались в основном на трех моде
лях этиологии соматических и психосоматических расстройств:
1. общий биологический фактор риска в отношении личностных характер
истик и соматического заболевания

50.

Личностно-типологическое направление в психосоматике
Три модели этиологии соматических и психосоматических расстройств:..
2. личностная характеристика -» поведение, связанное со здоровьем (обр
аз жизни, уровень активности, питание, вредные привычки, склонность об
ращаться за медицинской помощью и т. п.), -» риск развития соматическог
о заболевания;
3. личностная характеристика -> подверженность стрессу
(восприимчивость к стрессогенному воздействию) и негативным эмоциям
-> риск развития соматического заболевания.
Биология
поведение
Черты личности
расстройство

51.

Психонейро-физиологическое направление
В следующем подходе исследуется роль физиологических
коррелятов острого и хронического стресса. –» Психонейро-физиологический п
одход. Исследования этого направления восходят к работам Уолтера Кэннона и
Ганса Селье, которые пытались выявить и эмпирически обосновать конкретные
механизмы развития соматических заболеваний.
Ганс Селье (19071982)
Понятие стресс было введено в 1930 –е годы канадским исследователем Г.Селье. О
н впервые описал физиологические и психофизиологические составляющие «неспе
цифического адаптационного синдрома» его проявления и динамику.
На сегодня существуют разное понимание стресса:
Walter B. Cannon
(1871-1945)
- стресс как событие, нарушающее гомеостазис, несущее дополнительную нагр
узку. В этом случае стресс можно рассматривать как событие, нарушающее, отя
гощающее, усложняющее взаимодействие человека со средой, фактически как
стрессор

52.

Психонейро-физиологическое направление
- стресс как реакция или состояние психофизиологического напряже
ния, возникающего под влиянием сильных физических или психосоц
иальных воздействий. В этом смысле стресс является реакцией целос
тного организма на определенное событие.
В рамках когнитивно-поведенческого подхода в настоящее время стресс также ра
ссматривается как трансактный процесс — непрерывный процесс взаимодействия
индивида и окружающего мира. Такой подход разрабатывается в концептуальной
модели Р. Лазаруса [Lazarus, 1966].
Ричард Лазарус
(1922-2002)
И физиологический и психологический подходы к определению стресса можно рассматривать
как взаимодополняющие, определяющие целостную картину поведения человека в процессе а
даптации к изменяющимся условиям жизнедеятельности

53.

Психонейро-физиологическое направление
Стресс как реакция целостного организма. В настоящее вре
мя общепринятым является концептуальное осмысление эт
ого феномена в контексте системной модели адаптации че
ловека.
Системная концепция адаптации рассматривает адаптацию
как целостную, многоуровневую (включающую
биологический, психологический и социальный уровни) и
самоуправляемую систему, направленную на поддержание
устойчивого взаимодействия индивида с окружающей средой
[1]
Таким образом, стресс – это нарушение устойчивости. Работы Г.Селье и У.К
эннона до сих пор не устарели. И сегодня актуально понимание У. Кэнноно
м того, как организм реагирует на стрессор: мобилизацией сил, подготавли
ваясь к предстоящей борьбе либо бегству от предполагаемого
источника опасности – Fight or Flight.

54.

Психонейро-физиологическое направление
Реакция «борьбы/ бегства» в ситуации угрозы имеет адапт
ивный характер и обеспечивает выживание вида. На физи
ологическом уровне этой реакции («fight or flight») соотве
тствует активации симпатической нервной системы с высв
обождением адреналина и норадреналина.
Происходит повышение кровяного давления, частоты сер
дечных сокращений, уровня глюкозы в крови. Эти процес
сы направлены на максимальное энергетическое обеспеч
ение скелетных мышц перед предстоящими нагрузками
тирозин
дофамин
норадреналин
адреналин
Норадреналин, норэпинефрин — гормон мозгового веще
ства надпочечников и нейромедиатор. Относится к биоге
нным аминам, к группе катехоламинов.
Норадреналин является предшественником адреналина.

55.

Психонейро-физиологическое направление
Адреналин (эпинефрин) — основной гормон мозгового вещес
тва надпочечников, а также нейромедиатор. По химическому
строению является катехоламином.
Адреналин вырабатывается хромаффинными клетками мозгов
ого вещества надпочечников и участвует в реализации реакц
ий типа «бей или беги».
Секреция адреналина резко повышается при стрессовых состояниях
, пограничных ситуациях, ощущении опасности, при тревоге, страхе,
при травмах, ожогах и шоковых состояниях.
Адреналин — катаболический гормон и влияет практически на все
виды обмена веществ. Под его влиянием происходит повышение
содержания глюкозы в крови и усиление тканевого обмена.
Адреналин оказывает стимулирующее воздействие на ЦНС

56.

Психонейро-физиологическое направление
Адреналин повышает уровень бодрствования, психическую энергию и ак
тивность, вызывает психическую мобилизацию, реакцию ориентировки
и ощущение тревоги, беспокойства или напряжения.
гипофиз
Связь адреналина с выделением адренокортикотропного гормона
и кортизола:
Адреналин возбуждает область гипоталамуса, ответственную за
синтез кортикотропин рилизинг гормона, активируя гипоталамогипофизарно-надпочечниковую систему и синтез
адренокортикотропного гормона. Возникающее при этом
повышение концентрации кортизола в крови усиливает действие
адреналина на ткани и повышает устойчивость организма к стрессу
и шоку.
Норадреналин считается одним из важнейших «медиаторов бодрствования». Норадреналин в м
еньшей степени повышает потребность миокарда и других тканей в кислороде, чем адреналин.

57.

Психонейро-физиологическое направление
Норадреналин принимает участие в реализации реакций типа «бей или
беги», но в меньшей степени, чем адреналин.
Уровень норадреналина в крови повышается при стрессовых состояни
ях, шоке, травмах, кровопотерях, ожогах, при тревоге, страхе, нервном
напряжении.
Идеи У. Кэннона были развиты в работах Г. Селье, ко
торый рассматривал стресс как общий синдром адап
тации — неспецифическую реакцию организма на л
юбой значимый раздражитель.
В своем развитии эта реакция проходит три стадии:
1) стадия тревоги (непосредственной реакции на воздействие);
2) стадия резистентности (эффективного сопротивления стрессору и/или адаптации к его возде
йствию);
3) стадия истощения (нарушения адаптации вследствие истощения адаптационнокомпенсаторных ресурсов).

58.

Психонейро-физиологическое направление
Селье описал нейроэндокринные изменения, характерные для
каждой из стадий:
ключевыми в развитии адаптационного синдрома являются ре
акции по оси «гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников
». Воздействие стрессора связано с подавлением иммунитета, а
при длительной стрессовой нагрузке возможно повреждение т
каней и органов.
В частности, при сформировавшемся общем адаптационном синдром
е (стадия истощения) наблюдается так называемая классическая триа
да: гипертрофия коры надпочечников, инволюция вилочковой и лим
фатических желез, язвенные поражения желудочно-кишечного тракт.
В настоящее время считается, что состояние стресса обеспечивается
преимущественно несколькими системами организма [Губачев с соав
т., 1976; Китаев-Смык, 1983; Chrousos, Gold, 1992].

59.

Психонейро-физиологическое направление
Системы организма, отвечающие за реакцию на стресс:
- Симпатоадреналовая система;
- Гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система
Симпатоадреналовая система (симпатическая нервная система —
мозговое вещество надпочечников и вненадпочечниковые ткани,
продуцирующие адреналин и норадреналин).
Активация симпатической нервной системы происходит как
непосредственная реакция на стрессор, то есть как реакция «борьбы—
бегства» или «гнева-страха». Развитие этой реакции становится
результатом возбуждения в лимбической системе головного мозга,
возникающего при восприятии угрозы.
Активация симпатической нервной системы обеспечивает мобилизацию организма, готовность к
действию, а следовательно, и возможность выживания в ситуации опасности

60.

Психонейро-физиологическое направление
Гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система (гипотал
амус — гипофиз — кора надпочечников). Конечным продуктом ре
акций по этой оси являются глюкокортикоиды и минералокортико
иды.
Наиболее важную роль в развитии стрессовой реакции
играет глюкокортикоид кортизол.
кортизол
Кортизол («гормон стресса») обладает катаболическим действием,
стимулирует превращение белков в углеводы, приводит к повыше
нию концентрации глюкозы в крови, регулирует образование и ра
спределение жиров, способствуя гиперлипидемии и гиперхолестер
инемии, подавляет клеточный и гуморальный им
мунитет
Хронический стресс, который, в сущности, представляет собой череду отдельных
стресс-эпизодов, оказывает преимущественно негативное влияние на функции организма.

61.

Психонейро-физиологическое направление
Некоторые результаты исследования стресса [Chrousos, Gold, 1992]:
- Повышенная активация симпатической системы с сопутствующим увеличением
концентрации катехоламинов (характерный признак реакции «борьбы— бегства»)
связана с неблагоприятным течением сердечно-сосудистых заболеваний и более
высоким риском летального исхода.
-
Хроническая активация стрессовой системы приводит к угнетению функ
ций половой системы.
Кроме того, происходит угнетение функций тиреоидной оси — под
действием глюкокортикоидов снижается секреция тиреотропного гормона,
что приводит к гипофункции щитовидной железы [Tsigos, Chrousos, 2002]

62.

Психонейро-физиологическое направление
Некоторые результаты исследования стресса….
- Глюкокортикоиды оказывают непосредственное и инсулин-опо
средованное влияние на жировой обмен, способствуя висцерал
ьному ожирению, развитию инсулинрезистентности, дислипидем
ии и гипертонии (подобные изменения характерны для метабол
ического синдрома и атеросклероза), что является значимым фа
ктором морбидности и смертности [Rosmond, Bjorntorp, 2001].
Висцеральное ожирение - Висцеральное ожирение предполагает об
разование лишнего жира вокруг внутренних органов. На фоне актив
ной секреции свободных жирных кислот, поступающих в кровоток, р
азвивается инсулинорезистентность (снижение чувствительности тка
ней к инсулину) и другие признаки метаболического синдрома. Всле
дствие этого возрастает риск кардиальных патологий, давление повы
шается, сосуды поражаются.

63.

Психонейро-физиологическое направление
Клиническая картина висцерального типа ожирения предст
авляется следующим образом. Окружность талии увеличив
ается и соответствует более 94 см и более 80 см для мужчи
н и женщин соответственно. При постановке диагноза учит
ываются и показатели индекса массы тела (сокр. ИМТ), кото
рый рассчитывается по формуле, где рост делится на квадр
ат массы тела пациента
Некоторые результаты исследования стресса….
- Хронический стресс приводит к нарушению регуляции в иммунной
системе, повышая вероятность заболеваний, связанных не только с о
слаблением иммунитета (например, инфекционных, онкологических
заболеваний), но и с извращенными иммунными реакциями и аутои
ммунными процессами (например, аллергических заболеваний, ревм
атоидного артрита, рассеянного склероза) [Rabin, 1999].

64.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Традиционно выделяют две парадигмы:
- Поведенческую
- Когнитивную
Эти парадигмы объединяет тенденция следовать строго научному
методу сбора и обработки информации: формулировка целей,
следование экспериментальным планам, определение
зависимых/независимых переменных.
John Broadus
Watson
(1878-1958)
Согласно поведенческому подходу, предметом изучения должно
быть объективно наблюдаемое поведение, которое отражает
социальный опыт человека. Опыт же является результатом научения.
Burrhus Frederi
c Skinner
(1904-1990)
Когнитивный подход находит другой предмет изучения – непосредств
енно ненаблюдаемые внутренние переменные опыта (S-O-R). Эти кат
егории опыта связывают стимул и реакцию.

65.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Для бихевиоризма существуют только сугубо внешние переменные
– стимуляция, оказывающая влияние на опыт и научение индивида.
Когнитивисты посчитали, что невозможны никакие психические
реакции без внутренних структур опыта (схемы, категории, мысли,
эмоции).
К наиболее значимым следствиям теорий научений (классического, оперантно
го, социального) и когнитивных концепций с точки зрения возможных
объяснений психогенеза соматических расстройств можно отнести такие:
Брунер Джером
Сеймур
(1878-1958)
1. формирование соматических симптомов и элеме
нтарных форм реагирования (эмоциональных, пове
денческих реакций) возможно при связывании безу
словных реакций с нейтральными стимулами по мех
анизму классического обусловливания

66.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Классическое научение страху также можно отнести механизмам форми
рования соматических симптомов: можно научить страху перед
определенными предметами, объектами, людьми, животными и т.п.
В эксперименте с маленьким Альбертом (11 мес.) Дж.Уотсон
заинтересовался, можно ли научить бояться ребенка. Объектом была
выбрана белая крыса.
Уотсон в эксперименте ставил следующие вопросы:
(1) можно ли младенца научить бояться животных в том случае, если
животное будет предъявляться одновременно со стимулом,
вызывающим страх (звуком от удара по металлической пластине)?
(2) Будет ли этот страх распространяться на других животных?
(3) Как долго будет сохраняться обусловленный страх?

67.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Кроме классического обусловливания как способа формирования то
го или иного соматического (психосоматического) расстройства мож
но назвать и оперантное обусловливание
2.
поведение, связанное с повышенным риском развития соматичес
ких расстройств (сверхнапряженная деятельность,
невыполнение гигиенических норм, курение, употребление
алкоголя и т. п.).
Человек может подкрепляться курением, расслаблять себя неследованием пр
авилам гигиены, уходить от понимания смысла конфликтов с окружающими, –
все это может вести к формированию соматических расстройств.
3. поведение, связанное с повышенным риском развития соматических расстройс
тв, может являться следствием неправильных, искаженных, дезадаптивных предста
влений, касающихся здоровья; например, пищевые расстройства и искажение
образа тела.

68.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Основываясь на практических наблюдениях, когнитивные и поведен
ческие психологи предположили, что формирование соматических
расстройств связано с опытом социального научения или с формир
ованием определенных «неадаптивных способов
работы» с информацией.
Meyer Friedman
Ray Rosenman
На подобных предположениях возникла концепция поведения
типа A.
Поведенческий тип А («коронарный тип») как фактор риска ишемической
болезни сердца был описан американскими кардиологами
Мейером Фридменом и Реем Розенманом [1959].
В 1959 году американские кардиологи Рэй Розенман и Мейер Фридман, на
блюдая за пациентами с ишемической болезнью сердца (ИБС) с осложнен
ием инфаркта миокарда, описали так называемую коронарную личность.

69.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Ученые выделили три основные группы таких людей в зависимо
сти от их поведения:
1. к первой относятся люди замкнутые, заторможенные, сдержан
ные в мимике и жестах. Они редко выходят из себя, но зато, есл
и уж разойдутся, долго не могут успокоиться.
2. Вторая группа – это люди, которые хорошо умеют прятать сво
и чувства, но переживают внутри себя.
3 группа - те, кто привык бурно выражать свое отношение ко всему, что про
исходит. Они общительны, активно жестикулируют, громко говорят и смеютс
я. Они часто срываются, начинают ругаться, но весьма отходчивы и тут же за
бывают причину своей злости.

70.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Однако все они честолюбивы, враждебны, раздражительны, увлечены рабо
той, сверхответственны, находятся во внутреннем напряжении, живут с ощу
щением постоянного цейтнота, стремятся руководить и доминировать, быт
ь у всех на виду, не оставаться в тени.
В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, такое п
оведение считается нормальным. Такие люди не способны пассивно
«предлагать» себя, они должны своей активной деятельностью доказывать
свое превосходство и свою ценность.
М. Фридмен и Р. Розенман настаивали на том, что выявление поведения ти
па А возможно только в условиях живого взаимодействия — при наблюде
нии за поведенческими реакциями интервьюируемых (интонациями, темпо
м речи, мимикой, пантомимикой и т. п.) в процессе беседы.

71.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Исследования Р.Розенмана и М.Фридмана в целом подтвердили их гипоте
зы.
В течение восьми лет анализировалось состояние 3000 мужчин. У тех, кто
исходно при интервьюировании продемонстрировал отчетливые признаки
поведения типа А, за период исследования в два раза чаще развивалась
ишемическая болезнь сердца вне зависимости от других известных
факторов риска.
Концепция поведения типа А стала первой психосоматической концепцие
й, нашедшей убедительное эмпирическое подтверждение.
Возникновение соматических/психосоматических расстройств может быть
следствием некорректных представлений (прежде всего о здоровье).
Наибольшую известность в связи с этим подходом и проблемой формирования «здорового по
ведения» приобрела «Модель представлений о здоровье» (Health Belief Model) [Janz, Becker,
1984]

72.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Модель содержит шесть компонентов — когнитивных условий выпо
лнения индивидом профилактических рекомендаций:
1. представление о подверженности риску развития заболевания
(неблагоприятного соматического состояния);
2. представление о серьезности (определенной опасности) этого
заболевания (неблагоприятного соматического состояния);
Эти два компонента говорят о возможной недооценке риска заболеть
соматическим заболеванием. То есть, человек может считать себя
«молодым», «здоровым», которому не угрожают никакие серьезные
расстройства.
3. уверенность в пользе медицинских рекомендаций по снижению риска развития
или тяжести заболевания; отсутствие такой уверенность – повышения риска возникновения
расстройства

73.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Шесть компонентов — когнитивных условий выполнения индивидом профил
актических рекомендаций:…
4. представление об отсутствии серьезных препятствий для соблюдения меди
цинских рекомендаций;
5. представление о своей способности освоить и выполнять медицинские
рекомендации (самоэффективность);
Как видно, эти два пункта указывают на важность оценки собственной
значимости в борьбе с возможными психосоматическими рисками и
возможности преодолеть препятствия на пути к здоровью.
6. наличие стимулов для соблюдения медицинских рекомендаций (напр
имер, симптомы, информация из СМИ, от врача и т. п.).

74.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Обобщая выше представленные когнитивные условия успешного преодоления
рисков заболевания можно указать на два главных фактора:
1. оценка риска заболевания (насколько ясно оценивает риск)
2. насколько ясно чувствует способность излечиться/предотвратить заболевание,
опираясь на внутренние и внешние ресурсы
Albert Bandura
(1925)
Канадский и американский психолог А.Бандура в своей социальнокогнитивной теории личности предложил понятие самоэффективности как
представлений индивида о своей способности осуществить необходимую
последовательность действий для осуществления значимых целей.
Самоэффективность в контексте представлений о здоровье и болезни
характеризует уверенность индивида быть эффективным в стремлении к
здоровью.

75.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
По мнению Бандуры, существенной характеристикой многих психических
заболеваний является недостаток доверия собственным поведенческим
способностям, а также способностям переживания. Многие заболевания
сопровождаются недооценкой или неверной оценкой собственных
способностей и поведенческих навыков.
То, сможет ли конкретный человек в заданной ситуации достичь успеха,
зависит не только от его собственной компетентности, но и от целого
ряда других факторов.
Однако для психического здоровья и хорошего самочувствия важны не
столько объективные результаты сами по себе, сколько их интерпретация
конкретным человеком и ожидания успеха, положительных результатов
собственных действий.

76.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Бандура выдвинул гипотезу, что когнитивная по природе
самоэффективность (то есть ожидания в отношении собственной
эффективности) влияет на моторное поведение, на то, например, будет
ли стрессовая ситуация стимулировать попытки овладения ею, насколько
это будут интенсивные попытки и как долго они будут продолжаться.
Самоэффективность может влиять и на характеристики среды — на
последствия поведения. Если, например, кто-либо не верит в свою
привлекательность для противоположного пола и его самоэффективность в
сфере знакомства низка, то он придет на вечеринку в плохом настроении,
испортит настроение окружающим своим хмурым видом и его попытка
познакомиться с кем-либо почти наверняка провалится.
Негативные последствия попытки знакомства будут в деталях
восприняты, что еще более снизит самоэффективность.

77.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
На формирование самоэффективности влияют четыре обстоятельства:
1. Наличие более или менее широкого репертуара навыков поведения.
2. Опыт, приобретенный посредством наблюдения за другими людьми
(физическое или символическое следование модели).
3. Высказываемые другими убеждения — вербальное подкрепление или
наказание.
4. Физическое, психологическое, эмоциональное состояние
(человек всегда тем или иным способом оценивает свое
эмоциональное состояние:
страх, спокойствие, возбуждение в конфликтных ситуациях
— и это влияет на оценку собственных поведенческих
способностей).

78.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
У соматических больных оценка представлений о заболевании, согласно
данной модели, позволяет выявить препятствия к выполнению процедур,
направленных на предотвращение обострений, хронизации,
прогрессирования болезни либо развития осложнений.
Aaron T. Beck
(1921)
Повышенная подверженность стрессу и негативным переживаниям как
следствие особенностей когнитивных установок и системы
представлений. Эта модель детально разработана в трудах А.Бека.
Ключевые положения его концепции:
1. восприятие реальности субъективно;
2. эмоциональные реакции и поведение определяются когнитивными установками
(представлениями, суждениями, оценками и т. п.);
3. дезадаптивные когниции приводят к подверженности негативным переживаниям и
дезадаптивному поведению, а коррекция этих когниций приводит к восстановлению
эмоционального комфорта и повышению адаптивности поведения.

79.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
А.Бек и его коллеги говорят об основных элементы когнитивной системы,
определяющей способы реагирования личности:
Схемы — когнитивные образования, организующие опыт и поведение,
система убеждений, глубинные мировоззренческие установки человека по
отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное
восприятие и категоризацию.
Дезадаптивные схемы ведут к искажениям при переработке
информации, систематическим ошибкам восприятия и интерпретации,
формированию дезадаптивных автоматических мыслей и когнитивных
ошибок и, как следствие, к симптомам, расстройствам…
В отличие от схем, близко к поверхности лежат автоматические
мысли. Автоматические мысли: рефлекторные, свернутые, мало
поддающиеся сознательному контролю стереотипные суждения
«Как и ожидалось, у меня
ничего не получилось»

80.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Когнитивные ошибки — сверхвалентные и аффективно заряженные
схемы, непосредственно вызывающие когнитивные искажения. Они
характерны для всех психопатологических синдромов.
К ним относят произвольные умозаключения, сверхобобщения,
избирательное абстрагирование, дихотомическое («черно-белое»)
мышление и ряд других.
Когнитивные содержания («темы») — типичная
констелляция когнитивных характеристик,
соответствующая тому или иному виду психических
расстройств
Изучая мышление депрессивных пациентов А.Бек обнаружил у них
негативные тенденции в мышлении, восприятии себя и окружающего
мира («негативный стиль мышления»).
«Часто люди улыбаются
увидев меня, вероятно,
я выгляжу смешно..»

81.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
Например, человек с паническим расстройством будет искаженно
интерпретировать все ощущения и изменения в телесном тонусе,
что способно подготовить очередные панические атаки.
Для депрессии А.Бек выделил когнитивную триаду, которая
заключается в склонности выносить негативные суждения в
отношении:
1. Самого себя; 2. Окружающего мира и 3. Будущего
Также можно вспомнить концепцию безнадеги или «выученной
беспомощности» (Abramson, 1989; Seligman, 1975).
Селигман описывал состояния отказа от борьбы и смирения с «негативными
обстоятельствами» у тех индивидов, которые прежде подверглись научению
бесплодности, бессмысленности своих усилий.
Martin Seligman
(1942)

82.

Когнитивно-поведенческое направление в психосоматике
С точки зрения современных авторов комплекс безнадежности
характеризуется склонностью высоко оценивать вероятность
негативного исхода субъективно значимых событий и чувством
беспомощности изменить эту вероятность.
В недавно предложенной концепции Абрамсона (1989) рассмотрен
депрессогенный стиль интерпретации событий:
1. тенденция рассматривать причины негативных жизненных
событий как стабильные и глобальные, а также приписывать этим
событиям высокую значимость;
2. тенденция делать вывод о том, что негативное событие будет иметь серьезные
негативные последствия;
3. тенденция делать негативные выводы относительно самого (самой) себя.

83.

Современная биопсихосоциальная парадигма
В биопсихосоциальной парадигме здоровье/ болезнь
рассматриваются в контексте сложного взаимодействия
биологических, психологических и социальных факторов.
Известный немецкий врач, невролог и философ Виктор Вайцзеккер
(Weizsacker) отрицает существование организма отдельно от
психического.
Viktor Von Weizsäcker
(1942)
Он рассматривал симптомы болезни пациента в контексте его
духовного развития.
Отечественный психолог Б.Ананьев предлагал рассматривать сущность
человека как целое, являющееся одновременно и природным и
общественным существом (1977).
Традиция биопсихосоциального видения человека имеет глубокие исторические корни,
однако ее теоретико-методологическое оформление произошло лишь в
середине XX века.

84.

Современная биопсихосоциальная парадигма
Так как долгое время в СССР развитие социальных наук, наук о
человеке сдерживалось социалистической идеологией, то
биопсихосоциальный подход, с серьезным отставанием от мировой
науки, нашел применение в психиатрии, а не в психологии.
В настоящее время произошла смена парадигм и в медицине и в
психологии. На смену традиционному нозоцентрическому подходу
пришел адаптационный. Возрождается интерес к теории стресса, к
проблемам приспособления человека в усложняющихся условиях.
Важной характеристикой человека с тем или иным расстройством
является сегодня не диагноз, а способности к адаптации: сохранить
себя в работе, в семейных отношениях, в совладании со
стрессорами и контролем над симптоматикой.

85.

Современная биопсихосоциальная парадигма
Общепринятым сегодня является целостный подход к адаптации
человека, учитывая все уровни приспособления:
психофизиологический, психологический, социальнопсихологический.
Вот как определяет психическую адаптацию известный российский
психолог Ф.Б. Березин: «…процесс установления оптимального
соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления
свойственной человеку деятельности, который позволяет
индивидууму удовлетворять актуальные потребности и
реализовывать связанные с ними значимые цели, не нарушая
адекватного соответствия между его психическими и
физиологическими характеристиками, с одной стороны, и
требованиями среды - с другой [Березин, 1988].
Ф.Б. Березин
(1929-(25 авг.) 2015)

86.

Современная биопсихосоциальная парадигма
С точки зрения Ф.Б.Березина психическая адаптация это
многомерный процесс, охватывающий психофизиологический,
психический и социально-психологический уровни регуляции.
Далее, он описывает характерные нарушения для каждого из трех
уровней.
- нарушение психофизиологической адаптации проявляется в изменениях
психофизиологических соотношений, которые приводят к нарушениям
соматического здоровья, функциональным (соматоформным)
расстройствам различных систем
органов, психосоматическим заболеваниям;
- нарушение собственно психической адаптации проявляется в
форме пограничных — невротических и неврозоподобных
нарушений, тревоги, эмоционального напряжения

87.

Современная биопсихосоциальная парадигма
- нарушение социально-психологической адаптации может
принимать формы нарушений межличностных отношений,
повышенной конфликтности либо социальной изоляции,
поведенческих девиаций, определяющих трудности взаимодействия
с окружающими и соблюдение социальных норм.
Установлено, что психические расстройства повышают
вероятность развития ряда соматических заболеваний, ухудшают
медицинский прогноз за счет сопутствующих нейроэндокринных
изменений, снижения приверженности больного лечению,
повышения напряженности и стрессогенности взаимоотношений в
его семье.