Неврологические осложнения при онкологических заболеваниях

1.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
АРТЕМЬЕВА Е.Н., ОРДИНАТОР 1 ГОДА СПЕЦИАЛЬНОСТИ ОНКОЛОГИЯ

2.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАКЕ
• метастатическое поражение нервной системы
• сопутствующие осложнения — паранеопластические синдромы
• осложнения, связанные с лечением

3.

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
• Новообразования, которые вызывают 75% всех метастазов в мозг, исходят из легких (50%),
молочной железы (15%), а также меланомы (10%). Еще 10% составляют опухоли желудочнокишечного тракта, новообразования полости таза, в том числе опухоли простаты и яичников
• В 50% метастазы единичные
• У 20% больных имеют место два метастаза
• У больных с опухолями молочной железы, желудочно-кишечного тракта и полости таза обычно
наблюдаются единичные метастазы в мозг
• У пациентов с раком легкого, меланомой и опухолями неизвестной природы обычно наблюдаются
множественные метастазы

4.

ЗАКОНОМЕРНОСТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ
В ЦНС
• Большинство метастазов расположено в лобных и теменных долях и только 1% локализован в
стволе мозга
• Излюбленные места расположения метастазов — на стыках кровоснабжения нескольких
сосудистых бассейнов (передней и средней, средней и задней мозговых артерий), вероятно, в
связи с тем, что в этих зонах сосуды имеют меньший калибр и кровоток в них ниже, чем в
других областях
• Метастатические опухоли полости таза (из новообразований предстательной железы, яичников,
матки) и метастазы из новообразований ЖКТ обычно локализуются в полости задней черепной
ямки и только 10% других первичных опухолей метастазируют в эту зону

5.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В ПАРЕНХИМУ
МОЗГА
• В мозге нет лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Мозг, увеличенный в объеме, ограничен со
всех сторон черепной коробкой. В силу указанных причин опухоль головного мозга вызывает его
сдавление и повышает внутричерепное давление (ВЧД)
• Для снижения повышенного ВЧД назначают дексаметазон в дозе 10 мг внутривенно и затем 4 мг
внутривенно или внутрь 4 раза в сутки до достижения положительного эффекта
• Клиническое улучшение должно быть заметно через 24—48 ч от начала лечения, продолжаться в
течение нескольких дней, а затем достигать фазы плато
• Прием дексаметазона нельзя прекращать резко. Следует постепенно снижать его дозу после достижения
стабилизации состояния больного и начала других видов лечения

6.

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА: ЭТИОЛОГИЯ
• Компрессия спинного мозга в 85 % случаев бывает вызвана
распространением метастазов в тела позвонков, в 10% — ростом опухоли
в межпозвоночное отверстие (особенно при лимфомах), в 4% — ростом
интрамедуллярной первичной опухоли
• Наиболее часто компрессию спинного мозга вызывают метастазы рака
молочной железы, легкого, простаты — до 40% случаев. Компрессия
спинного мозга может также возникать при метастазах рака почки,
саркомах, лимфомах и миеломной болезни

7.

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА: КЛИНИКА
• У 95% больных первыми симптомами бывают вынужденное положение лежа, боль
в спине, часто усиливающаяся при движении и кашле. Боль отмечается наиболее
часто на стороне поражения тела позвонка, но может быть корешкового
происхождения, локализуясь в пределах 1-2 позвонков от места повреждения
• Обычно вслед за болью в спине постепенно появляются другие симптомы: слабость,
потеря чувствительности, нарушение функций кишечника и мочевого пузыря; но
может отмечаться и очень быстрое ухудшение состояния, заканчивающееся
параплегией

8.

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА: КЛИНИКА
• Болевой синдром обычно возникает за
несколько недель или месяцев до появления
других симптомов и признаков компрессии
спинного мозга. Болевые ощущения могут быть
вызваны сдавлением нервных структур и
нестабильностью позвоночного столба

9.

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА: ДИАГНОСТИКА
• Крайне важна своевременная диагностика для определения тактики лечения
• Методом выбора служит рентгенография и MPT
• МРТ позволяет визуализировать мягкотканные структуры позвоночника: связки,
межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с
имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние), экстра- и
интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков
• Альтернативным методом диагностики может послужить КТ

10.

ДИАГНОСТИКА КОМПРЕССИОННОГО СИНДРОМА
• МРТ
• КТ

11.

12.

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА: ЛЕЧЕНИЕ
• Кортикостероиды уменьшают отек окружающей ткани и могут значительно
улучшить состояние больного до начала лечения. Обычно назначается в/в
дексаметазон в начальной дозе 10 мг и в дальнейшем 4-6 мг в/в или внутрь
каждые 6 ч
• Учитывая, что кортикостероиды имеют выраженные побочные эффекты, их доза
должна быть быстро снижена сразу после начала терапии
• При этом назначение противоязвенной терапии для профилактики язвенных или
эрозивных дефектов органов ЖКТ, вызванных кортикостероидами, обязательно

13.

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА: ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
• Цель лучевой терапии — срочная декомпрессия для сохранения
способности самостоятельно передвигаться и предупреждения
атонии кишечника и мочевого пузыря
• Лучевая терапия проводится в СОД 40-45 Гр при РОД 2-2,5 Гр. Также
применяется облучение в дозе 4-8 Гр первые 2-3 дня с
последующим уменьшением дозы до стандартной

14.

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА: ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
• Передняя или задняя декомпрессия может дать немедленный эффект
• Хирургическое лечение абсолютно показано при сдавлении спинного мозга костными
фрагментами
• При выборе показаний к хирургическому лечению необходимо учитывать соматический статус
пациента, костную и висцеральную диссеминацию, чувствительность к химио- и лучевой
терапии и длительность неврологической симптоматики
• Также хирургический метод применяется для стабилизации позвоночного столба (даже в
отсутствие признаков компрессии). При компрессионных переломах тел позвонков вследствие
литических метастазов в настоящее время активно используется чрескожная вертебропластика

15.

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА: ХИМИОТЕРАПИЯ
• Применяется редко и только у
больных с
высокочувствительными
опухолями
• Большой опыт применения
этого метода накоплен у детей
с саркомой Юинга и
нейробластомой

16.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (ПНС)
• клинико-лабораторные нарушения,
возникающие при злокачественных опухолях и
обусловленные не локальным ростом
первичной или метастатической опухоли, а
неспецифическими реакциями со стороны
различных органов и систем или эктопической
продукцией опухолью биологически активных
веществ

17.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ
• Это группа неврологических нарушений, развивающихся как на доклинической, так и на
клинической стадиях опухолевого процесса, но не связанных с метастазами, токсическим
действием самой опухоли, применением химио- или радиотерапии
• Данная патология развивается как результат перекрестных иммунных реакций на
антигены опухоли и компоненты нормальной нервной ткани
• Развитие ПНС может на несколько лет опережать возникновение онкологического
процесса, что крайне важно для своевременного выявления опухоли.
• Некоторые ПНС с ассоциированными специфическими антителами характерны для
конкретных видов опухолей

18.

АЛГОРИТМ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОГО
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
1. Неврологическое исследование для исключения иного генеза
неврологического синдрома (КТ/МРТ головного мозга, исследование СМЖ,
ЭЭГ, ЭНМГ и др.)
2. Скрининг на ОНАТ
3. Поиск основной опухоли с учетом характера неврологических нарушений и
результатов скрининга на ОНАТ (КТ/МРТ соответствующей анатомической
области, УЗИ и т.д.)

19.

АЛГОРИТМ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОГО
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
• 1-й этап — скрининговое обследование:
• ОАК;
• БАК (общий белок, белковые фракции, ЩФ, билирубин, мочевина, креатинин, КФК, амилаза, глюкоза);
• сывороточное железо, ЖССС;
• анализ кала на скрытую кровь, на яйца гельминтов;
• исследование per rectum;
• гормоны (Т4, АКТГ, эстрогены);
• ВИЧ-серология;
• R-графия органов грудной клетки.

20.

АЛГОРИТМ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОГО
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
• 2-й этап — углубленное обследование:
• анализ мочи (17-кетостероиды);
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• ФГДС, ректороманоскопия, колоноскопия;
• ирригография с барием;
• R-графия желудка с барием;
• бронхоскопия, цитология мокроты;
• диагностическая лапаротомия;
• биопсия;

21.

АЛГОРИТМ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОГО
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
• стернальная пункция;
• сканирование печени;
• R-графия костей;
• КТ и МРТ;
• маммография;
• трансректальное УЗ-исследование и секторальная биопсия предстательной
железы, уровень ПСА в сыворотке крови

22.

АНТИТЕЛА ПРИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ - АНТИОНКОНЕВРАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА:
ФУНКЦИИ
• В случае детекции антител в крови или ликворе это настораживает врача в
отношении проведения онкопоиска
• Большинство этих антител, вырабатываемых против ионных каналов и рецепторов,
расположенных на поверхности клеток, являются прямопатогенными. Нарушения,
связанные с этими антителами, восприимчивы к иммунотерапии, направленной на
уменьшение титров антител
• Однако эти антитела необязательно связаны с опухолью и не должны
рассматриваться как маркеры ПНС

23.

24.

25.

26.

ЛИМБИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ
• Характеризуется острым или подострым развитием симптомов поражения лимбической
системы в форме спутанности сознания, нарушений кратковременной памяти, психоза с
визуальными, слуховыми галлюцинациями, параноидальными расстройствами. Типичны
тревожно-депрессивные расстройства, у 50% больных развиваются генерализованные или
сложные парциальные эпилептические приступы
• Чаще всего лимбический энцефалит развивается за 3-5 месяцев до первых клинических
проявлений онкологического заболевания
• В 40% случаев ассоциирован с МРЛ, в 20% - с герминогенным раком яичка, реже – с раком
молочной железы (8%), лимфогранулематозом, тимомой, незрелыми тератомами

27.

ЛИМБИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ
• При МРТ примерно у 60% пациентов возможно выявление очаговых или атрофических изменений в
височных долях. МРТ позволяет выявить зоны повышенного скопления контраста и отек. Нормальная
картина МРТ головного мозга не исключает диагноз лимбического энцефалита
• Антитела Anti-Hu могут присутствовать в сыворотке крови или спинномозговой жидкости
• У 45% пациентов с лимбическим энцефалитом при проведении электроэнцефалографии выявляется
эпилептическая активность в височной области, в остальных случаях характерны односторонние или
билатеральные медленные волны
• Исследование цереброспинальной жидкости в 60% случаев выявляет признаки воспаления в форме
плеоцитоза

28.

МОЗЖЕЧКОВАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ
• Это самый распространённый неврологический паранеопластический синдром. Он встречается у 1 %
раковых пациентов
• Обычно возникает при мелкоклеточном раке легкого, раке яичника, лимфомах (особенно
ходжкинских), раке молочной железы
• Вызывает прогрессирующую билатеральную атаксию рук и ног, дизартрию, иногда головокружение и
диплопию
• Неврологические симптомы могут включать деменцию с признаками поражения ствола мозга или
без них, офтальмоплегию, нистагм, признаки поражения подошвенных разгибателей, выраженную
дизартрию с вовлечением в процесс рук

29.

МОЗЖЕЧКОВАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ
• Обычно прогрессирует в течение недель или месяцев, часто вызывая глубокую инвалидность
• Может предшествовать выявлению опухоли на несколько недель, месяцев или даже лет
• Циркулирующее аутоантитело Anti-Yo обнаруживается в сыворотке или цереброспинальной
жидкости у некоторых пациентов, особенно у женщин, больных раком молочной железы или
раком яичников
• МРТ или КТ могут выявить мозжечковую атрофию, особенно на поздних стадиях
• В спинномозговой жидкости иногда обнаруживается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз
• Терапия неспецифичная, но может наступить улучшение состояния при успешной терапии рака

30.

ОПСОКЛОНУС
(СПОНТАННОЕ ХАОТИЧНОЕ ДВИЖЕНИЕ ГЛАЗ)
• Опсоклонус - прерывистая нестабильность глазных яблок, характеризуется высокоамплитудным, автономным,
хаотическим, содружественным движением глаз
• Неврологическая симптоматика обычно предшествует диагностике рака
• У детей опсоклонус обычно появляется при нейробластоме. Примерно 50% с опсоклонусом имеют нейробластому.
• У взрослых опсоклонус встречается реже и реже ассоциирован с опухолью. Только у 20% имеется опухоль и в
большинстве случаев это опухоль легкого.
• В СМЖ обычно находят легкий плеоцитоз и незначительное повышение белка
• МРТ и КТ как правило не показывают никаких изменений
• У некоторых больных находят анти-Hu и анти-Ri антитела
• Синдром часто бывает вызван кортикостероидами и терапией рака

31.

МИАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЛАМБЕРТА-ИТОНА
• Это иммуноопосредованный, похожий на миастению синдром, характеризующийся слабостью,
обычно поражающий конечности и не затрагивающий глазные мышцы
• В 60% случаев развивается при раке легкого. Чаще болеют женщины
• Синдром развивается вследствие поражения потенциал-зависимых Са каналов антителами.
Характеризуется нарушением проведения импульса в нервно-мышечном соединении, что приводит к
слабости мышц
• Симптомы включают жажду, слабость, боль в проксимальных мышцах конечностей, периферические
парестезии, сухость во рту, эректильную дисфункцию и птоз. Глубокие сухожильные рефлексы
снижены или потеряны

32.

МИАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЛАМБЕРТА-ИТОНА
• Диагноз подтверждается при выявлении возрастания ответа на
повторяющуюся нервную стимуляцию: амплитуда составного мышечного
потенциала увеличивается более, чем на 200% при частоте > 10 Гц
• Терапия в первую очередь направлена на злокачественное новообразование и иногда приводит к ремиссии. Гуанидин (сначала 125 мг 4
раза в день перорально, постепенно увеличивая до максимума 35 мг/кг)
(в РФ не зарегистрирован) облегчает выброс ацетилхолина и часто
снижает выраженность симптомов, но может угнетать функцию костного
мозга и печени. Иногда бывает эффективно применение
кортикостероидов и обменное переливание плазмы

33.

РАК-АССОЦИИРОВАННАЯ РЕТИНОПАТИЯ
• Редкий паранеопластический синдром
• В основном (90%) встречается при мелкоклеточном раке легкого. Но может быть при
меланоме и других опухолях
• Патоморфологически выявляется дегенерация фоторецепторов в сетчатке. Происходит
дегенерация палочек, колбочек, ганглионарных клеток сетчатки. Также обычно обнаруживают
лимфоцитарную инфильтрацию наружного слоя сетчатки
• Клинически определяют фоточувствительность, скотомы, уменьшение диаметра артериол. Часто
присутствует снижение цветного зрения, ночная слепота, снижение остроты зрения
• СМЖ обычно в норме. В некоторых случаях находят аутоантитела к клеткам сетчатки
• Кортикостероиды иногда способствуют улучшению функций органа зрения

34.

ПОДОСТРАЯ МОТОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ
• Редкое расстройство, вызывающее безболезненную слабость нижнего мотонейрона верхних и нижних конечностей
• Подострая моторная нейропатия обычно связана с болезнью Ходжкина и другими лимфомами
• Морфологически наблюдается патология клеток передних рогов спинного мозга (клетки переднего рога
дегенерируют), демиелинизация передних корешков и демиелинизация белого вещества спинного мозга
• Клинически характеризуется постепенным нарастанием мышечной слабости, без значительной потери
чувствительности. Скорость нервного проведения нормальная. Электромиография показывает нарушение иннервации
• В спиномозговой жидкости обычно повышается уровень белка, плеоцитоза нет
• Часто случается спонтанное улучшение состояния
• При болезни Ходжкина часто встречается специфическая моторная нейропатия — синдром Гийена–Барре
• Эффективного лечения пока не найдено

35.

СЕНСОМОТОРНАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
• В большинстве случаев она связана с нейротоксической химиотерапией,
метаболическими нарушениями и не относится к паранеопластической
• Очень часто встречается при раке легкого
• Гистологически выявляют дегенерацию аксонов и/или сегментарную
демиелинизацию
• Клинически характеризуется нарушением чувствительности по типу
«перчаток и носков»
• Спиномозговая жидкость нормальная или с незначительно повышенным
белком. Имеются обычно нарушение скорости проведения по нервному
волокну и на электромиографии - признаки денервации

36.

ПОДОСТРАЯ СЕНСОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ
• Редкий паранеопластический синдром, который характеризуется потерей чувствительности в конечностях
• В 90% случаев встречается при мелкоклеточном раке легкого. Женщины болеют чаще мужчин
• В большинстве случаев сенсорная нейропатия предшествует диагнозу рака, в 20% -развивается на фоне рака
• Морфологически имеется лимфоцитарная инфильтрация ганглиев и вторичная потеря белого вещества
задних столбов спинного мозга
• Клинически характеризуется потерей чувствительности в конечностях. Основные симптомы – онемение,
покалывание, боли в конечностях. Потеря чувствительности постепенно вовлекает все четыре конечности,
потом подымается на туловище и голову. Теряются сухожильные глубокие рефлексы. Моторная функция
обычно сохранена. Большинство пациентов не могут ходить
• Лечение глюкокортикостероидами и плазмаферез неэффективны. Синдром иногда разрешается спонтанно
или после лечения опухоли

37.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ: ЛЕЧЕНИЕ
• В большинстве случаев ПНС резистентны к лечению (глюкокортикостероиды, НПВС,
антикоагулянты и др.) и склонны к рецидивированию. Могут ослабляться или вовсе исчезать
на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) и появляться вновь при
рецидиве опухоли или ее метастазы
• Лечение ПНС включает три основных направления:
лечение опухоли;
иммунотерапия;
симптоматическая терапия
• Эффективность указанных методов отличается при различных ПНС

38.

39.

Осложнения, связанные с
лечением
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ

40.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ
• Химиотерапия является неотъемлемой частью лечения пациентов с
онкологическими заболеваниями, однако, она ассоциирована с
медикаментозными побочными эффектами – немедленными или отсроченными
• Для определения негативного воздействия химиопрепаратов на нервную систему
предложен термин нейротоксичности, которая при системном введении
цитостатиков наиболее часто имеет периферический характер, т.е проявляется в
виде полиневропатий

41.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ
• Центральные отделы нервной системы защищены от проникновения таких
высокомолекулярных полярных соединений, как химиопрепараты, относительно
непроницаемым гематоэнцефалическим барьером
• В отличие от центральной нервной системы периферические аксоны не имеют
гематоэнцефалического барьера. Это позволяет метаболитам цитостатиков путем прямой
диффузии проникать в нервные волокна из окружающей интерстициальной жидкости и
аккумулироваться в них
• Химиопрепараты, наиболее часто ассоциированные с невропатиями, – это аналоги платины,
антитубулины, ингибиторы протеосом, моноклональные антитела и др. Широкий спектр
солидных и гематологических опухолей в настоящий момент требуют терапии этими
препаратами

42.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ
• С учетом наличия протоколов коррекции побочных эффектов со стороны других органов и систем
(нефротоксичность, побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, подавление гемопоэза),
такой побочный эффект, как полиневропатия, ассоциированная с ХТ, выходит на первый план в связи с
отсутствием методов профилактики и специфического лечения, а также крайне ограниченным
эффектом от симптоматической терапии
• Большинство химиотерапевтически индуцированных полиневропатий являются сенсорными, которые
дебютируют с возникновения онемения, покалывания в дистальных отделах нижних конечностей, часто
пациенты затрудняются четко описать свои ощущения. Моторные и автономные нарушения могут
присутствовать, однако встречаются редко. Вегетативные нарушения могут проявляться в виде атонии
мочевого пузыря, импотенции, ортостатической гипотензии и нарушения ритма сердца. Редким, но
жизнеугрожающим осложнением является острая динамическая кишечная непроходимость из-за атонии
кишечника

43.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ
• Вегетативная недостаточность встречается крайне редко, ассоциирована с приемом дериватов
платины, таксанов, алкалоидов барвинка. При приеме алкалоидов барвинка также отмечается
симметричное дистальное снижение мышечной силы
• Острая оксалиплатиновая невропатия – феномен, который встречается у 85–95 % людей,
получавших оксалиплатин. Она проявляется пероральными и дистальными парестезиями или
дизестезиями. Примерно у 1–2% пациентов развивается фаринголарингеальные дизестезии с
ощущениями трудности при дыхании и глотании

44.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ:
ИТОГИ
• В настоящий момент общепринятые протоколы диагностики невропатий, связанных с ХТ,
отсутствуют
• В настоящий момент отсутствуют доказанные методы патогенетической терапии полиневропатий,
ассоциированных с ХТ
• Таким образом, ведение пациентов, страдающих от подобных невропатий, предполагает
симптоматический подход с элементами реабилитации
• По аналогии с другими болевыми нейропатиями для купирования болевого синдрома предлагается
прием антиконвульсантов (габапентин, прегабалин). Недавнее исследование показало эффективность
пластырей с капсаицином для лечения болевой невропатии

45.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

46.

БОЛЬНАЯ Х, 68 ЛЕТ
• Жалобы: обратилась в консультативно-диагностический центр в связи с болью и
слабостью в ногах, прогрессирующими в течение года
• Анамнез: пациентке ранее установлен диагноз хроническая сенсорная
полинейропатия, назначались кортикостероиды, после чего состояние временно
улучшилось

47.

• Данные осмотра: в ходе неврологического осмотра выявлена сенсомоторная
полинейропатия
• Данные обследования:
при выполнении стимуляционной электронейромиографии диагностировано
аксональное полиневритическое поражение

48.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
• В лабораторных данных обращало на себя внимание повышение СОЭ до 36 мм/час,
уровня Д-димера до 948 нг/мл (норма менее 700 нг/мл), b2-микроглобулина в
сыворотке — 2,75 мг/л (норма 0,85-1,62 мг/л)
• При определении онкомаркеров в крови уровень CA 125 составил 2 618,3 ед/мл
(норма < 35,00 ед/мл)
• Также отмечалось незначительное увеличение количества высокочувствительного
белка острой фазы CRP-2 — 3,65 мг/л (норма < 3,00 мг/л)
• При иммунологическом исследовании выявлено повышение уровня иммуноглобулинов класса G до 17,8 г/л (норма 7,0-16,0 г/л)

49.

ОНКОПОИСК
• При ультразвуковом исследовании обнаружен объемный процесс в полости
малого таза слева
• По данным магнитно-резонансной томографии выявлены гиперпластические
изменения в эндометрии, объемное образование левой тубовариальной области,
патологические изменения в костях таза (вероятно, метастатического генеза)

50.

МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Т1 с контрастным усилением
в аксиальной (1) и
коронарной (2) проекциях —
стрелками обозначена
опухоль левого яичника

51.

МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
на Т2 в аксиальной
проекции (3) стрелкой
обозначена зона
патологических изменений
в правых отделах крестца;
в режиме Т1 с контрастным
усилением (4) в
аксиальной проекции
стрелкой обозначена зона
накопления контраста в
правых отделах крестца
(предположительно —
метастаз)

52.

ОНКОПОИСК
• При ультразвуковом исследовании лимфоузлов обнаружена
лимфаденопатия передне-шейной группы с двух сторон
• Выполнена биопсия надключичного лимфоузла справа, в ходе которой
диагностирована опухоль
• По данным иммуногистохимического исследования опухолевые клетки
экспрессируют CK 7 (цитокератины), CA 125, часть клеток экспрессирует
vimentin, также отмечается слабо выраженная фокальная экспрессия WT1, в единичных комплекcах выявлена экспрессия CK5/6. Маркер
пролиферативной активности Ki-67 позитивен в ядрах 70 % клеток. Таким
образом, можно говорить о метастатической опухоли, вероятно из яичника

53.

ОНКОПОИСК
• Пациентке установлен диагноз рак яичников T1N1M1, генерализация опухолевого
процесса, клиническая группа 2; паранеопластическая сенсомоторная
полинейропатия
• Назначены антиконвульсанты, после чего болевой синдром в конечностях
регрессировал
• Больная направлена к онкологу для дальнейшего лечения

54.

ВЫВОДЫ
• Описанное редкое клиническое наблюдение подтверждает целесообразность
тщательного соматического обследования пациентов с впервые выявленной
хронически протекающей полинейропатией. Стадийность развития
неврологических нарушений может свидетельствовать о паранеопластической
природе процесса

55.

ВЫВОДЫ
• В основе развития паранеопластических неврологических синдромов лежит механизм
перекрестной аутоиммунной реакции, при котором вырабатываются онконевральные антитела к
компонентам опухоли и нормальной нервной ткани
• При раке яичников обычно возникает две формы неврологических заболеваний — мозжечковая
дегенерация (анти-Yo антитела) и энцефаломиелит (анти-NMDAR антитела)

56.

ВЫВОДЫ
• Согласно современным рекомендациям, все диагностические признаки ПНС делят
на достоверные и вероятные. Одним из достоверных критериев является наличие
классического паранеопластического синдрома и карциноматозного процесса,
развившегося в течение 5 лет после появления неврологической симптоматики

57.

58.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
• Аббасов Ф.А. , Аникина М.А. , Зимнякова О.С. , Давтян А.А. , Бриль Е.В. Полиневропатия, ассоциированная с химиотерапией: проблемы и задачи
современного этапа неврологической помощи больным онкологического профиля // https://pharmateca.ru/ru/archive/article/35542
• Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. — 3-е изд., доп. и пер. — М.: Практическая медицина, 2011. —
512 с.
• Неврологические осложнения рака. Ведение больных с метастазами в паренхиму мозга // https://meduniver.com/Medical/Neurology/642.html
• Некоторые клинические синдромы в онкологии //http://do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/lf/lto/Nekotorye_klinicheskie_sindromy__uchebnyi_material_.pdf
• Саютина С.Б., ВасильевЮ.Н. Паранеопластические неврологические синдромы // https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/87e06298_uchebnometodicheskoe_posobie_paraneoplasticheskie_nevrologicheskie_sindromy.pdf
• Хидченко С.В., Апанасович В.Г., ЧИЖ К.А. Паранеопластические синдромы // http://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/21074/978-985-567-9982.pdf?sequence=1&isAllowed=y
• Чертоусова А.Е. , Черникова И.В. Паранеопластические синдромы в неврологии // file:///C:/Users/MSI/Downloads/paraneoplasticheskie-sindromy-vnevrologii.pdf
• Чертоусова А. Е., Черникова И. В., Холодная Т. О., Арасланова Л. В. Паранеопластическая полинейропатия, ассоциированная с раком яичника (случай из
практики) // https://www.medicalherald.ru/jour/article/view/789
• Шнайдер Н.А., Дыхно Ю.А., Ежикова В.В. Клиническая гетерогенность паранеопластического неврологического синдрома
//https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskaya-geterogennost-paraneoplasticheskogo-nevrologicheskogo-sindroma/viewer

59.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ