Хронический гепатит С

1.

Хронический гепатит С
Кузнецов Н.И.
2020

2. Инфекция HCV

Распространенность в мире - 3% (170 млн человек)
Риск хронизации - 75–85%
Скорость прогрессирования фиброза - медленная
Риск цирроза - до 10% в течение 20 лет; 20% в течение 30
лет
Смертность от цирроза -1–5%/год
Частота развития ГЦК у больных с циррозом -1–4%/год
Ожидается увеличение частоты осложнений, связанных с
HCV-инфекцией ~ в 2 раза в течении следующих 10 лет

3.

• Самая высокая регистрируется в Северной
Африке (особенно Египте) - ≥3%,
• Средняя – в Восточной Европе и большинстве
стран Азии - 2–2.9%
• Низкая – в Западной Европе, Северной и Южной
Америке и Австралии - 1.0–1.9%
• Очень низкая – в странах Северной Европы и
Великобритании - <1.0%.

4. Эпидемиология хронического гепатита С

Заболеваемость ХГС снизилась на 20,0 % и составила в 2018
г. 32,72 на 100 тыс. населения
Активность эпидемического процесса парентеральных
вирусных гепатитов поддерживается преимущественно за
счет заболеваемости хроническими их формами при
медленных темпах снижения
Госдоклад 2018 г

5.

Хронический гепатит
• Риск хронизации примерно у 75% пациентов с острым гепатитом С
• После перехода заболевания в хроническую форму вероятность спонтанного
прекращения инфекции очень низка. У большинства пациентов, до развития
цирроза, хроническая инфекция протекает бессимптомно или проявляется
незначительными неспецифичными симптомами.
• Из жалоб наиболее часто определяется повышенная утомляемость. Реже
отмечаются тошнота, слабость, миалгии, артралгии, снижение веса
• Уровни аминотрансфераз могут значительно варьировать при естественном
течении гепатита С
The 2013 Short Guide to Hepatitis C

6.

Диагностика хронического гепатита C
• Предположение о хроническом гепатите С должно рассматриваться у каждого
больного с клиническими, морфологическими или лабораторными симптомами
хронического заболевания печени
• При обнаружении anti-HCV антител, следует проверить наличие HCV РНК для
разграничения хронического гепатита C и состояния после перенесенной HCVинфекции
• Для хронического гепатита С характерно сочетание РНК и антител к HCV
• РНК вируса должно определяться на высокочувствительных тест системах (менее
10-15 МЕ/мл)
The 2013 Short Guide to Hepatitis C

7. это

Хроническая
ВГСэто системное
Хроническая ВГС
инфекция
инфекция
это системное
заболевание
это
заболевание
Сердечно-сосудистые заболевания
Нейрокогнитивные
нарушения
Нарушение обмена
глюкозы
Первичные проявления
ВГС
Первичные проявления ВГС
1.
2.
3.
4.
Вторичные проявления ВГС
Криоглобулинемический
васкулит
B-клеточная неходжкинская лимфома
Cacoub P. et al. Journal of Hepatology 2016 vol. 65, S82–S94
ESF-03553 03.2019
ВГСинфициров ВГСаннаяинфицирован
печень ная печень
↑Диализ
↑ХБП
↑Протеинурия
↑Мембранопролифера
тивный
гломерулонефрит.

8. ХГС и сердечно-сосудистый риск

ВГС
ESF-03553 03.2019
Drazilova S. et al. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology Volume 2018, Article ID 6150861, 11 pages
https://doi.org/10.1155/2018/6150861
Negro F. Journal of Hepatology, vol. 61, no. 1, pp. S69–S78, 2014.
8

9. ХГС и сердечно-сосудистый риск

Повышается резистентность к инсулину
за счет взаимодействия с сигнальными путями инсулина: фосфорилирование рецепторов к
инсулину, повышение продукции ФНО альфа, гиперэкспрессия супрессоров цитокинов
(SOC-3, SOC-7)
печеночная и периферическая резистентность (мышечная и жировая ткань)
инсулиновая резистентность положительно коррелирует с активностью воспаления в ткани
печени
Повышается риск развития СД 2 типа по сравнению с людьми без ХГС (ОР 1,68; ДИ95%
1,15-2,20)
Факторы риска: мужской пол, возраст выше 40-50 лет, высокий ИМТ, наследственность,
продолжительность инфекции ХГС, F4, цирроз печени, неудача терапии ХГС
Повышается риск СС заболеваний [ИБС, инсульт] (ОР 1,43; ДИ95% 1,21-1,68)
Увеличение риска развития атеросклероза сонных артерий (ОР 1,76; ДИ95% 1,20-2,32) и
коронарных артерий (ОР 2,02; ДИ95% 1,58-2,58, р<0,001)
Влияние нарушения метаболизма глюкозы (СД 2 типа, НТГ)
Drazilova S. et al. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology Volume 2018, Article ID 6150861, 11 pages
https://doi.org/10.1155/2018/6150861
Hui J.M. et al. Gastroenterology, vol. 125, no. 6, pp. 1695–1704, 2003
Hammerstad S.S. Frontiers in Endocrinology, vol. 6, article 134, 2015
Knobler H. Mayo Clinic Proceedings, vol. 75, no. 4, pp. 355–359, 2000
Ambrosino P. International Journal of Cardiology, vol. 221, pp. 746–754, 2016
Babiker A. et al Journal of Clinical and Translational Hepatology 2017 vol. 5 | 343–362
ESF-03553 03.2019
Влияние системного воспаления и высвобождения провоспалительных факторов (ФНО
альфа, ИЛ6, фибриноген, факторы эндотелиальной дисфункции и воспаления)
9

10.

Внепеченочные проявления
• Спектр этих проявлений достаточно широк
и включает в себя как истинные
аутоиммунные синдромы, так и
заболевания, связанные с продукцией
аутоантител или иммунными комплексами

11.

Внепеченочные проявления
HCV-инфекции
Этиологическая роль HCV доказана
• Смешанная криоглобулинемия
• Криоглобулинемический гломерулонефрит

12.

Смешанная криоглобулинемия
• Распространенность смешанной криоглобулинемии увеличивается с
длительностью HCV-инфекции в организме и продолжительностью
заболевания и чаще наблюдается у женщин на 2-м-3-м десятилетии болезни
• Вирус гепатита С связывается с лигандом CD81 на поверхности В-лимфоцитов
через Е2-белок, что приводит к активации этих лимфоцитов
• На первом этапе продуцируются только поликлональные криоглобулины,
затем доминирующий клон В-клеток начинает продуцировать
моноклональные иммуноглобулины

13.

Смешанная криоглобулинемия
• Смешанная криоглобулинемия является причиной системного васкулита с
поражением сосудов мелкого и среднего калибра с возможным вовлечением в
патологический процесс различных органов и систем
Лечение
• противовирусная терапия
• патогенетическое лечение аутоиммунных нарушений с использованием
иммуносупрессивной терапии и/или плазмафереза с целью контроля
образования иммунных комплексов
• ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к CD20)

14.

Внепеченочные проявления
HCV-инфекции
Этиологическая роль HCV высоко вероятна
• В-клеточная неходжкинская лимфома
• Узелковый полиартериит
• Синдром Шегрена
• Аутоиммунный тиреоидит
• Сахарный диабет II типа
• Поздняя кожная порфирия
• Красный плоский лишай
• Иммунная тромбоцитопения

15.

Цель противовирусной терапии
• Целью лечения элиминация вируса для
предотвращения цирроза печени, декомпенсации
цирроза, ГЦК, тяжелых внепеченочных
проявлений и смерти
• Конечной точкой лечения является
неопределяемый уровень РНК HCV при
определении чувствительным методом (<15
МЕ/мл) через 12 недель (УВО 12) и 24 недели
(УВО 24) после завершения лечения

16.

Лечение
• Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается
слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн
носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали
порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г.
среди диагностированных носителей хронической
инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения
ПППД. Однако предстоит проделать еще очень
большую работу во всем мире для реализации
задачи проведения к 2030 г. лечения 80%
инфицированных ВГС
Информационный бюллетень ВОЗ июль 2019 г

17.

• Лечение
признается
необходимой
профилактической мерой, ведущей к
значительному сокращению источников
вирусов гепатита В и С

18. Что может влиять на достижение УВО?

Лечение
Вирус
Состояние ткани
печени
Приверженность
терапии
Межлекарственны
е взаимодействия
Ко-инфекция ВИЧ
ENC-GRE-0020-RU 11.2019
Генотип вируса
ХГС
Вирусная нагрузка
Замены,
ассоциированые с
резистентностью
(RAS)
Пациент
Опыт
предшествующей
терапии
Включение
рибавирина в схему
Лекарственный
препарат
Продолжительность
терапии

19. Состояние ткани печени как фактор риска неудачи терапии

Фиброз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) были факторами,
ассоциированными с неудачей терапии ПППД
Группа
Индекс FIB-4,
медиана
ГЦК в
анамнезе
Терапия ИФН
ранее
RAS (Y93H)
УВО (n=794)
3,0
8,7%
53,7%
4,7%
Неудача (n=44)
3.9
22,7%
37,0%
22,2%
<0,001
0,001
0,032
<0,001
P
Жировая дистрофия печени была независимым предиктором неудачи
терапии ПППД c учетом других факторов (фиброз печени, генотип) в
реальной клинической практике, р=0,014
Показател
ь
Все
пациенты
Пациенты со стеатозом
печени S1-S2 до лечения, %
Пациенты со стеатозом
печени
S3-S4 до лечения, %
P
УВО12
94%
(171/182)
96%
(156/163)
79%
(15/19)
0,018

20.

Препараты для лечения ХГС, одобренные в РФ
Препарат
Лекарственная форма
дозировка
ПегИФН альфа-2а
Раствор для инъекций, 180 мкг,
130мкг, 90 мкг
1 раз в неделю
ПегИФН альфа -2b
Раствор для инъекций, 50 мкг
на 0,5 мл
1 раз в неделю
Рибавирин
Капсула 200 мг
Дозировка с учетом веса
Софосбувир
Таблетка 400 мг
1 таб. 1 раз в сутки. Утром
Симепревир
Капсула 150 мг
1 таб. 1 раз в сутки. Утром
Даклатасвир
Таблетки 30 или 60 мг
1 таб. 1 раз в сутки. Утром

21.

Препараты для лечения ХГС, одобренные в РФ
Препарат
Лекарственная
форма
Дозировка
Нарлапревир
Таблетки 200 мг
1 раз в сутки
Паритапревир/омбитасви Таблетки 75 мг
р/ ритонавир
паритапревира, 12,5 мг
омбитасвира и 50мг
ритонавира
2 таб 1 раз в сутки. Утром
Дасабувир
Таблетка 250 мг
1 таб. 2 раза в день. Утром
и вечером
глекапревир +
пибрентасвир
Таблетки по 100 мг/40 мг
Три таблетки в сутки во
время еды

22.

Препараты для лечения ХГС, одобренные в РФ
Препарат
Лекарственная
форма
Дозировка
гразопревира (100 мг) и
элбасвира (50 мг)
таблетки
одна один раз в день
софосбувир/велпатасвир таблетка
Один раз в день
Ледипасвир
Один раз в день
таблетка

23.

Противовирусные препараты
• Интерферон-α – инициируют внутриклеточные реакции, что
приводит к подавлению репликации вируса в инфицированных
клетках
• Рибавирин, вероятно, оказывает иммуномодулирующее действие
на организм, а также подавляет репликацию РНК ВГС
• ПППД – непосредственно ингибируют различные ферменты и
белки вируса, необходимые для репликации

24.

Общие принципы терапии
противовирусной терапии ХГС
• Основное условие эффективности терапии –адекватная
концентрация действующего вещества в организме
• Приверженность больного к лечению и точное соблюдение схемы
приема
• Более раннее начало лечения повышает его эффективность и
сокращает продолжительность терапии
• Продолжительность противовирусной терапии с использованием
ИФН определяется по вирусологическому ответу

25.

Общие принципы терапии
противовирусной терапии ХГС
• Монотерапия препаратами прямого действия не проводится – быстрое
развитие резистентности вируса
• При комбинированной терапии ППД назначаются препараты с
различными точками приложения
• Основным компонентом первоначального и повторного курсов
комбинированной противовирусной терапии препаратами прямого
действия является Софосбувир
• Продолжительность противовирусной терапии ППД от 8 до 24 недель

26.

Общие принципы терапии
противовирусной терапии ХГС
• При назначении препаратов прямого действия обязательным условием
является анализ терапии, которую может получать пациент по поводу
сопутствующих заболеваний
• ППД запрещается назначать совместно с лекарственными средствами,
клиренс которых зависит от цитохрома Р450 - снижение концентрации ППД
• Информация о лекарственных взаимодействиях более 700 препаратов
представлена на сайте http://www.hep-druginteractions.org)

27. Риск потенциального межлекарственного взаимодействиия (МЛВ) с ПППД увеличивается с возрастом

Наблюдались линейные возрастные
тенденции в распространенности
назначений с МЛВ (график):
• Снижение числа пациентов с ХГС
с 0 «красным/желтым»
назначением в более старшем
возрасте.
• Увеличение числа пациентов с
ХГС с ≥2 «красным/желтым»
назначением в более старшем
возрасте.
Распространенность 0 и ≥2 «красных» или «желтых» по
взаимодействию с ПППД назначений к ≥1 по возрасту;
Великобритания, Германия, Франция
Красная категория –
одновременное назначение
противопоказано
Белая категория – клинически
значимое МЛВ

28.

Схемы с использованием препаратов
интерферона
• Схема дозирования: Пег-ИФНα2а - 180 мкг/нед, Пег-ИФ α2b и ЦеПег-
ИФНα2b - из расчета 1,5 мкг/кг/нед.
• Схема дозирования рибавирина 15мг/кг
• В условиях ограниченного экономического ресурса может
использоваться схема комбинированная терапия ХГС стандартным
интерфероном альфа (3 млн МЕ 3 раза в неделю в\м или п\к) в
сочетании с рибавирином (15мг/кг)
• Этот вид ПВТ может применяться, следуя принципу «терапия согласно
вирусологическому ответу»
Российские рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С, 2017 г.

29.

Повышение эффективности
стандартного интерферона
Терапия должна начинаться до развития
фиброза 2-3
• Лица молодого возраста

30.

Схема терапии ХГС по вирусологическому
ответу (генотипы 1 и 4)
Вирусологически Вирусная
й ответ
нагрузка
Быстрый (4
неделя)
Высокая
Факторы
снижающие
эффективность
Есть /нет
Низкая
Есть/ нет
Ранний (12 неделя) Высокая
Медленный (24
недели)
Частичный/нет
ответа
Длительность
лечения
48
48 / 24
Есть/нет
Низкая
Есть/нет
Высокая
Есть/нет
Низкая
Есть/нет
Прекращение терапии
48
72

31.

Схема терапии ХГС по вирусологическому
ответу (генотипы 2 и 3)
Вирусологический
ответ
Вирусная нагрузка
Факторы снижающие Длительность
эффективность
лечения
Быстрый (4 неделя)
Высокая
Есть /нет
24
Низкая
Есть/ нет
12-16
/24
Высокая
Есть/нет
Ранний (12 неделя)
48
Медленный (24
недели)
Низкая
Есть/нет
Высокая
Есть/нет
Низкая
Есть/нет
Частичный/нет ответа
Прекращение терапии
72
48

32.

Схемы с использованием препаратов
интерферона и ингибиторов протеаз II
поколения – ХГС 1и 4 генотип
• ПегИФН-α еженедельно, рибавирин ежесуточно в
дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут
для пациентов с массой тела <75 кг или >75 кг
соответственно) и симепревир ежесуточно (150 мг)
• Симепревир 12 недель в комбинации с ПегИФН-α и
рибавирином + 12 недель ПегИФН-α и рибавирином пациентам, ранее не получавшим лечения, а также
пациентам с предыдущим рецидивом, в том числе
пациентам с циррозом
• 12 + 36 недель (общая продолжительность лечения 48
недель) при предыдущем частичном и нулевом ответе,
в том числе у пациентов с циррозом
EASL 2018
EASL Clinical Practice Guidelines 2015

33.

Схемы с использованием препаратов
интерферона и ингибиторов протеаз II
поколения – ХГС 1 и 4 генотип
• Симепревир в комбинации с ПегИФН-α и
рибавирином - мониторинг уровня РНК ХГС
• Лечение должно быть прекращено, если уровень
РНК ХГС > 25 МЕ/мл на 4-й неделе лечения, 12й
неделе или 24-й неделе
EASL Clinical Practice Guidelines 2015

34.

Тройная терапия хронического гепатита С
ПегИФНα, рибавирином и нарлапревиром
• Пациентов с ХГС, вызванным генотипом 1 ВГС, с
компенсированным поражением печени можно лечить
комбинацией ПегИФНα2, вводимого 1 раз в неделю, РБВ,
применяемого ежедневно в соответствии с массой тела
пациента (1000 или 1200 мг пациентов с массой тела
<75кг или ≥75кг, соответственно), нарлапревиром (200 мг
1 раз в сутки) и ритонавиром (100 мг 1 раз в сутки)

35.

Схемы с использованием препаратов
интерферона и ингибиторов полимеразы –
ХГС
• Пациентов, инфицированных 1генотипом ХГС,
можно лечить комбинацией ПегИФН-α
еженедельно, рибавирина ежесуточно в дозе,
зависящей от массы тела и софосбувира
ежесуточно (400 мг) в течение 12 недель
• Эффективность терапии около 90%
• Генотип 2, 3,4,5,6 – без цирроза также 12 недель
EASL Clinical Practice Guidelines 2015
EASL 18

36.

Безинтерфероновые схемы противовирусной
терапии, используемые в РФ
Паритапревир/ритонавир
+омбитасвир + дасабувир
Софосбувир + симепревир+\рибавирин
Генотип 1 ВГС
Генотип 1 ВГС
Генотип 1 ВГС
Даклатасвир + асунапревир
Все генотипы
Даклатасвир + софосбувир+\+\-рибавирин
Все генотипы
глекапревир + пибрентасвир
Гразопревира
+элбасвира
1а, 1b, 4

37.

Безинтерфероновые схемы противовирусной
терапии, используемые в РФ
софосбувир/велпатасвир
Все генотипы
софосбувир/ледипасвир
1,4,5 генотип

38. Механизмы действия ПППД, зарегистрированных в РФ

• Симепревир - GT1
• Асунапревир - GT1, GT4
• Дасабувир/омбитасвир/па
ритапревир/ритонавир -
• Даклатасвир - PanGT
• Гразопревир/элбасвир
Ингибиторы
протеазы
NS3/4
GT1, GT4
• Гразопревир/элбасвир GT1
• Глекапревир/пибрентасв
Ингибиторы
комплекса
NS5А
Ингибиторы
полимеразы NS5B
ир - PanGT
• Софосбувир – PanGT
(нуклеозидный ингибитор)
Велпатасвир/софосбувир - PanGT
Дасабувир/омбитасвир/паритапрев
ир/ритонавир - GT1 (ненуклеозидный
ингибитор)
- PanGT
Дасабувир/омбитасвир/п
аритапревир/ритонавир PanGT
Велпатасвир/софосбувир
- PanGT
Глекапревир/пибрент
асвир - PanGT

39.

• Генотипичность компонентов ПППД указана in vitro
• Фиксированные комбинации:
• Зепатир: гразопревир/элбасвир
• Мавирет: глекапревир/пибрентасвир
• Викейра Пак (3D):
дасабувир/омбитасвир/паритапревир/ритонавир
• Эпклюза: велпатасвир/софосбувир

40.

Схемы терапии без интерферона
• ХГС-1й генотипом - комбинация омбитасвира (75 мг),
паритапревира (12,5 мг) и ритонавира (50 мг) в одной таблетке
(2 таблетки один раз в сутки во время еды) и дасабувира (250 мг)
(одна таблетка 2 раза в сутки)
• Подтип1b без цирроза в течение 12 недель без рибавирина
• Подтип1b с циррозом течение 12 недель с рибавирином
ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела
EASL Clinical Practice Guidelines 2017

41.

• Схема терапии компании «AbbVie» «омбитасвир /
паритапревир / ритонавир / дасабувир (Виекиракс /
Эксвиера) подходит только для лечения легко
поддающихся терапии случаев ВГС генотип 1b
рекомендации EASL 2018 год

42.

Схемы терапии без интерферона
• Подтип 1а без цирроза – комбинация омбитасвира (75 мг),
паритапревира (12,5 мг) и ритонавира (50 мг) в одной таблетке
(2 таблетки один раз в сутки во время еды) и дасабувира (250
мг) (одна таблетка 2 раза в сутки) в течение 12 недель с
рибавирином
• Подтип 1а с циррозом –данная комбинация в течение 24 недель
с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела
В рекомендациях 2018 отсутствует

43.

Схемы терапии без интерферона
• Препарат Мавирет - это комбинация двух пангенотипных
противовирусных средств прямого действия в фиксированных
дозах - глекапревира (ингибитора протеазы NS3/4A) и
пибрентасвира (ингибитора NS5A), воздействующих на
различные этапы жизненного цикла вируса гепатита С
• Рекомендуемая доза препарата Мавирет составляет 300 мг/120 мг
(три таблетки по 100 мг/40 мг) один раз в сутки во время еды

44.

Схемы терапии без интерферона
• Даклатасвир (даклинза) 60 мг + асунапревир (сунвепра)
200 мг (2 таб) – генотип 1b 24 недели
• Даклатасвир 60 мг + асунапревир 200 мг (2 таб) +
ПеГИФН + рибавирин - генотип 1а - 24 недели
В рекомендациях 2018 отсутствует

45.

Схемы терапии без интерферона
• Все генотипы ХГС без цирроза - комбинация софосбувира
ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60 мг) в течение
12 недель
• У пациентов с циррозом (генотипы кроме 3) и
противопоказаниями к применению рибавирина следует
рассматривать продление лечения до 24 недель
• 3 генотип с циррозом рекомендуется дополнительное назначение
рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела, курс 24
недели
В рекомендациях 2018 отсутствует

46.

Схемы терапии без интерферона
• Все генотипы ХГС без цирроза – комбинация софосбувира (400 мг) и
велпатасвира (100 мг)
Одна таблетка принимается один раз в день, с или без рибавирина в
течение 12 недель (A1).
• Таблетки (Vosevi), содержащие 400 мг софосбувира, 100 мг
велпатасвира и 100 мг воксилапревира – прием с пищей
Пациенты с циррозом – 12 недель
Пациентам 1а генотип с компенсированным циррозом не рекомендуется

47.

Схемы терапии без интерферона
• Пациенты генотипом 1, могут лечиться фиксированной дозой
гразопревира NS3/4A (100 мг) и элбасвира NS5A (50 мг) (зепатир)
одна таблетка один раз в день (А1).
• Наивные или не получавшие лечение ПППД,
подтип 1b с или без компенсированного цирроза должен
получить без рибавирина (А1).
• Подтип 1a, с или без компенсированного цирроза с уровнем РНК
HCV> 800 000 IU / мл - в течение 16 недель с ежедневном с
рибавирином

48.

Схемы терапии без интерферона
• Зепатир
• Пациенты генотипом 1a, 1b, 4 могут лечиться фиксированной
дозой гразопревира NS3/4A (100 мг) и элбасвира NS5A (50 мг)
одна таблетка один раз в день (А1)
• У пациентов с 4 генотипом при вирусной нагрузке ˃ 800000
МЕ/мл не рекомендуется

49. Сравнение рисков межлекарственных взаимодействий (МЛВ) разных схем ПППД

Сравнительно низкий риск МЛВ при
совместном назначении ГРА/ЭЛБ с:
Риск МЛВ схем терапии ХГС с амбулаторными препаратами.
По данным реальной практики в Германии.
50,0%
3,2%
Статинами
Гипогликемической терапией
40,0%
0,6%
30,0%
1,6%
0,6%
Антиаритмической терапией
20,0%
Блокаторами кальциевых каналов
10,0%
Бета блокаторами
Оральными контрацептивами
Гипоацидными препаратами
0,0%
27,5%
30,7%
26,5%
41,0%
3,2%
Противопоказание в связи с МЛВ
Клинически значимые МЛВ, требуется
мониторинг или изменение дозировки
4
9
ENC-GRE-0020-RU 11.2019
2,0%

50.

Декомпенсированный цирроз
Пациенты не имеющие сопутствующих заболеваний, угрожающих их
жизни
• 2-й генотип софосбувира и рибавирина в течение 16-20 недель
• 1, 4, 5 и 6-й генотип - софосбувира и ледипасвира в фиксированной
дозе или комбинацией с рибавирином в дозе, зависящей от массы тела,
в течение 12 недель
• Все генотипы софосбувира и велпатасвир с рибавирином в дозе,
зависящей от массы тела, в течение 12 недель или 24 недели без
рибавирина
EASL Clinical Practice Guidelines 2015 -2018

51.

Подростки от 12 лет и старше
• 1,4,5 генотипы – софосбувир (400 мг) + ледипасвир (90 МГ) -12
недель

52.

Мониторинг лечения
• Для мониторинга уровней РНК следует использовать ПЦР в режиме
реального времени с нижним порогом определения <15 МЕ/мл
• Тройная комбинация ПегИФН-α, рибавирин и софосбувир в течение 12
недель - контроль в начале лечения, на 4-й неделе и 12-й неделе (конец
лечения) и через 12 или 24 недели после окончания терапии
• ПегИФН-α, рибавирин и симепревир - контроль в начале лечения, на 4-й
неделе, 12-й неделе, 24-й неделе (конец лечения у ранее не получавших
лечения и пациентов с предыдущим рецидивом), на 48-й неделе (конец
лечения при частичном и нулевом ответе в анамнезе) и через 12 или 24
недели после окончания терапии
EASL Clinical Practice Guidelines 2015

53.

Мониторинг лечения
• Режим без ИФН – контроль в конце лечения у пациентов и через 24 недели
после окончания терапии
• У пациентов без цирроза печени, достигших УВО, повторное определение
АЛТ и РНК через 48 недель после лечения. При нормальном значении АЛТ и
отрицательном анализе на РНК - снять с наблюдения
• Пациенты с циррозом, достигшие УВО, должны проходить УЗИ на предмет
ГЦК каждые 6 месяцев
EASL Clinical Practice Guidelines 2018

54.

Мониторинг лечения
• У пациентов, получающих софосбувир следует регулярно проверять
функцию почек
• При лечении симепревиром может наблюдаться сыпь и повышение
непрямого билирубина без изменения АЛТ
• Повышение непрямого билирубина редко наблюдается при
комбинации усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и
дасабувира
EASL Clinical Practice Guidelines 2015-18

55.

Гемодиализные пациенты
• Симепревир, даклатасвир и комбинация усиленного ритонавиром
паритапревира, омбитасвира и дасабувира выводятся в процессе
метаболизма через печень и могут применяться у пациентов с
тяжелыми болезнями почек
• Данные о безопасных дозах и эффективности для этой популяции
отсутствуют. Препараты должны применяться с особой
осторожностью у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и
только в случае особой угрозы жизни у пациентов на диализе
EASL Clinical Practice Guidelines 2015 -18

56.

Заключение
• Для мониторинга уровней РНК использовать ПЦР в режиме
реального времени с нижним порогом определения <10 МЕ/мл
• В странах с ограниченными ресурсами актуальным остаётся
использование двойной комбинированной терапии (ИФН +
рибавирин)

57. Стратегия перелечивания зависит от исходной терапии (EASL 2018)

Рекомендации
После неудачи терапии пэгИФН + РБВ, СОФ + пэгИФН/РБВ или СОФ + РБВ
• Перелечивание в соответствии с генотипом вируса ХГС
Тестирование на RAS после неудачи ПППД
(кроме режимов с СОФ, как единственным ПППД)
может быть полезным для определения режима перелечивания
После неудачи ПППД (ингибитор протеазы и/или ингибитор NS5A)
• Первая линия перелечивания
– СОФ/ВЕЛ/ВОКС 12 недель (без цирроза печени или с компенсированным циррозом печени)
– СОФ/ВЕЛ + РБВ* 24 недели (декомпенсированный цирроз)
• Пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами, СОФ + ГЛЕ/ПИБ 12 недель:
– Выраженное поражение ткани печени
– Ранее неоднократное лечение ПППД
– Неблагоприятный профиль по RAS NS5A
• Пациенты с очень неблагоприятныv профилем:†
• СОФ/ВЕЛ/ВОКС + РБВ или СОФ + ГЛЕ/ПИБ + РБВ 12 или 16 или 24 недели

58.

**Ежедневно в зависимости от массы тела (1000 мг или 1200 мг у пациентов
<75 кг или ≥75 кг, соответственно); начальная доза РБВ 600 мг ежедневно с
дальнейшей корректировкой дозы в зависимости от переносимости;
†Пациенты с RAS NS5A c неудачей достижения УВО дважды после лечения
комбинированной терапией, включая ингибитор протеазы и/или ингибитор
NS5A
EASL CPG HCV. J Hepatol 2018;69:461–511

59.

Дженерики
• Эксперты также заявили о возможности использования
препаратов-дженериков при условии соблюдения
принципов контроля за качеством препаратов
Ежегодная встреча Европейской ассоциации исследователей заболеваний
печени (EASL) – Париж , 11-15 апреля 2018 г.
http://www.infohep.org/2018/page/3262793/#item3262796

60. Выводы

Хронический гепатит С является значимым фактором риска СС заболеваний и
СД 2 типа
Эрадикация ХГС из популяции сопровождается снижением общей и сердечнососудистой смертности, а также снижением риска внепеченочной патологии
Лечение ХГС сопровождается увеличением чувствительности к инсулину,
улучшением показателей гликемии
Наиболее выражен данный эффект у пациентов с имеющимся нарушением
метаболизма глюкозы и улучшением эластичности печени (как показатель
эффективности терапии?)
При недостаточно ясной картине влияния терапии ХГС на липидный профиль и
атеросклероз, есть предварительные клинические данные об улучшении
атеросклероза после достижения УВО
При обеспечении достаточного числа пациентов современным лечением можно
ожидать соматического оздоровления значительной субпопуляции страны
60