Лечение ОРЭ, РС

1.

Песина А.П. гр. 1409

2.

Лечение рассеянного склероза
Патогенетическое
Симптоматическое

3.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:
Купирование обострений
Профилактика обострений
Замедление прогрессирования патологического
процесса

4.

Купирование обострений
Пульс-терапия МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНОМ (по 5001000 мг в/в в 500 мл 0.9% раствора натрия хлорида В
УТРЕННИЕ ЧАСЫ ЕЖЕДНЕВНО 3-7 ДНЕЙ)
При недостаточном эффекте
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (ПРЕДНИЗОЛОН) перорально
по 1 мг/кг в сутки через день с постепенным снижением
дозы в течение месяца.
+ Сопроводительная терапия (гастропротекторы,
препараты калия)
Лечение проводится в стационаре!

5.

Для воздействия на неспецифические
реакции воспаления
Ангиопротекторы
Антиагреганты
Препараты, снижающие проницаемость ГЭБ
Антиоксиданты( альфа-токоферол, препараты
альфа-липоевой кислоты)
Метаболические препараты( актовегин,
церебролизин, карнитин хлорид, глицин и др)
АК (глутаминовая ак, метионин)
Витамины гр B,E

6.

Тяжёлое обострение и неэффективность
пульс-терапии:
ПЛАЗМАФЕРЕЗ (3-5 сеансов) с заменой 1-1,5 л
крови с введением после каждой манипуляции 5001000 мг МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНА.

7.

Митоксантрон
из расчёта 5-12 мг/м2 поверхности тела 1 раз в 3
месяца, но не дольше 2 лет (допустимая
кумулятивная доза – 140 мг/м2)
Функция сердца исследуется каждые 6 месяцев.
При снижении СВ менее 50% - ОТМЕНА
ОАК и БАК 1 раз в 3 месяца
Другие цитостатики: Азатиоприн, циклофосфамид,
циклоспорин А, метотрексат.

8.

Пересадка аутологичных клеток костного мозга
(после тотальной иммуносупрессии сохраняется
клетка костного мозга способствует пролиферации
нового пула ИК кл, не сесибилизированных к АГ
мозга.

9.

ПИТРС (препараты, изменяющие течение
рассеянного склероза)
ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ (первая линия)
ИММУНОСУПРЕСОРЫ (вторая линия)
Интерферон бета-1b – бетаферон (по 8-9,6
мМЕ или 250 мкг через день п/к)
Финголимод
Интерферон бета-1а для п/к введения –
Ребиф-44 и Ребиф-22 (по 44 мкг 3 раза в
неделю)
Натализумаб *препятствует проникновению
лимфоцитов через ГЭБ
Интерферон бета-1b для в/м введения –
Авонекс (по 30 мкг 1 раз в неделю)
Глатирамера ацетат (копаксон) (по 20 мг
каждый день)
*изменяют иммунный баланс в направлении
противовоспалительного ответа

10.

Побочные эффекты иммуномодуляторов
Редки. Для интерферонов : Реакции местного и общего
характера (чаще гриппоподобный эффект), а также
изменения со стороны печёночных проб.
Титрование дозы препарата (медленное её повышение,
в течение 2-3 месяцев) и симптоматическое лечение
(НПВС)
При стойком сохранениее
патологических показателей АСТ и АЛТ, превышающих
границы норм более чем в 5 раз ЛЕЧЕНИЕ СЛЕДУЕТ
ПРЕКРАТИТЬ.
На фоне приёма ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТА: состояния
типа панических атак (симптоматическая терапия).
Анафилоктоидная реакция - ЛЕЧЕНИЕ ПРЕКРАЩАЮТ

11.

Для купирования обострений в период проведения
иммуномодулирующей терапии – стандаратные
методы ( ГКС, плазмаферез)
Клиническую эффективность оценивают не реже 1
раза в 3 месяца
Ежегодное МРТ
Контроль ОАК(лейкоциты, тромбоциты),
БАК(билирубин, АЛТ, АСТ) ( в течение первых 6
месяце – 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца)

12.

13.

Натализумаб
По 300 мг в/в капельно медленно 1 раз в месяц
ПЭ: оппортунистические инфекции, ПМЛ
Финголимод
По 0,5 мг в таблетках 1 раз в день
ПЭ: нарушение ритма сердца и брадикардия в
начале терапии

14.

Показания и противопоказания к
применению интерферон бета-1b
Показания:
-рецидивирующе-ремитирующее течение РС
-вторично-прогрессирующий РС с активным течением
заболевания, х-ся обострениями в течение последних
двух лет или выраженным ухудшением
неврологических функций в течение последних двух
лет.
-моноочаговый КИС
-многоочаговый КИС

15.

Противопоказания:
-гиперчувствительность к лс и его компонентам
-заболевания печени в стадии декомпенсации
-тяжёлые депрессивные заболевания и/или
суицидальные мысли в анемнезе
-эпилепсия(адекватно не контролируемая)
-беременность
-возраст до 18 лет

16.

Показания и противопоказания к
применению интерферон бета-1а
Показания
-рецидивирующе-ремитирующее течение РС
Противопоказания
-начало лечения в период беременности
-гиперчувствительность к натуральному или
рекомбинантному интерферону бета или к любому из
вспомогательных веществ, указанных в составе
-гиперчувствительность к глатирамеру ацетату
-тяжёлые депрессивные заболевания и(или)
суицидальные мысли
-возраст в соответствии с инструкцией по применению

17.

Показания и противопоказания к
применению интерферон финголимода
Показания:
-рецидивирующе-мемиттирующее течение РС с
высокой активностью заболевания, несмотря на
проведение терапии, по крайней мере, одним ЛС,
модифицирующим течение заболевания, что
соответсвтует следующим критериям: наличие как
минимум 1 рецидива в течение предыдущего года
терапии, и как минимум 9 Т2-очагов на МРТ гл и см,
или, хотя бы один очаг накапливающий гадолиний

18.

-быстроразвивающийся, тяжёлый рецидивирующеремитирующий РС, соответствующий следующим
критериям:
-наличие 2х и более рецидивов в течение
одного года, или наличие 1 или более очагов,
накапаливающих гадолиний на МРТ, или
значительное нарастание очагов Т2-очагов
-макулярный отёк по заключению врачаофтальмолога и с учётом данных анамнеза

19.

Противопоказания
- Пациенты прилучающие иммуносупрессивную
терапию в настоящее время или в прошлом
- Пациенты с повышенным риском
оппортунистических инфекций
- Синдром иммунодефицита
- Активные фазы хронических инфекций, тяжёлых
инфекций
- Выявленные злокачественные новообразования в
активной фазе за искл. базально-клеточного рака
кожи

20.

Тяжёлые поражения печени
- Нестабильная стенокардия
- Декомпенсированная СН, требующая
госпитализация, или СН 3-4 класса Существующая
или имеющаяся в анамнезе блокада второй
степени типа Мобитц2, АВ блокада 3й ст, синдром
слабости СУ
- Исходное значение интервала QTc >500мс
- Приём антиаримических средств кл 1а и 3
- Гиперчувствительность к лс
- Беременность
- Возраст до 18 лет
-

21.

При непереносимости + беременные и
дети
ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ
НОРМАЛЬНЫЙ для внутривенного введения
Только в стационарных условиях в
специализированном неврологическом или
реанимационном отделении
Разовая доза в среднем 0,2-0,4 г/кг.
Внутривенно 1 раз в месяц (более двух лет)

22.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Хроническая усталость – амантадин, АД (флуоксетин),другие
средства, оказывающие стимулирующее действие на ЦНС
(церебролизин, полипептиды коры головного мозга скота
(кортексин), пирацетам, фенотропил)
Для уменьшения спастичности – диазепам, баклофен,
тизанидин, толперизон, габапентин.
-титрование дозы
-местные инъекции ботулинического токсина в условиях
стационара
-интратекальное введение баклофена
- гимнастика, массаж, нервно-мышечная электростимуляция,
тренинг с помощью биологической обратной связи

23.

Постуральный тремор – неселективные бетаадреноблокаторы (пропранолол), барбитураты (примидон,
фенобарбитал)
Интенционный тремор – клоназепам, карбамазепин и
иногда изониазид
При треморе покоя – леводопа
Купирование пароксизмальных симптомов –
карбамазепин. Головокружения – бетагистин
Депрессия – трициклический АД(амитриптилин). При
наличии задержки мочеиспускаяния лучше сертралин,
флуоксетин и др.
Психотерапия.

24.

-
-
-
Тазовые нарушения (обусловлены изменением характера
мочеиспускания)
Нарушение удержания мочи – антихолинергические препараты
(оксибутинин, толтеродин), антагонисты кальциевых каналов
(нифедепин), некоторые трициклические АД(имипрамин),
десмопрессин.
Нарушение опорожнения мочевого пузыря – миорелаксанты
(баклофен, тизанидин, диазепам), холинергические средства
(карбахол), стимуляторы сократительной активности детрузора
МП (неостигмин метилсульфат), симпатолитические
препараты, а также интермиттирующие катетеризацию или в
крайнем случае цистостомию
Сексуальная дисфункция – силденафил
Запоры – двигательная активность, коррекция диеты,
слабительное, периодические очистительные клизмы

25.

Для снятия и облегчения боли –
НПВС(парацетамол, ибупрофен), трициклические
АД (амитриптилин), карбамазепин, миорелаксанты.

26.

Лечение острого рассеяного
энцефаломиелита
Патогенетическое
Симптоматическое

27.

Патогенетическое
Метилпреднизолон 10-30 мг/кг/сутки или до
максимальной дозы 1 г в сутки в течение 3-5 дней.
Альтернативой метилпреднизолону может быть
дексаметазон. При положительной динамике по
завершению курса инфузий метилпреднизолона
назначается преднизолон 0,5-1 мг/кг/сутки с
приёмом per os через день в течение 3-6 недель.

28.

При отсутствии динамики после курса
метилпреднизолона назначается курс
плазмафереза или иммуноглобулины (ВВИГ)
Плазмаферез - курс из 4-6 сеансов, выполняемых
через день или ежедневно. Показания:
неэффективность пульс-терапии стероидами.
Внутривенный иммуноглобулин (или
иммуноглобулин для внутривенного введения ВВИГ)
назначается в качестве альтернативы плазмаферезу.
Доза ВВИГ составляет 0,2-0,4 г/кг/сутки в течение 5
дней.

29.

В случаях отсутствия положительного ответа на
плазмаферез и ВВИГ следующим этапом обосновано
назначение иммуносупрессивной терапии
Митоксантрон 10 мг/м2 в 250 мл физиологического раствора
в/в. Сначала с частотой 3 раза и промежутками в 4 недели,
затем проводят поддерживающее лечение в течение 3
месяцев. Максимальная общая доза – 100 мг/м2.
Профилактическое применение противорвотных средств.
После введения: регулярный контроль анализа крови (каждые
3-4 дня)
Циклофосфамид 0,05–0,1 г/сутки (1–1,5 мг/кг/сутки), при
хорошей переносимости до 3–4 мг/кг в/в капельно 1 раз в 3-4
недели. Продолжительность курса индивидуальна.
Азатиоприн по 1.5-2 мг/кг/сутки в 3-4 приема. В случае
необходимости суточная доза может быть увеличена до 200250 мг в 2-4 приема. Длительность курса лечения
устанавливается индивидуально.

30.

Симптоматическая терапия.
1. Противоотечная терапия предполагает назначение
10% раствора маннитола в дозе 1-1.5 г/кг.
2. НПВС при лихорадочном, цефалгическом синдромах,
иных болевых синдромах, с противовоспалительной
целью,:
кетопрофен назначается в/м или внутрь по 100 мг
1-2 раза/сут.; максимальная суточная доза - 200 мг;
парацетамол внутрь в разовой дозе 500 мг,
кратность приема - до 4 раз/сут.; максимальные дозы:
разовая - 1 г, суточная - 4 г;

31.

3. Метоклопрамид для противорвотного эффекта в
дозе 10-20 мг 1-3 раза/сут. (максимальная суточная
доза 60 мг) внутривенно или внутримышечно.
4. Антиконвульсантная терапия:
диазепам в дозе 5-10 мг внутривенно (в
растворе глюкозы), Препарат вводят в/в (медленно)
или инфузионно.
вальпроевая кислота в суточной дозе 5-10
мг/кг. При в/в инфузионном введении доза
составляет 0.5-1 мг/кг/ч.

32.

5. Терапия делириозного синдрома, психотических состояний:
хлопромазин - при приеме внутрь для взрослых разовая доза
составляет 10-100 мг, суточная доза – 25-600 мг; при в/м или в/в
введении для взрослых начальная доза – 25-50 мг. Максимальные
суточные дозы: для взрослых при приеме внутрь – 1.5 г, при в/м
введении – 1 г, при в/в введении – 250 мг.
галоперидол – для купирования психомоторного возбуждения в
первые дни назначают внутримышечно по 2-5 мг 2-3 раза в сутки, либо
внутривенно в той же дозировке (ампулу следует развести в 10-15 мл
воды для инъекций), максимальная суточная доза 60 мг. По достижении
устойчивого седативного эффекта переходят на приём препарата
внутрь. Для пациентов пожилого возраста 0,5-1,5 мг (0,1-0,3 мл
раствора), максимальная суточная доза – 5 мг (1 мл раствора).
6. Гастропротекция – омепразол 20-40 мг внутрь/внутривенно.
7. Антибактериальная терапия при сопутствующей инфекции
(уроинфекции и т.д.)

33.

Метаболическая терапия (витамины, ноотропы,
аминокислотные и пептидные препараты)
Для восстановления двигательной функции прибегают
к массажу и ЛФК, транскраниальной магнитной
стимуляции.