Одонтогенные кисты челюстей. Радикулярная, парадентальная, «зубосодержащая» фолликулярная, кератокиста и киста прорезывания

1.

Одонтогенные кисты челюстей. Радикулярная,
парадентальная, «зубосодержащая» фолликулярная,
кератокиста и киста прорезывания. Патогенез, клиникорентгенологическая картина, диагностика, методы
лечения.
Преподаватель: доктор медицинских наук,
профессор
Тазин Иван Дмитриевич

2.

Киста — это полостное образование доброкачественного характера,
локализующееся в костных или мягких тканях, имеющее жидкое или
полужидкое содержимое, стенка которого выстлана эпителием.
Среди одонтогенных кист челюстей чаще развиваются радикулярные и
фолликулярные.
По
статистическим
данным, преобладают радикулярные
кисты,
составляющие 94 -96 % всего количества челюстных кист.
Фолликулярные кисты развиваются у 4 -6 % детей.
Чаще всего кисты наблюдаются у детей 7 -12 лет в период смены
временных зубов, но могут развиваться и в младшем (4 -5 лет) возрасте на
нижней челюсти, преимущественно в области моляров.

3.

Одонтогенные кисты:
воспалительные;
радикулярная (корневая, околоверхушечная, апикальные);
резидуальная;
невоспалительные;
Перинатальная киста;
Десневая киста взрослых;
Периодонтальная боковая киста;
Первичная киста (примордиальная);
Кальцифицирующая одонтогенная киста Горлина;
фолликулярная (зубосодержащая);
киста прорезывания;
первичная киста (кератокиста)
Парадентальная (буккальная латеральная киста)
Неодонтогенные кисты:
фиссуральная (резцового или носо-нёбного канала;
глобуломаксиллярная или интермаксиллярная;
носогубная);
травматическая (солитарная, геморрагическая, безоболочечная).

4.

5.

Радикулярная киста
Развитие
радикулярной
кисты
начинается
с
хронического
периодонтита,
приводящего
к
разрастанию
грануляционной
ткани вокруг верхушки корня зуба.
В дальнейшем, под воздействием
периодических
обострений
воспаления
возникает
некроз
некоторых участков образовавшейся
гранулемы, в результате чего
в ее толще образуются полости,
окруженные эпителием, который
является будущей оболочкой кисты.

6.

7.

Дальнейший рост кисты происходит за счет давления
накапливающейся в ней жидкости, постоянно продуцируемой
оболочкой кисты.
Радикулярная киста на панорамном снимке нижней челюсти в
прямой и боковой проекции

8.

К характерным особенностям строения радикулярных кист следует отнести
наличие в их содержимом и стенках холестерина. Его появление связывают с
распадом клеточных структур, богатых липидами . При повторных
обострениях (нагноении) кист, в окружающей кистозную оболочку кости,
наблюдаются воспалительные изменения.
Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления:
повышением температуры тела, болью, припухлостью, гиперемией слизистой
оболочки в области кисты
Клиника.
Жалобы больных при радикулярных кистах могут отсутствовать, т.к. протекают
бессимптомно.
В других случаях жалобы сводятся к наличию деформации челюсти или
свищей на альвеолярном отростке. При нагноении кист ухудшается общее
состояние, появляются симптомы интоксикации.
Сдавление сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти может вызвать
симптом Венсана (парестезию нижней губы).

9.

При осмотре полости рта определяется сглаженность или выбухание
округлой формы передней стенки челюсти в области переходной складки.
Пальпация деформации безболезненная, границы выбухания четкие.
При развитии кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба
(боковой резец, второй премоляр, первый моляр) наблюдается истончение
При пальпации костная ткань над кистой может прогибаться и потрескивать
при надавливании, т.е. появляется «пергаментный хруст» (симптом
Дюпюитрена). Обязательным условием для его появления является наличие
костного дефекта с противоположной стороны по отношению к
надавливаемому участку кости. Симптом Дюпюитрена возможен при
прорастании кисты в верхнечелюстную пазуху (полость носа).

10.

Ортопантомограмма ребенка 9 лет. Хронический периодонтит зуба 75.
Зубосодержащая киста тела нижней челюсти слева

11.

Диагностика
Окончательно диагноз радикулярной кисты устанавливается во время ее
удаления. При вскрытии полости кисты в ней не обнаруживается коронка
зуба, а видны лишь рельефы зачатков постоянных зубов, которые покрыты
кистозной оболочкой. Во время пункции кисты может быть получена
опалесцирующая прозрачная жидкость (с кристаллами холестерина).
Рентгенологическая картина кисты характеризуется наличием гомогенного
участка разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами —
ободком кортикальной костной ткани
Рентген ППН. Для исключения прорастания образования в полость
придаточных пазух носа необходимо дополнительно провести
рентгенографию придаточных пазух.
Рентгенологическими
признаками
кисты
служат
выпячивание и деформация костного дна пазухи.
куполообразное

12.

13.

14.

15.

16.

Фолликулярные кисты значительно чаще выявляются у детей и в молодом
возрасте. Они не связаны с гангренозными зубами.
На рентгенограмме полость кисты содержит коронку ретенированного
сформированного или несформированного постоянного зуба.
В зубной дуге отсутствует постоянный зуб или его место занято молочным
зубом. При удалении кистозной оболочки обнаруживается, что она
прикрепляется строго по шейке непрорезавшегося и атипично
расположенного зуба.
Фолликулярная киста в области центрального резца верхней челюсти

17.

Ребенок 11 лет. Фолликулярная киста нижней челюсти слева.

18.

На сериях томограмм определяется вздутие нижней челюсти слева на уровне зубов 33-37. Отмечается
деструкция костной ткани, внутри определяется зачаток постоянного зуба. По альвеолярному гребню
определяется дефект кортикального слоя. Периосталь-ной реакции не определяется

19.

20.

Резидуальная киста
Оставшаяся после резекции зуба
радикулярная
киста,
обычно
бессимптомна.

21.

Парадентальная ретромолярная киста
Возникают в связи с воспалительным процессом в тканях пародонта,
обусловленным затруднением прорезывания 3 моляров

22.

Фолликулярная
(зубосодержащая)
киста
развивается из эмалевого органа
непрорезавшегося зуба, наиболее часто
нижнего третьего большого коренного
зуба или клыка, реже - третьего
большого коренного зуба на верхней
челюсти.
Фолликулярные кисты возникают в
результате воспалительного процесса в
периодонте
временных
зубов,
переходящего на постоянный зуб,
расположенный в полости кисты и
находящийся на одной из стадий
развития.

23.

24.

Клиническая картина
схожа с проявлением других кист челюстей. Характерно отсутствие одного из
зубов в зубном ряду; исключением является развитие кисты из
сверхкомплектного зуба.
Общее состояние ребенка не страдает, за исключением случая с нагноением
кисты. Местные проявления радикулярной или фолликулярной кисты имеют
общие признаки:
• деформация альвеолярного отростка и тела челюсти возникает
и прогрессирует постепенно, без болевых явлений;
• при пальпации деформированного участка челюсти определяется
образование плотной консистенции;
• при больших размерах кисты ее стенка часто становится настолько тонкой,
что при надавливании на нее прогибается иногда с характерным хрустом;
• нет изменений слизистой оболочки полости рта над кистой.
Основным отличительным признаком радикулярной и фолликулярной кист
является наличие в зубном ряду временного или постоянного зуба-причины.

25.

Рентгенологически определяется очаг разрежения костной ткани с
ровными и четкими границами, нередко с ободком плотной склерозированной кости по краям. Фолликул зуба может быть включен в полость
кисты; либо коронка его может быть погружена в кисту до шейки, а корень
располагается в костной ткани.
Макроскопически
фолликулярная
киста
представляет
собой
однокамерную полость, выстланную оболочкой, и содержащую
желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.

26.

Первичная киста (кератокиста). является пороком развития зубообразовательного эпителия, ее источником могут стать образования, известные под
названием железы Серра. Это скопления эпителиальных клеток, оставшиеся
под поверхностью десны в виде белесоватых пятнышек и не рассосавшиеся
после рождения.
Наиболее часто кератокиста развивается в зубосодержащих участках челюсти
или позади третьего моляра нижней челюсти с распространением на ветвь.
Опухоль обладает агрессивным поведением, способна разрушать
окружающие ткани, часто рецидивирует и может озлокачествляться.
Ребенок 15 лет.
Первичная киста
(кератокиста) тела,
угла и левой ветви
нижней челюсти.
Ортопантомограмма

27.

28.

29.

Жалобы
Обычно жалобы появляются при достижении кистой достаточно
больших размеров. Ребенок или его родители указывают
на деформацию челюсти, а также на дискомфорт при жевании,
на подвижность нескольких зубов
Рентгенологическая картина характеризуется наличием обширного
разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при
этом
неравномерное
рассасывание
кости
создает
впечатление
многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый
отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых
участках
отсутствует. На
рентгенограмме
обычно
определяется
периодонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты

30.

Кератокиста развивается незаметно и длительное время не проявляется. При
выявляемой незначительной деформации челюстных костей киста, как
правило, достигает больших размеров.
Кератокиста имеет характерную морфологическую картину, отличающую ее
от других кистозных поражений челюстных костей. Стенка ее представлена
довольно рыхлой волокнистой соединительной тканью

31.

Киста прорезывания
возникает в процессе прорезывания зуба у маленьких детей
и характеризуется наличием ограниченного образования красно-синюшного
или синеватого цвета, расположенного над коронкой непрорезавшегося
зуба с содержанием серозной или серозно-геморрагической жидкости.
Изредка такие кисты могут воспаляться.

32.

Ребенок жалуется на наличие образования на альвеолярном отростке на
месте отсутствующего постоянного или временного зуба. Клинически:
образование округлой формы, мягкое, безболезненное, синюшного цвета,
покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Может пальпироваться
прорезывающийся зуб.
Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с четкими
границами вокруг коронки прорезывающегося зуба.

33.

РЕТРОМОЛЯРНЫЕ (ПАРАДЕНТАЛЬНЫЕ) КИСТЫ:
К ретромолярным кистам относятся такие кистозные «новообразования»,
которые локализуются обычно в области угла нижней челюсти, сразу же
позади нижнего зуба мудрости. Происхождение их связано с хроническим
воспалительным процессом в околозубных тканях, который возникает в связи
с затрудненным прорезыванием зуба мудрости. Это приводит к кистозному
превращению воспалительных разрастаний покровного эпителия под навесом
(капюшоном) мягких тканей над прорезывающимся зубом.
В стенке кисты определяются признаки воспаления. Оболочка кисты
фиброзными тяжами соединяется с периодонтом непрорезавшегося зуба.
Макроскопически оболочка кисты и ее содержимое ничем не отличаются от
радикулярных и фолликулярных кист.

34.

Клиника
парадентальных кист не имеет характерных признаков кроме того, что она
развивается в области непрорезавшегося нижнего зуба мудрости. Киста
растет бессимптомно, поэтому выявить ее в начальной стадии развития
крайне сложно. По мере роста она проявляется в виде небольшой,
ограниченной и малоболезненной припухлости в области непрорезавшегося
зуба мудрости.
Диагноз
устанавливается только на основании рентгенологического исследования. На
рентгеновских снимках имеется разрежение костной ткани позади
непрорезавшегося нижнего зуба мудрости (ретромолярно) в виде
серповидного (щелевидного) полулуния (полулуния Вассмунда), которое
сообщается с округлой или овальной гомогенной полостью с довольно четкими границами, расположенной в области угла или ветви нижней челюсти
.Парадентальная киста не охватывает всю коронку непрорезавшегося зуба,
часть коронки находится вне кисты.

35.

Рентгенологически определяется участок разрежения полулунной формы,
расположенный в области непрорезавшегося зуба.
Лечение хирургическое: удаление ретинированного зуба, цистэктомия.

36.

Лечение кист – цистотомия
операция,
предусматривающая
устранение
внутрикистозного
давления, в результате чего наблюдается постепенное уплощение и
уменьшение кистозной полости вплоть до полного ее исчезновения.
Показания к операции цистотомии
- фолликулярные кисты челюстей;
- - радикулярные кисты от временных зубов ( зубосодержащие ), в полости
которых находится фолликул постоянного зуба;
- - радикулярные кисты верхней челюсти с нарушением костного дна
носовой полости и нёбной пластинки;

37.

Методика выполнения операции
Операцию выполняют под местной анестезией. Полуовальный слизистонадкостничный лоскут выкраивают с основанием, обращенным к переходной
складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти, т.е. делается костное
окно по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя
стенка) кистозной оболочки. Острые края тщательно сглаживаются.
Слизисто-надкостничный лоскут вправляют в полость кисты. Последняя
тампонируется йодоформной марлей, которая удерживает лоскут у входа в
полость. Через неделю проводят замену йодоформного тампона на такой же
срок. Всего делают от 3 до 5 таких замен тампонов.
В послеоперационный период проходит краевое сращение слизистой
оболочки над краем кости с оболочкой кисты. Постепенно деформация
нивелируется, и со временем поверхность вестибулярной стенки становится
ровной.

38.

39.

Лечение кист – цистэктомия
операция, предусматривающая радикальное удаление оболочки
кисты и ее содержимого.
Показания к операции цистэктомии
- небольшие радикулярные кисты, расположенные в пределах 1 -2 зубов; сохраненная костная стенка дна верхнечелюстной пазухи и слизистой
оболочки последней;
- - фолликулярные кисты, когда погиб фолликул постоянного зуба
(изменился цвет, отсутствует естественный блеск части коронки, зуб
мягкий, что определяется при операции); чаще это бывает при нагноении
кисты.

40.

Оперативное вмешательство проводится под местным обезболиванием. На
вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают
трапециевидный (в передних отделах) или угловой (в боковых отделах)
разрез.
Горизонтальный разрез слизистой проводят по гребню альвеолярного
отростка при отсутствии зубов или по шейке зубов. Разрез делают до кости.
Боковые разрезы мягких тканей для отслаивания слизисто-надкостничного
лоскута необходимо проводить так, чтобы они проходили по здоровой кости,
т.е. на расстоянии не менее 1 см от рентгенологических границ кисты.
Это следует делать потому, чтобы не было совпадения линий швов с дефектом
кости, что приводит к образованию свищей, ведущих в послеоперационную
костную полость.
Отслаивают распатором слизисто-надкостный лоскут.
В дальнейшем приступают к трепанации кости или расширению уже
имеющегося трепанационного отверстия.

41.

Методика выполнения цистэктомии

42.

Методика выполнения цистэктомии

43.

а — отслоение слизисто-надкостничного лоскута, б —
внешний вид костной раны после
удаления кис-тозной оболочки.

44.

Затем приступают к вылущиванию оболочки кисты. При помощи распатора
(гладилки или другого инструмента) по краю полости отделяют оболочку
кисты от кости. Отслаивать оболочку нужно осторожно, чтобы ее не
повредить и не оставить участки оболочки на костной стенке.
В области корней зубов и противоположной костной стенки оболочку
лучше отделять хирургической ложкой. После промывания антисептиками и
3% раствором перекиси водорода тщательно осматривают образовавшуюся
полость, чтобы не оставить в ней участки кистозной оболочки.
Костными кусачками или острой хирургической ложкой сглаживают острые
края. После горизонтального рассечения надкостницы в области
переходной складки слизисто-надкостничный лоскут становится более
подвижным(мобилизация лоскута). Костная полость к этому времени
должна выполниться кровяным сгустком. Слизисто-надкостничный лоскут
укладывают на место и рану зашивают обычным или хромированным
кетгутом или шелком. Полость кисты заполняется остеотропными
препаратами (плазма крови, коллапан, ГА, Bioss).

45.

Двухэтапная операция.
Этот вариант хирургического вмешательства сочетает оба вида операции —
цистотомию и цистэктомию. Применяют его при обширных кистах,
являющихся
пороком
развития
зубообразовательного
эпителия
(зубосодержащей и кератокисте), способных к рецидивированию и
перерождению, а также при радикулярной кисте верхней челюсти,
сопровождающейся разрушением костного дна полости носа, и нижней
челюсти,занимающей ее телои ветвь.
На 1-м этапе производят декомпреосионную операцию — создают
сообщение с полостью рта по типу цистотомии, но меньшего
диаметра,однако достаточное для осуществления оттока из кистозной
полостина продолжительный период.
На 2-м этапе производят цистэктомию через определенный промежуток
времени (в среднем через1—1,5 года).

46.

Двухэтапная операция является сберегающей,
проведение возможно в амбулаторных условиях.
нетравматичной,
ее
Она позволяет сохранить контуры и размеры челюсти, несмотря на
обширность поражения, и приводит к полному излечению больного.