Стандарты помощи при заболеваниях суставов. Препарат Нолтрексин

1.

КУЗНЕЦОВ Владимир Иванович
к.м.н., врач-ревматолог ГУЗ Клиническая больница СМП № 15 г. Волгограда
Опыт применения эндопротеза Нолтрексин у
полиморбидных ревматологических пациентов

2.

СТАНДАРТЫ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ
Анальгетики
НПВС и СПВС
Диагностическая и лечебная
аспирация содержимого
сустава
Инъекционное
введение
лексредств
ЛФК,
ФЗТ
Другие
лексредства
Нет
НПВС и СПВС –
диклофенак,
ибупрофен,
метилпреднизолон
Нет
Нет
Нет
Нет
Трамадол,
метамизол,
дифенгидрамин
НПВС –
диклофенак,
индометацин,
кеторолак
DS и лечебная
Внутримышечное
Да
Нет
Трамадол,
метамизол,
дифенгидрамин
НПВС –
диклофенак,
индометацин,
кеторолак
DS и лечебная
Внутримышечное
Да
Нет
Приказ Минздрава РФ от 24 декабря 2012 г. № 1408н
"Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной
помощи при бурситах коленного сустава"
Трамадол,
метамизол,
дифенгидрамин
НПВС –
диклофенак,
индометацин,
кеторолак
Лечебная
Внутримышечное
Да
Нет
Приказ Минздрава РФ от 24 декабря 2012 г. № 1467н
"Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной
помощи при повреждениях мениска коленного сустава и
хондромаляции"
Новокаин, лидокаин,
наропин, трамадол,
анальгин, димедрол
НПВС –
диклофенак,
индометацин,
кеторолак
Лечебная
Подкожное и
внутримышечное
Да
Гепарины, прямые
ингибиторы
тромбина,
Спирт 5,0 мл
Приказ Минздрава РФ от 11 февраля 2005 г. № 123
"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным
артрозами"
Приказ Минздрава РФ от 24 декабря 2012 г. № 1498н
"Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной
помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических
состояниях"
Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1132н
"Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной
помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном
артрите, подагре с поражением тазобедренных суставов,
остеонекрозе и кистах головки бедренной кости"
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", часть 5 статья 37
Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания,
не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний по решению врачебной комиссии.
СТАНДАРТА ВЕДЕНИЯ КОМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОА III-IV СТАДИИ НЕ СУЩЕСТВУЕТ

3.

ДИАГНОСТИКА СИНОВИТА
Рентгенография
МРТ
УЗИ
ОАК, ОАМ, биохимия крови,
СОЭ, СРБ, мочевая кислота
Артроцентез с последующей
микро и макроскопией
синовиальной жидкости
Классификация синовиальной
жидкости

4.

СОСТАВ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ
Предполагаемое
состояние
Норма *
Вид жидкости
Вязкость
Лейкоциты
Кристаллы
Биохимия
Бактериология
Прозрачная
желтоватая
Прозрачная
ярко желтая
Гнойная
Высокая
Мало
-
-
Снижена
+
-
Как для
плазмы
-
Низкая
+
-
+
Туберкулезный
артрит
Мутная
Низкая
+
-
Ревматоидный
артрит
Подагра
Псевдоподагра
Остеоартрит
Непрозрачная
Низкая
++
-
Низкий
уровень
глюкозы
Низкий
уровень
глюкозы
-
Непрозрачная
Непрозрачная
Прозрачная
желтоватая
Нормальная
Нормальная
Высокая
++
+
Мало
Ураты
Пирофосфаты
Часто +
-
-
Асептический
синовит
Септический артрит
* Крайне редко возможно получить.
-
+
-

5.

МОРБИДНОЕ ОЖИРЕНИЕ И ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОАРТРОЗ
Морбидное ожирение с манифестацией в виде ОА коленного сустава – вторичный гонартроз.
Изменение образа жизни.
Диетотерапия рекомендуется как основой метод
лечения ожирения.
• Физическая активность рекомендуется как
неотъемлемая часть лечения ожирения и
поддержания достигнутой в процессе лечения
массы тела.
• Медикаментозное лечение (ИМТ более 30):
- Лираглютид
- Орлистат
- Сибутрамин
- Метформин* (off-label)
• Бариатрические операции (ИМТ более 35-40).
ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ НЕЭФФЕКТИВНЫ ВСЛЕДСТВИЕ ОСОБЕННОГО ПАТОГЕНЕЗА – ИЗБЫТОЧНАЯ ОСЕВАЯ НАГРУЗКА

6.

4.0 % 2.0 МЛ
ДОКАЗАННАЯ ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ВЫРАЖЕННАЯ ВИСКОСАППЛЕМЕНТАЦИЯ
ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ БИОСОВМЕСТИМОСТИ
МАКСИМАЛЬНО ЭФФЕКТИВЕН
ПРИ ЛЮБОЙ СТАДИИ ОСТЕОАРТРИТА

7.

ПАЦИЕНТ 84 ЛЕТ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ
• Двусторонний гонартроз III-IV
• Перенесенный ОИМ, фибрилляция
предсердий, хроническая ишемия мозга,
ХПН 0-1
• Принимает более 10 препаратов в сутки;
отказано в тотальном эндопротезировании
слева
• Из НПВП – Напроксен 275 мг – по
требованию (min кардиоваскулярный риск)
• Нолтрексин в/с по 4 мл 1 раз в неделю –
всего 8 мл
• Эффект в виде улучшения функции ходьбы и
опоры, снижении частоты и силы артралгий
(по ВАШ).
ОРТОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НЕЦЕЛЕСООБРАЗНА

8.

ПАЦИЕНТКА 75 ЛЕТ, ПЕРИАРТРИТ ГУКА
• Двусторонний гонартроз III ст.,
периартрит жировой Гука
• Для введения с учётом особенностей
конституции пациентки выбрать иглу
18G длиной 5 см.
• Нолтрексин – по 4 мл (2 шприца) в
каждый сустав, с повторением
артроцентеза и введения по 4 мл
Нолтрексина.
Всего 16 мл (8 шприцев).

9.

ПАЦИЕНТ 64 ЛЕТ, РАЗРЫВ КИСТЫ БЕЙКЕРА
• Гонартроз II-III ст., киста Бейкера с разрывом
и дислокацией в область икроножной
мышцы с выходом под наружную фасцию.
• Во время артроцентеза из верхнего заворота
удалено 10 мл с/ж 1 класса; из «гигромы» с/ж 3 класса, что дало информацию об
облитерации хода между полостью сустава и
кистой Бейкера.
• Введен Нолтрексин 4 + 4 через 7 дней.
• В течение года пациент отмечает
значительное улучшение. Рецидивов
синовита не отмечено. Толерантность к
нагрузке увеличилась. Дополнительно
Пиаскледин 300 мг/сут 6 месяцев.
ПУНКЦИЯ КИСТЫ – ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

10.

РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМА СУСТАВА
Приказ Минздрава РФ от
24.12.2012 № 1467н
"Об утверждении стандарта
первичной медико-санитарной
помощи при повреждениях мениска
коленного сустава и хондромаляции».
НМГ; Прадакса; Спирт 5,0 мл;
НПВП – диклофенак,
индометацин, кеторолак;
анестетики – новокаин, лидокаин,
наропин; трамадол; анальгин;
димедрол).
Применять рекомендованные
препараты не всегда
целесообразно.
СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ КОМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ МЕНИСКА НЕ ПРИМЕНИМ

11.

РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМА СУСТАВА
Обязательное ортезирование
сустава.
Лечение выбора – введение
инертного эндопротеза Нолтрексин
вне стандарта.
СХЕМА: 2,0 + 2,0 + 2,0 мл 3-кратно с
предварительной анестезией 1%
Лидокаина 2,0 мл.
РЕЗУЛЬТАТЫ:
- В среднем через 6 недель
наблюдения боль в суставе при
нагрузке на 70%;
- Толерантность к нагрузке в 2-3 раза.
НОЛТРЕКСИН – АМОРТИЗАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ВНУТРИСУСТАВНЫХ СТРУКТУР

12.

ПАЦИЕНТКА 70 ЛЕТ, СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (С 1993)
СКВ, подострое течение, активность 2, SLEDAY=5,
геморрагический васкулит, люпус-нефрит с исходом в ХПН
1-2 (ХБП3), люпоидный гепатит, дерматит с алопецией,
гормонозависимость.
Артериальная гипертензия 2. Риск 4.
Остеопороз сложного генеза (стероидный и
постменопаузальный). Высокий риск переломов по FRAX.
Посттравматический синовит левого к/с.
Упала в сентябре 2018 на улице при ходьбе. Доставлена в
травмпункт. RG: переломов костей бедра и голени не
обнаружено. Рекомендовано ношение ортеза.
С сент 2017 по янв 2018 передвигалась с трудом из-за
выраженного напряженного синовита.
DS при МРТ (янв 2018) - внутрисуставной перелом.
Иммобилизация гипсом на 6 недель. С марта 2018 3
артроцентеза, удалено 100 мл с/ж с геморрагическим
содержимым. Бак посев отрицат.
Лечение выбора вископротез 3 поколения – Нолтрексин.

13.

АМБУЛАТОРНАЯ ПРАКТИКА РЕВМАТОЛОГА С КОМОРБИДНЫМИ ПАЦИЕНТАМИ
1. Стандарта ведения коморбидных пациентов
с ОА III-IV стадии нет.
2. Препаратом выбора в данном случае является
Нолтрексин. Абсолютных противопоказаний для
применения нет.
3. Троекратно (2+4+2=8 мл Нолтрексин), 1 раз в
неделю, с артроцентезом и анестезией 1%
лидокаином 4,0 мл.
4. Боль в суставе при нагрузке
- через 6 недель на 50 %;
- через 12 недель – на 80 %;
- через 24 недели – на 90 %.
5. Синовит перестаёт рецидивировать через 3
недели после начала введения Нолтрексина.
НОЛТРЕКСИН НЕ ВЫЗЫВАЕТ СЕНСИБИЛИЗАЦИЮ ТКАНЕЙ СУСТАВА

14.

ПАЦИЕНТКА 58 ЛЕТ, РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (С 1993)
Диагноз РА подтвержден и верифицирован в отделении
ревматологии ГКБ скорой медицинской помощи № 25
Волгограда.
Пациентка принимает
- Арава 20 мг ежедневно,
- НПВП – Целебрекс от 200 до 400 мг/сут;
- Мабтера – в дневном стационаре 25 ГКБ – ежегодно
на протяжении 8 лет.
Зимой 2019 во время прогулки упала (поскользнулась на
льду). Обращалась в травмпункт, переломов не
обнаружили.
DS при МРТ (фев 2019) – повреждение менисков левого
коленного сустава.
Двигательный покой, ношение ортеза.
Обратилась к ревматологу.
Лечение выбора вископротез 3 поколения – Нолтрексин.

15.

НОЛТРЕКСИН У ПОЛИМОРБИДНЫХ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ. ВЫВОДЫ
• Полученные данные об эффективности и
безопасности лечения пациентов с
гонартрозом 2-3-4 стадии в сочетании с
полиморбидностью не выявили
осложнений и побочных действий
препарата Нолтрексин.
• Случаи применения Нолтрексин у больных
с РА и СКВ требуют дальнейшего
наблюдения, анализа и интерпретации
полученных данных.
Применение эндопротеза Нолтрексин
целесообразно у больных гонартрозом на
всех стадиях развития заболевания для
лечения и повышения качества жизни.

16.

ОСОБЕННОСТИ НОЛТРЕКСИН™
НОЛТРЕКСИН™
Компания BIONOLTRA SA совместно с европейскими специалистами
разработала инновационную технологию производства
эндопротеза синовиальной жидкости НОЛТРЕКСИН™
с уникальными преимуществами.
• ДОКАЗАННАЯ ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Максимально эффективен при любой стадии остеоартрита
• ВЫРАЖЕННАЯ ВИСКОСАППЛЕМЕНТАЦИЯ
Длительная механическая и биохимическая стабилизация
сустава
• ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ БИОСОВМЕСТИМОСТИ
Безопасен при введении в сустав и выведении из организма

17.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА И СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ НОЛТРЕКСИН™
ВЫРАЖЕННАЯ ВИСКОСАППЛЕМЕНТАЦИЯ
ДОКАЗАННАЯ ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Максимально эффективен при любой стадии остеоартрита
• Высокая молекулярная масса и вязкость
Молекулярная масса НОЛТРЕКСИН™ 14.5 ± 1.5 МДа
Высокая вязкость G’ 140 ± 10 Па и G’’ 32 ± 3 Па
• Трёхмерный биополимер – депо синовии
Восстановление биохимической среды сустава
• НОЛТРЕКСИН™ устойчив к ферментативному
расщеплению.
Рекомендуемый интервал между инъекциями 1 неделя.
Повторный курс через 9 - 24 месяца в зависимости от
клинических проявлений, может быть сокращён по показаниям.
* СХЕМА И МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ - основа эффективного результата
- назначаются индивидуально в зависимости от стадии
остеоартроза, особенностей сустава и клинического состояния.

18.

ИННОВАЦИИ. КАЧЕСТВО. БЕЗОПАСНОСТЬ.
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: BIONOLTRA SA
6, PLACE DES EAUX-VIVES, 1207 GENEVE, SWITZERLAND
+41 22 501 76 86; [email protected]
ОФИЦИАЛЬНОЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО BIONOLTRA SA В
РОССИИ: Филиал акционерного общества «Бионолтра АО»
+7 499 394 51 82; [email protected]
Благодарю за
внимание!
www.revmatolog34.ru