Кожный шов

1.

Кожный шов
Подготовил Перекос Евгений

2.

Классификация
Все виды соединения
кожи можно разделить на
3 большие группы:
Ручные швы
Механические швы
Бесшовные методы
соединения тканей

3.

Классификация ручных швов
По технике наложения бывают:
1) узловые;
-простой узловой;
-вертикальный П-образный (Донати);
-горизонтальный П-образный;
-шов Алговера;
-простой погружной шов;
2) непрерывные:
-Мультановский;
-внутрикожный шов Холстеда;

4.

Классификация ручных швов
По отношению плоскости шва к поверхности кожи:
1) Вертикальные;
2) Горизонтальные.
По расположению относительно раны:
1) надраневые (под швом остается раневая полость);
2) подраневые (нить проводится под дном раны).
По способу удаления:
1) удаляемые
2) неудаляемые

5.

Классификация механических швов
1) Дермальный степлер.

6.

Классификация бесшовных методов
ТКАНЕВОЙ КЛЕЙ;
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
МОЛНИЯ;
ПЛАСТЫРЬ ДЛЯ
СОЕДИНЕНИЯ
КОЖИ

7.

Швы
должны:
1)
точно адаптировать края раны
(прецизионность);
Требования
к швам:
2)
ликвидировать полости и карманы;
3)
минимально травмировать сшиваемые ткани;
4)
избегать натяжения кожи;
5)
обеспечивать гемостатический эффект;
6)
достигать косметического эффекта;
7)
иметь возможность полного удаления или
биодеструкции;
8)
быстро накладываться и сниматься;
9)
не препятствовать естественному
дренированию раны;
10)
накладываться минимальным количеством
шовного материала в полости раны.

8.

Поэтому
выбор того или иного вида шва
должен быть индивидуальным и зависеть от
конкретной ситуации.
Идеального шва,
одновременно
отвечающего
сразу всем этим
требованиям,
не существует.
Например: При ушивании ран на открытых
частях тела основное внимание уделяется
косметическому результату. При нарушенной
микроциркуляции в сшиваемых тканях нужно
отдать предпочтение швам, минимально
травмирующим и не сдавливающим кожные
лоскуты. При ушивании инфильтрированных
тканей, а также глубоких ран с большим
диастазом краев пользуются швами, глубоко
захватывающими подлежащие ткани и
исключающими
их
прорезывание.
Повышенная
кровоточивость
сшиваемых
тканей
требует
применения
гемостатического шва. В случае, когда велик
риск инфицирования раны, следует отдать
предпочтение шву, располагающемуся вне
раневой полости или шву, обеспечивающему
хорошее дренирование.

9.

Основные условия для
наложения швов на кожу:
1. Отсутствие выраженного
натяжения при сопоставлении
краев раны.
2. Хорошее кровоснабжение
краев кожи.
3. Отсутствие признаков
местной инфекции или некроза
тканей.

10.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ УЗЛОВЫХ ШВОВ
Преимущества узловых швов:
— Прецизионность сопоставления соединяемых тканей, возможность моделирования параметров стежков в
зависимости от формы раны;
— возможность качественного соединения краев ран сложной формы (дугообразной, угловой, многоугольной
и т. д.);
— обеспечение прочной фиксации краев раны при необходимости снятия одного или нескольких швов ряда по
соответствующим показаниям;
— сохранение кровоснабжения краев раны;
— гемостатические свойства.
Недостатки узловых швов:
— Относительная трудоемкость наложения (необходимость отдельного проведения нити и ее завязывания для
каждого шва). Этот недостаток определяется самим названием швов — «узловые»;
— необходимость точного дополнительного сопоставления краев раны перед наложением каждого
последующего шва;
— продолжительность манипуляции — на образование петель каждого шва тратится много времени. На
фиксацию отдельного шва из современных синтетических нитей необходимо 3-4 узла. Суммирование этого
времени при выполнении обширной операции может существенно увеличить время оперативного
вмешательства.

11.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ НЕПРЕРЫВНЫХ ШВОВ
Преимущества непрерывных швов:
Относительная быстрота выполнения. Фиксация нити необходима только в начале и конце шва. В ряде случаев быстрота
наложения шва является решающим фактором его использования, например, при восстановлении целости стенки сосуда;
простота манипуляции на основе однотипных движений;
легкость освоения алгоритма действий.
Недостатки непрерывных швов:
Явная склонность к гофрированию тканей, что может привести к формированию грубого нелинейного послеоперационного
рубца или стеноза. Этот недостаток может быть скорректирован длительными тренировками, позволяющими после
соответствующей подготовки использовать эту разновидность шва даже в эстетической хирургии;
при повреждении нити на любом участке полностью нарушаются скрепляющие свойства шва на всем протяжении раны;
возможность нарушения кровоснабжения краев раны вдоль всей линии шва
Применение непрерывного шва исключается:
Для соединения краев раны сложной формы;
при воспалительных изменениях соединяемых тканей;
при необходимости разведения краев раны на ограниченном участке для дренирования.

12.

Приемущества и недостатки простого узлового шва
Преимущества:
Простой
узловой шов
1) Прецизионность сопоставления
соединяемых тканей
2) Гемостатический эффект
3) Прочная фиксация краев раны
4) Сохранение трофики сшиваемой
ткани
5) Прост в исполнении
Недостатки:
1) Продолжительность манипуляции
2) Отсутствие косметического
эффекта

13.

Недостатки:
— Значительная компрессия тканей внутри круговой нити с тенденцией к
последующему прорезыванию, ишемии или некрозу;
— возможность деформации краев раны из-за отклонения плоскости шва от
нормали к длиннику раны. Плоскость узлового кругового шва должна быть
строго перпендикулярна силовым линиям раны;
— возможность развития послеоперационного рубца в виде
«железнодорожного полотна» вследствие несовпадения стабильной жесткой
конструкции кругового шва и объемных динамических свойств краев раны;
— при значительном отеке краев раны после наложения шва неподвижной
кольцевидной конструкции возможно прорезывание нити через ткани, а при
быстром спадении отека возможно расхождение краев раны и ее заживление
вторичным натяжением из-за невозможности изменения параметров кругового
шва. Указанные недостатки ограничивают применение кругового шва на
отечных разрыхленных краях ран и могут быть скорректированы при
использовании так называемого пластиночного шва

14.

Техника выполнения:
1.
Хирургическим пинцетом фиксируют
сшиваемый край раны с одной стороны.
2.
Вкол иглы производят с той же стороны
перпендикулярно коже.
3.
Простой
узловой шов
Прошивают край кожи, дерму.
4.
Пинцетом фиксируют край кожи с другой
стороны и прокалывают иглой.
5.
Выкол иглы производят таким образом,
чтобы через кожу провести острие и часть тела.
6.
Фиксируют иглу пинцетом за тело у
поверхности кожи.
7.
Размыкают концы иглодержателя.
8.
Фиксируют иглу за тело у поверхности кожи
иглодержателем и окончательно выводят ее на
поверхность.
9.
Завязывают узел.

15.

Схема простого узлового шва шва

16.

Важно!
Необходимо соблюдать строго симметричное
расположение мест вкола и выкола иглы, на
одном расстоянии от краев кожи.
Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5-1 см
от края раны. При выполнении шва на расстоянии более 1,5 см от края разреза в шов захватывается
слишком большое количество ткани, что может привести к гофрированию кожи, нарушению ее кровоснабжения и развитию грубого послеоперационного
рубца;
Узел необходимо зафиксировать сбоку от
раны.

17.

Просто узловой шов
Также
бывают
случаи
когда необходимо выкл иглы
произвести в ране. Поэтому
схема простого узлового шва
будет немного отличаться.

18.

Вертикальный
матрацный
шов
(Шов Донати)
Узловой вертикальный шов с
массивным
захватом
подлежащих
тканей
и
хорошей адаптацией краев
раны.
Эффективно
применяется при ушивании
глубоких ран с большим
диастазом
краев.
Накладывается с помощью
большой режущей иглы.

19.

Приемущества и недостатки шва Дотани
Вертикальный
матрацный
шов
(Шов Донати)
Преимущетсва:
1) Гемостатический эффект;
2) Позволяет соединить разноуровневую рану;
3) Хорошо адаптирует края раны при дефиците
тканей;
Недостатки:
1) Создает условия для ишемизации тканей;
2) Продолжительность манипуляции;
3) Отсутствие косметического эффекта.

20.

Техника выполнения:
Шов Донати
Наложение вертикального матрацного
шва начинают со вкалывания иглы в кожу
на большом расстоянии от края раны (1 2 см), и, пройдя на уровне самой
глубокой точки раны, выкалывают иглу с
другой стороны в симметричной точке
(a=b). Затем накладывают поверхностную
часть стежка с проведением иглы на
минимальном от края раны расстоянии
(c=d и e=f) (Рис 4). При затягивании
правильно наложенного вертикального
матрацного шва края раны точно
сближаются, фиксируются к основанию и
несколько приподнимаются, дерма и
эпителиальный
слой
точно
сопоставляются (Рис. 5).

21.

Схема вертикального П-образного
шва (Шов Донати)

22.

Шов
Альговера
для повышения эстетических
свойств вертикального Побразного шва концы нити
проводят через дерму и
подкожную
жировую
клетчатку без выкола на
поверхность кожи с одной
стороны — шов Альговера.

23.

Приемущества и недостатки шва Альговера
Преимущества:
1) Превосходные адаптационные свойства;
2) Косметичен;
Шов
Альговера
Недостатки:
1) Может прорезываться;
2) Длительность выполнения манипуляции;
3) Недостаточные гемостатические свойства.

24.

25.

Приемущества и недостатки
горизонтального П-образного шва
Преимущества:
1) Повышенное качество соединения средней
части глубокой раны;
2)небольшая трудоемкость;
Горизонтальный
П-образный шов
Недостатки:
1)Возможность расхождения краев кожи с
заживлением раны вторичным
натяжением;
2) Опасность формирования замкнутой
полости с возможностью нагноения
между линией швов и дном раны;
3) Недостаточные гемостатические свойства.

26.

Горизонтальный П-образный
шов
Горизонтальный матрацный шов,
как и вертикальный, накладывают
двумя вколами. Оба вкола идут п
араллельно друг другу. Первый в
кол проводят как при наложении
простого узлового шва. Второй вы
полняют параллельно первому на
противоположной стороне, отступ
ив немного в сторону. Шов завязы
вают на стороне первого вкола.

27.

Горизонтальный матрацный шов

28.

Непрерывные
швы
Они накладывается длинной
нитью от одного конца раны
к другому. Первый узел
завязывается в начале шва
после первого выкола иглы,
последний — в конце, после
ушивания
раны.
Шов
позволяет
хорошо
адаптировать края кожи,
осуществлять гемостаз, но
при этом микроциркуляция в
краях раны и косметический
результат
остаются
неудовлетворительными.

29.

Портняжный шов (Мультановского)
является разновидностью непрерывного. При его
наложении нить необходимо перехлестывать после
каждого стежка. Этот прием позволяет
предотвратить распускание шва при развязывании
нити. Недостатки у портняжного шва — те же, что и
у непрерывного.

30.

Приемущества и недостатки шва Холстеда
Преимущества :
1) Косметичен;
Непрерывный внутрикожный (ко
сметический) шов по Холстеду
Недостатки:
1) Недостаточный гемостатический эффект;
2) Риск инфицирования раны;
3) Невозможность применения на
разноуровневых ранах;
4) Возможно гофрирование кожи.

31.

Непрерывный
внутрикожный (косметический)
шов по Холстеду
Техника
выполнения
непрерывного
(косметического) шва по Холстеду.
внутрикожного
Для правильного наложения внутрикожного шва вкол иглы
выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее
последовательно проводят в толще дермы, захватывая с
каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место
выкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с
другой. Для атравматичного наложения непрерывного
плоскостного шва отводить и удерживать края кожи
рекомендуется не пинцетом, а маленьким однозубым
крючком.
Края
раны
сближают
до
сопоставления
одновременно потягивая за концы нити в разные стороны.
Начало и конец нити завязывают, формируя петлю. Для
удобства можно использовать пуговицу, металлические
клипсы с бусинками. При ушивании глубокой раны вначале
непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая
в каждый стежок такое количество ткани, которое бы
соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов
проводится параллельно поверхности кожи. Вкол и выкол
стежка с каждой стороны располагают симметрично. Концы
нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и
удерживают в этом положении. После этого накладывают
интрадермальный шов. Концы нитей завязывают с одной
стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее,
потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются
полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.

32.

Снятие
непрерывного шва
Снятие непрерывного шва может
усложняться из-за фиксации нити
плотными
тканями.
Поэтому
при
сшивании
краев
длинных
ран
необходимо
помнить
правило
прерывания шва: нить поверхностного
ряда швов прерывается после каждых 6
- 8 см. При этом одну его петлю можно
выводить на поверхность и проводить
над тонкой резиновой трубочкой.
Можно использовать лигатуры, которые
завязываются на нити с указанными
интервалами. Концы лигатур выводятся
между сшиваемыми краями кожи. При
снятии швов выведенный участок нити
(или участок, где наложена лигатура)
пересекают и две части непрерывного
шва удаляют путем вытягивания их в
разные стороны

33.

Неудаляемые
кожные швы
Неудаляемые
кожные
швы
накладывают с использованием
биологически
инертного
шовного
материала
для
фиксации краев кожной раны в
течение срока, превышающего
период эпителизации кожной
раны.
Именно
эта
разновидность кожных швов
является
основной
в
пластической и особенно в
эстетической хирургии.

34.

Внеэпидермальный обратный узловой шов (по Эбади)
или простой погружной шов
является основным видом кожного шва в современной
пластической хирургии.
Введение иглы начинают с глубокой поверхности дермы в
направлении сзади (со стороны неушитой раны — вперед и вверх
с выколом в поверхностном слое дермы). Затем на
противоположном
крае
раны
иглу
проводят
через
соответствующие
точки
в
обратном
направлении.
При
завязывании такого шва все слои кожи точно сопоставляются,
эпидермальный слой остается интактным, а узел располагается на
определенной глубине от поверхности кожи. Наиболее часто
данный вид шва накладывают медленно рассасывающимся
шовным материалом (викрил, максон и т. д.).

35.

36.

Скобки Мишеля
Механические
швы
Они представляют собой маленькие
никелевые пластинки шириной 2,5
мм и длиной 1 см, на концах
подвернутые и имеющие острый
шип. Наложение и снятие скобок
производится
специальным
пинцетом. Преимущество метода —
в отсутствии шовного материала в
ране, что уменьшает опасность
инфицирования, и в быстроте
закрытия раны, благодаря чему он
широко применялся в прошлые
десятилетия. В настоящее время
используется редко.

37.

Дермальный степлер Insorb
™ (Incisive Surgical, Inc.,
Plymouth, MN)
Также
отдельно
выделяются
одноразовые
механические
степлеры для кожи — быстрый и
эффективный метод закрытия
длинных
разрезов.
При
использовании скоб для закрытия
ран
было
замечено
трех–
четырехкратное
сокращение
времени закрытия кожи, однако
для их удаления после операции
требуется больше времени [18,
19].
На
изображении
ниже
представлен дермальный степлер
Insorb ™ (Incisive Surgical, Inc.,
Plymouth, MN).

38.

Бесшовные
методы
соединения
тканей
Тканевой (кожный) клей
Тканевые клеи уже много лет используются при закрытии
ран кожных покровов. Также они широко используются
для фиксации имплантатов, закрытия мест утечки
спинномозговой жидкости и эмболизации кровеносных
сосудов. Кроме того, тканевые клеи в настоящее время
используются для лечения поверхностных ран лица, паха,
хирургии кисти, блефаропластики, лапароскопических
ран, трансплантации волос и закрытия раны после лечения
непроходимости слезных путей.
Существует много преимуществ тканевых клеев по
сравнению с наложением швов и другими методами
закрытия ран: более низкая частота инфицирования,
меньшее время операции, хорошие косметические
результаты,
более
низкие
затраты,
простота
использования, немедленное закрытие раны, более
быстрое возвращение пациента к трудовой деятельности,
устранение травм от уколов иглами и отсутствие
необходимости в послеоперационном удалении швов.
Тканевые клеи также проще и удобнее для использования
у детей. Кроме того, ОЦА (октил-2-цианокрилат) безопасны
с точки зрения побочных эффектов и канцерогенности.
Недавнее исследование показало, что использование ОЦА
ингибирует рост бактерий и предотвращает развитие
раневых инфекций, вызванных грамположительными
бактериями. Кроме того, ОЦА может быть хорошим
методом закрытия ран у пациентов, подверженных риску
образования келоидных или гипертрофических рубцов.

39.

Рисунок 1
Кожный клей
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
С
помощью
кожного
клея
можно закрывать раны с низким
натяжением, края которых близко
лежат друг к другу. Кожный клей
выпускается
в
стеклянной
ампуле
(рис.
2).
Ампула
открывается нажатием пальцев
(рис 3.). Клей наносят на края
разреза с помощью специального
аппликатора.
В
это
время
ассистент с помощью пинцетов
удерживает
края
раны
в
вывернутом положении (рис. 4).

40.

Кожный клей
Кожный клей наносят тремя
тонкими
слоями
с
перерывом в 30 с между
каждым слоем. Пока рана
полностью не склеится, её
нельзя мочить. Вазелиновые
мази
и
подобные
им
средства
рассасывают
тканевой клей, поэтому в
послеоперационном
периоде их не применяют.

41.

Ограничения и противопоказания
кожного клея
Существуют ограничения в использовании ОЦА:
стоимость, которая может быть более чем в четыре раза выше, чем в случае швов;
необходимость правильной техники исполнения: не должно быть никакого зазора между
краями кожи или кровотечения. Даже при очень небольших зазорах тканевой клей может
просачиваться и препятствовать нормальной эпителизации, в конечном счете нарушая
заживление раны;
только наружное применение.
Противопоказания к применению тканевых клеев включают:
наличие инфекции, гангрены или изъязвления, кровотечения из разреза;
наличие натяжения тканей;
ожоги, укусы животных, участки с высокой влажностью или густым волосяным покровом,
а также участки высокого напряжения, например, суставы.
Тканевые клеи также противопоказаны пациентам с риском замедленного заживления ран
(диабетики или пациенты с коллагеновыми/сосудистыми заболеваниями) и тем, кто
страдает аллергией на ОЦА.

42.

Пластырь для соединения
кожи
Стерильные пластыри используют
для сведения ран с очень низким
натяжением. Их также применяют
для закрытия раны и фиксации
краев после наложения швов.
Стерильные
пластыри
часто
приклеивают
поверх
внутрикожных швов.

43.

Хирургическая молния (Атразип)

44.

Атразип
Для сведения краев раны в последние годы пользуются
атразипом — атравматическим раневым стягивающим
пластырем-молнией. Он представляет собой 2 полосы
гипоаллергенной
самоклеющейся
ткани,
которые
соединяются друг с другом застежкой «молнией». Эти
полосы наклеиваются на рану после предварительного
сведения ее краев руками. Застегивание создает
хорошую адаптацию краев кожи, что благотворно влияет
на
косметический
результат,
а
мелкопористая
поверхность
атразипа
обеспечивает
хорошую
естественную вентиляцию и дренирование раны.

45.

Спасибо за
внимание