Similar presentations:
Псориаз. Микробносредовой вариант. Факторы риска
1.
Запорожье, 20162.
Псориаз – системный процесс,проявляющийся кожным
синдромом, поражением
суставов, висцеропатиями,
нарушением функций НС,
эндокринных желёз,
метаболизма, что возможно
закодировано в структуре гена.
3.
Микробносредовойвариант
Факторы
риска
Этиопатоген
ез
Системный
процесс
Нарушение
функций
эндокринн
ых желез
Микробногенетический
вариант
Мультифакториальный
тип наследования
с неполной
пенетрантностью генов
Нарушение
метаболизм
а
Нарушение
функции
ЦНС
Наследственны
е механизмы
4.
Морфологической основой псориазаявляется реализация внутренне
обусловленного свойства клеток
базального слоя эпидермиса
размножаться с максимальной
скоростью.
Это возможно лишь при сочетании
двух основных условий:
предрасположенности к заболеванию
и наличия раздражителей
(поверхностных агентов).
5.
Псориаз – мультифакториальное заболеваниеРазличают 2 типа псориаза:
Псориаз 1 типа связан с системой HLA
антигенов (HLA Cw6, HLA B 13, HLA B 17).
Этим типом псориаза страдает 65% больных,
а дебют заболевания приходиться на молодой
возраст (18-25 лет).
Псориаз 2 типа не связан с системой HLA
антигенов и возникает в более старшем возрасте.
6.
Выделяют микробносредовой имикробногенетический
варианты этиологии
и патогенеза.
7.
Провоцирующими моментами могут явиться:• травмы кожи
• стресс
• применение медикаментов
• злоупотребление алкоголем
• инфекционные заболевания
• фокальная инфекция
• функциональные нарушения НС
• обменные и эндокринные нарушения
8.
Считается, что первичныеизменения при псориазе
происходят как на уровне
клеток эпидермиса,
так и дермального слоя.
Нарушения регуляции
в клетках дермы вызывают
избыточную пролиферацию
эпидермиса.
9.
Псориазом(по статистическим данным
различных авторов)
страдают около 2%
населения земного
шара.
Псориазом страдают, как мужчины,
так и женщины, в возрасте 20 – 50 лет.
10.
Гистология псориатической папулы:Акантоз с
резким удлинением межсосочковых
эпителиальных отростков;
Паракератоз при отсутствии зернистого
слоя;
в дерме – межклеточный отёк, резкое
удлинение сосочков, резкое расширение
капилляров сосочков и сосудов
подсосочкового слоя.
11.
12.
13.
Первичныйэлемент при
псориазе
эпидермодермальная
папула.
Сыпь
мономорфная.
14.
Цвет папул розового цвета (симптомПильнова) различной интенсивности.
Свежие элементы
более яркого цвета, вплоть до красного.
«Старые» - имеют синюшные оттенки и
более тусклые. Иногда высыпания могут
быть розовато-синюшными или
интенсивно красными.
Форма папул – правильная круглая.
Поверхность элементов плоская.
Милиарные папулы могут быть
полушаровидными или остроконечными.
15.
Папулы резкоограничены
от
окружающей
здоровой
кожи.
16.
Возникает сыпь на любом участке кожи.Типичная локализация –
разгибательные поверхности конечностей,
чаще на локтях, коленях в области крестца,
волосистой части головы.
В указанных местах существуют особенно
долго – «дежурные бляшки»
17.
Размер первичныхэлементов –
от булавочной
головки до
чечевицы
(1 – 2 мм в
диаметре).
18.
19.
Псориатическая папула характеризуется,так называемой «псориатической триадой»
симптомов, имеющих диагностическую ценность.
Они выявляются последовательно,
Методом поскабливания псориатической бляшки.
- симптом «стеаринового пятна»
- симптом «терминальной пленки»
- симптом «кровяной росы»
(Ф. Г. Полотебнов) или точечного
кровотечения (Auspitz)
20.
Вульгарный псориаз также имеет рядклинических разновидностей:
I. Точечный псориаз – (psoriasis
punctata)
II. Каплевидный псориаз –
(psoriasis guttata)
III. Монетовидный псориаз –
(psoriasis nummularis)
IV. Кольцевидный псориаз
– (annularis)
21.
22.
Папулы резкоограничены
от
окружающей
здоровой
кожи.
23.
24.
V. Гирляндовидный псориаз –(psoriasis gyrata)
VI. Географический (фигурный)
псориаз –
(psoriasis geographica seu
figurata)
VII. Линейный псориаз –
(psoriasis linearis)
25.
26.
27.
Изоморфнаяреакция (Кебнера) на месте кожной травмы
при псориазе могут
появиться типичные
папулы
28.
29.
Для практической работыцелесообразно выделить
следующие формы псориаза:
- папулёзную
- папулёзно-бляшечную
- бляшечную
- крупнобляшечную, диффузную
30.
Папулезно-бляшечная формаКрупнобляшечная форма
31.
Интертригинозныйпсориаз
32.
Выделяют три основных типапериферического роста и слияния
папул в бляшки и их разрешения:
Первый тип – бляшки образуются
за счёт центробежного роста папулы.
Впоследствии она разрешается с
центральной части;
Второй тип (герпетиформный) – слияние
нескольких близлежащих мелких папул за
счёт периферического роста. При разрешении такая бляшка распадается на
несколько фрагментов, которые
постепенно исчезают.
33.
Первый тип – бляшкаобразуется за счет
центробежного роста
папулы
Прогрессирующая стадия бляшечного псориаза
34.
Второй тип псориатической бляшки(образуется за счет слияния более мелких папул)
35.
Третий тип – плоская бляшка,расплывающаяся подобно
«масляному пятну». Разрешение
происходит путём постепенного
Уменьшения интенсивности окраски,
инфильтрации, шелушения.
36.
Третий тип псориатической бляшки (пятнистый)37.
Третий типпсориатической
бляшки - пятнистый
38.
При разрешении псориатическихпапул наблюдается:
•появление псевдоатрофического ободка
(«воротничок» Воронова)
•депигментированные пятна, так называемая
«псориатическая лейкодерма»
.папулы рассасываются
•Могут появиться единичные фолликулярные
пустулы
39.
Атипичные формы псориаза:• Экссудативный псориаз
• Веррукозный псориаз
• Интертригинозный псориаз
• Рупиоидный псориаз
• Фолликулярный псориаз
• Пустулёзный псориаз
• Псориатическая эритродермия
• Псориатический артрит
40.
41.
При псориазе наблюдается поражениеногтевых пластинок:
1. Образование на ногте множественных точечных
углублений (симптом «напёрстка»);
2. Онихолизиз – постепенное отделение ногтевой
пластинки от ногтевого ложа; отслоившуюся
пластинку ногтя отделяет узкая полоска розового
или красного цвета;
3. Подногтевой гиперкератоз
42.
4. Папулы ногтевого ложа – при поражении ногтевыхпластинок в области луночки разрыхление ногтевой
пластинки, которая кроиться;
5. Подногтевая эритема;
6. Полосовидные кровоизлияния;
7. Онихогрифоз;
8. Лейконихии – дымчатые линии, заметные после
нанесения на ногтевую пластинку иммерсионного
масла.
43.
44.
45.
46.
47.
ТЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА:•латентный псориаз
•манифестный псориаз
•ремиссия
•рецидив
48.
Различают три стадии псориазаПрогрессирующая (острая) стадия
Стационарная стадия
Разрешения стадия
49.
Для острого периода характерно:• появление новых элементов, точечных, остроконечных
или лентикулярных, ярко-розового цвета;
• рост имеющихся папул, о чём говорит розовый,
не шелушащийся край бляшек;
• резко положительная триада симптомов псориаза;
• положительная изоморфная реакция Кебнера;
• могут наблюдаться субъективные ощущения в виде зуда,
жжения в области очагов поражения, общее недомогание
50.
51.
Стационарная стадия характеризуется:Остановкой роста и развитием бляшек,
поверхность которых полностью покрыта
чешуйками;
- новые высыпания отсутствуют;
- изоморфная реакция Кебнера не выявляется;
- феномены псориаза положительны;
- появляется «воротничок Воронова» вокруг
очагов.
52.
53.
При разрешении процесса(регрессирующая стадия):
- феномены псориаза «затухают»
- уменьшается шелушение
- постепенно уплощаются бляшки до
полного исчезновения с центра
(образование колеи, дуг, гирлянд)
или с периферии
(симптом «тающей льдинки»).
54.
55.
56.
В зависимости от начала болезни и времениобострения псориатического процесса
различают «зимнюю» и «летнюю» формы.
Зимняя форма псориаза характеризуется
появлением и рецидивированием в холодное
время года (осенне-зимний период).
Такой псориаз хорошо поддаются лечению
воздействие УФЛ или солнечных лучей.
Летняя форма псориаза характеризуется
обострением процесса в весенне-летний период.
57.
Различают несколькоклинических форм псориаза:
• вульгарный (обычный) псориаз
• экссудативный псориаз
• артропатический псориаз
(псориатический артрит)
• псориатическая эритродермия
• пустулёзный псориаз
58.
ПСОРИАТИЧАЕСКИЙАРТРИТ
59.
60.
61.
62.
Псориатический артрит (ПА)отражает неблагоприятное
течение псориаза.
Он приобретает прогрессирующий
характер, с нарушением
иммунологического статуса,
с угнетением естественной
резистентности организма.
63.
ПА – системный процесс, при котороммаксимально выраженные изменения
проявляются в структуре соединительной
ткани.
ПА может развиться у больных с уже
существующим поражением кожи,
одновременно
с ним или предшествовать ему.
Обычно ПА приводит к инвалидности, так как
обладает выраженной резистентностью к
проводимой терапии.
64.
Обострение псориатической болезни,вовлечение суставов почти всегда сопровождается лихорадочным состоянием.
Повышение температуры может быть
субфебрильным. В тяжелых случаях –
носит интермиттирующий характер,
сопровождаясь ознобами, проливными
потами, напоминая картину сепсиса.
65.
Лихорадочный синдром всегда сочетается строфическими нарушениями: прогрессирующее
похудание (иногда до степени кахексии),
выпадение волос, мышечный синдром
(миальгия, миозит), лимфаденопатия.
Лимфаденопатия встречается почти у всех
больных ПА может быть и без поражения суставов.
Степень выраженности не всегда соответствует
тяжести кожного и суставного синдромов.
Наиболее часто поражаются подмышечные,
паховые и бедренные лимфатические узлы.
66.
К клиническим особенностям поражениясуставов при ПА относятся:
• наличие в течение длительного времени
моно- и олигоартрита;
• артрит дистальных межфалангоовых
суставов, включая первые пальцы кистей
и стоп (наиболее часто);
• мутилирующий (уродующий) артрит;
• незначительная выраженность
симметричности поражения;
67.
• незначительная выраженность атрофиимышц, прилежащих к пораженным суставам;
• характерная синюшно-багровая окраска
кожи над пораженными суставами;
• отчетливые периартикулярные явления;
• частое вовлечение в процесс позвоночника;
• отсутствие подкожных узелков;
68.
Рентгенологические особенностисуставного синдрома:
• эрозивный артрит дистальных
межфаланговых суставов;
• анкилозы артрит дистальных
межфаланговых суставов;
• остеолиз эпифизов костей, образующих
межфаланговые суставы;
• разноосевое смещение
суставных поверхностей;
• наличие сакроилеита и симптомов
анкилозирования позвоночника;
• выраженные явления вторичного остеоартоза;
69.
Г. Х. Когон (1973) оценивает выраженностьклинико-рентгенологических изменений
в суставах, выделяя 5 основных форм:
1. Артралгическая
2. Синовиальная
3. Синовиально-костная
4. Остеопорозы
5. Остеоартропатии
70.
Степень активности ПАНестеров А. И., Астапенко М.Г. (1973),
затем Насонова В. А., Астапенко М.Г. (1989)
характеризовали тремя степенями:
1 степень – минимальная
2 степень – умеренная
3 степень - максимальная
71.
1 степень – минимальная(незначительные боли при
движении;
утренняя скованность отсутствует
или ее длительность не
превышает 30 минут;
РОЭ не ускорена или не более 20
мм/час;
экссудативные явления в области
суставов отсутствуют или едва
выражены).
72.
2 степень – умеренная(боли в покое и при движении;
Утренняя скованность в течение
нескольких часов;
экссудативные симптомы в области
суставов умеренные, не стойкие;
РОЭ в пределах 20-40 мм/час;
Заметный лейкоцитоз,
палочкоядерный сдвиг;
субфебрильная температура тела).
73.
3 степень – максимальная•сильные боли в покое и при
движении;
•утренняя скованность продолжается в
течение многих часов;
•выражены экссудативные явления
в области периартикулярных тканей;
•РОЭ выше 40 мм/час;
•температура тела – высокая;
•значительное изменение лабораторных показателей – содержание
сиаловых кислот, серомукоида и др.)
74.
ПСОРИАТИЧАЕСКАЯЭРИТРОДЕРМИЯ
75.
В некоторых случаяхраспространенный
псориаз в прогрессирующей
стадии может принять
универсальный характер –
развивается
эритродермия.
76.
Псориатическаяэритродермия –
неспецифическая токсико –
аллергическая реакция,
спровоцированная различными раздражающими
факторами.
77.
Псориатическая эритродермия78.
Имеются два путиразвития псориатической
эритродермии:
79.
Первыйпуть
80.
• Прогрессирующее увеличение и слияниекрупных бляшек в сплошные диффузные
очаги поражения, которые постепенно
занимают весь кожный покров.
• Сохраняются все патогномоничные
для псориаза признаки.
• Кожа красная, инфильтрирована.
• Лимфоузлы увеличиваются.
• Общее состояние изменяется
незначительно.
81.
Второйпуть
82.
• Развитие более острое.• Нарушается общее состояние,
изменяются все физиологические
функции кожи.
• Повышается температура тела
(лихорадка).
• Выраженная эритема и отек кожи
захватывают весь кожный покров,
который становится ярко-красным
с синюшным оттенком.
• Шелушение обильное.
83.
• В области головы оно отрубевидное,на других участках – пластинчатое.
• Псориатические признаки выражены
слабо или отсутствуют.
• Наблюдается лимфаденопатия.
• Могут выпадать волосы.
• Беспокоит зуд, жжение,
чувство стягивания кожи.
• Утолщаются и легко отходят от
поверхности ногтевого ложа ногтевые
пластинки.
84.
Причиной эритродермиимогут явиться:
1. нервно-эмоциональные
факторы
2. нерациональное, слишком
энергичное лечение псориаза в
остром периоде
3. инсоляция
85.
ЭКССУДАТИВНЫЙПСОРИАЗА
86.
На поверхности папулв результате экссудативного
процесса образуются
пластинчатые корко-чешуйки
желтоватого цвета.
При удалении корок на
поверхности папул обнажается
мокнущая кровоточащая
поверхность.
87.
Экссудативныйпсориаз (у
беременной
женщины)
88.
ПУСТУЛЁЗНЫЙПСОРИАЗА
89.
Пустулезный псориаз90.
Пустулезный псориаз имеетдве клинические
разновидности:
• генерализирована форма
• ладонно – подошвенный
пустулезный псориаз
91.
ОСОБЕННОСТИПСОРИАЗА
У ДЕТЕЙ
92.
Возникновение и рецидивыу детей провоцируют:
острые инфекционные заболевания,
пневмония,
заболевания почек,
гепатобилиарной системы,
желудочно-кишечного тракта.
93.
• в грудном возрасте процесс частолокализуется в естественных складках.
• преобладают экссудативные формы.
• не всегда выявляются феномены
«псориатической триады».
• поражение ладоней, подошв и ногтей
очень редки.
• при эритродермии и распространенном
экссудативном псориазе –
полиаденопатия.
94.
ОСОБЕННОСТИ ПСОРИАЗА У ДЕТЕЙНе всегда выявляются
феномены
«псориатической
триады»
Часто
локализуется в
естественных
складках
Редко
наблюдается
поражение
ладоней и
подошв
Характерна
экссудативна
я форма
Часто
выявляется
полиаденопатия
Возможно
развитие
фолликулярной
формы
Возникновению и
появлению
рецидивов
способствуют
Заболевания
желудочнокишечного
тракта
Заболевания
почек
Пневмония
Острые
инфекционн
ые
заболевания
Заболевания
гепатобилиарн
ой системы
95.
96.
97.
Фолликулярный псориаз у мальчика 6 лет с атопией98.
ПРИНЦИПЫИ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПСОРИАЗА
Лечение псориаза должно быть
комплексным, патогенетическим,
симптоматическим и состоит из общей,
местной терапии и физиотерапии.
99.
При назначении соответствующих лечебныхмероприятий должны быть учтены:
• стадии процесса:
прогрессирующая,
стационарная,
регрессирующая
• форма:
вульгарная,
экссудативная,
псориатический артрит,
эритродермия и др.)
100.
• тип:летний,
зимний
• распространенность,
• возраст, пол,
• наличие сопутствующих и фоновых
заболеваний (фокальная инфекция),
• роль стресса в возникновении и
провоцировании рецидивов,
• генетическая предрасположенность,
• наличие нарушений микроциркуляции
в коже.
101.
СИСТЕМНАЯ(общая)
ТЕРАПИЯ
ПСОРИАЗА
102.
• санация фокальной инфекции.• гипосенсибилизирующая терапия
(препараты кальция, антигистамины,
тиосульфат натрия и др.).
• седативные средства (препараты валерианы, настои травы пустырника и др.).
• витаминотерапия, особенно весной и
зимой (витамины группы В, витамины С,
РР и др.).
103.
Дезинтоксикационная – инфузионнаятерапия
(в/в капельные вливания альбумина, гемодеза,
реополиглюкина, и др.).
Этот вид терапии применяется
при псориатической эритродермии,
упорных экссудативных формах.
Супрессивная терапия:
- цитостатики – метотрексат,
циклоспорин А
- ароматические ретиноиды
(тигазон, неотигазон)
- глюкокортикоиды
104.
Ароматические ретиноиды,применяющиеся около 20 лет в
дерматологической практике, заняли
ведущее место в лечении псориаза.
Механизм действия их заключается
в торможении пролиферации клеток
эпителия, нормализации процессов
ороговения и стабилизации
мембранных структур клеток,
включая липосомы.
105.
Неотигазон применяют в дозировке20-25 мг в день.
В случае необходимости дозу можно
увеличить до 50-75 мг в день.
Курс лечения 6-8 недель.
Положительный эффект дает
сочетание применения ретиноидов
с псоркутаном (кальципотриол).
106.
Цитостатики:- циклоспорин А (циклический полипептид,
обладающий иммуносупрессивным
действием) – 1,25 мг на 1 кг массы тела в день;
дозу можно увеличить до 5 мг на 1 кг массы
тела в день; длительность лечения – 4-8 недель;
метотрексат – антагонист фолиевой кислоты;
2,5-5 мг с 12 часовым интервалом каждую
неделю в три приема или однократно в дозах
7,5-25 мг внутримышечно или внутривенно
1 раз в неделю; курс лечения около 4х недель.
107.
При артропатическом псориазеприменяют нестероидные
противовоспалительные препараты –
индометацин, диклофенак,
напроксен и др.
108.
НАРУЖНОЕЛЕЧЕНИЕ
ПСОРИАЗА
109.
Наружная терапия псориаза должнабыть направлена на уменьшение
воспалительных явлений,
уменьшение шелушения и
инфильтрации кожи.
110.
В качестве наружных средствприменяются группы
лекарственных препаратов:
- гидроксиантроны
(антралин, дитранол, цигнолин и т. д.),
- разрешающие средства
(деготь, нафталан и т. д.),
- средства с синтетическими аналогами
витамина Д3 (кальципотриол, такальцитол),
111.
- синтетические ретиноиды для наружногоприменения (тазаротен),
- глюкокортикостеройды в лекарственных
формах для наружного применения,
- средства, содержащие активированный
цинк-пиритионат,
- смягчающие средства.
112.
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯСТАДИЯ:
113.
Индифферентные, кератопластические,противовоспалительные (стеройдные)
мази, кремы. Используются 1-2% борная,
салициловая, резорциновая мази;
ланолиновый крем с добавлением
ретинола, токоферола.
При выраженных воспалительных
явлениях добавляют мази, кремы с
глюкокортикостеройдными гормонами
(мази Флуцинар, Синафлан, Лоринден А,
Белосалик, Дипросалик и др.).
114.
СТАЦИОНАРНАЯ,РЕГРЕССИРУЮЩАЯ
СТАДИЯ:
115.
Кератопластические, стероидные,кератолитические мази (5-10%
нафталановая, 5-10% ихтиоловая,
эуфиллиновая, теофиллиновая мази).
Назначают препараты дегтя в
возрастающей концентрации
(5-10-15%).
116.
При поверхностной инфильтрациипсориатических элементов
рекомендуется смазывать их:
- гепариновой мазью с добавлением
50-70% раствора димексида;
- смесью дегтя, эфира и спирта
(взятых в равных количествах).
117.
При застарелых бляшках свыраженной инфильтрацией:
накладывают мази и кремы
с цитостатиками (0,5-1% метотрексатом,
5% фторурацилом, 0,5% меркаптопурином),
мазь Вишневского с АСД (III фракция),
дегтем и др.
118.
При экссудативных формах псориазав естественных складках используют
водные или спиртовые растворы
анилиновых красителей.
У детей грудного возраста
Противопоказано применение
салициловой кислоты.
119.
ФИЗИОТЕРАПИЯ120.
Климатотерапия.Фототерапия:
1. Естественная (гелиотерапия)
2. Искусственная
121.
Искусственная фототерапия- использование УФ -источников, терапевтический
спектр которых находится в диапазоне 280-400нм;
- селективная фототерапия - СФТ (УФ-Б излучение с
диапазоном 280-320 нм);
- фотохимиотерапия или ПУВА - терапии –
используется УФ-А излучение с диапазоном 320-400
нм в комбинации с фото сенсибилизаторами
(псораленами);
- Ре- ПУВА-терапии - сочетание ПУВА-терапии с
ароматическими ретинойдами (ацитретином).
122.
• Псоралены для перорального приема:8-метоксипсорален, 5-оксипсорален.
• Псоралены для местного применения:
1% масляная эмульсия 8-метоксипсоралена
(Oxoralen-Ultra), 4,5’,8-триметилпсорален (TMP).
• Последний используется в виде ванн.
Водные процедуры в виде приема ванн, душа.
123.
ПРОФИЛАКТИКА124.
• использование профилактическихкурсов витаминотерапии
• УФЛ
• PUVA
• санация очагов хрон. инфекции
• рациональный режим и питание
125.
• Использованная литература:1.Дерматовенерология. Под редакцией
В.П.Федотова и др.,Дн-ск,2011,стр.652
2.Гистопатология и клиническая
характеристика дерматозов Г.С. Цераидис,
В.П.Федотов,
А.Д.Дюдюн,В.А.Туманский,ЗапорожьеХарьков,2004,стр.536
3.Д.Е.Фитцпатрик, Д.Л.Элинг, 1999
4.Рук-во по кожным и вен. болезням под ред.
Ю.К.Скрипкина (т.2, ), 1995
5.Дерматологія. Венерологія.За ред.
В.І.Степаненка,Київ,2012,стр.846
126.
• 6. Дерматовенерологія.За ред.М.О.Дудченко.• Полтава,2011,стр.319
• 7.В.Савчак,С.Галникіна Хвороби
шкіри.ХПСШ,Тернопіль,2001,стр.506
8.Носатенко В.Е,Гуцу Н.В Цветной атлас
кожных болезней.Харьков,2002,стр.431
9.П.П.Рыжко,Я.Ф.Кутасевич,В.М.Воронцов
Атлас кожных и венерических
болезней.Харьков,2008,стр.206
10.В.Г.Радионов Энциклопедический словарь
дерматовенеролога.Луганск,2009,стр.616
11.Skin Disease.Diagnosis and
Treatment.Thomas P.Habif.New York.2005,s.662
127.
• 12.DermatologieE.G.Jung,I.Moll.Thieme,2003,s.506
• 13.Diseases of the
skin.Andrews.London,2000,p.1135
• 14.Dermatology A.B.Fleischer a.al.
• New York,2000,p.303
• 15.Запалення шкіри Бочаров В.А.та
ін.Запоріжжя,2011,стр.280