Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга

1. Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга

КЛИНИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА И
СПИННОГО МОЗГА

2. Позвоночный столб

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ

3. Связки позвоночника

СВЯЗКИ ПОЗВОНОЧНИКА
Рис.1.6. Поперечный срез поясничного
позвонка, демонстрирующий присоединение
спинных связок.
1. Надостистая связка
2. Межостистая связка
3. Желтая связка
4. Задняя продольная связка
5. Передняя продольная связка
Рис.1.7. Сагиттальный срез через второй и
третий поясничные позвонки,
демонстрирующий связки, присоединенные к
смежным дугам и остистым отросткам
1. Надостистая связка
2. Межостистая связка
3. Желтая связка

4. Общий вид спинного мозга

ОБЩИЙ ВИД
СПИННОГО МОЗГА

5. Оболочки спинного мозга

ОБОЛОЧКИ
СПИННОГО
МОЗГА

6. Оболочки спинного мозга

ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА
• Твердая мозговая оболочка (ТМО) представляет собой листок соединительной
ткани, состоящей из коллагеновых волокон, ориентированных как поперечно,
так и продольно, а также некоторого количества эластических волокон,
ориентированных в продольном направлении.
• Паутинная оболочка . Паутинная оболочка состоит из расположенных в одной
плоскости и перекрывающих друг друга 6-8 слоев плоских эпителиальноподобных клеток, плотно соединенных между собой и имеющих продольную
ориентацию. Паутинная оболочка является не просто пассивным резервуаром
для СМЖ, она активно участвует в транспорте различных веществ. Активный
транспорт веществ через паутинную оболочку осуществляется в области
манжет спинномозговых корешков. Здесь происходит одностороннее
перемещение веществ из СМЖ в эпидуральное пространство, что увеличивает
клиренс введенных в субарахноидальное пространство местных анестетиков.
Пластинчатое строение паутинной оболочки способствует ее легкому
отделению от твердой мозговой оболочки при спинальной пункции.
• Мягкая мозговая оболочка. Мягкая мозговая оболочка вплотную окутывает
спинной мозг и его кровеносные сосуды и является продолжением
церебральной мягкой мозговой оболочки. Она состоит из двух слоев.
Внутренний слой находится в непосредственном контакте с глиальными
клетками и не может быть снят со спинного мозга. Кровеносные сосуды,
которые проходят вдоль корешков спинных нервов и спинного мозга находятся
четко снаружи и покрыты мягкой мозговой оболочкой.

7.

Все три оболочки спинного
мозга распространяются в
стороны, окружая сначала
нервные корешки, а затем и
смешанные спинномозговые
нервы.
Таким образом, мягкая
мозговая, паутинная и твердая
мозговая оболочки формируют
эндонервий, перинервий и
эпинервий.
Субарахноидальное
пространство
распространяется в стороны
вдоль нервных корешков
смешанных нервов на
небольшое расстояние.
Эти дуральные манжеты
обычно заканчиваются в
межпозвонковых отверстиях, но
иногда они распространяются
на сантиметр или более, вдоль
спинномозговых нервов.

8. Эпидуральное пространство

ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО
• ЭП является частью спинномозгового канала между его наружной стенкой и
твердой мозговой оболочкой, простирается от большого затылочного отверстия
до крестцово-копчиковой связки. Твердая оболочка прикрепляется к большому
затылочному отверстию, а также к первому и второму шейным позвонкам, в
связи с этим растворы, введенные в ЭП, не могут подняться выше этого уровня.
• ЭП содержит:
• а) жировую клетчатку,
• б) спинно-мозговые нервы, выходящие из спинно-мозгового канала через
межпозвонковые отверстия,
• в) кровеносные сосуды, питающие позвонки и спинной мозг.
• Сосуды ЭП в основном представлены эпидуральными венами,
формирующими мощные венозные сплетения с преимущественно
продольным расположением сосудов в боковых частях ЭП и множеством
анастомотических веточек.
• ЭП имеет минимальное наполнение в шейном и грудном отделах
позвоночника, максимальное – в поясничном отделе, где эпидуральные вены
имеют максимальный диаметр.
• Передне-задний размер ЭП прогрессивно сужается с поясничного уровня (5-6
мм) к грудному (3-5 мм) и становится минимальным на уровне С 3-6 .
• В обычных условиях давление в ЭП имеет отрицательное значение. Наиболее
низким оно является в шейном и грудном отделе.
• Дуральный мешок заканчивается на уровне средней трети сегмента S 2 .

9. Между мягкой мозговой и паутинной оболочками проходят многочисленные тонкие трабекулы. Кроме того, там находятся два волокнистых тяжа, ко

МЕЖДУ МЯГКОЙ МОЗГОВОЙ И ПАУТИННОЙ ОБОЛОЧКАМИ
ПРОХОДЯТ МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ТОНКИЕ ТРАБЕКУЛЫ. КРОМЕ ТОГО,
ТАМ НАХОДЯТСЯ ДВА ВОЛОКНИСТЫХ ТЯЖА, КОТОРЫЕ
ПОДДЕРЖИВАЮТ СПИННОЙ МОЗГ В ЦЕНТРАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
ВНУТРИ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА, А ТАКЖЕ ЗУБЧАТАЯ СВЯЗКА,
КОТОРАЯ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОДОЛЖЕНИЕМ МЯГКОЙ МОЗГОВОЙ
ОБОЛОЧКОЙ НА ПЕРЕДНИЕ И ЗАДНИЕ НЕРВНЫЕ КОРЕШКИ, И
СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ ПЕРЕГОРОДКА.
1.Задняя медиальная перегородка
2.Передняя медиальная щель
3.Трабекула
4.Субарахноидальное пространство
5.Мягкая мозговая оболочка
6.Паутинная оболочка
7.Субдуральное пространство
8.Твердая мозговая оболочка
9.Пространство для вентрального корешка
нерва
10.Пространство для дорсального корешка
нерва
11.Зубчатая связка
12.Корешки
13.Субарахноидальная перегородка
14.Нервные волокна, взаимосвязывающие
нервные корешки смежных сегментов
15.Вентральный корешок нерва
16.Спинномозговой нерв Т10
17.Ганглии дорсального корешка
18.Дорсальный корешок нерва

10. Поперечное сечение спинномозгового канала на уровне Т11.

ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ
СПИННОМОЗГОВОГО
КАНАЛА НА УРОВНЕ Т11.
1.Зубчатая связка
2.Задняя медиальная перегородка
3.Передня медиальная щель
4.Задняя продольная связка
5.Мягкая мозговая оболочка
6.Твердая мозговая оболочка
7.Субдуральное пространство
8.Паутинная оболочка
9.Субарахноидальное пространство
10.Вентральный корешок нерва
11.Дорсальный корешок нерва
12.Ганглии дорсального корешка
13.Переднее менингеальное
ответвление эпидурального и
субарахноидального пространства
14.Эпинервий (продолжение твердой
мозговой оболочки)
15.Белая ветвь
16.Серая ветвь
17.Спинномозговой нерв Т11

11. Схематичная диаграмма, показывающая уровни, на которых заканчивается эпидуральное пространство, субарахноидальное пространство и спинно

СХЕМАТИЧНАЯ ДИАГРАММА,
ПОКАЗЫВАЮЩАЯ УРОВНИ, НА
КОТОРЫХ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ
ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО,
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ
ПРОСТРАНСТВО И СПИННОЙ
МОЗГ.
1.Спинной мозг
2.Мягкая мозговая оболочка
3.Субарахноидальная
перегородка
4.Паутинная оболочка
5.Субдуральное пространство
6.Твердая мозговая оболочка
7.Эпидуральное пространство
8.Позвонок
9.Желтая связка
10.Трабекула
11.Субарахноидальное
пространство

12. Кровоснабжение спинного мозга

КРОВОСНАБЖЕНИЕ
СПИННОГО МОЗГА
1.Позвоночная артерия
2.Глубокая шейная артерия
3.Верхняя межреберная
артерия
4.Межреберная артерия
5.Передняя спинномозговая
артерия
6.Задняя спинномозговая
артерия
7.Передняя и задняя
корешковые артерии
8.Спинномозговая ветвь
межреберной артерии
9. Артерия Адамкевича

13.

• Передние корешковые артерии входят в спинной
мозг поочередно – то справа, то слева (чаще
слева).
• Задние спинальные артерии являются
ориентированными вверх и вниз продолжениями
задних корешковых артерий.
• Ветви задних спинальных артерий соединяются
анастомозами с аналогичными ветвями передней
спинальной артерии, образуя многочисленные
сосудистые сплетения в мягкой мозговой оболочке
(пиальную сосудистую сеть).
1. Межреберная артерия
2. Спинномозговая ветвь межреберной
артерии
3. Передняя и задняя корешковые артерии
4. Передняя спинномозговая артерия
5. Задняя спинномозговая артерия

14. От СМ кровь оттекает через извилистое венозное сплетение, которое также располагается в мягкой оболочке и состоит из шести продольно орие

ОТ СМ КРОВЬ ОТТЕКАЕТ ЧЕРЕЗ ИЗВИЛИСТОЕ ВЕНОЗНОЕ СПЛЕТЕНИЕ,
КОТОРОЕ ТАКЖЕ РАСПОЛАГАЕТСЯ В МЯГКОЙ ОБОЛОЧКЕ И
СОСТОИТ ИЗ ШЕСТИ ПРОДОЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ СОСУДОВ.
ЭТО СПЛЕТЕНИЕ СООБЩАЕТСЯ С ВНУТРЕННИМ ПОЗВОНОЧНЫМ
СПЛЕТЕНИЕМ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА, ИЗ КОТОРОГО
КРОВЬ ОТТЕКАЕТ ЧЕРЕЗ МЕЖПОЗВОНКОВЫЕ ВЕНЫ В СИСТЕМЫ
НЕПАРНОЙ И ПОЛУНЕПАРНОЙ ВЕН.
Венозный
отток от
позвонков.

15. Циркуляция цереброспинальной жидкости. Стрелки указывают направление потока цереброспинальной жидкости.

ЦИРКУЛЯЦИЯ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ.
СТРЕЛКИ УКАЗЫВАЮТ НАПРАВЛЕНИЕ ПОТОКА
ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ.
1.Арахноидальная грануляция
2.Твердая мозговая оболочка
(внешний слой)
3. Твердая мозговая оболочка
(внутренний слой)
4.Субдуральное пространство
о 5.Арахноидальная оболочка
6.Субарахноидальное
пространство
7.Верхний сагиттальный синус
8.Мягкая мозговая оболочка
9.Хороидальное сплетение 3-го
желудочка
10.Большая церебральная вена
11.Cisterna cerebellomedullaris
12. Межжелудочковый канал
13.Межмозжечковая емкость
14.Сильвиев водопровод
15.Емкость большой
церебральной вены (cisterna
ambiens )
16.Хороидальное сплетение 4-го
желудочка
17. Канал Мажанди

16.

17. Сегментарная иннервация суставов и мышц.

СЕГМЕНТАРНАЯ ИННЕРВАЦИЯ
СУСТАВОВ И МЫШЦ.
Плечевой сустав
Локтевой сустав
Лучезапястный сустав
Суставы кисти и пальцев
Межреберные мышцы
Диафрагма
Мышцы брюшной стенки
Сгибатели бедра
Разгибатели бедра
Сгибатели колена
Разгибатели колена
Сгибатели стопы
Разгибатели стопы
С6-8
С5-8
С6-7
С7-8, Тh1
Тh1-11
С3-5
Тh7-12
L1-3
L5 , S1
L5 , S1
L3-4
L4-5
S1-2

18. Кожное распределение спинно-мозговых нервов

КОЖНОЕ
РАСПРЕДЕЛЕ
НИЕ
СПИННОМОЗГОВЫХ
НЕРВОВ

19. Симпатические эфферентные нервы. 

СИМПАТИЧЕСКИЕ
ЭФФЕРЕНТНЫЕ НЕРВЫ.
A. Симпатические ганглии из T6- L2
B. Брюшной ганглий
C. Верхний мезентериальный
(брыжеечный) ганглий
D. Аорто-ренальный ганглий
E. Внутренний мезентериальный
ганглий
F.Тазовый ганглий
1.Больший чревный нерв
2.Меньший чревный нерв
3.Нижний чревный нерв
4.Первый люмбарный чревный нерв
5. Половой нерв
6.Сплетение, окружающее
гастродуоденальную артерию
7.Брюшинное сплетение
8.Верхнее мезентериальное
сплетение
9.Верхнее подчревное сплетение
10.Нижнее мезентериальное
сплетение
11. Верхнее подчревное сплетение
12. Нижнее подчревное сплетение
(тазовое сплетение)

20. Сегментарное распределение висцеральных симпатических нервов.

СЕГМЕНТАРНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ВИСЦЕРАЛЬНЫХ
СИМПАТИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
Голова, шея, верхние конечности
Сердце
Легкие
Пищевод (нижняя часть)
Желудок
Тонкий кишечник
Толстый кишечник
Печень и желчный пузырь
Поджелудочная железа и селезенка
Почки и мочеточники
Надпочечники
Яички и яичники
Мочевой пузырь
Предстательная железа
Матка
Тh1-5
Тh1-5
Тh2-4
Тh5-6
Тh6-10
Тh9-10
Тh9-10
Тh7-9
Тh6-10
Тh10 - L2
Тh8 - L1
Тh10 - 11
Тh11 - L2
Тh11 - L2
Тh10 - L1

21. Оперативные доступы к позвоночнику

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К
ПОЗВОНОЧНИКУ
• Проблема выбора оперативного доступа при лечении патологии
позвоночного столба заключается не только в соблюдении
требований, определяемых хирургической тактикой, но и в
необходимости строгого соответствия действий хирурга
конкретным топографо-анатомическим условиям.
• В 1935 году H.H. Бурденко сформулировал следующие
принципы, которыми должен руководствоваться хирург при
выполнении оперативного доступа:
• анатомическая доступность,
• техническая возможность,
• физиологическая дозволенность.
• Ещё ранее Н.И. Пирогов указывал на то, что «топографическая
анатомия должна стать для хирурга тем же, чем является
дорожная карта для путешественника»
• Выбор оптимального оперативного доступа основан на
сочетании двух антагонистических принципов — малой
травматичности и максимальной доступности

22. Какие операции выполняют на позвоночнике?

КАКИЕ ОПЕРАЦИИ ВЫПОЛНЯЮТ НА
ПОЗВОНОЧНИКЕ?
• Дискэктомия. Это операция по удалению грыжевой части диска.
В результате уменьшается раздражение и воспаление нерва.
• Ламинэктомия — процедура удаления кости, лежащей над
спинномозговым каналом. Благодаря этой процедуре
увеличивается спинной канал и уменьшается давление на нерв.
• Артродез — сращивание двух или более костей в позвоночнике.
Такая операция может быть показана при сильной изношенности
или травмированности дисков, которые приводят к сильным
болям из-за излишнего трения соседних позвонков.
• Вертебропластика. Современная операция, которая
заключается во введении костного цемента в поврежденные
позвонки.
• Имплантация искусственных дисков — альтернатива
сращиванию

23. Способы выполнения операций на позвоночнике

СПОСОБЫ ВЫПОЛНЕНИЯ
ОПЕРАЦИЙ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
• Традицонное хирургическое вмешательство, проводимое
открытым способом,
• Перкутанная дискэктомия — удаление части межпозвонкового
диска через миниатюрный разрез,
• Эндоскопические вмешательства — операции, проводимые
через небольшие проколы под контролем рентгеновского
аппарата или компьютера,
• Микродискэктомия — удаление выпячивающейся части диска с
помощью микрохирургических инструментов,
• Нуклеопластика — разрушение внутренней части
поврежденного диска с помощью электрода, благодаря чему
выпячивание втягивается обратно,
• Хемонуклеолиз — метод лечения грыж дисков, основанный на
введении химопапаина в пораженный диск.

24. Типы операций применяемых при хирургическом лечении межпозвонковых грыж

ТИПЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ
• · Дискэктомия с ламинэктомией
· Микрохирургическая дискэктомия
(микродискэктомия)
· Эндоскопическая микродискэктомия
· Деструкция фасеточных нервов
· Лазерная вапоризация
· Лазерная реконструкция дисков

25.

На схеме показаны общие принципы малоинвазивной хирургии позвоночника.
Микрохирургический инструмент применяется для операции на
позвоночнике через трубчатый ретрактор. Удаление грыжи межпозвоночного
диска. Винт поставлен в кость с помощью ретрактора.

26.

Транспедикулярная система
TangoRS L3-L5 и спондилодез
кейджами Pezo –T в сегменте
L4-L5.
Передний спондилодез кейджами и
стабилизация позвоночника
системой TangoRS на уровне L2-S1
при дегенеративном сколиозе
поясничного отдела позвоночника

27. Современный эндопротез межпозвоночного диска

СОВРЕМЕННЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ
МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА

28. Obelisc – импланты для замещения дефектов грудных и поясничных позвонков при травмах, опухолях, инфекционных и дегенеративных процессах.

OBELISC – ИМПЛАНТЫ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ
ДЕФЕКТОВ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ ПРИ
ТРАВМАХ, ОПУХОЛЯХ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ
ПРОЦЕССАХ.

29.

Реконструктивная система Vertex Select
Реконструктивная система Vertex Select используется при операциях на
шейном отделе позвоночника для фиксации позвонков и затылочной
кости

30. Клиническая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства

КЛИНИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ПОЯСНИЧНОЙ
ОБЛАСТИ И
ЗАБРЮШИННОГО
ПРОСТРАНСТВА

31. Границы поясничной области

ГРАНИЦЫ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
Сверху – горизонтальная
линия, соединяющая 12-е
ребра;
Снизу – основание крестца
и гребень подвздошной
кости;
медиально – линия остистых
отростков позвонков;
Латерально – вертикальная
линия от конца 11 ребра до
подвздошного гребня (линия
Лесгафта)
Линией, которая проходит
вертикально по внешнему
краю m. erector spinae,
поясничная область делится
на медиальный и
латеральный отдел
Костные ориентиры:
- 11 и 12 ребра,
- Остистые отростки Т12 и
поясничных позвонков;
- Подвздошные гребни
- Над горизонтальной линией,
соединяющей самые
верхние точки подвздошных
гребней проецируется
остистый отросток L4

32. выделяют 2 одотдела:  медиальный и латеральный.

ВЫДЕЛЯЮТ 2 ОДОТДЕЛА:
МЕДИАЛЬНЫЙ И ЛАТЕРАЛЬНЫЙ.
• Медиальный расположен
в остеофиброзном
канале, образованном
поперечными и
остистыми отростками
позвонков и f.
thoracolumbalis, которая
образует 2 листка
(поверхностный и
глубокий), охватывающих
m. erector spinae.
• Глубже расположены: m.
psoas major, m. quadratus
lumborum.
• Латеральный состоит
из 3 слоев:
• M. latissimus dorsi и
наружная косая
мышца живота.
• Нижнезаднезубчатая
и внутренняя косая
мышца живота.
• Поперечная мышца
живота и
f.endoabdominalis

33. Слабые места поясничной области:

СЛАБЫЕ МЕСТА ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ:
• 1. Тр-к Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и
наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления
к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца
живота).
• 2.Тр-к Лесгафта-Грюнфельда. Границы:
• • сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой
мышцы;
• • снизу – внутренняя косая мышца живота;
• • медиально – наружный край m. erector spinae;
• • дно – апоневроз наружной косой мышцы живота.
• Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка
сообщается с поверхностными слоями.

34. Послойное строение

ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ
Кожа
Пжк
Поверхностная фасция:
- отдает глубокий отросток,
отделяющий пжк от massa adiposa
lumbo-glutealis
Fascia thoracolumbalis:
- поверхностный и глубокий
листок создают футляр для m.
erector spinae
M.quadratus lumborum
M.psoas major
Fascia endoabdominalis
(transversalis, psoatis, quadrata)
Textus cellulosus retroperitonealis
Fascia retroperitonealis: fascia
prerenalis, fascia retrorenalis

35. забрюшинное пространство

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
• Фасции:
• F. endoabdominalis (f. transversalis) –
расположена спереди.
• F. retroperitonealis от места
перехода брюшины с боковой
поверхности на заднюю
направляется латерально и делится
на f. prerenalis и f. retrorenalis.
• F. Toldti – только на протяжении
восходящей и нисходящей
ободочной кишок. В
эмбриональный период они имеют
брыжейку, это остаток брюшины и
брыжейки.
• Клетчаточные пространства:
• Собственно забрюшинное
клетчаточное пространство (textus
cellulosus retroperitonealis) –
расположено между f.
endoabdominalis и f.
retroperitonealis.
• Сообщается:
• - снизу с позадипрямокишечным
пространством;
• - сверху с поддиафрагмальным
пространством;
• - латерально с предбрюшинным
пространством.
• Околопочечная клетчатка
(paranephron) – расположена
между f. prerenalis и f. retrorenalis, в
ней находится почка, покрытая
собственной капсулой.
• Околоободочная клетчатка
(paracolon) – расположена между
f. Toldti и f. retroperitonealis.

36. Fascia retroperitonealis делит забрюшинное пространство на 2 отдела:

FASCIA RETROPERITONEALIS ДЕЛИТ
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО НА
2 ОТДЕЛА:
• Задний отдел:
• Aorta
• V. cava inferior
• Plexus coeliacus
• Plexus lumbalis
• Ductus thoracicus
• Nn lymphatici
• Передний отдел:
• ren
• Gl. Suprarenalis
• urether

37.

38.

39.

40. Abdominal aorta

ABDOMINAL
AORTA
V.cava
inferior

41.

42.

43.

44. Вид сзади

Вид спереди
ВИД
СЗАДИ

45. Arterial supply of kidneys and ureters

ARTERIAL SUPPLY OF KIDNEYS AND
URETERS

46.

47. Операции на почке

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ
Нефрэктомия
Нефротомия
Нефропексия
Пиелотомия

48. Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюш

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К
ПОЧКЕ: ВНЕБРЮШИННЫЙ И ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ
(ОГРАНИЧЕН – РИСК ИНФИЦИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПРИ РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ).
• Внебрюшинные доступы:
• Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу
до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы
живота, ограничен доступ к мочеточнику).
• Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром
и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4
см выше передневерхней подвздошной ости).
• Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят
передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до
середины паховой складки на 3-4 см выше ее).
• Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см
выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).

49. а: 1 — разрез Симона; 2 — разрез Пеана; 3 — разрез —Бергмана—Израэля;4 — разрез С. П. Федорова; б: 1 — задне-латеральный доступ; 2— задне-медиал

А: 1 — РАЗРЕЗ СИМОНА; 2 — РАЗРЕЗ ПЕАНА; 3 — РАЗРЕЗ —
БЕРГМАНА—ИЗРАЭЛЯ;4 — РАЗРЕЗ С. П. ФЕДОРОВА; Б: 1 — ЗАДНЕЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУП; 2— ЗАДНЕ-МЕДИАЛЬНЫЙ; 3 — ЗАДНЕКОСО-ПОПЕРЕЧНЫЙ; 4 — ПЕРЕДНЕ-МЕЖМЫШЕЧНЫЙ ДОСТУП;
В: 1 — ПАРАРЕКТАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ; 2 — СРЕДИННЫЙ РАЗРЕЗ; 3 —
ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЕЗ