Гормональный гемостаз

1. Гормональный гемостаз

2. Основная цель гормонального гемостаза

быстрое (в первые часы от начала
терапии) прекращение
кровотечения.

3. Виды гормонального гемостаза

1. Гемостаз эстрогенами
2. Гемостаз гестагенами
3. Гемостаз андрогенами
4. Гемостаз синтетическими прогестинами
(СПП)
5. Гемостаз комбинацией эстрогенов и
гестагенов
6. Гемостаз гестагенами и андрогенами
7. Гемостаз гонадотропинами

4. Гемостаз эстрогенами. Показания. Преимущества.

Показания:
ДМК в юношеском и репродуктивном возрасте со
сниженным уровнем эстрогенов в крови;
анемизация больной и необходимость срочного
гемостаза;
любой срок и длительность кровотечения.
Преимущества:
быстрое наступление гемостаза;
не противопоказан у ослабленных и
анемизированных больных.

5. Способы проведения.

микрофоллин – по 0,1– 0,2 мг каждые 2–3–4 ч внутрь
фолликулин – по 10 000 ЕД в/м каждые 2–4 ч
синэстрол – 0,1 %-й р-р по 1 мл в/м каждые 2–4 ч
(эстрон – 20 000 ЕД)
эстрадиола бензоат – по 5 мг в/м каждый час до
гемостаза
эстрадиола дипропионат – 0,1 %-й р-р по 1 мл каждые
2–4 ч
Вначале вводят 500 ЕД фолликулина в/м, при
отсутствии гемостаза на следующий день вводят 1000
ЕД фолликулина в/м, затем 1500 ЕД и т. д. до
наступления гемостаза. С
остановкой кровотечения суточную дозу эстрогено
в уменьшают на 500 ЕД в день (до дозы 1000–1500 ЕД) с
последующей отменой.

6. Способы проведения.

При ановуляторном гиперэстрогенном кровотечении
вводят эстрогены: в 1-е сутки – по 100 000 ЕД 3 раза
(синэстрол 1 %-й р-р – 1 мл), на 2-е - 100 000 ЕД 2 раза в
день, на 3-й – по 50 000 ЕД 2 раза в день, на 4-е – по 25
000 ЕД 2 раза в день и на 5-е сутки– по 10 000 ЕД 2 раза в
день. Чтобы на спад эстрогенов не возникло повторное
кровотечение, продолжают лечение после гемостаза –
по 1 мл в/м в течение 2–3 нед. с постепенным
уменьшением дозы на 30–50 %, затем назначают
прогестерон – 10 мг/сут. в/м в течение 6–8 дней или
однократно 125 мг 17-ОПК в/м. При проведении
гемостаза эстрогенами за первый день цикла условно
принимается время прекращения кровотечения

7. Механизм действия:

основан на принципе обратных связей в организме
на введение больших доз эстрогенов. При этом
происходят следующие процессы: торможение
синтеза и выделения фоллитропина гипофизом,
стимуляция секреции лютропина; усиление
пролиферации эндометрия; увеличение плотности
стенок сосудов, замедление фибринолиза в них.

8. Недостатки:

необходимость применения относительно высоких
доз, вызывающих блокаду овуляции;
частота возникновения так называемых
кровотечений прорыва при быстром снижении
дозы;
менструальноподобная реакция после гемостаза
обильная и продолжительная.

9. Гемостаз гестагенами. Механизм действия

основан на:
секреторной трансформации и отторжении
пролиферативно измененного эндометрия
(«медикаментозный», «гормональный» кюретаж);
действии препарата на гипоталамические центры,
регулирующие гонадотропную функцию гипофиза,
и на сосудистую стенку;
увеличении количества тромбоцитов и
проконвертина.

10. Показания:

: 1) начальный период маточного кровотечения
(длительность не более 10 дн.);
2) отсутствие анемизации больной и
необходимости срочного гемостаза.
Гемостатический эффект гестагенов определяется
суточной и общей дозой введенного препарата
(для полного отторжения эндометрия требуется не
менее 70–90 мг прогестерона) и сроком
применения препарата.

11.    Клиническое течение

Клиническое течение
: а) кровотечение прекращается или резко
уменьшается в период введения прогестерона на 3–
5 дн., а затем вновь усиливается и продолжается
еще 8–9 дн., часто обильное;
б) после 3–4 инъекций кровотечение резко
усиливается и, несмотря на проводимое лечение,
продолжается еще 7–8 дн.;
в) кровотечение не прекращается во время
лечения, усиливается после его окончания и
продолжается 15-16 дн.

12.    Способы проведения

Способы проведения
прогестерон – по 10 мг/сут. в/м в течение 6–8 дн.
подряд;
прогестерон – 1 %-й р-р по 3–5 мл 3 дн. подряд или
100 мг 1 раз в день;
прегнин – по 2 табл. (0,02 г) под язык 3 раза в день;
прогестерон водорастворимый – 20 мг в/в; 12,5 %-й
р-р 17-ОПК – по 2 мл в/м.
Вместо 17-ОПК можно применять гормофорт,
пролютон-депо, примолют-Н.

13. Недостатки

отсутствие быстрого гемостаза;
усугубление анемизации больной вследствие
возможного усиления кровотечения
; возможность использования только в первые дни
кровотечения;
ограничение применения в случаях персистенции
фолликула.

14. Гемостаз андрогенами. Механизм действия.

Обусловлен их влиянием на:
гипоталамус и гипофиз (угнетение их функции в
виде снижения секреции гонадотропинов);
яичник (блокада фолликуло-генеза);
эндометрий (подавление пролиферации –
непосредственное антиэстрогенное влияние);
эстрогены крови (их блокада);
сосуды матки (сосудосуживающий эффект);
миометрий (повышение сократительной
активности).

15. Показания.

ДМК с высокой и длительной гиперэстроге-нией в
климактерическом возрасте;
ДМК с наличием противопоказаний к эстрогенам
(генитальные или экстра-генитальные опухолевые
процессы в анамнезе; миома матки небольших
размеров; мастопатия; индивидуальная
непереносимость);
относительным противопоказанием к андрогенам
является возраст женщины моложе 45 лет.

16.    Способы проведения

Способы проведения
тестостерона пропионат – по 1 мл 1 %-го р-ра в/м 2–3
раза в день в течение 2–3 дн., затем прогестерон – по 10
мг/сут. в/м в течение 6 дн.;
тестостерона пропионат для гемостаза – по 1 мл 5 %-го
р-ра в/м 2 раза в день в течение 2–3 дн., затем дозу
снижают до 2 раз в неделю в течение 6–8 нед. Далее
назначают метилтестостерон – по 15 мг/сут. в течение
2–3 мес;
метилтестостерон для гемостаза – не менее 250–300 мг
(по 50 мг в день в течение 5–8 дн.). При уменьшении
кровомазания дозу уменьшают до 25 мг ежедневно или
через день, затем до 10 мг/сут. через 1–2 дня, или
заменяют 1 мл сустанона-250, омнадрена.

17. Способы проведения

Можно проводить гемостаз андрогенами по следующей
схеме: в 1-е сутки – по 1 мл 3 раза в день, на 2-е – по 1 мл
2 раза в день, на 3-й – по 0,5 мл 2 раза в день, на 4-е– по
0,25 мл 2 раза в день, на 5-е сутки – по 0,25 мл 1 раз в
день в/м. После гемостаза (48–60 ч) целесообразно
продолжить лечение постепенно снижающимися
дозами или назначить по 50 мг андрогенов в/м
ежедневно (через день) до наступления гемостаза (2–3
инъекции), а затем– по 25 мг 2–3 раза в неделю в/м. При
отсутствии рецидива кровотечения показана
поддерживающая терапия – 10 мг через день или внутрь
10 мг метилтестостерона сублинг-пально 2 раза в день.

18. Основные правила при гемостазе андрогенами

срок активного лечения – не менее 1 мес, чаще не более
2 и в редких случаях – не дольше 3 мес;
после устранения острых нарушений назначают
поддерживающие дозы – от 50 до 150 мг в месяц;
выбор дозы и длительность терапии строго
индивидуальны. Ударной терапией считают
применение по 25 мг препарата каждые 4 дня, а
поддерживающей – введение той же дозы через каждые
10 или 7 дней.
Препаратом выбора является тестостерона пропионат,
не обладающий побочным действием. При лечении
андрогенами предпочтение отдают андрогенам с
невирилизую-щим эффектом.

19. Недостатки

можно назначать только женщинам старшего
возраста перед искусственным меностазом;
невозможность (отсутствие условий) для
длительного применения в связи с вирилизацией и
анаболическим эффектом.

20. Гемостаз синтетическими прогестинами (СПП). Механизм действия.

блокировка системы гипоталамус–гипофиз и тем
самым уменьшение секреции фоллиберина и
люлиберина;
отмена СПП способствует наступлению феномена
отдачи в системе гипоталамус-гипофиз–яичники.
Гипофиз освобождается от длительного торможения,
создаются условия для выработки собственных
гонадотропинов;
положительное терапевтическое действие СПП связано
с гемостатическим эффектом эстрогенов и
секреторными превращениями эндометрия под
действием гестагенов.

21. Показания. Особенности проведения.

Показания: ДМК в любом возрастном периоде.
Особенности гемостаза СПП: использование их в лечении
ДМК позволяет дать ответ о наступлении или отсутствии
гемостаза в интервале от 5 до 96 ч, так как это является
доказательством гормонального генеза кровотечения и
возможности имитации лечением искусственных
менструальных циклов, подражая естественному
биологическому ритму женщины; быстрота наступления
гемостаза при разном морфологическом состоянии
эндометрия подтверждает факт, что механизм гемостаза
непосредственно не связан с переходом эндометрия в
секреторную фазу; положительная реакция на прием СПП
свидетельствует также о патогенетическом значении при
данном кровотечении разной степени выраженности
лютеиновой недостаточности;

22. Особенности проведения.

отсутствие гемостаза указывает на то, что кровотечение
не имеет гормональной природы или что оно носит
мультифакторный генез (гормональный,
воспалительный, опухолевой, механический,
травматический и др.);
действие СПП является при ДМ К дифференциальнодиагностическим вспомогательным средством
лечения.
При использовании гемостаза СПП необходимо
проведение одновременного лечения для снятия у
больной побочных явлений (витамин В6,
гепатопротекторы).

23. Способы проведения

один из имеющихся монофазных и необходимых
женщине СПП назначают в убывающих дозах, начиная
с 4–6 табл/сут. до гемостаза. Затем постепенно в
течение 10 дн. дозу уменьшают на 1/2 табл., доводят до 2
табл/день и переходят на поддерживающую дозу (1
табл/день). Длительность курса – 21 день, начиная от
приема первой таблетки или от первого дня гемостаза.
После отмены препарата наступает
менструальноподобная реакция. Схема: 1-й день
используют 6 табл. (через 4 ч), 2-й – 5 табл. (через 6 ч),
3-й – 4 табл. (через 6 ч), 4-й– 3 табл. (через 8 ч) и с 5-го
по 21-й день – 2(1) табл/день;

24. Способ проведения

для снижения частоты побочного отрицательного
действия СПП, часто возникающего
при применении первой методики, их назначают
по 1 табл. внутрь 3 раза в день через равные
промежутки времени в течение 2–3 дней. Затем
дозу снижают до 2 табл. в течение 2 дней и
переходят на поддерживающую в течение 7–
14 дней.

25. Недостатки гемостаза СПП

относительно большая частота побочных эффектов в
основном за счет эстрогенного компонента;
наличие большого количества абсолютных
(гормонозависимые опухоли, острые заболевания
печени и желчных путей, острый тромбофлебит, ТЭЛА,
нарушения гемостаза, болезнь Иценко–Кушинга,
гипопитуитаризм, генетические заболевания желчного
пузыря) и относительных (тромбофлебиты,
хронические заболевания печени и желчных путей,
эпилепсия, выраженный склероз, отосклероз,
гипертоническая болезнь, ревмокардит, сахарный
диабет, туберкулез, тетания, мигрень, хронический
пиелонефрит) противопоказаний.

26. Гемостаз комбинацией эстрогенов и гестагенов. Показания, механизм действия.

Показания– ДМК в любом возрасте.
Наиболее opt соотношения эстрогены – прогестерон 1:10 или
1:20, 1:25.
Механизм терапевтического эффекта комбинации
эстрогенов и гестагенов обусловлен:
действием эстрогенов, которые, повышая пониженный
уровень эстрогенов, способствуют гемостазу;
секреторной трансформацией гиперплазированного
эндометрия;
механическим действием, известным в литературе как
«гормональное выскабливание».
Достоинства гемостаза: возможность применения при ДМК
в любом возрасте и относительная длительность гемостаза
(часы или даже дни).

27. Способы проведения

эстрогены – 0,1 %-й р-р по 1 мл в сочетании с 1 мл 1 %-го
р-ра прогестерона в одном шприце в/м в течение 3 дн.
подряд;
эстрогены в той же дозе в/м – в течение 10 дн. или
гормофорт – по 2 мл (250 мг) в/м на 10, 11, 12-й дни
лечения, синэстрол – 0,1 %-й р-р по 1 мл в сочетании с 2
мл 0,5 %-го р-ра прогестерона в/м;
эстрадиола бензоат – по 10 мг в/м в сочетании с 200 мг
прогестерона или эстрадиола бензоат р дозе 10–20 мг в
сочетании с 1–2–3 мл (125–250–375 мт) 12,5 %-го р-ра 17ОПК (примосистон) в/м в одном шприце.
17 мг эстрадиола валерианата +с 6 мг
этинилнортестостерона в/м в течение 3 дн., со
снижением доз в течение 3 дн. до 5 мг и 0,15 мг
препаратов.

28. Гемостаз гестагенами и андрогенами. Механизм действия. Показания.

Механизм дейсвтиясвязан с секреторными
изменениями в эндометрии (за счет прогестерона)
и влиянием андрогенов на органы-мишени на
периферии (матка) и уменьшением в них
гиперпластических процессов.
Показания – ДМК в сочетании с фибромиомой
матки небольших размеров и (или) эндометриозом
(т. е. гипергормональные ДМК).

29. Способы проведения:

прогестерон – по 30–75 мг в день в сочетании с 1 мл 5 %-
го р-ра тестостерона пропи-оната в/м в течение 3 дн.
(прогестерон);
андрогены – до гемостаза с последующим снижением
доз тестостерона до 50 мл 1 раз в 5–7 дн., а далее 1 раз в
7–10 дн.;
тестостерона пропионат – по 25 мг в сочетании с 10 мг
прогестерона в/м ежедневно в течение 5 дн. Подряд.
; 17-ОПК – по 250–375 мг 12,5 %-го р-ра с 1 мл сустанона250 (омнад-рена) или 1 мл 10 %-го р-ра тестената в/м в
момент кровотечения.

30. Гемостаз гонадотропинами. Механизм действия.

Механизм гемостаза связан с воздействием на
фолликул, его лютеинизацией, наступлением
овуляции, развитием желтого тела, с выделением
прогестерона, который и способствует гемостазу и
регуляции менструального цикла.
Показания – ановуляторные кровотечения
(гиперэстрогения, НЛФ) в юношеском и молодом
репродуктивном возрасте.

31.    Способы проведения

Способы проведения
хориогонин – по 1000–2000 ЕД в/м до наступления
гемостаза; по 1500 ЕД через день (всего 5–6 инъекций);
используют также в течение 12 дн.: каждые следующие
3 дня – 1500 ЕД, 1000, 500, 250 ЕД в/м; по 1000–2000 ЕД
в/м до наступления гемостаза, затем – по 500 ЕД через
день в/м в течение 14 дн.
Хориогонин в дозе 2000 ЕД вводят в/м в сочетании с 25
мг тестостерона пропионата на протяжении 5–10 дн.,
или хориогонин по 3000–4500 ЕД в/м назначают через
день, при суммарной дозе 10 000–12 000 ЕД.

32. Недостатки.

относительно слабый гемостатический эффект в
связи с опосредованным влиянием на эндометрий.
Метод более приемлем на этапе профилактики
рецидивов кровотечения у молодых женщин и
девушек.

33. Клиническая картина гормонального гемостаза

Включает следующие основные моменты:
прекращение кровотечения является первым
клиническим проявлением действия
гормонального препарата;
чистые дни при проведении гормонального
гемостаза охватывают период после прекращения
кровотечения до появления псевдоменструального
кровотечения;
псевдоменструальное кровотечение является
физиологическим окончанием гемостаза.