Работа МО в системе ОМС» «Организация и порядок проведения ЭКМП в МО

1. «Работа МО в системе ОМС» «Организация и порядок проведения ЭКМП в МО» Доцент Романова Т.Б. 2021 год

2. Работа МО в системе ОМС

1.Приказ МЗ РФ от 30.12.20 № 1417н
«Об утверждении формы Типового договора на
оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию»
(приказ от 24.12.12 № 1355н отменен)
Дополнительное соглашение к договору на
оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
с
ЛПУ существует в виде приложения к Тарифному
соглашению в ТПГ, где изложены обязательства
медицинских организаций и размеры штрафных
санкций за невыполнение обязательств.

3. Законодательные документы при составлении тарифного соглашения по Программе государственных гарантий в регионах

1. Федеральный закон РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ
2. Федеральный закон РФ от 29.11.10 № 326-ФЗ
3. Постановление Правительства РФ о Программе государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
4. Приказ МЗ и СР РФ от 28.02.19 №108н « Об утверждении Правил ОМС»
5. Приказ МЗРФ от 12.03.21 № 231н «Об утверждении порядка проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления м. п. по ОМС
застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» вместо
Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий представления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», который
отменен приказом ФФОМС от 12.04.21 № 38н.

4. Законодательные документы при составлении тарифного соглашения

Методических рекомендаций по способам оплаты
специализированной медицинской помощи в стационарных
условиях и дневных стационаров на основе групп заболеваний
КСГ и КПГ за счет средств ОМС.
Методические рекомендации по способам оплаты медицинской
помощи за счет средств ОМС
Письмо «Об организации контроля» по основаниям для отказа
в оплате за медицинскую помощь МО

5. Существует Письмо ФФОМС от 15.09.16 № 8546/30-5/и «О направлении для использования в работе методических рекомендаций»

• Методические рекомендации по порядку
проведения ЭКМП (принципы
мультидисциплинарного подхода при проведении
целевых и плановых тематических ЭКМП)
• Эти рекомендации для СМО в целях реализации
Порядка организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по ОМС
• Поводом могут быть случаи, занимающие
лидирующие позиции в динамике структуре
смертности, сроки до 4 месяцев

6. Пример Приложения к Тарифному соглашению Размер финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате

медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской
организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества.
Код
дефек
та/нар
ущени
я
Перечень оснований
(применяется с 25.05.2021)
Размер финансовых санкций с 01.07.21
Размер неоплаты или
неполной оплаты
медицинской помощи
(зависит от суммы
тарифа м. п. - РТ)
размер штрафа (зависит от
размера подушевого
норматива финансирования
по виду м. п - РП)
Раздел 1. Нарушения, выявляемые при проведении МЭК
1.1.
Нарушение условий оказания м.
п., в том числе сроков ожидания
м.п.
,несвоевременное
включение
в
группу
«Д»
наблюдения
-
РПх0,3
1.2.
Невключение в группу «Д»
наблюдения
лиц,
которым
показано «Д» наблюдение
-
РПх1,0

7.

1.3
Непрофильная
госпитализация
РТ х 1,0
1.4
Нарушения, связанные с
оформлением и
предъявлением на оплату
счетов и реестров счетов:
РТ х 1,0
1.4.1
Наличие ошибок и
недостоверной информации в
реквизитах счета
1.4.2
Сумма счета не соответствует
итоговой сумме
предоставленной
медицинской помощи по
реестру счетов
РТ х 1,0
1.4.3
Наличие незаполненных
полей реестра счетов.
Обязательных к заполнению
РТ х 1,0
1.4.4
Некорректное заполнение
полей реестра счетов
РТ х 1,0
1.4.5
Заявленная сумма по реестру
счетов содержит
арифметическую ошибку
РТ х 1,0
1.6
Нарушения, связанные с
включением в реестр счетов
м. п., не входящей в
программу ОМС:
1.6.1;1.6.2;1.6.3;1.6.4
РТ х 1,0
РП х 0,3

8.

1,7
Нарушение, связанные с
необоснованным применением
тарифа на оплату м. п.:
1.7.1
Включение в реестр счетов
случаев оказания м. п. по
тарифам, отсутствующим в
тарифном соглашении;
1,7.2
Включение в реестр счетов
случаев оказания м. п. по
тарифам, не соответствующим
утвержденным в тарифном
соглашении
1.8
Нарушения, связанные с
включением в реестр счетов
нелицензированных видов
медицинской деятельности:
1.8.1;1.8.2;1.8.3;
1.9
Включение в реестр счетов
страховых случаев ,при которых
м. п., оказана мед. работником, не
имеющим сертификата или
свидетельства об аккредитации
специалиста по профилю
оказания м. п.
1.10
Нарушения, связанные с
повторным включением в реестр
счетов случаев оказания м. п.:
1.101; 1.10.2; 1.10.3; 1.10.4;
1.10.5;.1.10.6
РТ х !,0
РТ х !,0
РТ х 1,0
РТ х 1,0
РТ х 1,0

9.

Раздел 2. Нарушения, выявляемые при проведении МЭЭ
2.1.
Нарушение сроков ожидания м. п. ,
установленных ТПГГ
2.2.
Нарушение условий оказания
скорой м. п. , выразившееся в
несоблюдении установленного
порядка программой медицинского
страхования времени доезда
бригады 0,3, при летальном исходе
до приезда 0,3
РП х 0,3
РТ х 1,0
РП х 3,0

10.

2.3
Необоснованный отказ
застрахованным лицом в оказании
м. п.:
РП х 1,0
2.3.1 с отсутствием
последующего ухудшения
состояния здоровья;
2.3.2 с последующим
ухудшением состояния здоровья ;
2.3.3 приведший к летальному
исходу
2.4
2.5
РП х 2,0
РП х 3,0
Несвоевременное включение в
группу «Д» наблюдения
застрахованного лица
РП х 0,3
Непроведение «Д» наблюдения
застрахованного лица:
2.5.1 с отсутствием последующего
ухудшения состояния здоровья;
2.5.2 с последующим ухудшением
состояния здоровья ;
2.5.3 приведший к летальному
исходу
РП х 1,0
РП х 2,0
РП х 3,0
2.6
Представление на оплату реестров
счетов, в случае нарушения
лицензионных условий
РТ х 1,0
2.7
Предоставление в реестрах счетов
повторных случаев госпитализации
по одному и тому же заболеванию
с длительностью 3 дня и менее в
РТ х 1,0
РП х 0,3

11.

2.8
Необоснованное представление в
реестрах счетов случаев оказания м. п.
, оказанной в условиях дневного
стационара в период пребывания в
условиях круглосуточного стационара
2.9
Взимание платы с застрахованного
лица за оказанную м. п. , входящую в
базовую либо территориальную
программу ОМС
2.10
Приобретение пациентом в период
оказания м. п. по назначению врача
лекарственных препаратов для
медицинского применения,
включенных в перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов
РТ х 1,0
РП х 0,3
РП х 1,0
РТ х 0,5
РП х 0,5

12.

2.11
Отсутствие в реестре счетов
сведений о страховом случае с
летальным исходом при наличии
сведений о смерти застрахованного
в период оказания ему м. п. в
первичной мед. документации
РП х 0,6
2..12
Непредоставление мед.
документации, подтверждающей
факт оказания м. п. в МО
РТ х 1,0
2.13
Отсутствие в документации
информированного добровольного
согласия или отказа от медицинского
вмешательства
РТ х 0,1
2.14
Наличие признаков искажения
сведений, представленных в
медицинской документации (дописки,
исправления, "вклейки", . . .
РТ х 0,5

13.

2.15
Дата оказания м. п. , в первичной
медицинской документации и
реестре счетов, не соответствуют
табелю учета рабочего времени
врача (в том числе, оказание м. п. в
период отпуска , обучения,
командировок, выходных дней)
2.16
Несоответствие данных мед.
документации данным реестра
счетов:
РТ х 1,0
2.16.1 - оплаченный случай
оказания м. п. выше тарифа,
установленного тарифным
соглашение;
РТ х 0,1
РП х 0,3
2.16.2 - включение в счет на оплату
м. п. при отсутствии в мед.
документации, подтверждающих
факт оказания м. п.
РТ х 1,0
РП х 1,0
2.17
Отсутствие в карте стационарного
больного протокола ВК в случаях
назначения застрахованному лицу
лекарственного препарата, не
входящего в перечень
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов .
РП х 0,3
2.18
Нарушение сроков ожидания м. п. ,
установленных территориальной
либо базовой ПОМС
РП х 0,3

14.

Раздел 3 Нарушения, выявляемые при проведении ЭКМП
3.1.
Установление неверного диагноза,
связанное с отсутствием
обоснования клинического
диагноза в первичной мед.
документации или несоответствие
результатов обследования
клиническому диагнозу:
3.1.1
Не повлиявшее на состояние
здоровья застрахованного лица
3.1.2.
Приведшее к удлинению или
укорочению сроков лечения сверх
установленных
3.1.3
Приведшее к ухудшению
состояния, либо создавшее риск
прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавшее
риск возникновения нового
заболевания;
РТ х 0,1
РТ х 0,3
РТ х 0,4
РП х 0,3

15.

3.1.4
Приведшее к инвалидизации;
3.1.5
Приведшее к летальному исходу
(в том числе при наличии
расхождений клинического и
патологоанатомического
диагнозов)
РТ х 0,9
РТ х 1,0
РП х 1,0
РП х 3,0

16.

3.2.
невыполнение, несвоевременное
или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту
диагностических и (или)
лечебных
мероприятий, оперативных
вмешательств в соответствии с
порядком оказания медицинской
помощи на основе клинических
рекомендаций с учетом
стандартов медицинской
помощи:
3.2.1.
не повлиявшее на состояние
здоровья застрахованного лица;
РТ х 0,1
3.2.2
приведшее к ухудшению состояния
здоровья , либо создавшее риск
прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавшее риск
возникновения нового
заболевания;
РТ х 0,4
3.2.3
приведшее к инвалидизации;
РТ х 0,9
РП х 1,0
3.2.4
приведшее к летальному исходу;
РТ х 1,0
РП х 3,0
3.2.5
рекомендаций медицинских
работников национальных
медицинских исследовательских
центров при проведении
указанными центрами
РТ х 0,9
РП х 0,3
РП х 1,0

17.

3.2.6.
по результатам
проведенного
диспансерного наблюдения
3.3.
Выполнение непоказанных,
неоправданных с
клинической
точки
зрения, не
регламентированных
порядками оказания м. п.,
клиническими
рекомендациями,
стандартами
медицинской помощи ,
приведшее к ухудшению
состояния здоровья, либо
создавшее риск
прогрессирования
имеющегося заболевания.
либо создавшее
возникновения нового
заболевания
3.4
Преждевременное с
клинической точки зрения
прекращение оказания м. п.
при отсутствии
клинического эффекта
РТ х 0,9
РП х 1,0
РТ х 0,5
РП х 0,6
РТ х 0,5
РП х 0,3

18.

3.5
Нарушения при оказании м. п. (в
частности, преждевременная
выписка из МО), вследствие
которых, при отсутствии
положительной динамики
потребовалось повторное
обоснованное обращение за м. п.
по поводу того же заболевания в
течение 14 дней со дня окончания
оказания м. п. амбулаторно, 30
стационарно (повторная
госпитализация)
3.6.
Нарушение по вине МО
преемственности в оказании м. п. (в
том числе несвоевременный
перевод пациента в МО более
высокого уровня), приведшее к
удлинению сроков оказания м. п. и
ухудшению состояния здоровья
РТ х 0,3
РТ х 0,8
РП х 1,0
-

19.

3.7.
Госпитализация застрахованного
лица с нарушением требований к
профильности оказанной м. п.
(непрофильная госпитализация),
кроме случаев
госпитализации в неотложной и
экстренной форме с последующим
переводом в течение суток в
профильные медицинские
организации
3.8.
Госпитализации
застрахованного лица без
медицинских
показаний
(необоснованная
госпитализация), медицинская
помощь
которому могла быть
предоставлена в
установленном объеме
амбулаторно,
дневном стационаре, отсутствие
пациента в МО на дату проверки
РТ х 1,0
РТ х 1,0
РП х 0,3
РП х 0,3

20.

3.9
Необоснованное повторное посещения
РТ х 1,0
врача одной и той же специальности в
один день при оказании амбулаторной
медицинской помощи, за исключением
повторного посещения для определения
показаний к госпитализации, операции, консультациям в
РП х 0,3
других медицинских организациях
3.10
Наличие расхождений клинического и
патологоанатомического диагнозов
обусловленное непроведением
необходимых диагностических
исследований в связи с
несоответствием оснащения МО
РТ х 0,9
3.11.
Отсутствие в медицинской
документации результатов
обследований, осмотров,
консультаций специалистов,
дневниковых записей, позволяющих
оценить динамику состояния
здоровья, объем, характер, условия
предоставления м. п. и провести
оценку качества оказанной м. п.
РТ х 0,5
РП х 0,5

21.

3.12
Нарушение прав застрахованных
лиц на выбор МО из МО,
участвующих в реализации ТПОМС,
базовой программы ОМС; на выбор
врача
3.13.
Необоснованное назначение
лекарственных препаратов;
одновременное
назначение
лекарственных препаратов со
схожим фармакологическим
действием; нерациональная
лекарственная терапия, в том
числе несоответствие дозировок,
кратности и длительности приема
лекарственных препаратов
клиническим рекомендациям и
стандартам м. п., связанные с
риском для здоровья
пациента .
РП х 0,3
РТ х 0,5
РП х 0,6

22.

РТ - размер тарифа на
оплату м. п. , действующий
на дату оказания м. п.
РП - установленный
Тарифным соглашением на
дату проведения контроля
подушевой норматив
финансирования м. п.
В случаях, когда по результатам
МЭЭ или ЭКМП устанавливается
некорректное применение тарифа,
требующее его замены, СМО
осуществляет оплату м. п. с учетом
разницы тарифа, предъявленного к
оплате, и тарифа, который следует
применить

23. Законодательства по контролю качества медицинской помощи

o
1. Статья 64 ФЗ-323 «Экспертиза качества медицинской помощи»
o
2.Приказ МЗ РФ Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения от 10.07.2020 № 5974 «Об утверждении
административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по осуществлению
государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
o
3.Приказ МЗ РФ от 31.07.2020№ 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской деятельности»
( отменен приказ № 381н от 07.06.2019)
o
4.Приказ МЗРФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а
также ее финансового обеспечения»
o
(отменен Приказ ФФОМС от 28.02.19 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» Приказом ФФОМС от
12.04.2021№ 38
o
o
Распоряжение МЗ Арх. области № 256-рд от 20.07.2015 «Об утверждении методических рекомендаций по организации
внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях
Архангельской области» в соответствии со ст. 90 ФЗ-323 и приказа МЗ № 502н . Этот документ не отменен в н. время и м.
б. использован при работе по организации внутреннего контроля в регионе.
o
В других регионах тоже должны быть рекомендательные документы о проведении внутреннего контроля качества
медицинской помощи в ЛПУ согласно Федеральным законодательствам.

24. Внутренний контроль

• Цели: обеспечение прав пациентов на
получение м. п. и обеспечение
безопасности пациентов и мед. персонала
при осуществлении профессиональной
деятельности.
• Задачи: в т. ч. выявление дефектов м. п. и
врачебных ошибок, обеспечение качества
м. п. в МО, соблюдение объемов, сроков и
условий оказания м. п. и др.

25.

Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи
ФИО (больного)________д.р.__период лечения_____________________________ № ист.б-ни__________
Адрес______________________________________________________________
Отделение_______________К-во к/дней_________Врач_____________________________
Диагноз (основной) ___________________________________________________________
№№
п/п
Критерии оценки
1
2
Оценочный
коэффициент
3
Экспертиза качества медицинской помощи
I ступень
Зав.отделением
II ступень
Зам.главного
врача
III ступень
ОКЭК
IV ступень
Вневедомственная
экспертиза
4
5
6
7
1. Шкала блока оценки диагноза (ОД)
Основной и сопутствующий диагнозы:
1.
2.
3.
Установлены
в
соответствии
с
общепринятыми классификациями
Не
отражают
основные
положения
общепринятых классификаций
Несоответствие
диагноза
клиникодиагностическим данным
Итого по блоку:
1,0
-0,5
-1,0
II. Шкала блока оценки диагностических мероприятий (ОДМ)
Диагностические исследования:
1.
2.
3.
4.
5.
Проведены
согласно
стандарту
без
дублирования предыдущих этапов
Имело
место
необоснованное
дублирование предыдущих этапов
Проведены не в полном объеме или
поздно
Проведены
непоказанные,
не
в
соответствии стандарта
Не выполнены
1,0
-0,25
-0,5
-0,25
-1,0
Итого по блоку:
III. Шкала блока оценки адекватности методов лечения и лекарственной терапии (ОМЛ)
Лекарственные средства и другие методы лечения использовались:
1.
2.
3.
4.
5.
Согласно стандарту
1,0
Адекватно, но имела место полипрагмазия
-0,25
Вне стандарта и не включенные в
формулярный список без решения КЭК
Лечение в неполном объеме
Лечение не соответствовало диагнозу или
не проводилось
Итого по блоку:
-0,25
-0,5
-1,0

26.

Продолжение таблицы
№№
Критерии оценки
п/п
1
1.
2.
1.
2.
3.
2
Оценочный
коэффициент
Экспертиза качества медицинской помощи
I ступень
II ступень
III ступень
IV ступень
Зав.отделеЗам.главного
ОКЭК
Вневедомнием
врача
ственная
экспертиза
3
4
5
IV. Шкала блока оценки листа назначений (ОЛН)
Без замечаний
1,0
Отсутствие в листе назначений:
- наименование препарата на
-0,2
латинском языке;
- дозы
-0,2
- кратности
-0,2
- пути введения
-0,2
- даты отмены препаратов (для
-0,2
стац.)
Итого по блоку
V. Шкала блока оценки оперативного вмешательства (ООВ)
Тактика определена:
Правильно; операция выполнена
своевременно и адекватно
Несвоевременно; оперативное вмешательство выполнено с опозданием (для острых заболеваний) или
в
ходе
операции
допущены
отдельные по- грешности, не
повлекшие увеличение сроков
(удорожания) лечения
Несвоевременно; не выполнено;
оперативное вмешательство выполнено с опозданием (для острых
заболеваний) или в ходе операции
допущены погрешности, повлекшие
осложнения,
увеличение
сроков (удорожания)
лечения,
перевод в другие ЛПУ для долечивания
1,0
-0,25
-0,75
6
7

27.

Продолжение таблицы
№№
Критерии оценки
п/п
Оценочный
коэффициент
Экспертиза качества медицинской помощи
I ступень
II ступень
III ступень
IV ступень
Зав.отделеЗам.главного
ОКЭК
Вневедомнием
врача
ственная
экспертиза
1
4.
2
3
4
5
Допущены грубые нарушения
-1,0
хирургической тактики, повлекшие
инвалидизацию
больного
или
летальный исход
Итого по блоку:
VI. Шкала блока оценки послеоперационного лечения (ОПЛ)
1.
Послеоперационный
протекал без осложнений
2.
3.
4.
1.
2.
период
1,0
Имели место ошибки послеоперационного периода:
Не повлекшие за собой увеличение
-0,25
сроков лечения и не потребовавшие повторной операции
Повлекшие за собой увеличение
-0,75
сроков лечения, повторную операцию и перевод в специализированное ЛПУ
Приведшие
к
инвалидизации
-1,0
больного или летальному исходу
Итого по блоку:
VII. Шкала блока оценки конечного результата (ОКР)
Исходы: выздоровление, улучше1,0
ние, без перемен, др. исходы при
адекватном лечении
Вследствие неадекватного лечения пациент выписан:
- без перемен
-0,25
- с ухудшением
-0,75
- наступила смерть
-1,0
Итого по блоку:
6
7

28.

Продолжение таблицы
№№
Критерии оценки
п/п
1
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Оценочный
коэффициент
Экспертиза качества медицинской помощи
I ступень
II ступень
III ступень
IV ступень
Зав.отделеЗам.главного
ОКЭК
Вневедомнием
врача
ственная
экспертиза
2
3
4
5
6
7
VIII. Шкала оценки блока качества оформления первичной медицинской документации
Без замечаний
1,0
Несоответствие требованиям за- От -0,1 до
полнения ПМД
-0,5
Кратность и качество оформления
-0,25
записей осмотров зав.отделением
не соблюдена
Некачественное
динамическое
-0,25
наблюдение или его отсутствие
-0,5
Записи в ПМД не читаемы
-1,0
Итого по блоку:
IX. Шкала оценки блока экспертной работы (ОЭР)
Без замечаний
Необоснованная
выдача
(продление)
листка
нетрудоспособности
Превышение
или
сокращение
средних ориентировочных сроков
на 30 и более процентов без
оснований
Несвоевременное направление на
КЭК
Эпикризы на КЭК неинформативны
Несвоевременное направление на
МСЭК
1,0
-1,0
Решение КЭК без обоснования
сроков
временной
нетрудоспособности
Итого по блоку:
УКЛ:
-0,2
-0,2
-0,2
-0,2
-0,2

29.

Примечание:
1. Оценка каждого блока при наличии замечаний
производится путем вычитания оценочного коэффициента
от единицы и поэтому перед оценочным коэффициентом
дефектов стоит знак «-». При значении дефектов, равном
(-1,0), все остальные дефекты в блоке не учитываются.
2.УКЛ) определяется как среднее арифметическое: сумма
полученных баллов/на число оцениваемых блоков.
3. УКЛ оценивается по следующей шкале:1,0-0,95отлично; 0,94-0,85- хорошо; 0,84-0,71-удовлетворительно;
0,7 и меньше- неудовлетворительно
4. ЛПУ вправе увеличить количество оценочных баллов
или расширить градацию внутри оценочного блока исходя
из
специфики
МО
и
особенностей
лечебнодиагностического процесса. Необходимо так же учитывать
коды дефектов с которыми работают эксперты СМО
согласно Приказа № 36 от 28.02.19 при проведении
ЭКМП и МЭЭ.

30. Для проведения внутреннего контроля в ЛПУ рекомендовано организовать

• 1.Журнал внутреннего контроля качества и безопасности
медицинской деятельности
• 2.Заключение по результатам целевого контроля качества
медицинской помощи
• 3.Заключение по результатам тематического контроля
• 4.Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи
• 5.Отчет за квартал по результатам контроля качества м п.
• 6 Карта внутреннего контроля безопасности медицинской
деятельности

31. Законодательства по контролю качества

• 1. Приказ МЗ РФ и ФС по надзору в сфере здравоохранения от
10.07.20. № 5974 « Об утверждении Административного
регламента Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по осуществлению государственного контроля
качества и безопасности медицинской деятельности» (отменены:
приказ № 900 от 31.12.06 и приказ МЗ РФ № 20н от 26.01.15 и №
905 от 31.12.06)
• 2. Приказ Росздравнадзора от 28.10.2020 № 9936 «Об
утверждении Административного регламента Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения
• 3. Постановление Правительства от 12.11.12 №1152 в редакции
от 17.06.20 «Об утверждении положения о государственном
контроле качества и безопасности медицинской деятельности»
• 4. Приказ МЗ и СР от 04.05.18г. № 201н «Об утверждении
показателей, характеризующих общие критерии оценки качества
условий оказания услуг МО, в отношении которых проводится
независимая оценка»

32. «Рекомендации по исполнению Регламента по межведомственному взаимодействию МЗ, Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения, ФФОМС и органов исполнительной власти
субъектов РФ в сфере охраны здоровья »
• 1. Территориальный орган Росздравнадзора по результатам
контрольно-надзорных мероприятий информирует ТФОМС о
выявленных дефектах и нарушениях клинических
рекомендаций, порядков и стандартов с приложением копий
актов проверок
• 2. Территориальный фонд ОМС анализирует результаты и
направляет СМО поручение об организации тематических или
целевых ЭКМП ( не более 3 рабочих дней)
• 3. СМО уведомляет МО о проведении тематических или
целевых ЭКМП в срок не позднее 3 раб. дней от момента
получения поручения и в срок от 5 до 10 рабочих дней
осуществляет ЭКМП.
• 4. МО в течение 5 р. д., после получения запроса
предоставляет медицинскую документацию.

33.

• 5. СМО результаты ЭКМП в форме актов в течение 5
р. д. передает в М.О. и информирует ТФОМС о
результатах экспертизы.
• 6. МО в течение 15 р. д. рассматривает акты и
предписания при не согласии не позже 15 р. д.
возвращает акт с протоколом разногласий в СМО.
Заключение СМО м. б. обжаловано МО путем
направления претензии в ТФОМС.
• 7. ТФОМС организует реэкспертизу к. м. п. в
соответствии с приказом ФОМС № 36 от 28.02.19 и
информирует ФФОМС и Федеральную службу по
надзору, в срок не позднее 4 р. д. о результатах
анализа выявленных нарушений.

34.

Согласно Приказа МЗРФ от 19.03.21 № 231 (Приказ
ФФОМС № 36 от 28.02.19) , контроль объемов и
качества МП является обязанностью страховых мед.
организаций и направлен на обеспечение прав граждан
на получение бесплатной МП надлежащего качества на
условиях, соответствующих программам ОМС.
Контроль объемов и качества МП при осуществлении
ОМС предусматривает:
• - медико-экономический контроль;
• - медико-экономическую экспертизу страховых
случаев;
• - ЭКМП

35. Контроль качества в системе ОМС

• Медико-экономическая экспертиза (функции):
• - обоснованность объемов медицинских услуг,
выставленных к оплате;
• - соответствие выполненных объемов записям в
первичной медицинской и учетно-отчетной
документации медицинской организации
• ЭКМП (функции) :
• - выявление дефектов и ошибок при оказании МП;
• - описание их реальных и возможных последствий;
• - выяснение причин их возникновения;
• - составление мотивированного экспертного
заключения о качестве оказания МП

36. Контроль качества в системе ОМС

• ЭКМП виды:
• - целевая экспертиза качества;
• - плановая ( тематическая) экспертиза
качества
• Целевая ЭК индивидуальных случаев:
• - при письменных жалобах застрахованного;
• - по запросам правоохранительных органов;
• - по результатам МЭЭ;
• - в случаях внутрибольничного
инфицирования и осложнений

37. Законодательства по контролю качества в системе ОМС предусматривает проведение плановых и целевых ЭКМП

• Поводом для проведения целевой ЭКМП
могут быть случаи:
• - летальных исходов;
• - первичного выхода на инвалидность лиц
трудоспособного возраста и детей;
• - повторной госпитализации по поводу одного
и того же заболевания в течении месяца(
квартала);
• - заболеваний( или ВН) с удлиненными или
укороченными сроками лечения

38. Организация и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ

Контроль качества медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения осуществляют:
1. Органы управления здравоохранением;
2. Должностные лица лечебно-профилактического
учреждения;
3. Врачи эксперты лечебно-профилактического
учреждения;
4. Главные штатные и внештатные специалисты всех
уровней;

39.

Уровни контроля качества медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения :
1. Самоконтроль – внедрение системы клинического аудита;
2. Заведующие функциональными подразделениями ежемесячно
должны проводить не менее50% законченных случаев в
стационаре, в амбулаторно-поликлинических условиях по
установленным в регионе нормам в настоящее время
рекомендовано в стационаре не менее 15%законченных и 5%
незаконченных случаев, в амбулаторно-поликлинических
учреждениях не менее 30 сл.
3. Служба качества медицинской помощи учреждения
здравоохранения;
4. Совет по качеству учреждения здравоохранения (или др.
коллегиальный орган, которому переданы его функции);
5. Органы управления здравоохранением;
6. Координационный совет по контролю качества медицинской
помощи муниципального образования;
7. Координационный совет по контролю качества медицинской
помощи в министерствах регионов.

40. Аудит ( самоконтроль)

• При сборе анамнеза данные о жалобах пациента
должны содержать:
• - полное и подробное их описание;
• - качественную и количественную характеристику
симптомов;
• - причины и условия, при которых возникают и
прекращаются симптомы;
• - динамику симптомов после предшествующего
лечения.
• При описании анамнеза болезни врач должен
отразить: течение заболевания, предшествующие
исследования, предшествующее лечение и его
эффективность
• (Эти требования соответствуют критериям м. п.
согласно приказа МЗ РФ №203н

41. Индикаторы оценки качества медицинской помощи – это показатели эффективности полноты и соответствия медицинских услуг

стандартам в
области здравоохранения
№
Наименование индикаторов
Единица измерения
Перио
дично
сть
инфор
мации
Источник информации
Пороговое значение
Индикаторы оценки качества медицинской помощи для медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь
1
Число случаев
необоснованной
госпитализации (1-3 дня
пребывания) по
сравнению с предыдущим
периодом
Число не обоснованно
госпитализированных от
общего числа всех
госпитализированных за
отчетный период
1 раз в
месяц
Медицинская карта
стационарного больного
форма № 003/у
Статистическая карта
выбывшего из
стационара форма №
066/у
Значение индикатора
должно стремиться к
нулю Рассчитывается на
уровне местного органа
управления
здравоохранением
2
Число случаев умерших
при плановой
госпитализации
Число случаев умерших в
стационаре от всех
поступивших в плановом
порядке за отчетный
период
1 раз в
месяц
Отчетные данные
Медицинская карта
стационарного больного
форма № 003/у
Должно стремиться к
нулю Рассчитывается на
том же уровне
3
Послеоперационная
летальность в случаях
плановой госпитализации
Количество умерших в
стационаре после
операции от всех
оперированных в
плановом порядке за
отчетный период
1 раз в
месяц
Отчетные данные,
медицинская карта
стационарного больного
форма № 003/у
Должно стремиться к
нулю в случаях плановой
госпитализации
Рассчитывается на том
же уровне
4
Число случаев
материнской смертности
за отчетный период из них
от управляемых причин:
-акушерских крово
течений; -гестозов;
-абортов
Абсолютное число
Ежедн
евно
Данные мониторинга
беременных, родильниц
медицинской
организации форма №
2009/у-2
Должно стремиться к
нулю по причинам,
которые поддаются
управлению
Рассчитывается на том
же уровне

42.

5
Количество случаев младенческой
смертности за отчетный период из них
от управляемых причин:
- заболеваний органов дыхания;
- кишечных инфекций;
- врожденных пороков развития;
- причин перинатального периода
6
Показатели внутрибольничной
инфекции
7
8
9
Абсолютное число
Количество
зарегистрированных
случаев с
внутрибольничной
инфекцией
Показатель повторного поступления (в
Число повторных
течение месяца по поводу одного и того
госпитализаций от
же заболевания)
числа
госпитализированных
за отчетный период
Случаи расхождения клинического и
пато-логоанатомического диагнозов
Ежедневно
1 раз в
месяц
1 раз в
месяц
Количество случаев
за отчетный период
1 раз в
месяц
Общее количество обоснованных жалоб
Количество
по сравнению с аналогичным периодом обоснованных жалоб
прошлого года
в сравнении с
предыдущим
периодом
1 раз в
месяц
Данные мониторинга
Должно стремиться к
новорожденных детей до 1 года нулю по причинам,
в медицинской организации
которые поддаются
форма № 2009/у-01
управлению Рассчет
на том же уровне
Журнал учета инфекционных
заболеваний форма № 060/у
Расчет на том же
уровне
Отчетные данные,
Должно стремиться к
медицинская карта
нулю Расчет на том
стационарного больного форма
же уровне
№ 003/у Статистическая карта
выбывшего из стационара
форма № 066/у
Протокол патологоанаРасчет на том же
томического исследования
уровне
Журнал регистрации
обращений
Должно стремиться к
нулю Рассчет на том
же уровне
Индикаторы оценки качества медицинской помощи для медицинских организаций, оказывающих первичную медикосанитарную и консультативно-диагностическую помощь
1
Показатель общей смертности в том
числе трудоспособного возраста среди
прикрепленного населения за отчетный
период
Абсолютное число и
расчетный
показатель на 1 000
населения
1 раз в
квартал
Данные областного
статистического управления с
указанием домашнего адреса
Расчет на том же
уровне

43. Основные статьи ФЗ-№323 от 21.11.11 г по медицинским экспертизам и правам пациентов и медицинских работников

Глава 7 «Медицинская экспертиза и медицинское
освидетельствование». Основные статьи этого раздела - 58, 59,
60, 61, 62,63,64,65
Статья 58. Медицинская экспертиза
Статья 59. Экспертиза временной нетрудоспособности.
ЭВН проводится лечащими врачами которые единолично выдают гражданам
л/н сроком до 15 календарных дней, фельдшера либо зубные врачи до 10
календарных дней. Продление на больший срок осуществляется по
решению ВК. По письменному заявлению гражданина в л/н могут вноситься
сведения о диагнозе заболевания. ФСС вправе осуществлять проверку
соблюдения порядка выдачи, продления и оформления л/н.
Статья 60. Медико-социальная экспертиза.
Статья 61. Военно-врачебная экспертиза (Постановление Правительства РФ от
25.02.03 № 123 « Об утверждении Положения о военно-врачебной
экспертизе»
Статья 62. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза
Статья 63. Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи
заболевания с профессией.
Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи.
Статья 65 Медицинское освидетельствование.

44. Глава 4 Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья

Ст.19 Право на медицинскую помощь
Ст.20 Информированное добровольное согласие на мед.
вмешательство и на отказ…
Ст. 21 Выбор врача и мед. организации
Ст. 22 Информация о состоянии здоровья
Ст. 23 Информация о фактах, влияющих на здоровье
Ст.24,25,26,28
Ст.27 Обязанности граждан в сфере охраны здоровья
Глава 6 -51,52,54 права граждан

45. Глава 4 Статья 27 Обязанности граждан в сфере охраны здоровья.

• ч.1…заботиться о сохранении своего
здоровья.
• ч.2…проходить мед. осмотры…при
заболеваниях представляющих опасность
для окружающих…мед. обследование и
лечение…заниматься профилактикой этих
заболеваний.
• ч.3…обязаны соблюдать режим лечения в т.ч.
определенный на период их временной
нетрудоспособности. И правила поведения
пациента в МО.

46. Глава 8 Статья 72 Права медицинских работников и фармацевтических работников и меры их стимулирования

• ч.1…на основные гарантии, предусмотренные
трудовым законодательством и иными нормативными
правовыми актами РФ в том числе на
• 1.1…соответствующие условия для выполнения
своих трудовых обязанностей…
• 1.2 и 1.3 профессиональную подготовку и
переподготовку
• 1.4 прохождение аттестации…
• 1.4 стимулирование труда….
• ч.2 Правительство РФ и органы местного
самоуправления вправе устанавливать
дополнительные гарантии и меры социальной
поддержки мед. работникам….

47. Глава 9 Ст. 73 Обязанности мед. работников и фармацевтических работников

• ч.1 …руководствоваться принципами медицинской
этики и деонтологии
• ч.2…обязаны:
• - оказывать медицинскую помощь…
• - соблюдать врачебную тайну…
• - совершенствовать профессиональные знания и
навыки…
• - назначать лекарственные препараты и выписывать
их на рецептурных бланках…
• - сообщать уполномоченному должностному лицу МО
информацию ч.3 ст.64 ФЗ №61-ФЗ от 12.04.10 « Об
обращении лекарственных средств»

48. Глава 9 Ст. 74 Ограничения…при осуществлении ими профессиональной деятельности

• ч.1 ….не вправе
• - принимать от организаций….подарки, денежные
средства…, а также принимать участие в
развлекательных мероприятиях, проводимых за счет
компаний…
• - заключать с компанией соглашения о назначении
рекомендации пациентам лекарственных
препаратов, медицинских изделий( за исключением
договоров о проведении клинических
исследований…
• - предоставлять при назначении курса лечения
пациенту недостоверную, неполную или искаженную
информацию…

49. Порядок проведения ЭВН в лечебно-профилактических учреждениях

Уровни ЭВН:
• первый
- лечащий врач;
•второй
- заведующий отделением;
•третий
- Врачебная комиссия ;

50.

Функции лечащего врача, осуществляющего экспертизу
временной нетрудоспособности:
1)
определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния
здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;
2)
в первичных медицинских документах фиксирует жалобы пациента, анамнестические и
объективные данные, назначает необходимые обследования и консультации, формулирует
диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие
осложнений и степень их тяжести, обусловливающих нетрудоспособность;
3)
рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно- охранительного
режима, назначает дополнительные обследования, консультации;
4)
определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения
основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков
нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах;
5)
выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с Порядком выдачи
документов, удостоверяющих ВН граждан (в том числе при посещении на дому), назначает
дату очередного осмотра, делает соответствующую запись в первичной медицинской
документации;
-
при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого
лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы; отправляет на
ВК

51.

Функции заведующего отделением
стационара, поликлиники (при наличии в
штатном расписании):
1)
осуществляет постоянный контроль за исполнением лечащими
врачами функций по организации и проведению лечебнодиагностического
процесса
и
экспертизы
временной
нетрудоспособности;
2) проводит экспертную оценку качества оказания медицинской
помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным
личным осмотром и записью в первичных медицинских
документах,
а
также
осуществляет
экспертную
оценку
медицинской документации по окончании периода временной
нетрудоспособности или при переводе пациента на другой этап
лечения;
3) совместно с лечащим врачом представляет больного на ВК и МСЭ;
4) осуществляет
контроль
за
своевременным
квалификации лечащих врачей по вопросам ЭВН;
повышением
5) анализирует ежемесячно причины и сроки ВН, первичного выхода
на инвалидность пациентов лечащих врачей отделения и клиникоэкспертные ошибки.

52. Приказ МЗ и СР РФ от 12.02.07 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения

и специализированных продуктов лечебного
питания»
2.1. Во время нахождения больного на стационарном лечении:
2.1.1. Назначение лекарственных средств, в том числе рекомендованных врачамиконсультантами, производится единолично лечащим врачом, за исключением отдельных случаев.
2.1.2. Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях - с ответственным
дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебнопрофилактического учреждения, а также с клиническим фармакологом необходимо в
случаях:
а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному;
б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств,
подлежащих предметно-количественному учету, анаболических гормонов;
в) необходимости назначения лекарственных средств, не входящих в территориальный перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, при нетипичном течении болезни,
наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении
опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных
средств, входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств.
Назначение лекарственных средств в указанных фиксируется в медицинских документах
больного и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением
(ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

53. Приказ МЗ и СР РФ № 110 от 12.02.12

3.4. Назначение лекарственных средств гражданам в рамках оказания
государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на
получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой,
производится по решению врачебной комиссии в случаях:
а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных
препаратов одному больному;
б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных
лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному
учету, анаболических стероидов.
3.5. Назначение амбулаторным больным лекарственных средств,
указанных в приказе, осуществляется врачами-специалистами или
лечащими врачами на основании рекомендаций врачей-специалистов,
а при отсутствии последних - по решению врачебной комиссии.
Необходимость повторного направления больного на консультацию к
врачу-специалисту определяется состоянием больного, характером
течения и тяжестью заболевания

54.

Функции заместителя руководителя учреждения
по клинико-экспертной работе:
1)
осуществляет выборочный текущий и по законченным случаям
контроль (по медицинской документации или после личного осмотра
пациентов) за исполнением врачами функций по диагностике, лечению,
реабилитации и ЭВН, принимает участие в решении сложных клиникоэкспертных вопросов;
2) анализирует клинико-экспертные ошибки, докладывает на врачебных
конференциях результаты анализа и проводимых мероприятий по
снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
3) осуществляет взаимодействие с бюро МСЭ по экспертным вопросам;
4)
рассматривает Акты и предписания страховых организаций,
территориальных ФОМС, жалобы пациентов по вопросам качества
медицинской помощи и ЭВН;
5) организует учебу лечащих врачей по вопросам ЭВН.

55.

Функции Врачебной комиссии ЛПУ:
1) Продление листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных Приказом
№
624н (сроки одномоментного продления листка нетрудоспособности
клинико-экспертной комиссией устанавливаются индивидуально, но не более
15 дней).
2) Решение вопросов ЭВН в сложных и конфликтных ситуациях.
3) Направление на лечение за пределы административной территории.
4) Направление на медико-социальную экспертизу.
5) Решение вопросов при необходимости перевода трудоспособных лиц по
состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц
с ограниченной трудоспособностью;
6) Рассмотрение вопросов в случаях исков и претензий медицинских страховых
организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по
качеству медицинской помощи и качеству экспертизы временной
нетрудоспособности;
7) Выдача заключений при освобождении от экзаменов в школах, средних и
высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по
состоянию здоровья.
Решение ВК оформляется Протоколом в истории болезни (амбулаторной карте),
вносится в журнал 035-У, подписывается председателем и членами комиссии.

56.

Функции руководителя ЛПУ:
1)
Является ответственным или назначает заместителя за ЭВН в ЛПУ, издает
приказы по вопросам ее организации и проведения;
2)
контролирует учет и отчетность по ВН;
3)
утверждает состав ВК, положение о регламенте ее работы;
4)
назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование
бланков документов, удостоверяющих ВН граждан, создает условия для их
оформления и выдачи;
5) назначает ответственных за определение потребности в бланках л. н. (ежегодно
в установленные сроки до 15 января), подачу заявки в территориальный ФСС
на необходимое количество бланков. Обо всех случаях хищения бланков
информация должна быть
сообщена в вышестоящий орган управления
здравоохранением;
6) применяет меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам,
допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушение порядка проведения
ЭВН, правил хранения, учета, оформления и выдачи документов,
удостоверяющих ВН, при необходимости в установленном действующим
законодательством порядке направляет материалы в следственные органы для
решения вопросов о привлечении виновных к уголовной ответственности.

57. Организация контроля качества мед. помощи

В территории могут проводиться три вида экспертиз:
1. Выявление соответствия технологий фактически оказанных медицинских услуг тем
технологиям, которые описаны в территориальных стандартах (медико-экономический
контроль)
2. Выявление соответствия фактических затрат на оказание медицинских услуг тем
нормативным затратам, которые заложены в объемы финансирования территориальной
системы здравоохранения (МЭЭ)
3. Определение факта и степени причинения вреда жизни и здоровью пациентам в результате
некачественно оказанной медицинской помощи (ЭКМП)
Целью осуществления контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав
пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества
на основе оптимального использования материально-технических ресурсов здравоохранения и
применения совершенных медицинских технологий.
Объектом контроля является медицинская помощь.
Система контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценка состояния и использование кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ;
- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их воздействия с системой здравоохранения;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок, повлекших за собой снижение качества
медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций для руководителей ЛПУ, направленных на предупреждение врачебных
ошибок;
- контроль за реализацией управленческих ошибок.
Контроль качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами ЛПУ и
органов управления здравоохранением, ВК и главным штатным и внештатным специалистами .
На уровне ЛПУ экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих
подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителя руководителя учреждения по
клинико-экспертной работе или лечебной работе (вторая ступень экспертизы), ВК учреждения
(третья ступень экспертизы), руководитель ЛПУ (четвертая ступень экспертизы).

58.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным
законченным в данном подразделении случаям по медицинской документации.
При необходимости может быть проведена и очная экспертиза (внутренний
контроль)
Экспертному контролю обязательно подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одних и тех же заболеваний в течение года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения или временной
нетрудоспособности;
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все остальные случаи медицинской помощи одинаково могут быть подвергнуты
«случайной выборке». Ведущая роль во время проведения экспертизы качества
принадлежит эксперту, который кроме выполнения стандартов качества медицинской
помощи учитывает все особенности данного индивидуального случая.
Эксперт оценивает:
- обязательно оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий,
адекватного выбора и соблюдения лечебных мероприятий, правильность и точность
соблюдения лечебных мероприятий;
- выявляет дефекты и устанавливает причины;
- дает рекомендации по устранению недостатков.
На каждый случай заполняется «карта оценки качества медицинской помощи» или
«карта внутреннего контроля».

59.

Внутренний контроль в ЛПУ может быть плановым и
внеплановым.
I.
Плановый
контроль
осуществляется
заместителями
руководителей по КЭР выборочно по медицинской документации.
При этом осуществляется анализ не менее 30-50 медицинских карт
амбулаторных или стационарных больных (20-30% от выписных).
При проведении плановых проверок применяется статистический
метод «случайной» выборки и оцениваются:
- качество проведения эффективности лечебно-диагностических
мероприятий;
своевременность привлечения к лечению необходимых
специалистов, проведения консилиумов,
направления на
госпитализацию;
адекватность затраченных средств на лечение пациента
достигнутому результату;
- обоснованность выдачи листка нетрудоспособности.

60. Задачи внутреннего контроля

• выявление дефектов в организации лечебно-диагностического
процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества
оказания медицинской помощи, и установление причин их
возникновения;
• выбор оптимальных управленческих решений и проведение
мероприятий, направленных на предупреждение возникновения
дефектов в организации и оказании медицинской помощи,
повышение эффективности использования ресурсов
медицинской организации, в том числе кадровых и
материально-технических средств;
• предупреждение, выявление и пресечение нарушений
требований безопасности условий труда, требований по
безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий
и их утилизации (уничтожению);
• предупреждение, выявление и пресечение нарушений
медицинскими и фармацевтическими работниками,
руководителями медицинских организаций ограничений,
применяемых к ним в процессе работы.

61. Порядок организации внутреннего контроля регламентируется приказом главного врача и должен учитывать в т. ч.:

перечень должностей работников (структурных
подразделении) медицинской организации, на которых
возложены обязанности по организации и проведению
внутреннего контроля;
уровни проведения контроля качества;
сроки и последовательность осуществления внутреннего
контроля;
объемы проведения внутреннего контроля;
случаи оказания медицинской помощи, подлежащие
внутреннему контролю, в том числе в обязательном порядке;
порядок регистрации результатов внутреннего контроля;
порядок проведения анализа результатов внутреннего
контроля, мониторинга показателей качества медицинской
помощи;
принятие мер по управлению качеством медицинской
помощи.

62. Внутренний контроль осуществляется:

• руководителем медицинской организации;
• врачебной комиссией медицинской организации;
• заместителями руководителя медицинской
организации в соответствии с распределением
полномочий и должностными обязанностями;
• руководителями структурных подразделений
медицинской организации в пределах установленных
полномочий;
• иными работниками и (или) комиссиями,
специальными структурными подразделениями
медицинской организации, сформированными в том
числе на функциональной основе.

63. Объектами оценки при внутреннем контроле являются

• Качество сбора жалоб, анамнеза, данных
объективного осмотра;
• Качество диагностики.
• Качество оформления и обоснования
диагноза.
• Качество лечебно-профилактических и
реабилитационных мероприятий.
• Качество проведения медицинской
экспертизы.
• Качество оформления мед. документации.

64. При внутреннем контроле оценивается:

При внутреннем контроле оценивается
:
• Соблюдение установленных порядков
оказания и стандартов медицинской
помощи.
• Своевременность, эффективность и
безопасность оказания медицинской
помощи (оптимальность выбора
медицинских технологий, принятие
адекватных мер профилактики
ятрогенных осложнений и соблюдение
правил применения лекарственных
препаратов)

65. Внутреннему контролю обязательно подлежат случаи оказания медицинской помощи. 1. В стационаре:

• Летальные исходы
• Ятрогенные осложнения, внутрибольничное инфицирование,
нежелательные реакции на лекарственные препараты;
• повторные госпитализации по одному и тому же заболеванию в
течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее
запланирована;
• Заболевания с удлиненным и укороченным сроком лечения
более чем на 50% от установленного стандартом м.п.;
• Расхождений заключительного клинического и п.а. диагнозов;
• Сопровождающиеся жалобами граждан на доступность и
качество медицинской помощи;
• Выявленные дефекты оказания медицинской помощи.

66. 2. В амбулаторных условиях:

• Летальные исходы у детей и лиц трудоспособного возраста;
• Летальные исходы на дому;
• Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного
возраста;
• Расхождение заключительного клинического диагноза,
установленного в амбулаторных и стационарных условиях.
• Первичного выявления у пациентов онкологических
заболеваний в поздних стадиях.
• Сопровождающиеся жалобами граждан на доступность и
качество м.п.
• Выявления дефектов оказания м.п контролирующими органами

67. Новое в организации внутреннего контроля !!!

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В
СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР МОНИТОРИНГА И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ" РОСЗДРАВНАДЗОРА определил предложения
1. ПРЕДЛОЖЕНИЯ (ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) ПО ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ в ПОЛИКЛИНИКЕ
2. ПРЕДЛОЖЕНИЯ (ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) ПО ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ в
СТАЦИОНАРЕ
Для внедрения внутреннего контроля и управления качеством необходима разработка
двух типов документов МО:
1)стандартные операционные процедуры ( СОПы)
2) клинические протоколы.
Стандартные операционные процедуры (далее – СОПы) - документально оформленные
инструкции по выполнению рабочих процедур или формализованные алгоритмы выполнения
действий, исполнения требований стандартов медицинской помощи. <1>

68. О стандартных операционных процедурах

В представленных Рекомендациях содержатся подходы к
формированию и функционированию системы внутреннего контроля
качества и безопасности в медицинских организациях амбулаторнополиклинического звена. При разработке использованы следующие
принципы:
- ориентация на пациента;
- процессный подход;
- риск-ориентированный подход;
- непрерывное повышение качества и другие.
В настоящее время именно первичному звену здравоохранения
уделяется особое внимание.
Внутренний контроль в поликлинике является действенным
инструментом управления качеством и безопасностью медицинской
деятельности.
Рекомендации предназначены для использования руководством
медицинских организаций (поликлиник) для создания системы
внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности.

69. Требования к документации по стандартным операционным процедурам

Актуальность разработки СОПов обусловлена необходимостью рационального
выбора и применения адекватных (эффективных, безопасных и экономически
приемлемых, основанных на данных доказательной медицины) медицинских
технологий.
СОПы необходимы для оценки качества медицинской помощи, а также для
защиты прав пациента и врача при разрешении спорных вопросов.
В каждом СОПе должно быть указано:
1. Цель разработки, необходимые ресурсы и технологии для его выполнения.
2.Ожидаемые результаты (промежуточные и окончательные) внедрения СОПа .
3.Критерии оценки соблюдения требований СОПа.
Каждый СОП должен содержать ответы на 3 вопроса:
1) Кто участвует в реализации, выполняет его требования и какие ресурсы
необходимы для его реализации.
2) Где, в каком подразделении МО следует выполнять требования СОПа.
3) Сколько времени потребуется на выполнение требований СОПа.
СОПы должны быть краткими, четкими, конкретными. Оптимальная форма - в виде
таблиц или схем и алгоритмов с минимальным объемом текстовой части.
Возможно первоочередными СОПами должны стать алгоритмы проведения
процедур, связанных с повышенным риском, инвазивных манипуляций
(катетеризация, ИВЛ и т.д.)

70.

Внеплановый контроль (ведомственный и внутренний)
осуществляется:
- в связи с письменными запросами исполнительных органов Фонда,
страхователей (работодателей), граждан по обоснованности и
выдаче, продления или оформления листков нетрудоспособности,
предъявленных к оплате;
- при возникновении конфликтных ситуаций по экспертизе ВН и
своевременности направления больных в учреждения МСЭ.
II.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи
создается в субъектах Российской Федерации в соответствии с
действующим законодательством в целях защиты прав граждан на
охрану здоровья.
Ведомственный
контроль
за
деятельностью
учреждений
здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:
- лицензионные комиссии;
- страховые медицинские организации;
- Территориальные ФОМС;
- страхователи;
- исполнительные органы ФСС РФ;
- профессиональные медицинские ассоциации;
- общества защиты прав потребителей.

71.

Основными причинами для назначения ведомственной экспертизы
являются:
1. Для страховых медицинских организаций:
- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания
медицинской помощи;
- неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в
проведении медицинских мероприятий;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у
отдельных специалистов подразделения или учреждений;
- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее
на стоимость лечения;
- несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг
территориальным медико-экономическим стандартам или включение в
счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу
ОМС.
II. Для исполнительных органов Фонда социального страхования основной
причиной назначения ведомственной медицинской экспертизы является:
1) представление к оплате документов, удостоверяющих ВН, оформленных
с нарушением установленного порядка;
2) сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих ВН
граждан, сроков ВН, сроков направления на МСЭК.

72.

Ведомственный контроль может осуществляться в виде:
- предупредительного контроля;
- контроля результата;
- целевого контроля;
- планового контроля.
Предупредительный контроль осуществляется лицензионно –
акредит. комиссией перед проведением лицензирования ЛПУ или
физического лица. Целью его является определение возможности
медицинского учреждения оказывать заявленные виды услуг и
соответствия деятельности ЛПУ установленным стандартам. В
ходе этого контроля оцениваются: структура медучреждения.
Кроме
того
проверки
контроля
медицинской
помощи
(вневедомственная) могут быть плановыми и внеплановыми и
осуществляться как в отдельном подразделении, так и в ЛПУ в
целом.
Плановые проверки проводят эксперты СМО, территориальных
фондов ОМС с периодичностью, предусмотренной по договору с
ЛПУ и по программе ОМС.
Сроки плановых проверок заранее согласовываются с МУ. О
конкретной дате плановых проверок извещают не менее чем за 10
дней до ее проведения.

73.

Для оценки работы проверяющим должны быть представлены
следующие документы:
- лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;
приказы
руководителя
лечебно-профилактического
учреждения,
регламентирующие данный раздел работы;
- нормативные правовые документы по вопросам экспертизы временной
нетрудоспособности и вопросам медико-социальной экспертизы;
- при наличии работников со средним медицинским образованием, имеющих
право выдачи листков нетрудоспособности, решение местных органов
управления здравоохранением с указанием причин данного решения и
сроков выдачи листков нетрудоспособности;
- книга регистрации листков нетрудоспособности (форма 036/у);
- книга записей заключений врачебной комиссии (форма 035/у);
- отчеты по форме 16-ВН;
- книги учета и использования бланков листков нетрудоспособности;
- документы по работе с испорченными и невостребованными бланками
листков нетрудоспособности и акты по их уничтожению, акты комиссий по
уничтожению корешков листков нетрудоспособности;
- медицинские карты амбулаторных и стационарных больных.
Экспертному
контролю
подлежат
следующие
случаи
временной
нетрудоспособности:
- превышающие длительность ориентировочных сроков на 30% и более, а
также значительно короче этих сроков;
- несвоевременного представления больных на врачебную комиссию;
- закончившиеся выходом на инвалидность;
- с несвоевременным направлением больных в организации медикосоциальной экспертизы.

74.

Основания для внеплановых проверок могут быть
следующими:
1. Нарушения в части предоставления застрахованным медицинских услуг
гарантированного объема и качества, предусмотренных договором ОМС:
- необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;
- низкий уровень качества и дефекты в оказании медицинской помощи;
- необоснованное выполнение или требование оплаты за лечение;
- причинение вреда жизни и здоровью застрахованных при оказании
медицинской помощи;
- расхождение диагнозов при направлении и поступлении в ЛПУ;
- расхождение в заключениях клиническом и патолого-анатомическом;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и
детей;
- случаи заболевания с удлинением или укорочением сроков б/л более чем на
30% от нормативного;
- повторные госпитализации в календарном году по поводу одного и того же
заболевания.
2. Злоупотребления со стороны медицинских работников.
3. Нарушения условий и режима лечения.
4. Нарушения прав застрахованных в части его информированности о
диагнозе, возможном риске, последствий результатах лечения и
неразглашения сведений, составляющих врачебную тайну.

75.

Учитывая, что 80% больных начинают и заканчивают
лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях,
амбулаторная помощь остается самой массовой и во
многом определяет результативность деятельности
системы здравоохранения в целом. Для оценки
контроля медицинской помощи амбулаторнополиклинических учреждений ответственным моментом
следует считать выбор показателей. Выделяют
определенные направления экспертизы и
соответствующие показатели, которые подлежат
анализу в плане оценки контроля качества
медицинской помощи.

76.

I. Структура ЛПУ:
1) показатели кадрового потенциала;
2) уровни материально-технической оснащенности;
3) показатели обеспеченности ресурсами.
II. Преемственности:
1) объем и полнота догоспитального обследования;
2) обоснованность и своевременность направления на госпитализацию;
3) сроки ожидания плановой госпитализации;
4) обеспечение полноценной информации в направлении на госпитализацию, о результатах
проведенного на догоспитальном этапе обследования и лечения;
5) расхождение диагнозов (в случаях госпитализации в стационар);
6) оценка возможности оказания скорой неотложной помощи в поликлинике.
III. Технология лечебно-диагностического процесса:
1) объем деятельности, выполняемой каждым лечебно-диагностическим подразделением;
2) полнота, своевременность и обоснованность лечебно-диагностических мероприятий;
3) соответствие лечебно-диагностических мероприятий медицинским технологическим стандартам;
4) полнота и своевременность профилактических и диспансерных мероприятий;
5) обоснованность, полнота, своевременность процедур;
6) полнота и качество ведения медицинской документации.
IV. Оценка результативности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений:
1) частота выявления наиболее важных заболеваний (онкология, глаукома, гинекология, туберкулез);
2) степень охвата нуждающихся в диспансерном наблюдении;
3) уровень первичного выхода на инвалидность;
4) уровень распространенности хронических и запущенных форм заболеваний;
5) частота повторных обращений в календарном году по одной и той же нозологии;
6) частота обращений с профилактической целью в числе первичных случаев поликлинического
обслуживания;
7) соотношение выявленных в ходе п/осмотра больных к общему числу осмотренных.

77.

V. Показатели качества управления амбулаторно-поликлиническими
учреждениями.
1. Показатели планирования:
- источники и объемы финансирования;
- объемы деятельности.
2. Уровни
анализа
причин
инвалидности,
запущенных
форм
онкозаболеваний, туберкулеза.
3. Распределение компетенции и должностных обязанностей между
руководящим составом и сотрудниками ЛПУ.
4. Организация внутриведомственной (т.е. внутриучрежденческой)
системы экспертизы КМП.
В территориях, где произошел переход к медицинскому страхованию,
значительно возрос фактический учет выполненных услуг в ЛПУ,
согласно которым идут финансовые начисления в МО из СМО.
Министерством здравоохранения РФ
разрабатываются документы,
используемые как для контроля качества медицинских услуг, так и для
учета оказанных медицинских услуг – это карта учета медицинских
услуг, выполненных пациенту по законченному случаю обслуживания.

78.

Как известно, случай медицинской помощи может быть законченным и
незаконченным.
-
-
Законченными считаются случаи:
если при остром заболевании выполнен медико-технологический или медикоэкономический стандарт, по которому исходом заболевания чаще всего
является выздоровление;
если при обострении хронического заболевания достигнуты параметры
медико-технологического
или
медико-экономического
стандарта,
характеризующие состояние здоровья пациента при данной патологии в конце
курса лечения (ремиссия заболевания);
если пациент госпитализирован в стационар по направлению врача
поликлиники;
если при диспансерном наблюдении пациенту проведен комплекс
диагностических мероприятий, необходимые консультации специалистов,
полный курс лечения и другие мероприятия;
Кроме перечисленных, законченными можно считать случаи обращения по поводу
получения справок на санаторно-курортное лечение, направления в дома
отдыха, ответов на различные вопросы учреждений, частных лиц, пациентов,
выдача справок о состоянии здоровья на трудоустройство и др.

79. Страховой случай временной нетрудоспособности

Одним страховым случаем ВН является случай ВН, завершенный одним
законченным периодом нетрудоспособности, удостоверенный листком
нетрудоспособности (с учетом всех
листков нетрудоспособности,
выданных в продолжение первичного л.н.). ( ФЗ- № 165 от 16.07.99
Документом,
подтверждающим
это
событие,
является
листок
нетрудоспособности, в котором отмечается начало возникновение
страхового случая (дата открытия листка нетрудоспособности), его
завершение (дата его закрытия), итогом которого служит запись:
«выписан на работу», «признан инвалидом», «умер», а также
указывается
вид
страхового
события
(вид
временной
нетрудоспособности). ( Письмо ФСС РФ от 18.08.2004 г. В.В.Линник)

80. Выводы:

• Экспертиза ВН и КМП должна быть
организована как с системе ОМС, так и при
других формах оказания медицинской помощи
населению.
• При организации экспертной работы
необходимо следовать нормативно правовым
актам.
• Основным принципом экспертной работы
должна быть объективная составляющая.
• Специалисты, осуществляющие экспертизу на
различных уровнях, должны быть
объективными, последовательными и
компетентными в своей сфере деятельности.

81. Уважаемые слушатели!

• Благодарю Вас за продуктивную
работу. С интересом жду Ваших мнений,
суждений, вопросов по данной лекции.
• Ваш преподаватель – доцент кафедры
семейной медицины и внутренних
болезнейРоманова Татьяна Борисовна
• E-mail: tbromanova @ nmcs.ru