Острый постстрептококковый гломерулонефрит

1.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра факультетской педиатрии с курсами педиатрии,
неонатологии и симуляционным центром ИДПО
Острый постстрептококковый
гломерулонефрит
Докладчик:
Степанова Юлия
студентка группы П503В
Уфа, 2016

2. Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОСГН)

циклическое иммунокомплексное
заболевание почек, характеризующееся
при типичном течении острым
нефритическим синдромом (отек,
гематурия, артериальная гипертензия с
или без олигурии).

3. Эпидемиология

В год заболевают 4-12 на 10 000 детей.
Мальчики болеют в 2 раза чаще
девочек (чаще в дошкольном и
младшем школьном возрасте). У детей
до 2 лет ОСГН развивается очень
редко.

4. Этиология

Началу болезни за 1-3 нед предшествует
стрептококковая инфекция в виде
фарингита, тонзиллита
скарлатины
кожных поражений — импетигопиодермии.
ОСГН развивается после заболеваний,
вызванных «нефритогенными» штаммами
р-гемолитического стрептококка группы
А, имеющих М 47, 49, 55, 2, 60 и 57
антигены, а при поражении кожи — 1, 2,
3, 4, 25, 49 и 12.

5.

Охлаждение
Респираторная вирусная инфекция у
ребенка с хроническим тонзиллитом
Носительством кожного
нефритогенного стрептококка А могут
привести к активации инфекции и
обусловить возникновение ОСГН

6. Патогенез

7.

Иммунные комплексы, состоящие из Аг и синтезированных против них
АТ, могут образоваться в крови больного и затем фиксироваться на
базальной мембране клубочков. Возможен другой вариант: через базальную
мембрану клубочков путём диффузии проникают Аг, вслед за ним АТ, а
иммунные комплексы возникают локально in situ.
Активация системы комплемента, центральное место в происходящей реакции
занимает компонент C3
Повреждение эндотелия капилляров клубочков, что приводит к
экссудативно-пролиферативным изменениям, агрегации тромбоцитов,
активации свёртывающей и калликреин-кининовой систем крови, развитию
локальных гиперкоагуляции и микротромбозов.

8. Клиническая картина

Складывается из двух групп
симптомов :
экстраренальных
ренальных

9. Экстраренальные симптомы

Недомогание, плохой аппетит, вялость, тошнота;
ребенок бледнеет, у него появляется умеренный отечный
синдром (пастозность, небольшие отеки утром,
преимущественно на лице, вечером на голенях, в области
лодыжек).
Иногда отмечают повышение температуры тела до
субфебрильной.
Для большинства больных характерен гипертензионный
синдром: головная боль, изменения сердечно-сосудистой
системы, заключающиеся в тахикардии, систолическом
шуме на верхушке, а при обследовании — в разной
степени выраженности повышении артериального
давления, изменении сосудов глазного дна.

10. Ренальные симптомы

В начале ОСГН следующие:
олигурия, изменение цвета мочи
(макрогематурия) или гематурия
лишь при анализе мочи
(микрогематурия) , боли в области
поясницы (из-за растяжения
капсулы почек) или
недифференцированные боли в
животе, азотемия

11. Патогенез ведущих симптомов и синдромов

Мочевой синдром (олигурия, протеинурия,
гематурия, цилиндрурия).
Олигурия (уменьшение диуреза < 0,5 м л/кг/ч
или менее 300 мл/м2 в сутки) возникает при
гломерулонефрите вследствие уменьшения
массы функционирующих нефронов. Кроме
того, внутрисосудистые тромбы, отечность
сосудистого эндотелия и подоцитов,
выраженная пролиферация эндотелия и
мезангиума приводят к снижению фильтрации
и в функционирующих клубочках.

12.

Протеинурия — постоянный симптом
ОСГН
У большинства больных уровень белка в
моче не превышает 1 г/л, то есть суточное
выделение белка с мочой менее 1 г.
Причина протеинурии — повышение
проницаемости клубочкового фильтра,
гемодинамические нарушения в
клубочках, снижение реабсорбции белка.

13.

Гематурия при ОСГН бывает в 100%
случаев. При воспалительном процессе в
почке проницаемость стенок капилляров
клубочков повышается, нарушается их
целостность. Эритроциты в связи с этим
per diapedesum или за счет разрыва сосуда
(реже) проникают в капсулы,
окутывающие клубочки, далее проходят
по канальцам и попадают в
окончательную мочу.

14.

Цилиндрурия появляется потому, что
белок воспалительного экссудата при
кислой реакции мочи может свернуться в
почечных канальцах, принимая их форму,
— так образуются гиалиновые цилиндры.
На них могут наслаиваться остатки
эритроцитов, ядра лейкоцитов,
слущенный эпителий и тогда, кроме
гиалиновых цилиндров, появляются
зернистые (эритроцитарные,
лейкоцитарные, эпителиальные).

15.

Гипертензия (с равномерным
повышением и максимального, и
минимального давления) у детей при
ОСГН бывает в 60-70% случаев, она
различна по длительности и степени
выраженности. Повышение
диастолического АД до 75-85 мм рт. ст.
может быть единственным
проявлением артериальной
гипертензии.

16.

17. Отеки

В патогенезе отеков у больных ОСГН имеют
значение 4 фактора:
1. Повышение гидродинамического давления
вследствие: а) увеличения объема
циркулирующей крови; б) артериальной
гипертензии.
2. Уменьшение коллоидно-осмотического
давления крови, связанного: а) с тем, что при
гиперволемии одновременно развивается
гидремия; б) с диспротеинемией (сдвиг
отношения альбумины/глобулины крови в
сторону глобулинов); в) с дисэлектролитемией.

18.

3. Повышение проницаемости
капилляров, которое объясняют наличием
у больных значительного повышения
гиалуронидазной активности крови и
«диффузным капилляритом».
4. Увеличение реабсорбции воды и
уменьшение экскреции натрия с мочой (в
начале острого нефрита суточное
выделение натрия с мочой в 3-6 раз ниже,
чем экскреция натрия с мочой у здоровых
детей).

19. Течение

Течение ОСГН может быть многообразным.
Иногда он начинается бурно, но олигурический
период держится 3-7 дней, потом количество мочи
увеличивается, снижается артериальное давление,
постепенно уменьшаются отеки.
Острый период такой типичной формы ОСГН
продолжается всего 2-3 нед и далее столько же
длится период обратного развития.
В настоящее время нередко отмечают другое —
малосимптомное течение болезни, когда может
отмечаться изолированный или сочетающийся с
отечным, гипертензионным мочевой синдром.

20.

Осложнениями нефрита являются:
- анурия (острая почечная
недостаточность)
- эклампсия
- сердечная недостаточность

21. Комплекс обследования:

1)анализы мочи;
2)проба Зимницкого;
3) ежедневное определение диуреза и
количества выпитой жидкости в период
олигурии и полиурии;
4)посев мочи;
5) ежедневное измерение артериального
давления;
6) клинический анализ крови и
гематокритный показатель;

22.

7)определение содержания креатинина,
мочевины, хлоридов, калия, натрия,
кальция, фосфора, холестерина, общего
белка и белковых фракций,
коагулограммы.
8)определение титра комплемента и
антистрептококковых антител в
сыворотке крови;
9)осмотр глазного дна;
10)ЭКГ;
11) Определение клубочковой
фильтрации по клиренсу креатинина
(проба Реберга);
12)ультразвуковое исследование почек

23. Показания для проведения биопсии почек

дифференциальная диагностика с другими
видами гломерулопатии являются
атипичное или тяжелое течение острого
гломерулонефрита.
В период восстановления биопсию
рекомендуют проводить при отсутствии:
нормализации показателя клубочковой
фильтрации на 4-й неделе болезни,
микрогематурии после 18 мес и протеинурии
более 6 мес после острого проявления
болезни. Конечно, показания для биопсии
формулируют после совета с нефрологом,
который и проводит ее.

24. Дифференциальный диагноз

25. Лечение

Лечение больных с острым диффузным
гломерулонефритом проводят в
стационаре.
Режим. Постельный режим и
ограничение физической нагрузки
рекомендуется проводить в первые дни
болезни, когда выражены экстраренальные проявления заболевания.

26. Диета

Наиболее принципиальным в диете при
ОСГН является ограничение соли и воды.
Соль ограничивают строго. В разгар
болезни при наличии олигоурии и
гипертензии пищу готовят без добавления
соли.
Суточное количество жидкости в разгар
болезни должно быть равно вчерашнему
диурезу, а при отсутствии сведений о нем
— около 15 мл/кг (400 мл/м2) —
неощутимые потери воды в сутки.

27. Антибиотикотерапия

Защищенные пенициллины и
цефалоспорины 3 и 4 поколения.
Общая длительность антибиотикотерапии
составляет 4-6 недель.
При хронических очагах инфекции
целесообразно введение 1 раз в неделю
бензатина бензилпенициллина в дозе 600
тыс.ЕД дошкольникам, 1200 тыс. ЕД
школьникам, 1600 тыс. ЕД старшим
подросткаам.

28.

29.

Глюкокортикоиды, цитостатики,
антиагреганты и антикоагулянты
пациентам с типичным течением ОСГН
не назначают, поскольку не доказано их
влияние на течение заболевания, а в
некоторых случаях они могут быть
опасными (гиперкоагуляция при
действии глюкокортикостероидов,
нефротоксичность цитостатических
препаратов)

30.

Целесообразно назначение гепарина
натрия в суточной дозе 100- 150
ЕД/кг/сут подкожно в течение 2-4 нед
для предотвращения
внутрисосудистого свёртывания.
Применяют антиагреганты (например,
дипиридамол по 5 мг/кг). Курс 1-3
месяца.

31.

Мочегонные средства назначают лишь
больным с выраженными отеками,
гипертензионным синдромом, чтобы
удалить избыток жидкости и сни зить
артериальное давление. Обычно
прибегают к петлевому диуретику —
фуросемиду (Lasix), назначаемому per
os, внутримышечно или внутривен но в
начальной разовой дозе 1-2 мг/кг.

32.

При артериальной гипертензии и отсутствии
гипотензивного ответа на фуросемид в дозе
0,5-1-2 мг/кг не рекомендуется далее повышать
дозу диуретика, а ввести в назначения
антигипертензивное средство другой группы
(блокатор кальциевых каналов — Нифедипин
и др.; ингибитор ан- гиотензинпревращающего фермента — Капотен и др.).
Каптоприл (Капотен) предотвращает
преобразование ангиотензина в ангиотензин II,
являющийся мощным вазоконстриктором.
Разовая доза 0,05-0,4 мг/кг 2-3 раза в сутки.

33. Диспансерное наблюдение

Дети после больницы должны поступать в местный
санаторий или выписываться на домашний режим (до 1
мес). После пребывания ребенка в санатории и на
домашнем режиме его наблюдает участковый врач.
Помимо планового контроля за детьми, перенесшими
ОСГН, в поликлинике у них проводят санацию
хронических очагов инфекции (если это не сделано в
стационаре).
Медицинский отвод от профилактических прививок дают
на весь срок диспансерного наблюдения. Физическая
нагрузка в период ранней реконвалесценции должна быть
ограничена. Занятия физкультурой в специальной группе
разрешены через 1 год. В холодное время года занятия
должны проводиться в зале.

34. Прогноз

При доказанном ОСГН обычно
благоприятный. Выздоравливают около
90-95% детей, переживших острый
период. У 1-2% больных ОСНГ
трансформируется в
быстропрогрессирующий ГН.
Хронический нефрит развивается у 3-5%
детей, заболевших ОСГН в дошкольном
возрасте, у 12—15% — заболевших в
старшем школьном возрасте. Обострения
и повторные приступы ОСГН не типичны,
но могут быть.