Отравление прижигающими жидкостями. Лекция 3

1. Отравление прижигающими жидкостями

Кафедра факультетской терапии

2. Классификация:

Органические кислоты: уксусная кислота,
щавелевая кислота (70% всех отравлений
прижигающими ядами);
Неорганические кислоты:
хлороводородная, серная, азотная (7%);
Щелочи: нашатырный спирт, едкий спирт
(каустическая сода) (15%);
Окислители: перекись водорода,
перманганат калия (8%).

3.

4. В России смертность при отравлениях прижигающими ядами составляет 56%. Больничная летальность при отравлениях уксусной

эссенцией равна 14-17%.

5. Отравление уксусной кислотой

Применение :
В кожевенной и текстильной
промышленности;
Исходный продукт в производстве
органических красителей, пластических
масс, химических реактивов, душистых
веществ, лекарственных средств;
Растворитель органических соединений;
В быту как пищевой продукт.

6. Выпускается в виде уксусной эссенции (80% уксусная кислота) и столового уксуса (5-8% водный раствор уксусной кислоты).

7. Химические свойства уксусной кислоты

Уксусная кислота (этаноловая кислота;
СН3СООН) – одноосновная органическая
кислота жирного ряда.
Бесцветная жидкость с характерным
запахом, смешивается в любых
соотношениях с Н2О, спиртом, эфиром,
хлороформом и др. органическими
растворителями

8. Пути поступления уксусной кислоты

Пероральный (основной);
Через дыхательные пути
(ингаляционный);
Через кожные покровы (при наложении
повязок).

9. Токсичность уксусной кислоты

растворяет липиды;
молекулы легко проникают в клетки,
где подвергаются диссоциации с
образованием анионов кислотных
остатков;
токсичность прямо пропорциональна
концентрации уксусной кислоты,
поступившей в организм.

10. Смертельная доза уксусной эссенции – 50 мл. Токсичность разведенной уксусной кислоты (до 10%) проявляется катаральным

воспалением слизистой оболочки
пищевода и желудка.

11. Патогенез

химический вариант ожоговой
болезни.
повреждение тканей обусловлено
нарушением клеточных мембран в
результате растворения липидов.
образованные анионы кислотных
остатков стимулируют ПОЛ и
усугубляют разрушение клеток.

12. Патогенез

Полость рта;
Глотка;
Пищевод в грудном отделе и нижней
трети;
Желудок (дно, малая кривизна,
кардиальный и антральный отделы).

13. Патогенез

разрушение
клеточных
мембран
слизистой
оболочки (подслизистого и мышечного слоёв)
ЖКТ и сосудистой стенки;
снижение массы ОЦК (за счет потери её жидкой
части); абсолютная гиповолемия

14. ВАЖНО!

Скорость резорбции зависит от
степени тяжести и площади ожога.
При поверхностных и обширных ожогах – длительное
резорбтивное действие. Длительность от 2 до 6 ч, при этом
период интенсивной резорбции продолжается до 30 минут.

15. Кинетика гемолиза

1-й этап: контакт поверхности эритроцита и
гемолизина, который подавляет проницаемость и
проникает внутрь клетки
2-й
этап:
разрушение
внутренней
структуры
эритроцита
3-й этап: разрыв клеточной оболочки.
низкомолекулярная фракция покидает эритроцит, а крупные (белковые молекулы)
остаются внутри клетки, т.к. клеточная мембрана для них не проницаема
содержимое клетки становится гипертоничным по отношению к среде
внутрь клетки поступает Н2Ооболочка клетки растягивается
Нв расщепляется глобин + гем

16. ВАЖНО!

При действии уксусной эссенции 1-й этап процесса
гемолиза практически отсутствует, поскольку
уксусная кислота представляет собой свободно
проникающий гемолитик.
Гемолиз эритроцитов является одним из
ведущих механизмов в развитии
токсической коагулопатии!

17.

18.

19. Клиника

Химические ожоги пищеварительного
тракта:
Боль, иррадиирущая в спину и усиливающаяся при каждом
глотательном и рвотном движении;
Рвота;
Жажда;
Возможно развитие реактивного панкреатита.

20. Клиника

Легкая степень ожога:
При проведении рентгеноскопии или ФГДС выявляют три стадии изменений:
стадия серозного или катарально-серозного воспаления (1-5 сутки);
стадия преобладания пролиферативного компонента воспаления (6-10 сутки);
стадия регенерации (11-20 сутки).
Средняя степень ожога:
Стадия катарального или катарально-фиброзного воспаления с образованием
эрозий (1-10 сутки);
Стадия пролиферации с последующим развитием грануляционной ткани (11-12
сутки);
Регенерационный процесс заканчивается к 21-30 дню.
Тяжелая степень ожога:
На 1-5 сутки -- участки некроза и обширные кровоизлияния на фоне резко
отечной, покрытой большим количеством слизи, фибрина и гноя слизистой
оболочки; наблюдаются некрозы слизистой оболочки и реактивное воспаление в
сосудах – явления стаза и тромбирования, многочисленные инфильтраты
образуют микроабсцессы.

21. Клиника

7-10 сутки – отторжение некротических масс с
образованием множественных язв, а грануляции
образуются к 5-10 суткам, появляясь
неодновременно; к концу 1-го месяца язвы
покрываются молодой соединительной тканью
30-60 сутки образование тонкой слизистой
оболочки.

22. Клиника

Осложнения:
Рубцовые сужения пищевода (стриктуры) формируются со 2-4
месяца после ожога;
Пищеводно-желудочные кровотечения:
а) раннее первичное кровотечение (непосредственно поражение
сосудистой стенки), непродолжительное, за счет
гиперкоагуляции;
б) ранние вторичные (1-2 сутки), за счет восстановления
проходимости сосудов (лизис тромбов), часто бывает
массивным.
в) поздние кровотечения (4-14 сутки) связаны с отторжением
некротических масс.

23.

24.

25.

Экзотоксический шок
имеет выраженный гиповолемический характер
сопровождается нарушениями КОС
метаболический ацидоз
летальность составляет 64,5%.

26. Клиника

Токсическая коагулопатия:
Изменение окраски мочи (от красно-коричневого
до вишневого) зависит от содержания свободного
гемоглобина:
а) легкая степень гемолиза 5 г/л;
б) средняя степень гемолиза 5-10 г/л;
в) тяжелая степень гемолиза выше 10 г/л

27. Клиника

При отравлении легкой и средней степени в 1-2 е
сутки тенденция к гиперкоагуляции (повышение
толерантности плазмы к гепарину, увеличение
фибриногена)
При тяжелых отравлениях - гипокоагуляция
(увеличение времени рекальцификации, снижение
концентрации фибриногена)

28. Клиника

Токсическая нефропатия – 86,5%:
Нефропатия легкой степени: диурез сохранен,
микрогематурия и умеренная лейкоцитурия, протеинурия (до
6,6 г/л);
Нефропатия средней степени: умеренное снижение
суточного диуреза, уже в первые часы гематурия и
протеинурия
Нефропатия тяжелой степени: ОПН: удельный вес колеблется от
1026 до 1042, протеинурия от 6,6 до 33 г/л, гиалиновые и
зернистые цилиндры, свежие, выщелоченные и измененные
эритроциты (50-80 в поле зрения), лейкоциты, повышение
азотистых шлаков.

29.

30. Клиника

Токсическая дистрофия печени у 85%:
Увеличение печени;
Иктеричность склер и кожных покровов;
Увеличение АЛТ, АСТ, ЛДГ.
Наиболее выраженные изменения печени наблюдаются в
случаях, когда течение ожоговой болезни осложняется
гемолизом и экзотоксический шоком.

31. Клиника

Нарушения дыхания 51%:
аспирационно-обтурационные формы нарушения (асфиксия)
ожог голосовых связок (осиплость голоса, афония)
гнойные трахеобронхиты
бронхопневмонии

32. Классификация течения ожоговой болезни при отравлении уксусной кислотой

I- стадия экзотоксического шока и начальных проявлений интоксикации (12 сутки);
II – стадия токсемии (2-3 сутки), для которой характерны гипертермия,
часто наблюдаются интоксикационные психозы;
III - стадия инфекционных осложнений (с 4-х суток до 2 недель). В этот
период проявляются клинические признаки эзофагита, гастрита,
трахеобронхита, пневмонии, реактивного панкреатита, реактивного
перитонита;
IV – стадия стенозирования и ожоговой астении (с конца 3-й недели),
сопровождается нарушением белкового, электролитного баланса, снижением
массы тела при тяжелых отравлениях до 15-20%
V стадия выздоровления

33. Осложнения ожоговой болезни

Ранние (1-2 сутки): механическая асфиксия, ранние
первичные и ранние вторичные кровотечения,
интоксикационный делирий, острый реактивный
панкреатит, первичная олигоанурия;
Поздние (с 3-х суток): поздние кровотечения,
трахеобронхиты и пневмонии, поздние
интоксикационные психозы, острая печеночнопочечная недостаточность, рубцовые деформации
пищевода и желудка, их раковое перерождение.

34. Классификация по степени тяжести

Легкая степень: Ожог распространяется на слизистую оболочку рта, глотки, пищевода
и имеет характер катарально-серозного воспаления; наблюдается легкая нефропатия,
незначительные нарушения гемодинамики печени;
Средняя степень: ожог слизистой оболочки рта, глотки,пищевода, желудка носит
характер катарально-серозного или катарально-фибринозного воспаления; отмечаются
экзотоксический шок, гемолиз, гемоглобинурия 5-10 г/л; токсическая нефропатия
средней тяжести, токсическая дистрофия печени.
Тяжелые отравления: ожог пищевода, желудка, тонкого кишечник и имеет характер
язвенно-некротического воспаления; отмечается ожог верхних дыхательных путей;
экзотоксический шок, гемолиз, гемоглобинемия выше 10 г/л, токсическая нефро- и
гепатопатия тяжелой степени, ранние и поздние осложнения.

35.

36. Диагностика

количественное определение уровня
свободного гемоглобина в крови и
моче,
установление интенсивности
метаболического ацидоза.

37. Лечение

Промывание желудка с помощью толстого зонда холодной водой,
перед промыванием подкожное введение промедола 2% - 1мл и
папаверина 2% - 2мл для уменьшения болевого синдрома и снятия
спазма;
Лечение болевого синдрома: введение наркотических анальгетиков
( морфин, промедол), холинолитиков, глюкозо-новокаиновая смесь
(300 мл 5% глюкозы и 100 мл 0,25% новокаина);
Лечение ожогов пищеварительного тракта: антибиотики
(ампициллин, ампиокс 1 г 4раза), ГКС (120 мг преднизолона 2-3
раза в сутки), спазмолитики. Для местного лечения – альмагель
»А».
Длительность лечения зависит от тяжести ожога: при легкой
степени: - 7 сут., средней степени – до 20 сут., при тяжелом - не
менее 30 суток

38.

Лечение пищеводно-желудочных
кровотечений:
Длительное промывание желудка
холодной водой, переливание СЗП,
фибриногена, введение гемостатиков;

39.

Лечение экзотоксического шока:
введение коллоидных плазмозамещающих
препаратов, которые способствуют
повышению коллоидного осмотического
внутрисосудистого давления и препятствуют
выходу жидкости.
объем инфузионной терапии определяется
тяжестью состояния, в среднем вводят от 3 до
15 л жидкости.
устранение метаболических нарушений,
коррекция ацидоза, применяется
ошелачивание плазмы.

40.

Лечение гемолиза:
Введение гипертонического раствора глюкозы (1020%) и 4% гидрокарбоната натрия, форсированный
диурез с использованием маннитола (1-2 г/кг) или
лазикса (60-200 мг).

41.

Лечение токсической коагулопатии:
легкая степень: 5 тыс. ед/сут. подкожно 1-2 раза;
Средняя степень: 5-10 тыс. ед/сут. п/к
4-5 раз;
Тяжелая степень: (свободный Нв ниже 10 г/л) 10-40 тыс.
ед/сут. п/к 4-6 раз;
Тяжелая степень (свободный Нв выше 10 г/л) 20-80 тыс
ед/сут. в/в 4-6 раз.

42.

Лечение токсической нефропатии:
При олигурии для стимуляции диуреза
вводят 10-20 мл 2,4% раствора
эуфиллина внутривенно и 5 мл 2%
раствора папаверина внутримышечно,
а также диуретики.

43.

Лечение нарушения дыхания:
а) При химическом ожоге верхних дыхательных
путей, проявляющемся синдромом
«механической» асфиксии - трахеостомия,
промывания дыхательных путей 1% раствором
гидрокарбоната натрия с антибиотиками;
б) лечение пневмонии (антибактериальная терапия)

44. Отравление неорганическими кислотами

Летальная доза равна 40-50 мл, летальность составляет 30-40%.
Особенность - прямое деструктивное действие на слизистую пищевода
и желудка (коагуляционный некроз с образованием корочки,
предохраняющей от проникновения кислоты в подлежащие ткани.
Слизь пищевода, обладая щелочной реакцией, частично нейтрализует
кислоту, в отсутствие рефлекторного спазма кислота быстро
проходит в желудок.
Гемолиз развивается при действии неконцентрированных кислот.

45. Отравление неорганическими кислотами

В клинике ведущий синдром – ожог участков
пищеварительного тракта и развитие
экзотоксического шока.
При глубоких ожогах в 1-2% случаев развиваются
острая перфорация стенки желудка и явления
перитонита.

46. Отравление щелочами

Летальная доза нашатырного спирта – 50-100мл,
летальность составляет 5%
В патогенезе – щелочи растворяют слизь и белковую
субстанцию клеток, разрыхляют и размягчают
ткани, делая их более доступными для
дальнейшего проникновения яда в глубоколежащие
слои.
Более глубокие ожоги наблюдаются в пищеводе.

47.

• Профилактика отравлений очень
проста:
осторожное отношение к хранению и использованию
уксусной кислоты. Необходимо помнить о том, что уксусная
кислота это яд и хранить её нужно отдельно от продуктов, в
недоступном месте и с яркой предупреждающей этикеткой.
прежде, чем сводить счёты с жизнью таким жестоким
образом, подумайте, из любой сложной ситуации можно
найти выход, обратитесь за помощью к своим близким,
коллегам, друзьям. Всегда найдутся люди, готовые прийти
на помощь.

48.

Спасибо за внимание!