Частота развития НОФЛ и ОПЛ/ОРДС при операциях с ИК

25.94M

Category:

medicine

Современный гемодинамический мониторинг: что и как мы оцениваем ?

1.

И.А.КОЗЛОВ
Современный гемодинамический
мониторинг:
что и как мы оцениваем ?
Москва - 2016

Словарь иностранных слов. М., 1954
Монитор –
–
лат.
предостерегающий
Мониторинг в анестезиологии-реаниматологии –
– «…интенсивное, постоянное и углубленное
наблюдение за состоянием показателей
жизнедеятельности»
Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008

3.

Развитие концепций гемодинамического
мониторинга
Контроль параметров давления
Контроль параметров объёма
Непосредственная визуализация
структур с оценкой размеров,
объемов и сократимости
сердца (ЭхоКГ)

4.

Разработка аппаратуры
для мониторинга
Теория
Математический
аппарат
Серийная
аппаратура
«Золотые стандарты»
мониторинга ?
Клиническая
практика

5.

Что мы можем мониторировать ?
частота сердечных сокращений
(различные «источники») (ЧСС)
артериальное давление (АДс, АДд, АДср)
центральное венозное давление (ЦВД) или
давление в правом предсердии (ДПП)
давление в легочной артерии (ДЛАс, ДЛАд, ДЛАср)
заклинивающее давление легочной артерии (ЗДЛА)
сердечный выброс (СВ)
скоростные показатели (dP/dt max)
объемные показатели
расчетные показатели (простые, сложные,
специальные)

6.

Как определяются
расчетные показатели ?
например ….
УО = СВ / ЧСС (УИ = УО /поверхность тела)
СИ = СВ / поверхность тела
ОПСС = 79,92(АДср – ЦВД) • СВ
ИОПСС = ОПСС • поверхность тела
ИУРЛЖ = 0,0136(АДср – ЗДЛА) • УИ
и т.д. …
без допусков и «условно примем» !

7.

?
ВЫБОР МЕТОДА МОНИТОРИНГА
НЕИНВАЗИВНЫЙ
1)
2)
3)
4)
5)
6)
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ
?
ИНВАЗИВНЫЙ
объем (глубина) ?
точность ?
скорость ?
воспроизводимость в различных
клинических ситуациях ?
легкость интерпретации ?
стоимость ?
СООТНОШЕНИЕ РИСК / ПОЛЬЗА ?
ВОЗМОЖНОЕ ВЛИЯНИЕ НА
ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ ?
По: Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008
с изменениями

8.

?
ВЫБОР МЕТОДА МОНИТОРИНГА
НЕИНВАЗИВНЫЙ
?
Сердечный выброс ?
частота сердечных сокращений
артериальное давление
сердечный выброс (биоимпеданс,
метод ФИКА при ИВЛ, …?)
только те расчетные показатели,
которые можно (!!!)
вычислить из соотношений ЧСС, АД, СВ, ПТ:
СИ, УО, УИ, RPP (RPP = АДс • ЧСС),
мощность сердца (МС = АДср • СВ / 451)
Некорректно вычислять ОПСС, УРЛЖ и т.д.

9.

Тесная корреляция между результатами
термодилюционного и биоимпедансного
определения СВ
Субботин В.В., Ситников А.В., Ильин С.А. и др. Малоинвазивные
способы определения сердечного выброса. Анестезиология и
Реаниматология, 2007, №5, с. 61-63.
При сравнении с термодилюцией погрешность
метода Фика составляет 20 (19-22)%,
биоимпеданса – 25 (22-27)%

10.

?
?
ВЫБОР МЕТОДА МОНИТОРИНГА
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ
частота сердечных сокращений
артериальное давление
сердечный выброс
по кривой артериального давления
(как правило, в лучевой артерии без
дилюционной калибровки) ???
УО = 100+0,5•АДс–1,1•АДд – 0,6•Возраст
«FloTrac»
Баллистокардиография
Начало-середина ХХ века
Иссак Старр
(1895-1989)
Начало ХХI века

11.

?
ВЫБОР МЕТОДА МОНИТОРИНГА
?
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ
можно оценивать только те расчетные
показатели, которые можно вычислить
из соотношений ЧСС, АД, СВ, ПТ:
СИ, УО, УИ, RPP (RPP = АДс х ЧСС),
мощность сердца (МС = АДср х СВ / 451)
Некорректно вычислять ОПСС, УРЛЖ и т.д.
Например, допуск «ЦВД несущественно в расчете ОПСС»
1) АДср.=75 (115 и 55) мм рт.ст.; ЦВД=8 мм рт.ст., СИ=2,7 л/мин/м2
ИОПСС, дин•с•см-5•м2: факт. = 1983; с допуском = 2219
Δ 236
2) АДср.=73 (113 и 53) мм рт.ст.; ЦВД=16 мм рт.ст., СИ=2,7 л/мин/м2
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 : факт. = 1687; с допуском = 2160
Δ 473 !
норма ИОПСС – 1900 – 2400 дин•с•см-5•м2

12.

Малоинвазивные методы определения СВ в клинике
Методика определения СВ по кривой артериального давления приемлема …,
за исключением больных с левожелудочковой дисфункцией … .
Методика способна отражать
изменения СВ, однако становится
малоинформативной при
изменении формы кривой
артериального давления
(назначение мезатона) ….
Объемная
компрессионная
осциллометрия
В клинической практике
нужны
методы определения
СВ,
надежно работающие у наиболее тяжелых больных
?

13.

?
ВЫБОР МЕТОДА МОНИТОРИНГА
у тяжелого больного
НЕИНВАЗИВНЫЙ
1)
2)
3)
4)
5)
6)
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ
ИНВАЗИВНЫЙ
объем (глубина) ?
точность ?
скорость ?
воспроизводимость в различных
клинических ситуациях ?
легкость интерпретации ?
стоимость ?
СООТНОШЕНИЕ РИСК / ПОЛЬЗА
ВОЗМОЖНОЕ ВЛИЯНИЕ НА
ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ
?

14.

Доступные и информативные показатели
гемодинамического мониторинга, которые могут
влиять на тактику лечения тяжелых больных
ЧСС, инвазивное АД, ЦВД или ДПП, ДЛА, ЗДЛА,
сердечный выброс, определенный термодилюционным
методом (препульмональная или транспульмональная
термодилюция), объемные показатели сердца
Задача гемодинамического мониторинга
при лечении тяжелых больных
Облегчить врачу подбор оптимального соотношения
преднагрузки, постнагрузки, контрактильности
миокарда и коронарного кровотока, обеспечивающее
сердечный выброс, полностью достаточный для
снабжения всех тканей организма кислородом, без
негативных последствий для сердца

15.

Преднагрузка:
степень растяжения мышечных волокон желудочков при их
диастолическом наполнении кровью.
Величина преднагрузки зависит от способности миокарда растягиваться
в диастолу и давления, с которым кровь наполняет желудочек.
Закон Франка-Старлинга:
сила сокращения мышечного волокна
возрастает при большем его растяжении
Сила
сокращения
1 – нормальная кривая,
2 – эффект положительных
инотропных факторов,
3 – влияние отрицательных
инотропных факторов.
Длина
растяжения
Оценивается по ЦВД (ДПП) и/или объемным характеристикам сердца

16.

Постнагрузка:
нагрузка, которую преодолевает левый или правый желудочек
сердца при систолическом изгнании крови
(суммарное систолическое напряжение
стенки желудочка)
постнагрузка = КДР/4 • P • ТС • 1,33
КДР – конечно-дастолический размер полости желудочка
Р – систолическое внутрижелудочковое давление
ТС – толщина стенки желудочка
Оценивается по ОПСС, но не эквивалентна ему
КДР
Р
ТС
Сократимость:
способность миокарда к механической деятельности, вследствие
взаимодействия молекул миозина и актина
(биохимический и механический процесс)
Оценивается по расчетным индексам и/или скоростным характеристикам
И.А.Козлов. Первая производная левожелудочкового давления в оценке деятельности сердца. - В кн.: Сборник научных трудов
"Новая техника в хирургии. Современные аспекты хирургической онкологии". М., 1977, с. 32-34.
И.А.Козлов. Первая производная левожелудочкового давления в оценке деятельности сердца. - В кн.: Тезисы докладов 3-й
Московской научной конференции молодых ученых и специалистов по проблеме "Хирургическое лечение заболеваний сердца и
сосудов" (25-26 мая 1978 г.). М.: АМН СССР/ИССХ им. А.Н.Бакулева, 1978, с.55-57.

17.

Условия для коронарного кровотока –
коронарные перфузионные градиенты (КПГ)
Баланс
кислорода
в миокарде
КПГ левого желудочка = АДд – ДПП (ЦВД)
КПГ левого желудочка = АДд – ЗДЛА
КПГ правого желудочка = АДс – ДЛАс
Аорта
Левая коронарная артерия
Правая коронарная артерия
систола диастола
Потребность миокарда в кислороде
Двойное произведение (RPP) = АДc•ЧСС
Тройной индекс (TI) = АДс • ЧСС • ЗДЛА

18.

Инвазивное АД
– максимально точный метод мониторинга
?
Факторы, снижающие точность регистрации:
- технические («проблемы» с линиями, трансдьюсерами,
катетерами)
- эксплуатационные (неправильная и/или несвоевременная
калибровка, воздух в линях, тромбоз линий, перегибы)
- «патофизиологические» ?
Форма кривых и регистрируемый в норме уровень АД
Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008

19.

Феморально-радиальный градиент
инвазивного давления
Бедренная артерия
Лучевая артерия
Возможная Δ
10-70 mm Hg
Возможные причины:
искусственное кровообращение
вазопрессоры
малый диаметр лучевой артерии
вазоспазм
низкий сердечный выброс
… ???
Gravlee G.P., Wong A.B., Adkins T.G. et al. A comparison of radial, brachial, and aortic pressures after cardiopulmonary
bypass. J. Cardiothorac. Anesth., 1989, vol. 3, № 1, p. 20-26.
Nakayama R., Goto T., Kukita I., Sakata R.. Sustained effects of plasma norepinephrine levels on femoral-radial pressure
gradient after cardiopulmonary bypass. J. Anesth., 1993, vol. 7, № 1, p. 8-16.
Baba T., Goto T., Yoshitake A., Shibata Y. Radial artery diameter decreases with increased femoral to radial arterial
pressure gradient during cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg., 1997, vol. 85, № 2, p. 252-258.
Sun J., Ding Z., Qian Y., Peng Y.G.Central-radial artery pressure gradient after cardiopulmonary bypass is associated
with cardiac function and may affect therapeutic direction. PLoS One. 2013, vol. 8(7):e68890.
doi: 10.1371/journal.pone.0068890.

20.

Что нужно знать для корректной
оценки гемодинамики, даже если
известен сердечный выброс ?
Давление в артериальном звене
большого круга
Давление наполнения левого желудочка
Давление в артериальном звене
малого круга
Давление наполнения правого желудочка
или
Объемные характеристики сердца

21.

Норма
АД
120/80 мм рт.ст.
СИ
2,5 – 3,5 л/мин/м
ДЗЛА
5 – 15 мм рт.ст.
ЦВД
5 – 12 мм рт.ст.
2

22.

Норма
АД
СИ
Гиповолемия
120/80
90/60 мм рт.ст.
2,5 – 3,5
1,8 л/мин/м
ЦВД
5 – 12
1 мм рт.ст.
ЗДЛА
5 – 15
1 мм рт.ст.
2

23.

Норма
АД
СИ
120/80
Недостаточность
ЛЖ
90/60 мм рт.ст.
2,5 – 3,5
1,8 л/мин/м
ЦВД
5 – 12
9 мм рт.ст.
ЗДЛА
5 – 15
27 мм рт.ст.
2

24.

Норма
АД
СИ
120/80
Недостаточность
ПЖ
90/60 мм рт.ст.
2,5 – 3,5
1,8 л/мин/м
ЦВД
5 – 12
20 мм рт.ст.
ЗДЛА
5 – 15
4 мм рт.ст.
2

25.

Технологии гемодинамического
мониторинга, обеспечивающие
регистрацию всех необходимых
давлений и/или объемов:
Катетер SWAN-GANZ
и препульмональная термодилюция
Picco и транспульмональная термодилюция

26.

Катетер SWAN-GANZ
(«плавающий»)
Х.Дж.С.Сван
Проведение катетера
У.Ганц
Заклинивающее давление
легочной артерии
Баллон,
обеспечивающий
«плавание» и
«заклинивание»

27.

Изменение формы кривых давления по
мере продвижения «плавающего» катетера
правое
предсердие
правый
желудочек
легочная
артерия
ЗДЛА

28.

Основная причина осложнений –
нарушение методики катетеризации:
продвижение дилататора вместе с проводником
продвижение катетера внутри сердца без раздутого баллона
чрезмерное продвижение катетера без или с образованием
«петель»
повороты катетера внутри сердца
…
Основная причина ошибочных измерений –
непонимание основ метода:
«переклин» - ЗДЛА > ДЛАд
измерение СВ с раздутым баллоном
измерения на фоне «петель»
нечеткое знание
форм кривых
…

29.

Термодилюционная
кривая
То
время
Метод СТЮАРТА-ГАМИЛЬТОНА
СВ = (Tкрови - Тинж)•Vинж•К
S под кривой
ЧЕМ БОЛЬШЕ S, ТЕМ НИЖЕ СВ

30.

введение термоиндикатора
Температура крови
Термодилюционные кривые в различных
участках сосудистого русла (препульмональная
и транспульмональная термиодилюция)
в легочной
артерии
в системной
артерии
рециркуляция
индикатора
Время

31.

n = 192
r = 0,8
p<0,001
5
4
2
СИ, л/мин/м , Swan-Ganz
Сравнительное определение
сердечного выброса
различными методами
ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ
ТЕРМОДИЛЮЦИЯ
(PiCCO-plus)
2,98 0,06 л/мин/м2
Козлов И.А., Кричевский Л.А. Модифицированная
транспульмонарная термодиюця
в кардиоанестезиологии и интенсивной терапии.
Вестник интенсивной терапии, 2004, № 3, с. 36-40.
3
2
1
1
2
3
4
2
5
СИ, л/мин/м , транспульмональная
термодилюция
ТРАДИЦИОННАЯ
ТЕРМОДИЛЮЦИЯ
(Swan-Ganz)
2,98 0,05 л/мин/м2

32.

ТЕРМОДИЛЮЦИЯ
Измерение минутного объёма сердца
(сердечного выброса)
СЕРДЕЧНЫЙ ИНДЕКС:
> 2,5
2
л/мин/м
2,0 – 2,5 л/мин/м2
< 2,0 л/мин/м2

33.

Знание величины
сердечного выброса (сердечный индекс),
ЧСС, АД и ЗДЛА (ДЛА и ДПП) позволяет
корректно рассчитать
такие интегральные показатели, как
индексы работы желудочков и
насосные коэффициенты:
1) СИ / ЧСС = УИ (мл/м2)
2) ИУРЛЖ = 0,0136 (АДср – ЗДЛА)•УИ (гм-1•м-2)
ИУРПЖ = 0,0136 (ДЛАср – ДПП)•УИ (гм-1•м-2)
3) НКЛЖ = ИУРЛЖ / ЗДЛА (гм-1•м-2/мм рт.ст.)
НКПЖ = ИУРПЖ / ДПП (гм-1•м-2/мм рт.ст.)

34.

Оценка гемодинамики у кардиохирургических больных
Выжившие (n=321)
Умершие (n=16)
p
АД мм рт.ст
76±0,6
75±2
0,71
ЧСС мин-1
90±1
99±3
0,009
ЦВД мм рт.ст
8±0,2
9,5±0,6
0,024
Адреналин нг/кг/мин
10±2
82±27
0,014
ДЛА мм рт.ст
19±0,3
24±1
0,002
ЗДЛА мм рт.ст
10±0,2
14±0,7
0,0002
СИ л/мин/м2
3±0,05
2,4±0,1
0,000005
ИУРЛЖ гм-1/м2
29±0,6
НКЛЖ гм-1×м-2/мм рт.ст. 3,2±0,1
21±1
0,0000001
1,7±0,1
<0,00000001
Кричевский Л.В., 2012

35.

Монитор
PiCCO-plus
фирмы
«Pulsion»
Многофункциональный монитор-«комбайн»
«ЧЕТЫРЕ В ОДНОМ»:
Транспульмональная термодилюция
Определение объемных показателей
Измерение АД
Обработка кривой АД

36.

Схема подключения
мониторной системы Picco-plus
для мониторинга АД и
транспульмональной
термодилюции

37.

Анализ термодилюционной кривой
и определение термальных объемов
время прохождения половины индикатора
время
экспоненциального
убывания кривой
Сердечный выброс (СВ) по методу Стюарта-Гамильтона
Внутригрудной термальный объем (ВГТО) = СВ•MTt
Легочный термальный объем (ЛТО) = СВ•DSt

38.

Определение СВ и
аализ участков
термодилюционной
кривой
Расчёт «термальных
объёмов» и объемных
показателей сердца
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ СЕРДЦА И ВСВЛ ПРИ
ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ТЕРМОДИЛЮЦИИ
Оценка объемов и
функции сердца
в целом
ВСВЛ

39.

Расчет объемных характеристик сердца
и внесосудистой воды легких (ВСВЛ)
Глобальный конечно-диастолический (ГКДО) = ВГТО – ЛТО
Внутригрудной объем крови (ВГОК) = 1,25•ГКДО
Легочный объем крови (ЛОК) = 0,25•ГКДО
Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) = ВГТО – ВГОК
Индексированные показатели:
ИГКДО = (ВГТО – ЛТО) / ПТ
ИВГОК = (1,25•ГКДО) / ПТ
ИЛОК = (0,25•ГКДО) / ПТ
ИВСВЛ = (ВГТО – ВГОК) / ожидаемая «идеальная» масса тела
ИПЛС = ВСВЛ / ЛОК
Глобальная фракция изгнания (ГФИ) = 4УО / ГКДО

40.

Сердечный индекс, л/мин//м2
ИГКДО – интегральный показатель преднагрузки
(норма 640-840 мл/м2)
нормальный диапазон
инфузионная
терапия
инотропные
агенты
1. Нормальная сократимость сердца
2. Сниженная сократимость сердца
Индекс глобального конечно-диастолического объема, мл/м2
Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008
Однако …!

41.

Корреляция УИ с ИГКДО, ЦВД и ЗДЛА
Закон Франка-Старлинга
Цит по: Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008
Линейная зависимость между преднагрузкой
и ударным объемом ???

42.

Прогностическая значимость глобальной
фракции изгнания сердца (норма 25-35%)
у кардиохирургических
больных
Летальность
Длительность10
инотропной
терапии, ч
Пребывание
в ОРИТ, ч
Длительность
ИВЛ, ч
7%
25
12
35
20
5
10
30
15
8
6
25
0%
*
10
04
20
5
2
15
*
Исходная ГФИС (4УО/ГКДО): <20%; >20% * - p<0,05
Козлов И.А., Кричевский Л.А. Модифицированная транспульмонарная термодиюця в
кардиоанестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии, 2004, № 3, с.36-40.

43.

Прогностическая роль ИВСВЛ при тяжелом сепсисе
ИВСВЛ = (ВГТО – ВГОК) / ожидаемая «идеальная» МТ
норма 5-8 мл/кг
СЕПСИС
СЕПСИС
ИВСВЛ < 10 мл/кг
ИВСВЛ >10 мл/кг
ИВСВЛ может опережать
Цит по: Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008
PaO2/FiO2

44.

ОТСТУТСТВИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ИВСВЛ
И ОКСИГЕНИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЕГКИХ (PaO2/FiO2)
В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
до ИК
после ИК
30
r= -0,18; p>0,1
25
12
ИВСВЛ, мл/кг
ИВСВЛ, мл/кг
r=16
-0,02; p>0,1
14
10
8
6
4
20
15
10
5
2
0
0
0
100
200
300
400
500
600
700
0
100
200
300
РаО2/FiO2, мм рт.ст.
PaO2/FiO2
9
*
300
200
6
100
3
0
До ИК После ИК
500
600
700
800
Интраоперационная динамика
Δ PaO2/FiO2 – Δ ИВСВЛ
До ИК После ИК
Динамика PaO 2/FiO2, мм рт.ст.
мм рт.ст.
400
ИВСВЛ
мл/кг
500
400
PaO2/FiO2, мм рт.ст.
300
r= 0,08; p>0,1
200
100
0
-6
-4
-2
-100
0
2
4
-200
-300
Динамика ИВСВЛ, мл/кг
Романов А.А. Предикторы состояния оксигенирующей функции лёгких при неосложнённых операциях
с искусственным кровообращением. Общая реаниматология, 2007, № 5-6, с. 199-203.
6

45. Частота развития НОФЛ и ОПЛ/ОРДС при операциях с ИК

НОФЛ 30 – 50 % (Бунятян А.А. и соавт., 1990;
Дементьева И.И. и соавт., 2004)
ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ !
ОПЛ/ОРДС
0,5 – 1,7 % (Asimakopoulos G. et al., 1999 и др.)