Разрывы промежности, оценка степени разрыва, методы восстановления

1.

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
«КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И. ВЕРНАДСКОГО»
МЕДИЦИСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.И. Георгиевского
РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ, ОЦЕНКА СТЕПЕНИ,
МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
РАБОТУ ВЫПОЛНИЛ: СТУДЕНТ 4 КУРСА
ГР. Л1-С-О-171-1(А)
ГАФАРОВ ЭСКЕНДЕР ЭНВЕРОВИЧ

2.

Акушерская промежность – участок между задней
комиссурой больших половых губ и заднепроходным
отверстием.

3.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ
• Разрыв промежности – это патологическое состояние, которое
характеризуется повреждением задней спайки, мышц тазового
дна, стенок влагалища и прямой кишки, а также анального
сфинктера в процессе родов.
• Это наиболее частый вид материнского травматизма, возникает
примерно у 10% рожениц.
• У первородящих риск разрыва промежности в 1,5-3 раза выше,
чем у рожающих повторно.
• Актуальность данной патологии также обусловлена большим
количеством потенциальных осложнений, в число которых входят
септические заболевания, кровотечение, потеря тонуса
анального сфинктера, опущение и выпадение влагалища и
матки, формирование свища между влагалищем и прямой
кишкой, нагноение и несостоятельность швов.

4.

ФАКТОРЫ РИСКА
• Стремительные роды;
• большой плод;
• использование акушерских пособий;
• анатомически узкий таз роженицы (чаще всего –
инфантильный и плоскорахитический);
• снижение тонуса тканей промежности (характерно для
первородящих старше 35 лет);
• выраженное развитие мускулатуры данной области;
• частые вагиниты и кольпиты в анамнезе;
• наличие послеродовых рубцов.

5.

ПАТОГЕНЕЗ
Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определенные пределы.
Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода все сильнее
давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведет вначале к угрозе
травмы, а затем к разрыву мягких тканей. Разрыв промежности происходит при
прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.
Механизм разрыва промежности (последовательность изменений):
- в результате сжатия венозного сплетения нарушается отток крови;
- появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи
(пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани);
- за счет сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи;
- снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов;
- происходит разрыв тканей промежности.

6.

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ И
МЕХАНИЗМА РАЗВИТИЯ РАЗРЫВЫ
ПРОМЕЖНОСТИ РАЗДЕЛЯЮТ НА:
• Самопроизвольные. Такие разрывы
промежности возникают самостоятельно на
фоне несоответствия анатомофизиологических особенностей плода и
половых путей роженицы.
• Насильственные разрывы промежности.
Повреждения развиваются в результате
проведения родоразрешающих операций или
неадекватно выбранной тактики ведения
родов.

7.

КЛИНИКА
Основные клинические признаки угрожающего
разрыва промежности:
выпячивание промежности;
цианоз;
отек;
побледнение.
Клинические стадии:
угрожающий разрыв промежности (развивается
цианоз и отек тканей из-за нарушения венозного
оттока, к которому присоединяются признаки
обескровливания (кожа промежности становится
бледной и блестящей));
начавшийся разрыв промежности (появляются
мелкие трещины эпидермиса на глянцевой
поверхности кожи);
совершившийся разрыв промежности (вульва
зияет, появляется незначительное кровотечение, а
при разрывах III-IV степени - недержание газа и
кала).

8.

РАЗЛИЧАЮТ 4 СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ
• I степень – разрыв кожных покровов, задней спайки.
При этом мышцы тазового дна остаются
неповрежденными.
• II степень – повреждение кожи, мышц, стенок
влагалища при сохранении целостности анального
сфинктера.
• III степень – сочетание всех вышеуказанных
признаков II степени с разрывом сфинктера ануса.
• IV степень – разрыв промежности III степени в
сочетании с повреждением передней стенки прямой
кишки.

9.

10.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
РАЗРЫВ
• Отдельно выделяют
центральный разрыв
промежности. При нем
рождение ребенка проходит
через дефект,
сформировавшийся между
интактными задней спайкой и
анусом.
• Также возможен разрыв
региональных мышц при
сохранении целостности кожных
покровов. Данные варианты
встречаются редко.
повреждение центра промежности
при сохранении целостности задней
спайки

11.

ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ РАЗРЫВАХ ПРОМЕЖНОСТИ
При разрывах промежности в большинстве случаев
возникает умеренное кровотечение, но при III степени
разрыва и особенно при варикозном расширении вен
кровотечение может быть профузным.
Кроме этого, разрывы промежности легко инфицируются
и могут стать источником развития послеродовых
септических заболеваний.
Технически неправильное восстановление целостности
промежности способствует в дальнейшем развитию
опущений и выпадений женских половых органов, а при
III степени разрыва может развиться недержание газов и
кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

12.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ
ПРОМЕЖНОСТИ
1. Перинеотомия – срединный разрез
промежности, при котором разрезают
кожу и поверхностные мышцы
промежности.
Разрез длиной 3 см расширяет
вульварное кольцо на 6 см, головка
рождается свободно. По окончании
родов после местной
инфильтрационной анестезии
раствором новокаина края разреза
промежности сопоставляются, мышцы и
слизистая зашиваются узловыми
викриловыми швами, на кожу
промежности накладывают узловые
капроновые или шелковые швы. Линия
швов обрабатывается настойкой йода.

13.

2. Эпизиотомия выполняется на одной
или с обеих сторон на 2-3 см выше
задней спайки. Разрез выполняют
ножницами, длина и глубина его должна
быть не менее 3 см. При этом обычно
рассекают кожу и часть мышечных
пучков констриктора влагалища. По
окончании родов производят
эпизиоррафию – на рану слизистой
накладывают викриловые швы, на кожу
– узловые шелковые или капроновые
швы.
Латеральная эпизиотомия не должна выполняться. Предпочтительна
медиолатеральная техника – справа между углом в 450 и 600.
Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели 47
показывается участок головки диаметром 3-4 см. Метод обезболивания
– предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или
пудендальная анестезия.

14.

РАНА ПОСЛЕ ЭПИЗИОТОМИИ

15.

ПОКАЗАНИЯ К РАССЕЧЕНИЮ
ПРОМЕЖНОСТИ
1. Профилактика разрыва
промежности:
• Угрожающий разрыв
• Рубцовые изменения
• Ригидные ткани
• Анатомически высокая промежность
• Рождение плода большим размером
(задний вид, разгибательные
предлежания)
• Акушерские операции

16.

2. Укорочение потужного периода родов:
Показания со стороны матери:
• Артериальная гипертензия
• Тяжелый гестоз
• Миопия высокой степени
• Слабость потуг
Показания со стороны
плода:
• Недоношенность
• Гипоксия плода

17.

ДИАГНОСТИКА
Физикальное исследование
Факт разрыва и степень
повреждения промежности
выявляют при осмотре родовых
путей после завершения
последового периода. При
подозрении на разрыв
промежности III-IV степени
необходимо ввести палец в
прямую кишку. Ненарушенный
сфинктер создает сопротивление
при введении пальца в прямую
кишку. Разрыв стенки кишки легко
определяется по специфическому
виду вывернутой слизистой кишки.

18.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности
поврежденных тканей путем наложения швов. Лечение проводят после
рождения последа. При значительном кровотечении из тканей
промежности на кровоточащую ткань накладывают зажим, не дожидаясь
рождения последа.
Вследствие частого продления перинеотомии (срединной эпизиотомии) в
разрыв промежности III степени, этот метод перестали широко
применять, ограничив показания к нему только угрозой разрыва высокой
промежности и, иногда, - преждевременными родами. Стандартная
операция при угрозе разрыва промежности или при проведении
акушерских операций - срединно-боковая эпизиотомия (левосторонняя).

19.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Восстановление мягких тканей после разрывов промежности проводят в боксе, где происходили
роды, при соблюдении всех правил асептики.
Шовный материал:
- кетгут - для наложения несъемных глубоких швов;
- викрил - для восстановления мышц промежности;
- викрил-рапида - для косметического внутрикожного шва;
- стерильный шелк - для поверхностных отдельных швов на кожу.
Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозженные
края раны и разобраться в анатомии разрыва.
Методы обезболивания:
- местная инфильтрационная анестезия;
- эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах);
- внутривенный наркоз (по показаниям).
При разрыве I степени лучше использовать местную инфильтрационную анестезию, при
разрыве II степени - проводниковую анестезию, которая позволяет лучше ориентироваться в
топографических взаимоотношениях разорванных тканей при их сопоставлении. Разрыв III-IV
степени следует зашивать под внутривенным наркозом. Если роды проводились под
эпидуральной анестезией, то ее продолжают для осмотра и зашивания.

20.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ I СТЕПЕНИ
• При разрывах промежности I степени
операцию следует начинать с
наложения шва (полисорб, дексон,
викрил) на верхний угол разрыва,
который должен быть хорошо обнажен
зеркалами.
• Затем восстановление задней стенки
влагалища (узловые) с захватыванием
подлежащих тканей (непрерывный шов
приводит к стягиванию влагалища).
• Следующий этап - восстание
кожи промежности с помощью 3-4
отдельных шелковых лигатур или
подкожного косметического шва.

21.

22.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ II СТЕПЕНИ
• Восстановление тканей
при разрыве II степени
начинается с наложения
шва на угол раны, на
слизистую оболочку
влагалища до задней
спайки.
• Затем накладывают
погружные швы на мышцы
промежности и
однорядные швы на кожу.

23.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ III СТЕПЕНИ
Разрыв промежности III степени:
1. Восстановление стенки прямой кишки отдельные швы шелком на слизистую оболочку
прямой кишки с погружением узлов в ее просвет
(узлы завязывают в просвет кишки).
2. Сопоставление мышечной стенки прямой
кишки (викрилом).
3. Восстановление сфинктера прямой кишки.
При этом необходимо отыскать и извлечь
зажимом сократившиеся части круговой мышцы
и восстановить ее целостность несколькими
матрацными швами (викрил, дексон).
4. После этого меняют инструменты,
обрабатывают руки и приступают к следующему
этапу операции, который не отличается
который не отличается от такового при разрыве
II степени.

24.

25.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ IV СТЕПЕНИ
Необходимо определить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а
также начало и конец его, сориентироваться в краях разорванного
кишечного жома.
Вся операция состоит из трех частей.
• Прежде всего, накладывают отдельные швы на слизистый слой прямой
кишки, с завязыванием узлов в просвет кишки, второй ряд - мышечномышечный, затем восстанавливают сфинктер.
• Перед следующим этапом операции хирург меняет перчатки и только
после этого накладывает швы на промежность, как это было описано
ранее.
• При зашивании мышечного и подслизистого слоя кишки накладывать
швы через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не
рекомендуют, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам
инфекция может проникнуть вглубь раны.

26.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
• Ограничение режима – нельзя сидеть 14 дней.
• Диета.
• Обработка промежности антисептиком несколько раз в день.
• При разрыве III степени – антибактериальная терапия.
• Снятие швов с промежности на 5 сутки (перед снятием –
очистительная клизма).

27.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!