Общие принципы организации работы амбулаторнополиклинических учреждений

1.

Общие принципы организации
работы амбулаторнополиклинических учреждений
доц., кмн. Величковска Л.Н.
г. Чебоксары 2016г.

2.

История амбулаторной службы в России.
(от лат. ambulatrius — подвижной). Амбулаторно-поликлинические учреждения предназначены для оказания помощи
приходящим больным, а также больным в домашних условиях.
Краткий исторический очерк.
Впервые амбулаторная помощь больным в России стала применяться в XI в. В 1089 г. в Киевской Руси «безвозмездное
врачевание» приходящим больным было вменено в обязанность «больницам, находящимся при церквях».
Амбулаторный «прием» больных вели также знахари и знахарки, к которым обращался за помощью простой люд.
Вплоть до XVI приглашались на службу и русские и иностранные доктора, единой организации или службы
здравоохранения не было. И только после создания централизованного русского государства под властью Москвы стали
возможными организация государственных медицинских учреждений и издание соответствующих установлений по
медицинскому делу.
Указом Ивана Грозного была учреждена так называемая Царева, или Придворная, аптека (1581 г.), выполняющая
функции по оказанию медицинской помощи царю, его семье, ближним боярам. Вскоре был учрежден Аптекарский
приказ по управлению медицинским делом государства. В 1620 г. возникают первые «светские» амбулатории, где прием
ведут врачи. Организацию амбулаторной помощи ускорили тяжелые эпидемии оспы, чумы, холеры. Петровские
реформы дали начало реорганизации всего медицинского дела: вместо боярской приказной системы была создана
государственная администрация, в том числе и Медицинская канцелярия вместо Аптекарского приказа.
В 1738 г. при главной аптеке Петербурга была учреждена должность врача для бедных, это была первая по всей Европе
бесплатная амбулатория. В 1804 г. впервые в истории России поликлиническая практика была введена в программу
преподавания на медицинских факультетах университетов.
Земская реформа создала систему медицинской помощи, включающую в себя участковое обслуживание, разъездную
врачебную помощь, обеспечение фельдшерами. Усиленное развитие в нашей стране амбулаторно-поликлиническая
помощь получила с 20-х гг. XX в., т.е. в годы становления отечественной системы здравоохранения.
Так, по соглашению Наркомздрава РСФСР и ВЦСПС на предприятиях начали создаваться пункты медицинской помощи,
амбулатории, стационары.
В 1929 г. опубликовано постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян», в котором
главное внимание уделялось организации медицинской помощи, в том числе и амбулаторной. Важным методом
профилактики объявлялась диспансеризация, которая в то время в силу многих объективных причин была сведена к
регистрации заболеваний и медицинским осмотрам. Совершенствовалась система охраны материнства и детства,
значительно увеличилась сеть детских поликлиник и женских консультаций.
Накануне войны несмотря на ошибки и просчеты, репрессии, унесшие тысячи жизней специалистов здравоохранения,
была построена государственная система здравоохранения, которая предполагала профилактическую направленность,
плановость, доступность и т.д. К 1950 г. несмотря на громадный ущерб, нанесенный народному хозяйству страны в годы
войны (было уничтожено 40 000 больниц и поликлиник), число медицинских учреждений не только достигло
довоенного уровня, но и возросло. В те годы начинает проводиться диспансеризация сельского населения, ведется
подготовка к диспансеризации в поликлинике. В период с 1961 по 1983 г. в амбулаторно-поликлинической помощи
основное внимание уделялось диспансеризации. Организация работы поликлиники и амбулатории. В настоящее время
амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают в широкой сети амбулаторий и поликлиник, входящих в состав
больниц, в самостоятельных городских поликлиниках и сельских врачебных амбулаториях, диспансерах,
специализированных поликлиниках, женских консультациях, здравпунктах, фельдшерско-акушерских пунктах и т.д. В
этих учреждениях начинают и заканчивают лечение примерно 80 \% всех больных и лишь 20 \% больных подлежат
госпитализации. Таким образом, амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом лечебнопрофилактической помощи населению. Типы учреждений внебольничной помощи утверждены в 1978 г. Министерством
здравоохранения СССР. Ведущими среди них являются поликлиники и амбулатории.

3. Предмет поликлинической терапии

Поликлиническая терапия - учебная дисциплина, посвященная вопросам
диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней в
поликлинических (внебольничных) условиях.
История преподавания связана с именем Г.А. Захарьина, который считал,
кафедра амбулансной (т.е. поликлинической) терапии улучшит подготовку
врача.
С.П. Боткин отмечал, что поликлинической работы значительно отличается от
тепличных условий университетской клиники, и поэтому следует отводить
обучению студента в поликлинике целый семестр на последнем курсе.
Первая в России кафедра поликлиники внутренних болезней (поликлиническая
терапия) была организована в Московском университете в 1896 г.
Последовательно этой кафедрой заведовали профессора: В.Д. Шервинский,
К.М. Павлинов, Н.А. Митропольский, Д.М. Российский.

4. Современная поликлиника. Цели и задачи.

Типы учреждений внебольничной помощи утверждены в 1978 г. Министерством здравоохранения СССР.
Поликлиника (от греч. polls — город и klinik — искусство врачевания) — многопрофильное лечебно-профилактическое
учреждение, предназначенное для оказания медицинской, в том числе специализированной, помощи больным, а при
необходимости — для обследования и лечения больных в домашних условиях. В поликлинике прием ведут врачи
различного профиля (терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, окулисты, хирурги и т.д.), а также функционируют
диагностические кабинеты (рентгеновский, эндоскопический, лаборатория, физиотерапевтический кабинет и т.д.).
Основной принцип работы п. - территориально-участковый, когда за участковым врачом-терапевтом и медицинской
сестрой закреплен участок с определенным числом жителей. Участковые врач и медицинская сестра несут
ответственность за проведение всех лечебных и профилактических мероприятий на территории данного участка.
Амбулатория — это лечебно-профилактическое учреждение, которое, так же как и поликлиника, предназначено
осуществлять медицинскую помощь приходящим в амбулаторию больным, а также больным в домашних условиях.
Принцип работы амбулатории — также территориально-участковый, но амбулатория отличается от поликлиники
меньшими объемом работы и возможностями специализированной медицинской помощи. В амбулаториях,
располагающихся, как правило, в сельской местности, ведется прием лишь по небольшому числу специальностей (не
более пяти): терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия. Работа медицинской сестры в амбулатории
напоминает работу участковой медицинской сестры поликлиники, но только медсестра амбулатории более
самостоятельна.
Поликлиники могут быть самостоятельными или объединенными со стационаром, общими или
специализированными, например стоматологическими, курортными и т.д. Основные структурные подразделения
городской поликлиники. В состав поликлиники входят следующие подразделения: регистратура; отделение
профилактики; лечебные отделения; диагностическое отделение (лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет УЗИдиагностики и т.д.); статистический кабинет; административные подразделения (главный врач, заместитель главного
врача по экспертизе трудоспособности). Регистратура обеспечивает оформление записи больных на прием к врачу и
регистрацию вызовов врача на дом, своевременный подбор и доставку документации в кабинеты врачей, информацию
населения о времени приема врачей и о правилах вызова врача на дом, оформление листков и справок о временной
нетрудоспособности.
Отделение профилактики включает в себя кабинет доврачебного контроля, смотровой женский кабинет и т. д. В
отделение профилактики направляются больные из регистратуры, впервые пришедшие на прием к врачу.
В кабинете доврачебного контроля систематизируют больных, выдают различные справки, проводят предварительные
осмотры. В состав лечебных отделений входят участковые терапевты и врачи «узких» специальностей. Возглавляет
каждое отделение заведующий отделением.
Руководителем поликлиники является главный врач поликлиники (поликлиника является самостоятельным лечебнопрофилактическим учреждением) или заместитель главного врача по поликлинике (поликлиника объединена со
стационаром).
В статистическом кабинете поликлиники осуществляют обработку и учет документации, анализируют показатели
работы структурных подразделений поликлиники.

5. Поликлиника

Современная поликлиника является крупным многопрофильным, специализированным
лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным оказывать медицинскую
помощь и осуществлять комплекс профилактических мероприятий по оздоровлению
населения и предупреждению заболеваний.
В ее функции входят:
оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах;
лечение больных при обращении в поликлинику и на дому;
организация и проведение диспансеризации; экспертиза временной нетрудоспособности;
освобождение больных от работы;
направление на ВТЭК лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности; направление
больных на санаторно-курортное лечение;
своевременная госпитализация нуждающихся в стационарном лечении.
Поликлиника проводит большую профилактическую работу, противоэпидемические
мероприятия, санитарно-просветительную работу среди населения обслуживаемого района и
изучает здоровье прикрепленного контингента населения, выявляет раннюю заболеваемость,
организует статистический учет и анализ показателей состояния здоровья населения, изучает
заболеваемость с временной утратой трудоспособности на прикрепленных промышленных
предприятиях.

6.

I. Руководство поликлиники.
II. Регистратура.
III. Отделение профилактики:
кабинет доврачебного приема;
смотровой женский кабинет;
кабинет организации и контроля за диспансеризацией населения и ведения
централизованной картотеки лиц, состоящих на диспансерном учете;
кабинет для выявления лиц с повышенным риском заболевания — анамнестический;
кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения;
кабинет профилактических осмотров декретированных контингентов (содержится за счет
специальных средств).
и лечебно-профилактические подразделения:

7. Лечебно-профилактические подразделения:

Терапевтические отделения, кабинет для оказания медицинской помощи подросткам;
хирургическое отделение (кабинет): централизованная стерилизационная;
цеховое терапевтическое отделение;
травматологическое отделение (кабинет);
урологический кабинет;
стоматологическое отделение (кабинет); кабинет терапевтической стоматологии; кабинет хирургической
стоматологии;
зубопротезное отделение (кабинет) — содержится на хозрасчете за счет спецсредств;
офтальмологическое отделение (кабинет);
отоларингологическое отделение (кабинет);
неврологическое отделение (кабинет);
кардиологический кабинет;
ревматологический кабинет.

8. Структурные подразделения поликлиники:

эндокринологический кабинет;
кабинет инфекционных заболеваний;
женская консультация (при отсутствии в составе роддома);
врачебные здравпункты;
фельдшерские здравпункты;
отделение восстановительного лечения;
физиотерапевтическое отделение (кабинет): кабинет лечебной физкультуры; кабинет
механотерапии; кабинет трудотерапии; кабинет логопедии, психологии;
диспансерное отделение (кабинеты), детские поликлинические отделения — при отсутствии в
городе (городском административном районе) соответствующих диспансерных отделений и
детских поликлиник;
отделения «Скорой и неотложной помощи» — при отсутствии в городе станций «Скорой и
неотложной медицинской помощи»;
процедурный кабинет.
Вспомогательные диагностические отделения:
рентгеновское отделение (кабинет);
лаборатория;
отделение (кабинет) функциональной диагностики;
эндоскопический кабинет.

9.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 1000 от 23.09.81 г. поликлиники в зависимости от
мощности делятся на 5 групп:
I группа — свыше 1200 врачебных посещений в смену, обслуживает более 80 тыс. населения;
II — 751—1200 посещений в смену, обслуживает 50—79 тыс. населения;
III — 501—750 посещений в смену, обслуживает 33—44 тыс. населения;
IV — 251—500 посещений в смену, обслуживает 17—32 тыс. населения;
V — до 250 посещений в смену, обслуживает до 17 тыс. населения. В настоящее время в крупных городах имеются два типа
поликлиник: объединенные с больницами и необъединенные — самостоятельные.
Приказом Министерства здравоохранения СССР № 1000 от 23.09.81 г. определена примерная организационная структура
городской поликлиники.

10. Регистратура

Первое знакомство посетителей с поликлиникой начинается в регистратуре. Она является основным ее структурным подразделением по
организации приема больных в поликлинике и на дому.
В задачи регистратуры входит:
организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по
телефону;
обеспечение четкого регулирования интенсивности потока населения с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределение его по
видам оказываемой помощи;
проведение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки
поликлиники.
Рациональная организация приема призвана сократить время ожидания больных на прием к врачам.
Среднее время, затраченное на посещение поликлиники, в зависимости от цели посещения и ряда других объективных причин, связанных с
особенностями обслуживания тех или иных больных, варьируется от 31,9 мин до 125,2 мин.

11. Главный врач организует и контролирует:

лечебно-диагностическую и профилактическую деятельность поликлиники;
диспансеризацию населения;
своевременное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в прикрепленном районе;
соблюдение врачебным персоналом установленного порядка выдачи больничных листов;
повышение квалификации медицинского персонала;
вовлечение врачей в научно-исследовательскую работу;
правильность ведения документации;
учет и хранение сильнодействующих средств и ядовитых веществ, рецептурных бланков на них в соответствии с действующими инструкциями;
регулярный анализ деятельности всех подразделений поликлиники, состояния инфекционной и общей заболеваемости, заболеваемости с
временной утратой трудоспособности;
финансово-хозяйственную деятельность поликлиники.

12.

Организация амбулаторно-поликлинической первичной медико-санитарной помощи
населению
Главными вопросами в управлении поликлиникой является прежде всего правильное перспективное планирование
деятельности поликлиники;
работа с кадрами: воспитание, подбор и расстановка, повышение квалификации.
Особого внимания требует подготовка резерва руководящих кадров поликлиники, освоение средним медицинским персоналом
смежных специальностей.
Большое место в управлении занимает организация обслуживания больных в поликлинике и на дому, организация работы врачей
всех отделений и кабинетов, работы вспомогательных отделений.
Очень важными участками деятельности являются организация диспансеризации населения, медицинского обслуживания
рабочих промышленных предприятий, врачебная экспертиза трудоспособности.
Высокий уровень управления предполагает постоянное изучение заболеваемости населения, проведение профилактических
мероприятий по снижению травматизма, заболеваемости с временной утратой трудоспособности на промышленных
предприятиях, борьбу с инфекционной заболеваемостью, сердечно-сосудистой патологией, онкологическими заболеваниями,
противотуберкулезную работу.
В профилактической деятельности поликлиники важное место занимает санитарное просвещение.
Непременным условием деятельности всех участков поликлиники должна быть
, в том числе и в управлении учреждением в целом, рациональное использование финансовых средств, материальных ресурсов.

13. Организационная структура поликлиники

Кабинет для оформления медицинской документации с применением звукозаписывающей аппаратуры.
Кабинет учета и медицинской статистики.
Административно-хозяйственная часть.
Успех любого медицинского учреждения во многом зависит от уровня управления.
Особое значение имеет четкое определение функциональных обязанностей всех должностных лиц,
работающих в поликлинике, от санитарки до главного врача.
Практическая деятельность главного врача и всех должностных лиц регламентируется приказами,
распоряжениями и инструкциями Министерства здравоохранения РФ. Функциональные обязанности врачей,
среднего и младшего медицинского персонала могут корректироваться на местах с учетом специфики работы
медицинского учреждения.
Поликлиникой на правах единоначалия руководит главный врач. На должность главного врача назначаются
наиболее квалифицированные врачи, имеющие организаторские способности и навыки.
Главный врач назначается органом здравоохранения, в ведении которого находится поликлиника. Он несет
полную ответственность за всю лечебно-профилактическую, организационную, административнохозяйственную и финансовую деятельность в поликлинике; проводит подбор и укомплектование
поликлиники кадрами врачей, медицинских сестер, санитарок, административным и хозяйственным
персоналом; планирует работу поликлиники и готовит резерв руководителей подразделений поликлиники.

14. Ответственность врачей за качество работы по новому законопроекту здравоохранения РФ, который предусматривает их материальную ответстве

Закон вводит обязательную аккредитацию каждого медицинского работника.
Раньше ее заменяла сертификация, которая, по сути, являлась формальным актом
выдачи документа об окончании вуза, интернатуры или ординатуры,
открывающим доступ по-разному подготовленным специалистам к целому
профилю медицинской деятельности. Аккредитация предусматривает
индивидуальный лист допусков.
Первую будущий врач проходит перед получением диплома.
Вторую, предусматривающую узкую специализацию, - по окончании ординатуры.
В дальнейшем аккредитация будет обязательной раз в 5 лет.
Чтобы получить доступ к новому виду деятельности, он обучается и получает
дополнительный индивидуальный допуск. До введения аккредитации
ответственность перед пациентом возлагается не на врача, а на медицинскую
организацию. И если это госучреждение, на бюджет. С введением аккредитации с
1 января 2017 года ситуация совершенно изменится: врач станет субъектом права и
будет сам нести ответственность перед пациентом.

15. Уровни оказания первичной амбулаторно-поликлинической помощи

Амбулато́рно-поликлини́ческая по́мощьвнебольничная медицинская помощь, оказываемая лицам,
приходящим на прием к врачу, и на дому. Является наиболее массовой и общедоступной, имеет
первостепенное значение для медпомощи населению. Амбулаторно-поликлинические учреждения —
ведущее звено в системе организации медико-санитарной помощи; они включают амбулатории
(Амбулатория) и поликлиники (Поликлиника), входящие в состав больниц и медико-санитарных частей,
самостоятельные городские поликлиники, в т.ч. детские (см. Детская поликлиника), диспансеры
(см. Диспансер), женские консультации (Женская консультация),Здравпункты, сельские врачебные
амбулатории (см. Сельский врачебный участок) и фельдшерско-акушерские пункты (Фельдшерскоакушерский пункт).
Амбулаторно-поликлиническая помощь включает профилактические, лечебно-диагностические и
реабилитационные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности.
Важной составной частью при этом являются профилактические осмотры (см. Медицинский
осмотр), Диспансеризация, а также гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа
жизни. Экстренная медпомощь оказывается независимо от места жительства и работы больного.
На первом уровне в территориальных поликлиниках и медсанчастях А.-п. п. оказывается, как правило, по
основным
врачебным
профилям
(терапевтическому,
хирургическому,
неврологическому,
оториноларингологическому, офтальмологическому, дерматовенерологическому, гинекологическому).
На втором уровне, в городских поликлиниках консультативно-диагностической помощи, функционируют
специализированные кабинеты и отделения (урологические, эндокринологические, гастроэнтерологические,
пульмонологические и др.).
Третий уровень может быть представлен городскими центрами специализированной медпомощи,
включающими поликлинический консультативный кабинет, стационарное отделение соответствующего
профиля, а иногда и круглосуточную ургентную службу.
Амбулаторно-поликлиническая помощь взаимосвязана со скорой и стационарной медицинской помощью.
Организация диагностических центров (Диагностический центр), оснащенных высокоэффективным
оборудованием и медицинской техникой, укомплектованных кадрами специалистов, предполагает
использовать потенциал высших медицинских учебных заведений, институтов усовершенствования врачей,
научно-исследовательских учреждений, многопрофильных больниц.

16.

Новое в уровнях мед. помощи
Замминистра Вероника Скворцова в интервью "Российской газете": По новому закону система медицинской помощи будет выстроена в трех
уровнях, из них первый - в шаговой доступности для граждан
28/июля/2011 / /
Новизной является прежде всего создание сбалансированной системы здравоохранения и оказания
медицинской помощи, основанной на единых требованиях для всех граждан РФ независимо от места их
проживания, социального статуса или чего-либо другого.
Закон определяет единые стандарты оказания медицинской помощи, требования к аккредитации
медицинских работников, т.е. к их допуску к конкретным видам медицинской помощи, а также финансовые
нормативы, основанные на единых закономерностях построения тарифа, являющегося финансовым
эквивалентом стандарта оказания медицинской помощи.
На первом уровне обеспечить качественную первичную медико-санитарную помощь, максимально
приближенную к месту жительства или работы человека, то есть фактически в шаговой доступности.

17.

Второй уровень предполагает создание межмуниципальных центров для оказания уже
не первичной, а специализированной, прежде всего экстренной помощи, которая
имеет очень короткое "терапевтическое окно". Центры необходимо разместить таким
образом, чтобы из каждой точки региона можно было доставить в них больного очень быстро
- в пределах 30 - 40 минут.
Туда будут поступать больные с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда,
разнообразными инсультами, комбинированными травмами, сложными ожогами,
определенными онкологическими заболеваниями, требующими не планового, а
преимущественно экстренного вмешательства.
Третий уровень - региональные медицинские центры, медицинские городки, где будут
оказывать в основном плановую узкоспециализированную
высококвалифицированную помощь с применением самых высокотехнологичных
методов. В каждом субъекте учреждения третьего уровня, будь то областная больница,
онкологический диспансер или центр кардиохирургии, должны возглавлять всю пирамиду
оказания медицинской помощи.
Вся инфраструктура была связана между собой телемедициной, поскольку медицинская
организация более низкого уровня должна иметь доступ к консультации более высокого
уровня круглосуточно, причем изображения с приборов, компьютерных томографов и т.д.
должны перемещаться в течение 2 - 3 минут.