Чисто прогестиновые методы: ЧПОК, инъекционные контрацептивы и имплантаты

1. Чисто прогестиновые методы: ЧПОК, инъекционные контрацептивы и имплантаты

Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

2. Типы чисто прогестиновых контрацептивов

• Безопасные и
эффективные методы для
большинства женщин
• Особенно важны для
женщин, которые не могут
использовать эстроген
• Могут использоваться
кормящими грудью
женщинами
• Поставляются в
различных видах
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

3. Чисто прогестиновые таблетки (ЧПОК)

• Не содержат эстрогена
• Меньше прогестина, чем в КОК
• Все таблетки в упаковке активные
• Каждая таблетка содержит одно и то же количество
прогестина
• 28-42 таблетки в упаковке: принимаются ежедневно без
перерывов между упаковками
ЧПОК особенно подходят кормящим грудью
женщинам.
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

4. Подкожные имплантаты

• Стержни или капсулы, содержащие
прогестин и вводимые под кожу
• Норплант: 6-капсульная система,
эффективна в течение 5-7 лет
• Имплантаты второго поколения:
– Jadelle, система из 2 капсул,
эффективна в течение 5 лет
– Implanon, система из 1 капсулы,
эффективна в течение 3 лет
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

5. Инъекционные контрацептивы: ДМПА и NET-EN (НЭЭ)

• ДМПА (известное как ДепоПровера): 150 мг каждые 3
месяца
– Используется более чем 14
млн. женщин по всему миру
• NET-EN: 200 мг каждые 2
месяца
• Применяются в виде глубоких
внутримышечных инъекций
• Место инъекции: верхняя часть
плеча или ягодицы
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

6.

Эффективность
Спермициды
Женский кондом
Мужской кондом
Диафрагма со спермицидом
Оральные контрацептивы*
ДМПА
ВМС (TCu-380A)
Эффективность при
безупречном использовании
Женская стерилизация
Эффективность при типичном
использовании
Имплантаты
0
5
10
15
20
25
30
Процент женщин, забеременевших в первый год
использования
*ЧПОК при типичном использовании более эффективен если женщина, кормит
грудью: 1 беременность на 100 женщин в первый год
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

7. Эффективность ЧПОК

Беременности на 100 женщин за первый год
использования
Безупречное
Типичное
использование использование
Женщины, кормящие
грудью
0,3
~1
Женщины, не кормящие
грудью
0.9
8*
*Основано на данных по типичному использованию КОК; может варьировать в
зависимости от того сколько времени прошло после родов
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

8. Эффективность инъекций

Беременности на 100 женщин за первый год
использования
ДМПА
NET-EN
Безупречное
использование
Типичное
использование
0,3
3*
Не применимо
Не применимо
* До 7 по данным одного недавнo проведенного исследования
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

9. Эффективность имплантатов

• В первый год использования: 0,05
беременностей на 100 женщин (5 на 10 000)
• Небольшой риск беременности сохраняется в
течение всего периода времени использования
имплантата:
– за 5 лет использования Jadelle: около 1
беременности на 100 женщин
– за 3 года использования Implanon: около 0,1
беременностей на 100 женщин
– за 7 лет использования Norplant: около 2
беременностей на 100 женщин
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

10. Механизм действия

Подавляет гормоны,
ответственные за
овуляцию
Сгущает
цервикальную
слизь, создавая
препятствие для
спермы
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

11. Характеристики чисто прогестиновых методов

• Безопасные
• Высоко эффективные
• Легкие в употреблении
• Могут предоставляться
вне клиники (таблетки,
инъекции)
• Не требуют никаких
• Длительно действующие
действий во время
(имплантаты, инъекции)
полового акта
• Обратимые
• Использование может
быть частным делом
• Можно прекратить их
(имплантаты, инъекции)
использование без
помощи медработника
• Не влияют на лактацию
(таблетки, инъекции)
• Имеют пользу для
здоровья, не связанную с
контрацепцией
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

12. Характеристики чисто прогестиновых методов (прод.)

• Вызывают побочные эффекты, в частности
изменения в менструациях
• Имплантаты: не могут быть начаты/прекращены без
помощи медработника
• Инъекции: действие не может быть прекращено
немедленно
– задержка возвращения фертильности
• Большинство видов ЧПОК требует строгое
следование схеме принятия таблеток, особенно если
их принимают женщины, не кормящие грудью
• Не предохраняют от ИППП/ВИЧ.
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

13. Польза для здоровья, не связанная с контрацепцией

ДМПА может защитить от:
ДМПА может также снизить:
• Внематочной
беременности
• Рака эндометрия
• Симптоматических
воспалительных
заболеваний органов
малого таза (ВЗОМТ)
• Фибромы матки
• Частоту и тяжесть
кризисов серповидноклеточной анемии
• Симптомы эндометриоза
Имплантаты могут защитить от:
• Симптоматических
ВЗОМТ
• Железодефицитной
анемии
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

14. Возможные побочные эффекты

• Изменения в менструациях:
– продолжительные или обильные кровотечения
– нерегулярные кровотечения или кровомазания
– аменорея (отсутствие месячных)
• Головные боли, головокружения, тошнота
• Нагрубание груди
• Перемены настроения и сексуального
желания
• Прибавка веса
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

15. Успокаивание клиенток по поводу аменореи

Факты:
Успокойте женщин, что :
Может развиться при
использовании любых
гормональных
контрацептивов, но чаще
при использовании ДМПА
Почти у половины женщин
развивается аменорея
после года использования
ДМПА
После двух лет
использования около 80%
отмечают аменорею
После отмены ДМПА
нормальные месячные
восстанавливаются
Аменорея не приносит вреда
Это не признак бесплодия
Кровь не скапливается в
организме женщины
Это похоже на отсутствие
месячного кровотечения во
время беременности
Многие женщины
расценивают отсутствие
месячных как преимущество:
– удобно
– может уменьшить анемию
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

16. Возвращение к фертильности

• ДМПА:
– Не приводит к постоянному снижению фертильности, но на
время задерживает ее восстановление
– Продолжительность использования ДМПА не имеет
значения
– Возвращение к фертильности зависит от того, насколько
быстро организм женщины полностью метаболизирует
ДМПА
– В среднем, женщины могут забеременеть через 9-10
месяцев после последней инъекции
• ЧПОК и имплантаты: нет задержки восстановления
фертильности
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

17. Влияние ДМПА на плотность костей

• У женщин, которые пользуются ДМПА, отмечается
более низкая плотность костей, чем у тех, кто не
пользуется этим методом
• Женщины, начавшие пользоваться ДМПА будучи
взрослыми, восстанавливают большую часть
потерянной плотности костей
• Долгосрочное действие на женщин подросткового
возраста полностью неизвестно:
– опасение, что остеопороз может развиться позже
– необходимы продолжительные исследования
– в целом метод допустим для использования
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

18. Относительный риск рака при использовании ДМПА

Шкала Относительного риска
10
Возросший
риск
Нет
эффекта
1
Защитный
эффект
0.1
Груди
(в общем)
0.01
Груди
(первые
5 лет)
Шейки
матки
Печени
Эндометрия
Яичника
Источник: WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

19. ДМПА и рак: заключение

• Рак эндометрия: риск снижается на 60%
• Рак яичника и печени: эффект отсутствует
• Рак шейки матки:
– риск инвазивного рака не возрастает
– небольшое увеличение риска неинвазивного рака,
возможно, из-за предвзятого подхода к диагностике
и других факторов
• Рак груди:
– в целом, нет увеличения риска
– небольшое увеличение риска среди молодых
женщин в первые 5 лет использования ДМПА
– возможно из-за предвзятого подхода к диагностике
или ускоренного роста уже имевшейся опухоли
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

20. Контакт младенцев с ДМПА через грудное молоко

• Нет негативного влияния на:
– установление или длительность лактации
– количество или качество грудного молока
(возможно повышение количества молока)
– здоровье и развитие младенца
• Рекомендуется отложить начало метода до
достижения ребенком 6 недель
– печень может быть недостаточно зрелой для
метаболизма небольшого количества ДМПА в
грудном молоке
• Если женщина не может вернуться через 6
недель, первая инъекция может быть сделана
перед выпиской из роддома.
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

21. Критерии медицинской приемлемости (примеры)

Инъекции
ЧПОК / Имплантаты
КОК
Менархе <18 лет
2
1
1
Грудное вскармливание < 6
недель
3
3
4
Грудное вскармливание
>6 недель до<6 месяцев
1
1
3
Нерегулярные, обильные или
продолжительные
кровотечения
2
2
1
Вагинальные кровотечения
неясной этиологии
3
Артериальное давление
140-159 / 90-99
2
Сердечное заболевание или
инсульт в прошлом или в
настоящее время
3
Состояние
2
3
ЧПОК
Имплантаты
1
I/2
2
3
C/3
4
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

22. Критерии медицинской приемлемости (примеры, прод.)

Состояние
Инъекции
ЧПОК / Имплантаты
КОК
Артериальное давление
>160/100
3
2
4
Осложненный диабет или
продолжительность >20 лет
3
2
Тромбоз глубоких вен или
легочная эмболия в
анамнезе
2
2
Множественные факторы
риска сердечно-сосудистых
заболеваний
3
2
Рак груди
4
4
4
Болезнь желчного пузыря
2
2
3
Опухоль печени или
тяжелый цирроз
3
3
4
3*
4*
4
* В зависимости от тяжести состояния
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

23. Использование женщинами инфицированными ВИЧ

Критерии
приемлемости ВОЗ
Состояние Категория
• Женщины с ВИЧ и СПИД могут
использовать ЧПОК без
ограничений
• Nevirapine снижает уровень
прогестина в крови на ~20%
ВИЧинфициро
ванные
1
• Нет доказательств того, что более
низкая доза может быть менее
эффективной
СПИД
1
АРВтерапия
• Необходимо поощрение
правильного использования
2
• Использование двойного метода
обеспечивает эффективность
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

24. Когда начинать

При наличии
менструальных
циклов
В течение 7 дней после начала менструаций (5
дней для Implanon), запасной метод не нужен.
В любое другое время, если женщина не
беременна, дополнительная защита в течение
7 дней
В течение 5 дней после начала менструаций,
запасной метод не нужен.
В любое другое время, если женщина не
беременна, дополнительная защита в течение 2
дней
После родов,
грудное
вскармливание
В любое время между 6 неделями и 6
месяцами после родов, при наличии аменореи
и полном грудном вскармливании.
Если месячные возобновились, так же, как и
для женщин с менструальными циклами.
В любое время между 6 неделями и 6 месяцами
после родов, при наличии аменореи и полном
грудном вскармливании.
Если месячные возобновились, так же, как и для
женщин с менструальными циклами.
После родов,
нет грудного
вскармливания
В первые 21 день, не нужно дополнительной
защиты.
Свыше 21 дня: в любое время, если женщина
не беременна, дополнительная защита в
течение 7 дней.
В первые 21 день, не нужно дополнительной
защиты.
Свыше 21 дня: в любое время, если женщина не
беременна, дополнительная защита в течение 2
дней.
После аборта
Немедленно, без дополнительной защиты.
Немедленно, без дополнительной защиты.
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

25. Повторные инъекции и инъекции в случае опоздания

Повторная инъекция производится каждые 3 месяца
для ДМПА, каждые 2 месяца для NET-EN
– безопасно сделать на две недели раньше или 4 недели позже
(нет необходимости в дополнительной защите)
При опоздании свыше 4 недель: сделать инъекцию,
если клиентка:
– не имела секса со времени планируемого дня инъекции + 4
недели
– использовала запасной метод
– все еще защищена МЛА
При опоздании свыше 4 недель и отсутствии защиты
по вышеперечисленным критериям, исключить
беременность проведением:
– Теста на беременность
– Исследования органов малого таза (исходное и через 4 недели,
в промежутке - предоставление запасного метода)
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

26. Консультирование улучшает удовлетворенность

Всегда консультируйте клиенток о:
• Разнообразии имеющихся методов
• Характерных особенностях каждого метода
• Побочных эффектах, особенно изменениях в характере
месячных
• Задержке в возвращении к фертильности при использовании
ДМПА
• Важности приема таблеток вовремя или о визите для
получения плановой повторной инъекции
• Повторном визите в случае возникновении любых проблем или
беспокойств
• Отсутствии защиты от ИППП/ВИЧ
Очень важно, чтобы клиентка обдумала, как характерные особенности
каждого метода могут соответствовать ее потребностям и образу жизни
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

27. Консультирование уменьшает случаи прекращение использования метода

Изменения характера менструаций наиболее распространенная причина
прекращения пользования
– спросите, насколько женщина сможет
примириться с такими изменениями
(иногда драматическими)
Женщины, получающие
соответствующее консультирование, с
большей вероятностью продолжат
использование инъекций
В одном исследовании по ДМПА
вероятность продолжения пользования
методом среди женщин, которых
проконсультировали о побочных
эффектах, была в три раза выше, чем
среди тех, кто не получил
консультацию.
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

28. ДМПА: новый состав

ДМПА-SC разработан для
подкожной инъекции
Будет доступным в предварительно
наполненных шприцах (клиентки
могут сами себе делать инъекции)
Гормональная доза снижена на 30%
до 104 мг
Инъекция делается каждые 3
месяца
Эффективность такая же как у
внутримышечных инъекций ДМПА
Возможно вызвает меньше
побочных эффектов
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity

29. Заключение

Чисто прогестиновые методы безопасны для
большинства женщин
Очень эффективны:
– чем больше методы независимы от клиентки, тем
больше их эффективность при типичном
использовании
Хороший вариант для кормящих грудью женщин
и тех, кому противопоказан эстроген
– ЧПОК может также служить мостиком к другим
методам контрацепции
Могут быть привлекательны для клиенток с
различными потребностями и предпочтениями, с
учетом разных факторов, среди них:
–
–
–
–
способы назначения
простота использования
длительность потенциальной защиты
начальная и долгосрочная стоимость
Europe and Eurasia Regional
Family Planning Activity