ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
ЭТИОЛОГИЯ
Патогенез (опухолевая теория)
Патогенез
Патологическая анатомия
Диагностические клетки
Гистологическая классификация ЛГМ
Лимфогранулематоз
Клиническая картина
Клиническая картина (поражение лимфатических органов)
Клиническая картина (экстралимфатическая локализация)
Клиническая картина (экстралимфатическая локализация)
Клиническая картина (экстралимфатическая локализация)
Причины смерти
Международная клиническая классификация (Ann Arbor1971 )
Лабораторные показатели
Биологические признаки активности
Течение ЛГМ
Факторы неблагоприятного прогноза
Лечение
Лечение. Современные рекомендации
Режимы химиотерапии
Осложнения лечения
ЛИМФОПЕНИИ
И.В.Давыдовский
309.50K
Category: medicinemedicine

Лимфогранулематоз

1. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

- первичное опухолевое
заболевание лимфатической
системы.
Характеризуется
злокачественной гиперплазией
лимфоидной ткани с
образованием в них
лимфогранулем.
Протекает в локализованной и
диссеминированной формах

2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

• В мире: 0,5 - 3,1
/ 100 тыс. нас.
• В России: 2,3
/100 тыс. нас.
•В Японии меньше
чем в Европе
• Негры болеют
реже, чем белые
• В любом возрасте
15-30 лет
старше
50 лет
► до 10 лет в основном
болеют мальчики
60-70%
мужчины
30-40%
женщины

3. ЭТИОЛОГИЯ

• неизвестна
теории
Доброкачественное
заболевание
Инфекционная
природа
Вирусная
природа
Опухолевая
природа

4. Патогенез (опухолевая теория)

Лимфоузел
л/у
← лимфогенно
л/у
л/у

Лимфоидная
ткань
Нелимфоидные
органы
• Селезёнка в 25% случаев
гематогенно

5. Патогенез

B- лимфоцит
зародышевого
центра л/у
генетически измененный
В - лимфоцит
клетка Б-Ш
(Ходжкина)
– утратил способность к апоптозу
и синтезу Ig
Опухолевые своиства:
- анеуплодия
- клональность
Иммунная атака Т-лимфоцитов
(основная клеточная популяция пораженных л/у)
Истощение пула
Т-лимф
↓ клеточного
иммун. ответа
Прогрессирующий
рост опухоли

6. Патологическая анатомия

СУБСТРАТ ЛГМ:
- лимфоциты
- гистиоциты
- нейтрофилы
- эозинофилы
- плазматические клетки
- фиброзная ткань
-гигантские клетки
Б-ш и Х
Полиморфноклеточная
гранулёма

7. Диагностические клетки

Березовского-Штернберга
(Рид-Штернберга)
«глаза совы»
- рак молочной железы
- рак лёгких
- меланома
- миозит
- инф мононуклеоз
Вывод: Гистологическая структура Л/У
+ клетки Б-Ш
Ходжкина
– малая
диагностическая
ценность
Достоверность ЛГМ

8. Гистологическая классификация ЛГМ

Гистол.
вариант
%
Патологическая анатомия
возр
лет
- пролиферация зрелых лимфоцитов,
-клетки Штернберга-Рида встречаются редко,
- трудности цитологической диагностики
+ СД15, СД30 маркеры
20-40
1.Лимфоидное
преобладание
(LP)
5%
2.Нодулярный
Склероз
(NS)
6580%
- правильные тяжи коллагена, делящие
опухолевую ткань на участки округлой формы
- опухолевая ткань состоит из лимфоцитов,
встречаются кл. Рид-Штернберга
15-40
3. Смешанно –
клеточный
(MS)
2035%
- клеточный состав полиморфен,
- Ш-Р встречаются часто,
- присутствуют очаги некроза, возможно
частичное поражение л/у
35-50
4. Миелоидное
истощение(LD)
а) диффузный
склероз
б)ретикулярн.
вариант
<5%
Редкая форма, для этого варианта
характерно почти полное отсутствие
лимфоцитов, что обусловлено резким
преобладанием ретикулярных клеток или
разрастанием грубых тяжей коллагена
40-80
Особенности
течения
-чаще у мужчин
-преобладают
локализ. формы,
-м.б. поздние
рецидивы
стад
I-II А
чаще у женщин,
хар-но поражен.
л/у средостения и
надключичной
области
I-III А
или В
часто встречается
ретроперитонеаль
ное поражение,
сопровождается
В симптомами
II-IV А
или В
Субфибрилитет,
общая слабость,
поражение печени
и костного мозга
III-IV
B

9. Лимфогранулематоз

Э/лимфатическая система
интоксикация
Легкие
(56% аут, 20% R)
Костная система
лихорадка
похудание
(56% аут, 20% R)
Костный мозг
(панцитопения)
печень
селезенка
ЖКТ
л/органы
почки
миндалины
л/у
кожа

10. Клиническая картина

I. Интоксикация
а) Лихорадка
↑ температуры
озноб
проливной пот
б) Потливость (проливной ночной пот смена белья)
в)Похудание
- терминальные стадии
- тяжелые обострения

11. Клиническая картина (поражение лимфатических органов)

1. Шейно-надключичная группа 60-75% (чаще справа):
-
-
подвижные
плотноэластичные
не спаянные с кожей
безболезненные (редко болезненные, после приема алкоголя)
сливаются в конгломераты
2. Л/У средостения 15-20 %
-
(типично для нодулярного склероза)
кашель
одышка
боли за грудиной
3. Забрюшинные Л/У 1-2%
-
боли в области поясницы (ночью)
4. Мезентериальные л/у 5-10%
5. Селезенка 25%
(лимфоидное истощение)

12. Клиническая картина (экстралимфатическая локализация)

1. Легкие:
R гр – 20%, аутопсия – 45-54%
- возможен инфильтративный рост из л/у
- самостоятельное появление очагов или диффузных инфильтратов
2. Плевриты экссудативные:
-
в пунктате клетки Березовского - Штернберга
сочетается с ув. л/у средостения и очагами в легочной ткани
3. Костная система: R гр – 14-20%, аутопсия – 41-56%
-
позвонки
грудина
кости таза
ребра
трубчатые кости - редко
4. Костный мозг: 12%
- может бессимптомно
- панцитопения

13. Клиническая картина (экстралимфатическая локализация)

5. Печень (поздно):
-
Гепатомегалия
↑ ЩФ
↑ билирубина
↓ альбумина
↓ протромбина
↓ холестерина
6. ЖКТ: - первичное поражение редко
(желудок и тонкая кишка –подслизистый слой. Язвы не образуются)
- вторичное поражение (сдавление или прорастание из л/у)
7. ЦНС: - мозговые оболочки спинного мозга
8. Кожа: кожный зуд у 25-35 % → дерматит → психические расстройства

14. Клиническая картина (экстралимфатическая локализация)

Лимфогранулематозные очаги могут быть:
- Почки
- Молочные железы
- Яичники
- Тимус
- Щитовидная железа

15. Причины смерти

1.
Кахексия
2.
Сердечно-лёгочная недостаточность
3.
Печеночная недостаточность
4.
Печеночно-почечная недостаточность
5.
Амилоидоз
6.
Осложнения лечения (25%) - инфекции (вирусы, бакт., грибы)
- гипоплазия кроветворения
- кровотечения
- вторичные злокачественные
новообразования

16. Международная клиническая классификация (Ann Arbor1971 )

Стадия
Признаки
I
Вовлечение одной области лимфоузлов (I) или одного
нелимфоидного органа или области (IЕ)
II
Вовлечение двух или более областей лимфоузлов по одну
сторону диафрагмы (II) или одной или более областей
лимфоузлов с нелимфоидной областью (IIE)
III
Вовлечение областей лимфоузлов по обе стороны
диафрагмы (III), иногда с одновременным вовлечением
нелимфоидного органа или области (IIIЕ), селезёнки (IIIs) или
обоих (III SE)
IV
Диффузное или диссеминированное поражение одного или
более нелимфоидных органов с сочетанным поражением
лимфатических узлов или без него
Е – распространение из пораженного л/у
А – бессимптомные
В - интоксикация

17. Лабораторные показатели

• Патогномоничных признаков нет
- 50% -
умеренный нейтрофильный лейкоцитоз
(не более 10 тыс)
- Лимфоцитопения (поздние стадии)
- 0,5-3% - высокая эозинофилия (до 80%)
- 10-15% - тромбоцитоз (600 – 1000 х 10
9)
- Панцитопения ( поздние стадии, после ХТ, миелограмма N)
- ↑ СОЭ

18. Биологические признаки активности

• ↑ СОЭ – отражает активность процесса
• ↑ фибриногена 5,0 г/л и выше
• ↑ Альфа - 2 глобулинов свыше 10 г/л
• Гаптоглобин свыше ↑ 1,5 мг%
• Церулоплазмин ↑ 0,4 ЕД

19. Течение ЛГМ

• I и II стадии – течение благоприятное
(10 летняя выживаемость – 80%)
• Ухудшают течение:
- инсоляция
- физиотерапевтические процедуры
(кварц, УВЧ, гальванизация, грязи и т.д.)
- беременность

20. Факторы неблагоприятного прогноза

1. B-симптомы: - ночной проливной пот
- ↑ до 38 не менее 3х дней
- похудание на 10% и ↑ за полгода
2.
II-III стадии заболевания
3.
Возраст более 50 лет
4.
МТИ > 0,35 (расширение тени средостения за счёт л/у более чем
на 1/3 грудной клетки)
5.
Поражение 4 и более зон л/у
6.
↑ СОЭ более 50 мм/ч или
↑ СОЭ более 30 + B-симптомы

21. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Трансплантация
костного мозга
Лучевая терапия
Химиотерапия
Комбинированная
терапия

22. Лечение. Современные рекомендации

1. IA / IIA – субтотальное облучение Л/У
2. IB / IIB – комбинированная терапия
3. III A –полихимиотерапия
4. опухоль средостения большой массы –
комбинированная терапия
5. IIIB / IV - полихимиотерапия

23. Режимы химиотерапии

Режим
1.Морр
Мустарген
Винкистин
Натулан
Преднизолон
2.ABVD
Доксорубицин
Блеомицин
Винбластин
Дакарбазин
3.MOPP-ABVD
Чередуя каждый месяц
4.Гибрид MOPP-ABV
Мустарген
Винкистин
Натулан
Преднизолон
Доксорубицин
Блеомицин
Винбластин
5. ChIVPP
Хлорамбуцил
Винбластин
Натулан
Преднизолон
Рекомендуемы дозы (мг/м2)
6
1,4
100
40
25
10
6
375
Способ введения
в/в
в/в
внутрь
внутрь
в/в
в/в
в/в
в/в
Дни цикла
1и8
1и8
1 - 14
1 – 14
1 и 15
1 и 15
1 и 15
1 и 15
КАК МОРР И ABVD см. выше
6
1,4(максимум 2,0)
100
40
35
10
6
в/в
в/в
внутрь
внутрь
в/в
в/в
в/в
1
1
1-7
1-14
8
8
8
6
6
100
40
внутрь
в/в
внутрь
внутрь
1-14
1и8
1-14
1-14

24. Осложнения лечения

- Гипотиреоидизм 10-20%
(после облучения коррекция заместительной терапией)
-
Стерильность у женщин (облучение таза)
Стерильность у мужчин (химиотерапия по схеме МОРР)
Пневмонии (лучевые)
Кардиотоксичность (химиотерапия – адриамицин + лучевая терапия)
Асептический некроз головки бедренной кости
(преднизолон в МОРР)
- Вторичные опухоли –острая нелимфобластная лейкемия (2-10% б-х через 3-10
лет после лечения МОРР+облучение)
- НХЛ (В-клеточного происхождения)
- Саркомы и эпителиальные опухоли
- Неврологические расстройства: - нейропатии (винкристин)

25. ЛИМФОПЕНИИ

• МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
• ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ТЕРМИНАЛЬНЫЕ
СТАДИИ)
• ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ
• СКВ
• ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• ИММУНОДЕФИЦИТЫ
• ЛИМФОПЕНИЯ БРУТОНА

26. И.В.Давыдовский

Если главная масса ошибок
патологоанатомов по
биопсированному материалу
приходится вообще на
лимфатические узлы, то среди
заболеваний последних на
первом месте стоят ошибки
именно в отношении
лимфогранулематоза
English     Русский Rules