Пневмококковая и гемофильная инфекции у детей

1. Ростовский государственный медицинский университет Кафедра детских инфекционных болезней

Пневмококковая и
гемофильная
инфекции у детей.

2. Актуальность проблемы

Широкое распространение заболеваний,
обусловленных стрептококками и гемофильной
палочкой
Высокая заболеваемость детей раннего возраста
Многообразие клинических форм заболеваний
Высокая летальность от инвазивных форм

3.

4. Пневмококковая инфекция

Пневмококковая инфекция – группа
инфекционных заболеваний человека, вызываемых
пневмококком, имеющих всеобщую
распространенность, поражающих
преимущественно детское население и
проявляющиеся разнообразными симптомами с
возможным развитием менингита, пневмонии,
сепсиса.

5. Этиология

Возбудитель – пневмококк или Streptococcus pneumoniae
Грамположительный кокк
Малоустойчив внешней среде. Погибает от действия
обычных дезинфицирующих средств, при t – 600 погибают в
течение 10 минут. Однако устойчивы к высушиванию. В
высушенной мокроте сохраняют жизнеспособность в течение
2х месяцев.
Факторы патогенности:
полисахаридная оболочка
антифагин
Неоднородность антигенной структуры: известно 84
серотипа пневмококков, патогенных для человека

6. Эпидемиология

Источник инфекции:
больные клинически выраженной формой болезни,
носители пневмококков.
Основной механизм заражения – аэрогенный, путь –
воздушно-капельный. Зараженные среды источника
инфекции – носоглоточная слизь, слизь бронхиального
дерева (мокрота).
Восприимчивость человека к пневмококковым инфекциям
высокая.
Возможны семейные вспышки и вспышки в детских
коллективах.

7. Группы риска заражения

Дети до 2х лет. Дети первого полугодия жизни имеют
материнские антитела, количество которых спустя 6 мес
жизни сильно снижается, в связи с чем увеличивается риск
развития инфекции.
Дети и взрослые с иммунодефицитом (хронические
заболевания органов дыхания, сердечнососудистой системы,
сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени;
ВИЧ-инфекция, онкологические болезни, заболевания
крови).
Часто болеющие дети
Возрастной иммунодефицит (лица преклонного возраста
старше 65 лет).
Лица с табачной и алкогольной зависимостью.

8.

Частота и тяжесть пневмококковых инфекций возрастают на
фоне
серповидноклеточной анемии,
аспленизма,
недостаточности иммунитета (гуморального, а также
опосредованного комплементом),
ВИЧ-инфекции,
некоторых онкологических заболеваний (лейкоз,
лимфомы),
хронических заболеваний сердца, легких или почек
(особенно протекающих с нефротическим синдромом),
ликвореи.

9. Неблагоприятные факторы для развития заболевания

переохлаждение,
снижение местного иммунитета в результате частых
респираторных инфекций,
стрессовые ситуации,
переутомление,
гиповитаминозы

10. Заболеваемость

Пневмококковый менингит в среднем по России
выявляется у 10 детей от 0 до 2х лет на 100 000 населения.
Заболеваемость сепсисом пневмококковой этиологии
составляет 100 случаев на 100 т.н.
Пневмония пневмококковой этиологии - 1200 случаев на
100.т.н.
Пневмококковый отит – 22000 случаев на 100 т.н.
Пневмококковая инфекция встречается гораздо чаще, чем
регистрируется.

11.

Тяжесть и частота случаев
Бактериемия / Сепсис ~ 9.000 / год
Пневмония ~ 85.000 / год
Отиты = 3,8 миллионов / год
Тяжесть заболевания
Менингиты ~ 900 / год
Увеличение
Распространенности
пневмококковой инфекции в России

12. Клинические формы

Инвазивные
менингит;
септицемия или бактериемия;
пневмония, острый бронхит и инфекция дыхательных
путей;
Неинвазивные
инфекция среднего уха;
синусит.

13. Проблема ЧБД – пневмококковая инфекция

Проблема ЧБД – пневмококковая инфекция
Streptococcus рneumoniae один из реальных
возбудителей хронических рецидивирующих
заболеваний верхних и нижних дыхательных путей
Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции это
эффективная мера предупреждения частых обострений
респираторных заболеваний и снижения численности
часто болеющих детей, в т.ч., пациентов младшей
возрастной группы

14. Опорные диагностические признаки пневмококковой пневмонии

высокая температура тела - 38-39°,
озноб,
выраженная слабость,
мышечные боли,
одышка,
тахикардия,
влажный кашель с мокротой слизисто-гнойного
характера (по цвету желтовато-зеленоватая),
боли в грудной клетке (факультативный признак).

15. Формы пневмонии

Крупозная
Очаговая
Физикальные изменения, соответствующие форме
пневмонии

16. Пневмококковый отит

Лихорадка,
боль в области уха,
гиперакузия (повышение чувствительности к
слуховым раздражителям).

17. Пневмококковый менингит

Характерен для детей от 6 до 12-ти месяцев. До 5-ти месяцев
жизни эта форма пневмококковой инфекции встречается
крайне редко.
У детей старшего возраста пневмококковый менингит обычно
возникает после травмы черепа или хронических заболеваний
придаточных пазух носа,
Болезнь характерна для детей с нарушениями иммунитета
(как врожденными, так и приобретенными).
В группе риска – дети с онкологическими заболеваниями или
серповидно-клеточной анемией.
Поражение мозговых оболочек – вторичное явление, сначала
следуют другие проявления инфекции, вызванной
пневмококками.

18. Пневмококковый менингит

Острое начало
Повышение температуры тела до 40°
Головная боль распирающего характера.
Многократная рвота
Гиперестезия
Общемозговые синдромы. Сознание сначала сохранено, а затем
сменяется состоянием оглушенности, стопора, комы.
Судорожная готовность, судороги
Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом
Кернига, Брудзинского и др. Менингеальный синдром неярко
выраженный и часто неполный.
В большинстве случаев болезнь начинается сразу как
менингоэнцефалит.

19. Выписка из истории болезни №2463/258 Ребенок Ч., 2года 8мес, госпитализирован 01.01.2008г. Диагноз клинический: Основное: вторичный пневмококковый м

Выписка из истории болезни №2463/258
Ребенок Ч., 2года 8мес, госпитализирован 01.01.2008г.
Диагноз клинический:
Основное: вторичный пневмококковый менингит, тяжелая форма
Осложнения: ОГМ 2-3ст., тугоухость
Сопутствующие: о.простой бронхит,хр.персистирующая инфекция (в
стадии реактивации ЦМВ+ВЭБ), хр.хламидиоз, уреаплазмоз)
Факторы риска: ОАА, хр.персистирующая ГВИ, ППЦНС, хр. ЛОРпатология, поздняя диагностика и госпитализация.
Лечение в отделении реанимации и в инфекционном
отделении,проводилась массивная антибактериальная, противовирусная
и патогенетическая терапия, состояние оставалось тяжелым и крайне
тяжелым в течение 17 дней
Из ликвора выделен Str.pneumonia
После выписки из стационара диагностировано стойкое снижение слуха.
Ребенок – житель России, прививок против пневмококковой инфекции
не получал.

20. Смертельно опасная инвазивная пневмококковая инфекция

Пневмококковый сепсис = летальность > 50%
Инвазивные пневмококковые инфекции наиболее часто поражают
детей младше 2 лет

21. Осложнения пневмококковой инфекции

Осложнения зависят от клинической формы
заболевания.
При развитии пневмонии - острая дыхательная
недостаточность, сердечная недостаточность.
При менингите – отек головного мозга с опасностью
синдрома вклинения (остановка сердечной и легочной
деятельности).
В случае сепсиса летальность достигает до 50% и
можно ожидать любого из осложнений.

22.

Гемофильная инфекция

23.

Гемофильная инфекция (ХИБ - инфекция) – группа
острых инфекционных заболеваний, вызываемых
палочкой Пфейффера, с аэрогенным механизмом
заражения, поражающая преимущественно детскую
возрастную группу и характеризующуюся
воспалительными процессами органов дыхания,
центральной нервной системы с возможным
образованием гнойных очагов в различных тканях и
органах (сепсис).

24. Этиология

Возбудитель – гемофильная палочка Афанасьева-
Пфейффера (Haemophilus influenzae) типа
Гемофильная палочка – это условно-патогенный
микроорганизм, часто является представителем
нормальной микрофлоры слизистой дыхательных путей
человека поэтому высока частота здорового носительства
данного возбудителя
Выделяют около 16 видов гемофильной палочки и 6
антигенно различных типов (от a до f), однако наиболее
патогенной для человека является именно тип В.

25.

Это грамм «-» микроорганизм (при окрашивании по Грамму и
микроскопии не окрашивается)
очень мелких размеров (диаметр до 1 мкм),
способный преобразовываться в S-форму (с образованием защитной
полисахаридной капсулы).
Роль капсулы:
позволяет гемофильной палочке длительно выживать в организме
человека,
позволяет гемофильной палочке уклоняться от иммунной системы, а
также от действия антибактериальных препаратов.
«Благодаря» капсуле в организме ребенка длительно не могут
вырабатываться защитные антитела или вырабатываются в небольшом
количестве, поэтому дети могут заболевать этой инфекцией
многократно..

26.

27. Эпидемиология

Источник инфекции - больной клинически выраженной формой заболевания
(от ОРЗ до воспаления легких, менингитов и сепсиса); здоровые носители
гемофильной палочки. В очаге гемофильной инфекции частота носительства
может достигать 70% у детей и 30-40% взрослых.
Механизм заражения – аэрогенный, а путь – воздушно-капельный
(распространение возбудителя происходит при чихании, кашле, разговоре со
слизью бронхиального дерева – мокротой, а также слизью рото- и носоглотки).
Дополнительный путь инфицирования – контактно-бытовой (через предметы
обихода – полотенца, посуду, игрушки).
Наибольшая вероятность инфицирования у лиц, находящихся в
непосредственной близости с источником инфекции (3 метра и менее).
Больной становится заразен с появлением симптомов болезни. Носитель
внешне здоров, следовательно, с эпидемиологической стороны наиболее
опасен, однако у таких людей выделяют наименее заразные типы гемофильной
палочки.

28.

Сезонность– зима-весна.
Восприимчивость к данной инфекции высокая среди
детей раннего возраста – с 6 мес до 2х, а иногда 4х лет. До
6 мес в силу «материнской защиты» дети заболевают
редко. Старше 5ти лет и взрослые болеют в единичных
случаях.

29. Группы риска по восприимчивости к гемофильной инфекции

1) Возрастная группа детей с 6 мес до 2х лет.
2) Лица преклонного возраста старше 65 лет.
3) Дети, находящиеся на искусственном вскармливании.
4) Иммунодефициты (онкологические заболевания,
заболевания крови, ВИЧ-инфекция и др.).
5) Лица после удаления селезенки.
6) Социальный иммунодефицит (хронический
алкоголизм, наркомания).
7) Дети из закрытых учреждений (дома ребенка, детские
дома).

30. Типичные формы гемофильной инфекции

1) Гнойный менингит (воспаление мягкой мозговой
оболочки)
2) Острая пневмония (воспаление легких)
3) Сепсис, в частности одна из его форм – септицемия
(системное заболевание)
4) Целлюлит или панникулит (воспаление подкожной
клетчатки)
5) Эпиглоттит (поражение надгортанника)
6) Острый артрит (поражение суставов)
7) Более редкие формы (отиты, синуситы, перикардиты,
поражения дыхательных путей и прочие).

31.

Клинические манифестации инфекции
H. influenzae типа b
Эпиглоттит
17%
Менингит
50%
Пневмония
15%
Остеомиелит
2% Артрит
8% Целлюлит
6%
Бактериемия
2%
Вакцинация необходима

32. Опорные диагностические признаки гнойного менингита гемофильной этиологии

Самая частая причина менингитов в детской возрастной
группе от 6 мес. до 4х лет.
Чем моложе возраст пациента, тем тяжелее протекает
болезнь.
Процент неврологических осложнений - до 40%
Летальность чуть больше 10%.

33.

инфекционно-токсический синдром
особенностью является постепенное начало с ОРЗ,
высокая температура до 38-39° и более,
покраснение лиц и шеи;
общемозговая симптоматика (головные боли
выраженные, тошнота, рвота, часто повторная,
повышенная чувствительность ко всем видам
раздражителей);
менингеальный синдром (ригидность затылочных
мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) выражен
неотчетливо

34. Особенности менингита, вызванного ХИБ

Возможно развитие септицемии, гнойный артритов,
остеомиелита, пневмонии
Возможно появление геморрагической сыпи
Течение гемофильного менингита длительное,
волнообразное.
Развитие осложнений у 20-40% больных
Летальность – 5-33%

35. Особенности менингита у детей раннего возраста

Наличие эквивалентов головной боли – "мозговой"
крик, приступообразное беспокойство
Изменение состояния большого родничка
(пульсация, выбухание, напряжение)
Неполный менингеальный синдром или его
отсутствие
Преобладание общемозговой симптоматики
(нарушение сознания, генерализованные клоникотонические судороги, очаговые знаки)

36.

Наличие эквивалентов гиперестезии – симптом
"материнских рук", симптом "горшка" и др.
Частое развитие специфических ранних (ОГМ,
ИТШ, внутричерепная гипотензия,
субдуральный выпот и др.) и поздних
(олигофрения, гидроцефалия, эпи-синдром и др.)
осложнений
Частое развитие неспецифических осложнений
(пневмония, отит, кардит и др.)

37.

Отсутствие характерных изменений в ОАК
Наличие БКД в ЦСЖ
Затяжное течение заболевания
Частое развитие неблагоприятных исходов

38. Особенности гемофильной пневмонии

Уд.вес среди пневмоний – 5%
Острое начало – у 1\2 больных
Катар в/д путей (предшествующий)– у ½ больных
Лихорадка 39-40 С
Быстрое развитие токсикоза
Кашель сначала сухой или малопродуктивный, а затем
становится влажным (мокрота гнойная с желтоватым оттенком)
Боли в грудной клетки
Физикальные изменений, соответствующие сегментарной
пневмонии

39.

Частое развитие плеврита
Течение пневмонии затяжное, трудно поддается
лечению, может быть волнообразным.

40.

41. Клиника септицемии

Чаще гемофильный сепсис возникает среди детей 6-12 мес.
Протекает без возникновения вторичных гнойных очагов,
тяжело, даже молниеносно.
Высокая лихорадка (до 40°)
Выраженная интоксикация
Высока вероятность развития септического шока: быстрые
нарушения гемодинамики (падение АД, увеличение частоты
пульса), появляются нарушения микроциркуляции и ДВСсиндрома (кровоизлияния на коже туловища, конечностей,
лица).
Увеличение селезенки
Летальность высокая.

42.

43. Клиника гемофильного целлюлита

Чаще развивается у детей до года.
На фоне картины ОРЗ появляется припухлость в
пораженной области (чаще лицо, реже конечности).
В зоне очага поражения покраснение кожи с
синеватым оттенком, отек, болезненность при
прощупывании.
Иногда может сопровождаться и другими симптомами
(например, воспалением среднего уха - отитом).
Температура в большинстве случаев небольшая (3737,5°С).

44. Гемофильный орбитальный целлюлит

45. Клиника эпиглоттита

Чаще встречается у детей с 2х до 4-5 лет
Характеризуется тяжелым течением.
На фоне высокой температуры появляются:
сильнейшие боли в области горла,
проблемы с глотанием,
нарушения дыхания по причины сужения гортани в
области воспаленного надгортанника.
дисфония

46.

бледность кожных покровов,
избыточное слюнотечение,
запрокидывание головы.
При осмотре горла и надавливании шпателем на корень
языка можно увидеть ярко-красный надгортанник.
При ларингоскопии – воспаление надгортанника, отек в
подсвязочном пространстве.
Если вовремя не оказать помощь, возможна полная
закупорка гортани в области воспаления вплоть до потери
сознания и летального исхода.
Пациенту срочно необходима интубация или трахеостомия.

47. Принципы диагностики ПК и ХИБ инфекций

Клиническая
Эпидемическая
Лабораторная

48. Клиническая диагностика

– Выделение ведущего клинического синдрома
– Определение перечня заболеваний,
сопровождающихся этим синдромом
– Проведение дифференциальной диагностики

49.

ведущий синдром - Менингеальный
Инфекционные заболевания ЦНС
Неинфекционные поражения
ЦНС
• гнойные менингиты первичные
• гнойные менингиты вторичные
• серозные менингиты
бактериальные
(туберкулезный)
• серозные менингиты вирусные
• серозные менингиты грибковые
• серозные менингиты
паразитарные
• лептоменингит бактериальный
• нейротоксикоз
• необычные инфекции
• Лихорадка Западного Нила
• субарахноидальное
кровоизлияние
• мальформация
• черепно-мозговая травма
• родовая травма и асфиксия
• опухоли головного мозга
• синдром Рея
• лейкоз (нейролейкоз)
• наследственные болезни
• эндокринные заболевания
• отравления солями тяжелых
металлов
• сывороточная болезнь

50.

Общеклинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимия
крови….
Лабораторное исследование ЦСЖ (цитоз, белок,
осадочные пробы, глюкоза, хлориды)
Бактериологический метод – посев слизи из носоглотки,
крови, ликвора
Бактериоскопия мазка «толстой капли» крови, осадка
ликвора
Серологические методы: ИФА, РНГА
Доказательная диагностика: ПЦР ликвора, крови
Консультация специалистов: окулиста (глазное дно), ЛОРврача, невролога
МРТ, РКТ, НСГ головного мозга, допплерография и т.п.

51.

Изменения в ликворе при гнойном
менингите
• мутный
• беловатого цвета, зеленовато-серого оттенка.
• цитоз 5-6-значный
• нейтрофильный плеоцитоз
• повышение белка от 1 до 10 г/л
• пониженное количество сахара и хлоридов.

52.

Изменения в ликворе
лимфоцитарный
плеоцитоз,
белково-клеточная
диссоциация
туберкулезный
менингит
нейтрофильный
плеоцитоз,
белково-клеточная
диссоциация
нормоцитоз,
"разведенный"
белок
лимфоцитарный
плеоцитоз,
клеточно-белковая
диссоциация
вирусный
менингит
вторичный
гнойный менингит,
лептоменингит
нейтрофильный
плеоцитоз,
клеточно-белковая
диссоциация
нейротоксикоз
необычные инф.
первичный
гнойный менингит

53. Принципы лечения инвазивных форм пневмококковой и гемофильной инфекций

Госпитализация в инфекционное отделение (по
тяжести – в отделение реанимации интенсивной
терапии)
Строгий постельный режим – до санации ликвора
Лечебное питание- основной вариант стандартной
диеты

54. Этиотропная терапия на этапе постановки предварительного диагноза

Дети в возрасте до
2 месяцев:
ампициллина натриевая соль в дозе 50–100 мг/кг/сутки в
сочетании с аминогликозидом (нетромицин – 8–12
мг/кг/сутки или амикацин 10–15 мг/кг/сутки)
ампициллина натриевая соль в дозе 50–100 мг/кг/сутки в
сочетании с цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг/сутки
ванкомицин в дозе 6–15 мг/кг/сутки с аминогликозидом
(гентамицин – 5–8 мг/кг/сутки или нетромицин – 8–12
мг/кг/сутки или амикацин 10–15 мг/кг/сутки)

55.

Дети в возрасте от 2 месяцев до 5 лет
ампициллина натриевая соль в дозе 300–400
мг/кг/сутки в сочетании с хлорамфениколом
(левомицетин) в дозе 50‑100 мг/кг/сутки или с
цефалоспоринами 3 поколения (цефотаксим,
цефтриаксон) в дозе 100 мг/кг/сутки
хлорамфеникол (левомицетин) в дозе 50–100
мг/кг/сутки в сочетании с нетромицином 6-9
мг/кг/сутки в/в через 8-12 часов

56.

Дети в возрасте старше 5 лет:
ампициллина натриевая соль 200 –400 мг/кг/сутки
бензилпенициллина натриевая/калиевая соль 300–
500 мг/кг/сутки
цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим,
цефтриаксон и др.) 100 мг/кг/сутки
меропенем по 40 мг/кг через 8 часов

57.

После уточнения этиологии заболевания – назначение
антибиотиков в соответствии с чувствительностью
выделенного возбудителя:
Гемофильный менингит – цефтриаксон, цефотаксим
или меропенем
Пневмококковый менингит – пенициллин,
цефтриаксон, цефотаксим или рифампицин

58. Иммунотерапия

интерферон рекомбинантный альфа-2b (виферон,
реаферон-ЕС-липинт)
иммуноглобулины для внутривенного введения
(иммуновенин, интраглобин, сандоглобин,
пентаглобин и др.), № 3-5

59. Дезинтоксикационная терапия

Инфузия из расчета 50,0–70,0 мл/кг массы (у детей
раннего возраста – до 100,0 мл/кг) с использованием
10% р-ра глюкозы, 6% раствора волювена, 1,5%
раствора реамберина, р-ра Рингера в соотношении г:с
= 3:1 или 4:1

60.

5. Мембраностабилизаторы (г/к гормоны,
витамины С,Е, ингибиторы протеаз, препараты
кальция, унитиол и др.)
6. Дегидратация (фурасемид, маннитол,
сернокислая магнезия и др.)
7. Оксигенотерапия

61.

8. Метаболическая терапия (актовегин, инстенон,
цитохром С, рибоксин, ккб, витамины,
вазоактивные средства и др.)
9. Препараты нейровегетативной блокады
10. Ноотропные препараты (глиатилин, кортексин,
ноотропил, пирацетам, энцефабол, пантогам и
др.)
11. Лечение ДВС синдрома (СЗП, апротекс,
дезагреганты…)
12. Симптоматическая терапия, диета, режим

62. Специфическая профилактика пневмококковой инфекции

Вакцинные препараты
Пневмо 23 (Санофи Пастер, Франция).
Пневмовакс R23(Мерк Шарп и Доум, США).
Превенар (Вайет, США).

63.

Схема вакцинации в соответствии с Национальным
календарем профилактических прививок
возраст: 2 месяца; 4,5 месяца; 15 месяцев.
Схема вакцинации при использовании вакцины
Пневмо 23:
возраст – с 2-х лет, однократно;
повторная вакцинация – не ранее, чем через три года;
доза – 0,5 мл в/м или подкожно, однократно.

64. Специфическая профилактика гемофильной инфекции

Вакцинные препараты
Вакцина гемофильная типа b конъюгированная сухая
(Россия).
Акт-Хиб (Санофи Пастер, Франция).
ХИБЕРИКС (ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз с.а.,
Бельгия).
Кими-Хиб (Эбер Биотек, Куба).

65.

Схема вакцинации
Вакцина вводится в/м или п/к (у детей с нарушениями
свертывающей системы).
Доза – 0,5 мл.
Допускается одновременное введение (в один день) с
другими вакцинами Календаря профилактических
прививок.
Допускается смешивание вакцины Хиберикс с
вакциной Инфанрикс (растворитель, прилагаемый к
вакцине Хиберикс заменить вакциной Инфанрикс).

66.

I вариант (используется у детей в возрасте 6 недель – 6
месяцев):
3 месяцев; 4,5 месяца; 6 месяцев; 18 месяцев.
II вариант (используется у детей в возрасте 6 месяцев – 12
месяцев):
вакцина вводится дважды с интервалом один месяц
(например, вакцинация в 6 и 7 месяцев жизни);
ревакцинация – однократно на втором году жизни
(например, ревакцинация в 18 месяцев жизни).
III вариант (используется у детей в возрасте 1 год – 5 лет):
однократное введение вакцины.

67.

Вакцинация может ПРЕДОТВРАТИТЬ много проблем!
↓Инвазивных
Инфекций
- менингит
- сепсис
↓ Резистентности
к антибиотикам
↓ назначения
антибиотиков
↓ Отитов
↓ Пневмоний
↓ Носительства
↓ Инфицирования
других