«Жіті іштүйнек» синдромы кезіндегі диагностикалау және жедел көмек көрсету алгоритмі

1. Семей Мемлекеттік медицина университеті

«Жіті іштүйнек» синдромы
кезіндегі диагностикалау және
жедел көмек көрсету алгоритмі
Семей 2010

2. ЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТ

• Жедел аппендицит - соқыр ішек
(бұйен) өскінінің кабынуы.
Іш ағзаларының арасында аса жиі
кездесетін полиэтиологиялы жедел
хирургиялық ауру.
• Жиілігі 40 -10000 адамнан.

3.

• XVI ғ. ғалым Парс алғаш рет кұрт тәрізді
өсіндіні сипаттап, оң жақ мықын
аймағындағы іріндікті ашуды үсынған.
• 1884 ж. Р.Фитц «аппендицит» терминін
енгізді.
Алғашқы операциялар:
• Кренлейн (неміс хирургі) 1884 ж. қабынған
құрттәрізді өсіндіні алып тастаған.
• Троянов 1890 ж. құрттәрізді өсіндіні алып
тастаған

4.

Статистика:
• жиілігі 150-200 адамның біреуі;
• соңғы 10 жыл ішінде ауру 2-3 есеге жиіледі;
• ет тағамдарын көп пайдаланатын адамдар жиі
ауырады;
• қала тұрғындарында жиі кездеседі;
• 20-40 жас аралығында жиі;
• әйел адамдар арасында жиі (1:1,5есе);
• хирургиялық науқастардың 25-30% құрайды;
• соңғы кезде ауыр формалары жиі кездеседі.
• 1млн. аурудан 3000 еңбекке жарайтын адам
қайтыс болады

5.

–Этиологиясы мен патогенезі:
1.Рефлекторлы (нервтік-гуморальді)
2.Гематогенді жолмен аппендициттің тромбозы
3.Лимфогенді
4.Иммунологиялық
5.Алиментарлы
6.Паразитарлы
7.Баугиниспазм
8.Бөгде заттар (түйме, шемішке, нәжісті тас)

6. Колесов бойынша классификация

1.Аппендикулярлы шаншу
2. Жедел жәй беткей (катаральды) аппендицит
3. Деструктивты жедел аппендицит
а) флегмонозды
б) гангренозды
в) тесілулі (перфоративты)
4.Жедел аппендициттің асқынуы
а) аппендикулярлы инфильтрат
б) аппендикулярлы абцесс
в) пилефлебит
г) перитонит

7. Классификация Абрикосов бойынша (морфол.)

І. Беткей және катаральды (6-12 сағ. дамиды)
ІІ. Флегмонозды (12-24 сағ.)
а) жәй
б) флегмонозды-жаралы
в) аппостемозды- ірің қабырғаларына толады.
г) эмпиема (қуысына ірің толады)
д) флегмонозды-перфоративті
ІІІ. Гангренозды (24-48 сағат)
1-лік-гангренозды- а) тесілулі, б) тесілусіз
2-лік гангренозды -а) тесілулі, б) тесілусіз

8. Құрт тәрізді өскіннің орналасуы

1.төмен қарай
2.латеральды
3.медиальды
4.алдында
5.артында
40-50%
25%
17-20%
5-7%
9-13%

9.

10.

11. Клиникасы

• Ауырсыну эпигастрийда басталады -40%.
Біртіндеп бүкіл іш қуысына. 2-6 сағаттан
соң оң жақ мықын тұсында орналасады.
• Лоқсу, 1-2 рет құсу.
• Жалпы жағдайы қанағаттанарлық, дене
қызуы субфебрильді, пульс-90, ҚҚөзгермейді.
• Пальпация: оң жақ мықын аймағында
ауырсыну. Бұлшық-ет дефансы.
• Щеткин-Блюмберг симптомы оң.

12. Жедел аппендицит

13. Ровзинга белгісі

‫< ס"מ‬12

14. Синдромдар:

1. Диспепесиялық
- журек айну,1-2 рет құсу, нәжіс шығару
бұзылысы.
2. Ауырсыну
- эпигастрий аймағында басталып 5-6 сағаттан оң
жақ мықын аймағына ауысады –қатты емес,
төзуге тұрарлық, сирек периодты, қозғалғанда
күшейеді
3. Қабыну синдромы
- температура (38-39º С)
- лейкоцитоз,нейтрофилез, лейкоцитарлы формула
солға ығысады, ЭТЖ жоғарлауы.

15.

4. Перитонеальды синдром:
- Интоксикация;
- Гиппократ беті;
- Тілі жабындымен жабылған, іші желденген,
тыныс алу актісіне қатыспайды (Винтер
синдромы);
- құрттәрізді өсінді проекциясында ауырсыну
аңықталады;
- перистальтика нашарлауы + ЩеткинБлюмберг, Мендель,Крымов белгілері;
- оң жақ аймағында бұлшық еттердің қатаю.

16. Симптомдар

Кохер – ауырсынудың эпигастриидан - оң
жақ мықын аймағына көшуі.
Ситковский науқас сол жақ қырына
жатқанда - ауырсыну.
Ровзинг - сол жақтан төменгі тоқ ішекті
басқанда, оң жақ мықын аймағы
ауырсынуы.
Крымов – шап сақинасы арқылы бармақпен
тексергенде – ауырсыну.
Воскресенский (көйлек симптомы).

17.

• Раздольский – оң жақ мықын аймағында тері
гиперестезиясы, саусақпен ұрғылау.
• Образцов - оң аяғын бүкпей көтергенде оң жақ
мықын аймағындағы ауырсынудың күшейуі.
• Коупа – оң аяғын көтеріп жамбас - сан буынын
ротациялы қозғалғанда ауырсынудың күшеюі
немесе пайда болуы.
• Бартомье –Михелсон - сол жақ қырына
жатқызып, оң жақ мықын аймағын басқанда
ауырсынудың күшеюі.
• Ректальды тексеру – жамбас пердесінің
ауырсынуы.

18.

• Кушнеренко – жөтел симптомы.
• Ленандер – қолтықасты мен тік ішектегі
температураның айырмашылығы (N<1C).
• Cremasterica – оң жақ жұмыртқаның тартылуы.
• Иванов – сол жақ мықын аймағының
бұлшыкетінің атрофиясы.
• Щеткин-Блюмберг перитонит симптомы.
• Филатов – баланы ұйықтап жаткан кезінде
пальпациялау.
• Брендо – сол жақ қабырғаны басқанда оң жақ
мықын аймағында ауырсыну (жүктілерде)

19.

20. Дифференциальды диагноз

Бүйрек тас ауруы, ЖЗА-де –
эритроциттердің болуы, ауырсыну
ерекшелігі, дизурия.
Жатырдан тыс жүктілік –етеккір келмейді
немесе оның сипаты өзгереді және
қынаптан сары су бөлінеді, жатыр
мойнының артқы іргесінен пункция жасау
керек.

21.

Жедел панкреатит – бірнеше рет қайталанатын
құсу, улану белгіліері тез дамиды, ауырсыну
белдемеленіп тарайды, қанда және зәрде
амилазаның жоғарылағаны байқалады.
Асқазанның және ұлтабардың тесілген жарасы
- кенеттен эпигастрида пышақ тәрізді
ауырсыну, рентгенде оң жақ диафрагма
астында ауа болуы. Анамнезінде бұрын
науқастың асқазаны ауырғаны анықталады,
іштің ауруы және бұлшық еттің қатаюы
көбінесе кіндіктен жоғары болады.

22.

Балалардағы жедел аппендициттің
клиникасы:
• Ішастардың әлсіз пластикалық қабілеті
• Іш шарбылары кішкене
• Қиын зерттеледі
• Барлық симптомдар басымдылық көрсетеді
• Жиі токсикалық түрлері
• Пневмониядан ажырату қиын
• Еқі жасқа дейін сирек кездеседі

23.

Жүктілікте:
Құрт терізді өсіндінің орналасуының
өзгеруі
Бұлшық ет тонусының қиын байқалуы
Перитонтке айналуы мүмкін
Туу кезінде диагноз қою қиын
Жатыр түтігін құрт тәрізді өсіндімен алып
тасталуы
Операциядан кейін түсік тастауы мүмкін

24.

Кәрілерде
Клиникасы морфологиясынан озады
Бұлшық еттің қатаю мен Щеткин-Блюмберг
симптомы теріс болуы мүмкін
Барлық симптомы аралас, симптомдар
өшірілген түрде болуы мүмкін
Жиі деструкция
Аппендикулярлы инфильтраты қатерлі
ісіктен айыру өте қиын
Операциядан кейін кезде өкпе аурулары өте
жиі дамиды

25.

Жедел аппендициттің емі: аппендикулярлы
инфильтраттан басқа шұғыл операция.
Неге:
-басқа әдістердің болмауы
-клиникаға анатомиялық өзгерістің сәйкес
келмеуі
-тосу қаупты
-асқынуды емдеу қиын
-құрт тәрізді өсіндінің алып тастаудың 5 әдісі
бар

26.

Аппендэктомия:
Антеградты
Ретроградты
Инвагинациялық
Бөлшектеп
Лигатурлы

27. Аппендициттің асқынуы

• 1) аппендикулярлы инфильтрат
• 2) аппендикулярлы абсцесс
• 3) перитонит
• 4) іш қуысы абсцесі
• 5) Пилефлебит

28. Асқынулары

Аппендикулярлы инфильтрат оң жақ мықын
аймағында қаттылау келген түзіліс пайда
болады, субфебрильді дене қызуы, шарбы
жабысады – тығыз инфильтрат (3-5 күнде).
аппендикулярлы абсцессі – температура 3940ºС, пальпация кезінде қатты ауырсыну.
жайылған перитонит.
пилефлебит – қақпа венасының қабынуы –
сепсис, бауыр абсцессі, консервативті ем.
операциядан кейінгі қан кету

29.

30. Волкович-Дьяконов кесіндісі

31. Appendix-тің шашырқайын байлау

32. Appendix-ті кесу

33. Өсіндінің ұшын кисетті тігіспен тоқ ішекке енгізу

34. Ретроградты аппендэктомия

35. Құрт тәрізді өскіннің шажырқайын кесу

36. Іш пердесінен тыс орналасқандағы кесу сызығы

37. Құрт тәрізді өскінді кесіп алу

38. Флегмонозды аппендицит

39.

40.

1 млн аурудан 3000 еңбекке жарайтын адам
қайтыс болады.
Себептері:
• Операцияны кеш қолдану
• Ағзаның төмен реактивтілігі
• Құрт тәрізді өсіндіде патологиялық
өзгерестер
• Хирургиялық техника дефектісі
• Хирург байқамайтын жағдайлар

41.

Диагноз қиындылығы:
3 айға дейінгі балалық шақ
Егде және толық адамдар
Жүктіліқтің 2-ші жартысы
Құрт тәрізді өсіндінің атиптік орналасуы
Жедел аппендициттің әртүрлі клиникалық
формалары
Қосымша аурулардың болуы
Асқынудың дамуы
Науқасты толық емес тексеру
Алынған мәліметтерді дұрыс емес тіркеу

42.

Тұрғындар арасында аппендициттің
санитарлық ағарту жұмысысын жүргізу
Медициналық көмекті ертерек сұрау басталғанда
Өзін-өзі емдеумен айналыспау
Іш айдайтын дәрілерді қолданбау. Клизма жасамау
Іште интенсивтілігі әлсіз ауру жедел аппендицитті
жоққа шығармайды
Ауру локализациясы жедел аппендицитті жоққа
шығармайды
Қатерлі өткен аппендицит өмірге қаупты
Жалғыз емі – операция жүргізу.

43.

Іштің қуысының іргелеріндегі тесіктерден
(табиғи немесе жасанды) іш пердесімен бірге щыққан
органдарды жарық дейді.

44.

• Iш жарықтары
• Бұл барлық тұрғындардың 2-4 %-ын құрайтын, жиi
кездесетiн ауру.
Жарықтар туралы жалпы ұғым:
• Жарықтар: ішкi және сыртқы жарықтар болып
бөлінеді:
• Сыртқы жарықтар дегеніміз: қабырғасы iш
пердесiмен жабылған iш қабы мүшелерiнiң iшастар
қабырғасындағы дефекті арқылы, терi астына шығуы
(ол iш пердемен жабылмаған жалған жарықтан
ерекшеленедi, мысалы, кiндiк жарығы немесе iшкi
мүшелердiң сыртқа шығуы - эвентерация).

45.

• Iшкi жарықтар деп: iшастардың немесе
шажырқайдың әртүрлi қалталарына iшкi
мүшелердiң шығуын немесе диафрагма
саңылауы арқылы iшкi мүшелердің кеуде
қуысына түсуiн айтады (бұл кезде iшкi мүшелер
iш пердемен жабылады).
• Бiз негiзiнен сыртқы жарықты қарастырамыз.

46. Жiктелуi:

• Шығу тегi бойынша – туа бiткен және жүре
пайда болған (жарақатты және операциядан
кейiнгi)
• Орналасуы бойынша – шап жарығы, сан, кiндiк
жарығы, іштің ақ сызықты жарығы, бел жарығы,
шат аралық жарығы, спингелиев сызықты
(сирек кездеседi) жарықтар.
• Ағымы бойынша – толық және толық емес,
асқынған және асқынбаған
• Жиi кездесетiн жарықтар: шап жарығы – 71,5 %,
сан жарығы – 10,4 %, ақ сызықты жарық – 11 %,
кiндiк жарығы – 3,9 % , ал басқа түрлері – 3,2 % ды құрайды.

47. Жарықпен ауыратындардың жыныстық ерекшелiктерi бойынша пайыздық қатынасы:

• Ер адамдарда: шап – 96,3 %
сан – 2,6 %
кiндiк – 1,1 %
• Әйелдерде: шап – 50,6 %
сан – 33,5 %
кiндiк – 15,2 %-ын құрайды

48. Этиологиясы:

Туа бiткен жарықтар iш қабы қабырғасының
даму ақауы немесе жетiлмеуi нәтижесiнде
дамиды. Мұндай балаларда туған кезiнде
дайын жарық қабы болады. Мысалы, туа
бiткен қиғаш шап жарығы.
Жүре пайда болған жарық кезiнде екi негiзгi
факторды ажыратады:
1. iшастар қабырғасының әлсiздiгi –
бейiмделу факторы
2. iш қабы iшiндегi қысымның жоғарлауы
өндiру факторы болып табылады

49. I. Iшастар қабырғасының әлсiздiгi дамиды:

1.жергiлiктi: а) анатомиялық құрылысы бойынша
б) операция, жарақат нәтижесiнде
в) жұлын зақымдалуының немесе нерв
талшықтарының қиылуы нәтижесiнде
2. Ағзаның жалпы жағдайымен байланысты әлсiздiк
болады:
а) жастық – «тіндердiң қарттық болбырлығы»
кезінде
б) ауру, аштық нәтижесiндегі жүдеу кезінде
в) шамадан тыс семiру кезінде
г ) асцит, жүктiлiк кезiнде iшастар қабырғасының
созылуында

50. II. Iш қабы iшiндегi қысымның жоғарлауы болады:

• а) физикалық күш түскенде
б) музыкалық аспаптарда ойнайтын адамдарда
в) босану кезiнде
г) дефекация (iш қату) және зәр шығаруы
қиындағанда (уретрада тас болғанда, фимоз
кезiнде т.б.)
д) тұрақты жөтел кезiнде (созылмалы бронхит,
бронхоэктаз, туберкулез, кезiнде)

51. Клиникалық көрiнiсi:

Ауру негiзiнен баяу дамиды, бiрақ кейде
физикалық жүктемеден, жөтелден кейiн тез
дамуы мүмкiн.
Субьективтi белгiлерi:
• а) интенсивтi және иррадиациялы ауырсыну, ол
вертикальды жағдайда, физикалық жүктеме
кезiнде күшейедi. Бастапқы кезеңде ауырсыну
айқын көрiнедi, бiрақ кейде болмауы да
мүмкiн.
• б) диспепсиялық бұзылыстар – лоқсу, құсу,
кекiру, iш қату
• в) дизурия

52. Обьективтi белгiлерi:

1. Жарық томпаюы – вертикальды жағдайда
немесе күшену кезiнде шар тәрiздi немесе
сопақша формалы iсiну пайда болады.
2. Өз орнына келуi -өздiгiнен немесе қолмен
келтiру арқылы жүргiзiледi. Бұл жарықтың
классикалық белгiсi болып табылады.
3 .Жарық қақпасының болуы.
4. «Жөтел түрткiсi» феноменi.
5. Перкуссия кезiнде жарық қабында iшек болса –
тимпанит, ал егер шарбы болса - тұйық дыбыс
естiледi.
6. аускультация белгiлерi – iшектi орнына
келтiргенде шұрылдау естiледi.

53.

• Бастапқы кезеңде жарықты анықтау өте қиын.
Жөтел түрткi феноменiн анықтау және
науқастың жатқан күйiнде iш қабырғасы
босаңсиды, сонда жарық қақпасын және
каналын анықтау жалпы зерттеуде өте маңызды
болып саналады.
• Профилактика – ерте және жүйелi дене
шынықтырумен айналысу, өз уақытында
емделу. Балаларды қатты орауға және
жылағанда жоғары қарай лақтырып көтеруге
болмайды.

54.

Оперативтi түрде жүргiзiледi. Операция екi кезеңнен
тұрады:
1.жарықты кесу – жарық қабын ашу, шығару. Ішкi
мүшелердi орнына келтiрiп, мойын бөлiгiндегі
қапты тiгiп байлау.
2.Жарық қақпасының пластикасы
Жансыздандыру жергiлiктi түрде жасалады (новокаин
немесе лидокаинмен)
Операция алдындағы дайындық – гигиеналық ванна
және операциялық алаңды қыру, операция алдында
тазарту клизмасын қояды. Операциядан кейiнгi
кезең - өкпе асқынуын алдын алу, метеоризмен
күрес жүргiзiледi.

55. Операцияға қарсы көрсеткiш:

• Ол абсолютті және салыстырмалы болып
бөлінеді.
• Абсолюттi – жедел инфекция, туберкулез,
қатерлi iсiктер, айқын тыныс алу және жүрек
жетiспеушiлiгi кезінде.
• Салыстырмалы - ерте шақ, жүктiлiктiң соңғы
2-3 айы, уретра стриктуралары, простата
аденомасы кезінде.

56.

• Операция жасауға болмайтын жағдайда
бандаж қолданылады. Бандажды әр
адамға жеке түрде таңдау керек және
түнде шешiп қояды.
• Бандаждың кемшiлiгi – тiндердiң
жарақаты мен атрофиясы, созылмалы
экзема тыртықтың түзiлуi және тағы да
басқа.

57. Жарық қабын кесіп ашудың жолдары

58. Жарық қабындағы ағзаны іш қуысына кіргізіп, тігіс салынуы:

59. Шап жарығындағы қолданылатын хирургиялық тәсілдер:

60. Шап каналы

61.

Шап каналы: қабырғалары1) Алдыңғысы- сыртқы қиғаш бұлшық ет
апоневрозы
2) Артқысы- іштің көлденең фасциясы
3) Жоғарғысы- іштің ішкі қиғаш және көлденең
бұлшық еттерінің төменгі шеті
4) Төменгісі- Пупартов байламы.

62. Жирар әдісі

63.

64.

65.

Ұрық жолының үстінен шап байламына қарай
сыртқы, ішкі және көлденең бұлшық еттерді
бірақ алып шап байламына тігеді. Төменгі
апоневроз лоскутын тігіс арқылы жоғарғы
апоневроз лоскутына бекітеді.

66.

бірдей тканьдерді біріктіру.Инені іштің сыртқы
қиғаш бұлшықетінің жоғарғы апоневроз
лоскуты шетіне 1см шеткері енгізеді, одан
кейін инені бұлшықет шетінен өткізіп тағы да
сыртқы қиғаш бұлшықеті шетінен тігеді. Осы
жіппен шап байламын тігеді.

67.

шап каналының артқы қабырғасы бекітілуі
үшін жарық қапшығын алғаннан кейін
ұрық жолын шеткері итеріп, оның
астынан ішкі қиғаш және көлденең
бұлшықеттерді іштің көлденең
фасциясымен бірге шап байламына тігеді

68.

69.

70.

• Кіндік жарығы –деп кіндік аймағынан
құрсақ қабырғасының әлсіз жері арқылы
құрсақ қуысындағы мүшелердің
шығуы.Әйелдерде кіндік жарығы
еркектерге қарағанда екі есе жиі кездеседі,
себебі жүктілік кезінде кіндік сақинасының
керілінуіне байланысты.Жарық қақпасы
кіндік сақинасы болып табылады.
• Емі: Ерте мерзімде оперативті түрде
дефекті жабу.

71. Кіндік жарығындағы қолданылатын хирургиялық тәсілдер:

72.

бір жағынан
іштің ақ сызығының
апоневрозының бір шетін
ала, ал екінші жағымен
іштің тік бұлшықетінің
қынаптық бөлігінің артқымедиальді бөлігін ала бөлек
тігіс салу.

73.

екі көлденең кесу арқылы
терімен бірге кіндікті кеседі. Жарық
қапшығын алған соң, жарық қақпасын
кеңейтеді де, апоневроздың төменгі лоскутын
П-тәрізді тігіспен жоғарғы лоскутқа, ал
дубликатураны төменгі лоскутқа жеке
тігіспен тігеді.

74.

75.

76. Кіндік жарығындағы Лексера тәсілі

77.

78. Операциядан кейінгі жарықтың операциясы. Лавсанды тканьді апоневрозмен бұлшықетке тігу.

79. Операциядан кейінгі жарыққа операция жасау.Терідегі тыртықты айналдыра кесу.

80. Операциядан кейінгі жарықтың апоневрозы мен жарық қабына тігіс салу.Шампионер әдісі.

81.

Сан жарықтары:
шап жарықтарына қарағанда сирек кездеседi.
40-60 жас аралығындағы әйел адамдар ер
адамдарға қарағанда 15-20 рет жиi ауырады.
Ол - әйел адамдардың жамбас сүйегi кең және
оның бұлшық еттерi мен тамырларының
айқындығы жоғары болуымен, және пупартов
байламының берiктiгiнiң аз болуымен
байланысты.

82.

• Сан жарықтары Скарпов ұшбұрышында
орналасады. Сан жарықтарының клиникоанатомиялық ерекшелiктерi-ол пупартов
байламынан төмен орналасады. Бұл бөлiмнiң
анатомиялық ерекшелiгi хирургтер үшiн өте
маңызды.
• Пупартов байламы мен жамбас сүйегi
арасында кеңiстiк орналасады, ол мықын
қыры байламы арқылы пупартов байламынан
қасаға сүйегiнiң тармақтарына дейiн барып, 2
лакунаға бөлiнедi: 1. бұлшықеттi. 2. тамырлы.

83.

Сан үшбұрышы (Скарпов):- қабырғалары
1) Сыртқы жағынан- m.sartorius
2) Ішкі жағынан- m. Adductor longus
3) Түбі шап байламы. Ұшы болып екі бұлшық
еттің қиылысқан жерін айтады.

84. Lacuna musculorum et Lacuna vasorum

85.

• Пупартов асты кеңiстiгiнiң 2/3 бөлiгiн
құрайтын бұлшықеттi лакунада мықын-бел
бұлшықетi мен сан нервiсi орналасады.
• Тамырлы лакунада сан артериясы мен венасы
орналасады. Шап байламынан 3 см-ге төмен
сан венасына үлкен терi асты венасы түседi.
Бұл лакуна май тiнiмен жабылған, онда лимфа
түйiндерi орналасады. Сан жарығының түзiлуi
кезiнде жарық томпаюының қалыптасуы. Сан
каналының iшкi сақинасынан басталады. Сан
сақинасының диаметрi ер адамдарда - 1,2 см,
әйел адамдарда - 1,8 см болады.

86.

Жарық пайда болуымен түзiлетiн сан
каналының қабырғалары:
• 1. жоғары жағынан-шап (пупартов) байламы.
• 2. төменгi жағынан –қасаға байламы.
• 3. iшкi жағынан - Жембернатов байламы.
• 4. сыртқы жағынан - сан венасының
медиальды бөлігі.
• Ер адамдрда лакунарлы байламы қысқа және
мықты, әйелдерде ұзынырақ болады.

87. Canalis femoralis.

88.

• Сан жарықтары үлкен болмайды немесе сирек
кездеседi. Айқын ауырсыну симптомымен,
қысылу мен бiрiгiп өсуiне бейiмделуiмен бiрге
жүредi. Iрi тамырлар жақын
орналасатындықтан операция қиынға түседi.
• Шап жарығына қарағанда сан жарығының
генезi күрделi, клиникалық көрiнiсi айқын
емес.
• Жарық қабының сыртында сан венасы
орналасады. Жарық томпаюы сан
артериясының сыртында орналасса, онда ол
сыртқы немесе бүйiрлi тамырлы
лакунарлы сан жарығы болуы мүмкiн.

89.

• Жарық қабы пупартов байламы астымен сан
артериясы мен венаның үстiнде орналасса, онда
ол ортаңғы тамырлы лакунарлы сан
жарығы болады. Атиптi жарықтарды операция
кезiнде анықтайды. Сан жарықтары пупартов
асты кеңiстiгiнiң кез-келген бөлiгiнде түзiлуi
мүмкiн:
I. Сан жарықтарының түрлерi:
• 1. тамырлы лакунаның жарығы
• 2. бұлшықеттi лакуна бөлiмiндегi жарықтар
• 3. лакунарлы байламының жарығы

90.

91.

II. 3 топқа бөлiнедi:
• 1-шi топ- тамырлы лакунада сан каналы
арқылы өтетiн типті немесе iшкi сан
жарықтары түзiледi.
• 2-шi топ - бұлшықеттi лакунарлы
байламындағы сан жарықтары m.PSOAS
алдында, пупартов асты байламында
орналасады. Бұлар өте сирек кездеседi.
• 3-шi топ –Лакунарлы байлам жарығы. Хирург
практикасында сирек кездеседi. Негiзiнен қарт
жастағы әйелдерде болады.

92.

Сан жарықтарының клиникасы:
• Сан жарығының үлкен түрлерi сирек
кездеседi. Жарық қабының шығуына iш перде
алдындағы май немесе лимфа түйiндерiнiң
томпаюы себеп болады. Сан каналының
берiктi емес қабырғасы жарық қабы мен iшкi
мүшелердi ерте жарақаттайды. Ол жарықтың
орнына келмеуiмен, бiрiгiп өсудiң дамуына
әкеледi.
• Сондықтан олар жиi орнына келмейтiн жарық
болып, жиi қысылады. Сан жарықтарының
құрамына шарбы, ащы iшектiң iлмегi, жатыр
қосалқылары кiредi.

93.

• Жарық үлкен болмаса, жарық қысылуы пайда
болады. Шарбының қысылуы кезiнде
клиникалық көрiнiсi айқын емес. Ауру
пупартов байламы мен санның алдыңғы
беткейiнде жағымсыз сезiмдерден басталады.
Ауырсыну физикалық жүктемемен және
жүрiспен байланысты, жүдеу адамдарда сан
жарығының клиникалық ағымы айқын
көрiнедi.
• Күшенген кезде, физикалық жүктеме кезiнде
пупартов байламынан төмен томпаю пайда
болады, тыныштық жағдайда ол жоғалады.
Томпаю болғанда ауырсыну сезiмi бiрге
жүредi.

94.

• Науқастар жүрген кезде шап бөлiмiнде
ауырсыну пайда болатынына шағымданады.
Бұл ауырсыну аяққа берiледi де, адам
қозғалысы өзгередi.
Объективтi қарағанда: ешқандай өзгерiстер
табылмайды, сондықтан науқастың шағымына
жақсылап назар аудару қажет.

95.

• Сан каналының қабырғасының икемдiлiгi аз
және Скарпов ұшбұрышында үлкен май
қабаты жарық томпаюын анықтауды
қиындатады. Науқастар пупартов байламы
бөлiмiнде ауырсыну физикалық жүктеме
кезiнде пайда болатынына шағымданады.
Жөтелген кезде шап байламынан төменгi
бөлiгiнде томпаю үлкейедi, ал басқанда
азаяды. Осы белгiлер сан жарығының
диагнозын қоюға мүмкiндiк бередi.

96.

Емi: Шап жарығына қарағанда, сан
жарығына операция жасау қиындыққа түседi.
Бұл сан жарығы кезiнде күрделi анатомиялық
ерекшелiгiмен, iрi тамырлардың жақын
орналасуымен, сан каналының икемдiлiгiмен
түсiндiрiледi. Операцияны Вишневский
бойынша жергiлiктi анестезиямен жасайды.
• Сан жарығына 2 жолмен келуге болады: – шап
арқылы
• сан арқылы

97.

• Сан арқылы операция жасаған кезде
тамырларға параллельдi өтетiн вертикальды
тiлiк жасайды және пупартов байламына
параллельдi өтетiн қиғаш тiлiк жасайды.
Қиғаш тiлiк ең қолайлы, тиiмдi әдiс. Жарық
қабын ашқанда өте абай болу керек, өйткенi
оның сыртынан сан венасы, төменгi жағынан
үлкен терi асты венасы, iшкi қабырғасынан
қуық орналасады. Жарық қабын түбiнен
ашып, тiгiп байлайды. Жарық қабы қысылған
кезде қысылған сақинаның тiлiгiне дейiн
ашады, әйтпесе, жарық құрамы iш қуысына
жылжып кетуi мүмкiн.

98.

10-15% - да жабушы артерия төменгi iшастар
үстi артериясынан атиптi түрде сан
каналының төменгi, iшкi, жоғарғы шетiмен
жарық қабы мойнын толығымен қамтып өтедi.
Мұндай жағдайда сан каналының барлық
қабырғалары тамырмен жабылған. Бұл
хирургтер үшiн өте қауіптi, сондықтан оны
«өлiм тәжi» (corona mortis) деп атаған.
Бұл анатомиялық жағдайды бiлу қан кетудiң
алдын алады. Оны кесер алдында тiгiп, байлау
қажет. Жарық қабын алып тастағаннан кейiн
сан каналы ашылады, оны тiгу керек.

99.

• Тігудің көптеген әдiстері бар:
1)Пупартов байламын қасаға сүйегiнiң
горизонтальды тармағымен бiрiктiрiп тігедi.
(Бассини, Абрагимов әдiсi).
2)Сан каналының сыртқы сақинасын iштiң
сыртқы қиғаш бұлшықетiнiң апоневрозымен,
мықын қыры бұлшықетiмен жабады. (Герцен,
Уотсон-Чейн, Вреден, Прокунин т.б. әдiстер)

100.

• Шап арқылы операция жасағанда шап
жарығына сияқты тiндi тiлiп кеседi. Жарық
қабын толығымен алып тастайды. Пупартов
байламын Купер байламымен бiрге тiгiп, сан
каналының iшкi сақинасын жабады. Бұл жiп
iштiң көлденең және iшкi қиғаш бұлшықетiн
қамтып, жараға тiгiс салынады.

101. Сан жарығындағы операция.Сан каналына пластика жасау.Lig. Inguinale-ні ossis pubis-ке тігу

102.

• Iш жарығының асқынулары
(қысылу, орнына келмеуi, копростаз,
қабыну)

103.

Қысылған жарықтар:
Қысылу – жарықтың ең ауыр
асқынуы болып табылады.
Барлық аурудың 3-15% - ын
құрайды. Қысылған жарық
дегенiмiз: қысылған мүшенiң
қоректенуiнiң бұзылуымен
өтетiн, жарық құрамындағы
заттың жарық қақпасында
немесе жарық қабының
тыртықты өзгерген мойнында
кездейсоқ қысылуы.

104.

• Эластикалық қысылу iш бұлшықеттерiнiң
жиырылуы мен жарық қабында жататын
iлмекке iшек құрамының көп мөлшерде
түсуi нәтижесiнде дамиды.

105.

• Қабырғалық қысылуы (Рихтерлiк) кезiнде iшектiң тек
бiр қабырғасы ғана қысылады. Ол – iшек
шажырқайына қарама-қарсы орналасқан iшек
қабырғасы.

106.

107.

• Ретроградты қысылуында ащы
iшек қысылады, бұл кезде жарық
қапшығында екi iшек iлмегi
болады, ал аралық iшек iлмегi
құрсақ қуысы iшiнде орналасады.
Ішек некрозы алдымен жарық
сақинасынан тыс құрсақ қуысы
iшiндегi iшекте дамиды, ал жарық
iшiндегi iшек iлмектерiнiң бұл
кезде әлi өмiрге қабiлеттiлiгi
сақталады. Көбiнесе iшек iлмегi,
содан кейiн шарбы қысылады.

108. Қысылған кабырғалық ішектің қабырғасына серозді-етті тігіс салу операциясы

109. Қысылған жарық кезіндегі ішек өтімсіздігінің белгісі

110.

• Патанатомиясы:
Iшектiң жарық қақпасымен қысылу жерiнде
странгуляциялық жүлгелер түзiледi. Олар iшек
қабырғасының 3/4 бөлiгiн алады. Мұнда
алдымен iшек қабырғасы зақымдалады, содан
кейiн қан айналымының бұзылуының
дәрежесi бойынша iшектiң орталық бөлiмi
әкелушi, әкетушi iлмектер зақымдалады. Iшек
қабырғасының қысылуы – iшек қабырғасының
қоректенуiнiң бұзылуы және венозды iркiлiс
нәтижесiнде дамиды.

111.

• Жарық суы алдымен стерильдi, содан кейiн
геморрагиялық сипатта болып, содан соң
инфицирленедi. Шажырқай тамырларының
қысылуы мен тромбозы соңында некроз
дамиды. Iшек некрозы кiлегейлi қабатта
болады, өйткенi кiлегей асты қабатында
тамырлар өтедi.
• Жарық қапшығында iшек некрозынан кейiн
жарық флегмонасы және нәжiс перитонитi
дамиды. Шарбы қысылуының қауiптiлiгi аз,
бiрақ ол тамырлардың тромбозы мен
эмболиясы және некрозбен асқынады.

112.

Клиникалық көрiнiсi:
Iшектiң жарық қақпасымен қысылу жерiнде
странгуляциялық жүлгелер түзiледi. Олар iшек
қабырғасының 3/4 бөлiгiн алады. Мұнда
алдымен iшек қабырғасы зақымдалады, содан
кейiн қан айналымының бұзылуының
дәрежесi бойынша iшектiң орталық бөлiмi
әкелушi, әкетушi iлмектер зақымдалады. Iшек
қабырғасының қысылуы – iшек қабырғасының
қоректенуiнiң бұзылуы және венозды iркiлiс
нәтижесiнде дамиды.

113.

• Жарық суы алдымен стерильдi, содан кейiн
геморрагиялық сипатта болып, содан соң
инфицирленедi. Шажырқай тамырларының
қысылуы мен тромбозы соңында некроз
дамиды. Iшек некрозы кiлегейлi қабатта
болады, өйткенi кiлегей асты қабатында
тамырлар өтедi.
• Жарық қапшығында iшек некрозынан кейiн
жарық флегмонасы және нәжiс перитонитi
дамиды.
1. Жарық томпаюы бөлiмiнде қатты ауырсыну
болады.
2. Кездейсоқ орнына келмейдi.

114.

• 3. Жарық томпаюының мөлшерi ұлғаяды және
жарық суына байланысты ол тез қатаяды
(рихтерлiк қысылуда болмайды).
• 4. «Жөтел түрткiсi» симптомы жоғалады.
• 5. Iшек өтiмсiздiгi симптомы – құсу, iш қату,
iштiң кебуi, желдiң шықпауы. (Рихтерлiк және
шарбы қысылуы кезiнде болмайды).
• 6. Жалпы симптомдар – бозару, цианоз, аяққолдың сууы, тiлi құрғақ, кiшi жай пульстің
болуы.
• 7. Жергiлiктi белгiлерi – асқынған жағдайда
қабыну, жарық флегмонасы.

115.

Дифференциальды диагноз:
Жарықтың орнына келмеуiмен, жарықтың
қабынуымен, копростазбен, жарықты
аппендицитпен, шапты лимфаденитпен, жедел
орхоэпидидимитпен, басқа генездi iшектiң
өтiмсiздiгiмен, перитонитпен,
панкреонекрозбен жүргізiледi.
Iшек өтiмсiздiгi кезiнде алдымен жарық
қақпасын зерттеп, қысылған жарықты анықтау
керек.

116.

Емi:
Қысылудан кейiн 3 тәулiк өткен соң өлiм қаупi
10 ретке жоғарлайды. Операция өз уақытында
жасалса да, өлiм қаупi - 2,5 % құрайды.
Некроз кезiнде iшектi резекциялайды.

117.

Операция ерекшелiктерi:
1.Қысылған сақина жарық қабының ашылуына
дейiн және қысылған мүшелердiң бекуi мен
қаралуына дейiн кесiлмейдi. Сан жарығы
кезiнде қысылған сақина iшiне қарай кесiледi.
2.Қысылған мүшелер мен iшастар
қабырғасының тамырларын зақымдамау үшiн
сақинаны кескенде абай болу қажет.

118.

3.«Жарық суы» инфицирленгенде салфетка
салады, содан соң оны сорып алып, себу
жасайды.
4.Iшек iлмегiн орнына келтiргенде абай болу
керек. Бұл әдiс шажырқайға новокаиндi
енгiзгеннен кейiн жасалынады.
5. Егер iшекте өзгерiстер болса, онда жылы
физиологиялық ерiтiндiге малынған
салфетканы 5-10 минутқа салып қояды.

119.

Iшектiң өмiрге қабiлеттiлігiнiң белгiлерi:
• а) қалыпты түсi мен тонусының қалпына
келуi
• б) серозды қабатының тегiстiгі мен
жылтырлығы
• в) перистальтиканың болуы
• г) шажырқай тамырларында пульсацияның
болуы

120.

Жарық қабында бiрнеше iлмектер болса
(ретроградты қысылу болуы мүмкiн)
Iшек резекциясы сау тiн деңгейiнде
жасалады, яғни iшектің жоғары жағынан
35-40 см, төменгi жағынан 15-20 см кесiп
алып тастайды.

121.

Анастамоз 2 жолмен жасалынады:
1.«соңын соңына»
2.«бүйiрiн – бүйiрiне»

122.

• Жағдайы ауыр науқастарға iшек жыланкөзi
салынады, ал жағдайы өте ауыр науқастардың
некроздалған iлмегiн резекциясыз сыртқа
шығарады. Ең қарапайым және аз
жарақаттайтын пластика әдiстерi
қолданылады.
• Жарық флегмонасы кезiнде iш қуысы жағынан
iшек резекциясымен бiрге ортаңғы
лапаротомия жүргiзiледi. Содан кейiн
қайтадан жарыққа келiп, iшектiң қысылған
бөлiгiн кесiп, iш қуысына дренаж салады.
Дефект пластикасын жасамайды.

123.

• Өлiм дәрежесi:алғашқы тәулiгiнде – 2,9 %-ын,
екiншi тәулiкте – 7 %-ды
екiншi тәулiктен кейiн –31,3 %-ды құрайды.
• Асқынулары: перитонит, өкпе асқынулары,
тромбоз, эмболиялар, кеш қан кетулер.

124.

Консервативтi ем:
Қысылудан кейiн алғашқы 2 сағат iшiнде,
жүрек декомпенсациясы миокард инфарктiсi,
қатерлi iсiктер кезiнде консервативтi ем
тағайындалады.
Консервативтi емнiң құрамына кiредi:
Қуық пен iшектi босату
Жылы ванна, жылытқыш
Жамбасты кiшкене көтерiңкi жағдайда ұстау
атропин инъекциясы
тазарту клизмалары
хлорэтил себу

125.

• терең дем алдыру
• қолмен жарықты орнына келтiру
• Орнына келтiргеннен кейiн жөтел түрткiсi
симптомын анықтау арқылы жарық каналын
саусақпен бақылау қажет. Ол өздiгiнен орнына
келсе, стационарда жоспарлы бақылауға
алынады. Жағдайы нашарлаған жағдайда жедел
түрде операция жасалынады.
• Алдын алу: Өз уақытында жоспарлы операция,
жарықты анықтаудың диспансерлiк әдiсi.

126.

II. Копростаз.
Копростаз- нәжiстiк массаның жарық қабында
iркiлуi.
Ол көбiнесе iшек атониясы бар адамдарда, орнына
келмейтiн үлкен жарығы бар адамдар да, қарттық
шақта байқалады.
Клиникалық ерекшелiктері: томпаюдың ұлғаюы мен
ауырсынудың күшеюi баяу түрде жүредi. Жөтел
түрткiсi феноменi сақталған, жартылай iшек
өтiмсiздiгi байқалады. Жалпы жағдайы аздаған
өзгерiске ұшырайды.
Емi: орнына келтiріп, клизмалар мен мұздатқышты
қолданады. Iшектi босататын дәрiлердi қолдануға
болмайды. Операцияны негiзiнен копростазды
жойғаннан бiрнеше күн өткен соң жасау керек. Егер
консервативтi ем нәтиже бермесе, жедел операция
жүргiзiледi.

127.

III. Қабыну
Қабыну көбiнесе жарық құрамынан
басталады: жедел аппендицитi, жатыр
қосалқыларының қабынуы және т.б. Жарық
қабы мен терiнiң қабынуы сирек кездеседi.
Қабыну серозды, серозды – фибринозды,
кейде iрiңдi немесе шiрiктi, туберкулез
кезiнде созылмалы болып бөлiнедi.
Клиникалық ерекшелiктерi: Жедел
басталады, ауырсыну, дене қызуы
жоғарлайды Жергiлiктi – гиперемия, iсiну
флегмонаға дейiн.
Емi: оперативтi.

128.

Орнына келмейтiн жарықтар
Орнына келмейтiн жарық – созылмалы түрде
өтетiн асқыну. Мойын бөлiмiндегі жарық
құрамы мен жарық қабының бiрiгiп өсуiнiң
нәтижесiнде дамиды.
Клиникалық ерекшелiктерi: Ауырсыну аз
немесе мүлдем болмайды, жарық
томпаюының қысымы мен iшектiң өтiмсiздiк
белгiлерi болмайды. Копростазбен, жартылай
iшектiң өтiмсiздiгiмен асқынады. Орнына
келмейтiн жарықтар диспепсиялық
құбылыстармен бiрге жүредi

129.

Емi: Жарыққа жасалынатын операция
жоспарлы түрде жүргiзiледi, қысылған
жағдайда жедел түрде операция жасалады.
• Жылжымалы жарықтар асқыну болып
саналмайды. Бiрақ анатомиялық ерекшелiктерi
операция кезiнде өте маңызды. Ол 2,6-4,6%
жағдайында кездеседi. Жарық қабының бiр
қабырғасын құрайтын жылжымалы мүшеге
қуық, соқыр iшек жатады.

130.

Оперативтi емнiң ерекшелiктерi:
Жарық қабын шығарғанда абай болу керек. Жалпы
қарағанда – жарық қабырғасы қалың, мөлдiр емес,
қуық қабырғасы венамен жабылған Жарық қабының
жiңiшке бөлiгiнен ашады.
Жарық қабының тiгiсi iшастар мен iшкi мүшенi
бөлгеннен кейiн салынады. Соқыр iшектiң қысылуы
мен некрозы кезiнде оң жақты гемиколэктомиямен
бiрге ортаңғы лапаротомия жасалынады.
Қуықтың қысылуы мен некрозы кезiнде қуық
жанындағы кеңістікке дренаж салып, қуық
резекциясын жасайды.
Қуыққа ұзақ уақытқа катетеризация жасалынады.