Организация работы органов, осуществляющих медицинскую помощь гражданам. Тема 8

1.

Организация работы органов,
осуществляющих медицинскую помощь
гражданам.
Преподаватель Юридического
колледжа Н.Н. Букреева

2.

План лекции:
1. Общие понятия охраны здоровья, медицинской помощи гражданам и
ее осуществление.
2. Общая характеристика обязательного медицинского страхования.
3. Организация
работы
Федерального
фонда
обязательного
медицинского страхования.
4. Организация работы территориального фонда обязательного
медицинского страхования.
5. Организация и осуществление обязательного медицинского
страхования в районах (городах).
6. Добровольное медицинское страхование.
7. Договор обязательного медицинского страхования.

3.

Рекомендуемая литература:
1. Галаганов В.П. Организация работы органов социального обеспечения в Российской
Федерации: учебник / Галаганов В.П. — Москва: КноРус, 2018.
Нормативно-правовые акты и иные правовые документы.
1.
Конституция Российской Федерации(принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.)(с поправками от
30 декабря 2008 г., 5 февраля, 21 июля 2014 г., 14 марта 2020 г;
2.
Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 N 324 (ред. от 21.02.2018) "Об утверждении Положения
о Федеральной службе по труду и занятости"//"Российская газета" от 8 июля 2004 г. N 144;
Закон РФ от 19.04.1991 N 1032-1 (ред. от 31.0.2020) "О занятости населения в Российской Федерации"//
"Российская газета", N 84, 06.05.1996;
Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации»(ред.
от 20 июля 2020 г.)// "Российская газета" от 12 января 1993 г. N 6;
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации« (ред. от 24 апреля 2020 г.) //"Российская газета" от 3 декабря 2010 г. N 274.
Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. N 1610 "О Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022
годов" //Собрание законодательства Российской Федерации от 23 декабря 2019 г. N 51 (часть I) ст. 7606
3.
4.
5.
6.

4.

1. Общие понятия охраны
здоровья, медицинской
помощи гражданам и ее
осуществление.

5.

Согласно Уставу Всемирной
организации здравоохранения
ЗДОРОВЬЕ - это состояние полного
физического, душевного и социального
благополучия, а не только отсутствие
болезней и физических дефектов.

6.

В международном масштабе право человека на
здоровье было признано в 1948 году ВСЕОБЩЕЙ
ДЕКЛАРАЦИЕЙ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА, которая
провозглашает: "Каждый человек имеет право на
такой жизненный уровень, включая питание, одежду,
жилище, медицинский уход и требуемое социальное
обслуживание, который необходим для поддержания
здоровья и благополучия его самого и его семьи"

7.

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах
1966 г. признает право каждого человека на наивысший достижимый
уровень физического и психического здоровья.
Меры, которые должны быть приняты, участвующими в Пакте
государствами для полного осуществления этого права включают:
1. Обеспечение сокращения мертворождаемости, детской смертности и
здорового развития ребенка.
2. Улучшение всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в
промышленности.
3. Предупреждение и лечение эпидемических, эндемических,
профессиональных и иных болезней в борьбе с ними.
4. Создание условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь
и медицинский уход в случае болезни.

8.

Конституция провозгласила Россию социальным
государством, в котором человек, его права и
свободы являются высшей ценностью.
Одно из важнейших конституционных прав –
право на охрану здоровья.

9.

Охрана здоровья граждан представляет собой
совокупность различных мер, предпринимаемых
государством и направленных на сохранение и
укрепление физического и психического здоровья
человека, на поддержание его долголетней и активной
жизни, на предоставление ему медицинской помощи в
случае утраты здоровья, поэтому медицинская помощь
рассматривается как часть общей государственной
системы охраны здоровья населения.

10.

Основные принципы охраны здоровья граждан:
1. Соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья граждан и обеспечение
связанных с этими правами государственных гарантий.
2. Приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан (необходима не только
специфическая мед. профилактика, но и формирование здорового образа жизни. Например, с этой
целью принят ФЗ «Об ограничении курения табака» от 10.07.2001 г. Этот закон направлен на: защиту
здоровья несовершеннолетних (запрет продажи несовершеннолетним); установление более низких
норм содержания никотина и смол; защита интересов некурящих (запрет курения в транспорте,
общественных местах, на рабочем месте, учреждениях образования и здравоохранения)
3. Доступность медико-социальной помощи.
4. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.
5. Ответственность органов гос. власти и управления, предприятий, учреждений и организаций
независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны
здоровья.

11.

Медицинская помощь- совокупность
лечебных и профилактических
мероприятий, проводимых при
заболеваниях, травмах, беременности и
родах, а также в целях предупреждения
заболеваний и травм.

12.

По своему характеру
медицинская
помощь может быть:
внебольничной
(включая помощь на
дому, скорая и
неотложная
медпомощь).
стационарной;
санаторнокурортной.

13.

Виды медицинской помощи
Первая медицинская помощь - комплекс простейших медицинских мероприятий,
выполняемых непосредственно на месте происшествия или вблизи него в порядке
само - и взаимопомощи.
Осуществляется людьми, не обязательно имеющими специальное медицинское
образование.
Уровень первой медицинской помощи не предполагает использования каких-либо
специальных медицинских инструментов, лекарств или оборудования.
Первая помощь направлена на поддержание жизни пострадавшего (больного) и
предупреждение развития осложнений

14.

Виды медицинской помощи
Доврачебная (первая) помощь - комплекс лечебно-профилактических мероприятий,
проводимых до вмешательства врача, главным образом, силами средних
медработников (фельдшер, медицинская сестра провизор, фармацевт).
Это простейшие срочные меры, необходимые для спасения жизни и здоровья
пострадавшим при повреждениях, несчастных случаях и внезапных заболеваниях.
Имеет своей целью устранение и предупреждение расстройств (кровотечения,
асфиксии, судорог и др.), угрожающих жизни пораженных (больных) и подготовку их к
дальнейшей эвакуации.
Доврачебная помощь оказывается на месте происшествия до прибытия врача или
доставки пострадавшего в больницу.

15.

Виды медицинской помощи
Первая врачебная помощь - вид медицинской
помощи, включающий комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, выполняемых
врачами (как правило, на этапе медицинской
эвакуации) и направленных на устранение последствий
поражений (заболевания), непосредственно
угрожающих жизни пораженных (больных), а также
профилактику осложнений и подготовку пораженных
(больных) при необходимости к дальнейшей эвакуации

16.

Виды медицинской помощи
Квалифицированная медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий
комплекс исчерпывающих лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых
врачами-специалистами различного профиля, в специализированных лечебных
учреждениях с использованием специального оснащения, основными видами
специализированной медицинской помощи, оказываемой при различных чрезвычайных
ситуациях, является нейрохирургическая, офтальмологическая, травмотологическая,
токсикологическая, педиатрическая и др.
Бывает терапевтическая и хирургическая.

17.

Виды медицинской помощи
Специализированная медицинская помощь - может быть оказана
на самом высоком уровне в условиях специализированных
клиник, институтов и академий.
Вид медицинской помощи, включающий комплекс
исчерпывающих лечебно-профилактических мероприятий,
выполняемых врачами-специалистами различного профиля в
специализированных лечебных учреждениях с использованием
специального оснащения больным с определенной патологией.

18.

Источники финансирования медицинской помощи:
средства ОМС;
средства бюджетных
ассигнований
федерального
бюджета;
средства бюджетных
ассигнований
бюджетов субъектов
РФ;
средства бюджетных
ассигнований
местных бюджетов.

19.

Виды бесплатной медицинской помощи:
1) первичная медико-санитарная помощь;
2) скорая медицинская помощь;
3) специализированная медицинская помощь;
4) медико-социальная помощь гражданам, страдающим
социально значимыми заболеваниями;
5) медико-социальная помощь гражданам, страдающим
заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

20.

Программа государственных гарантий оказания российским гражданам бесплатной
медицинской помощи утверждается ежегодно постановлением Правительства РФ
Например, ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 15.05.2007 N 286 "О ПРОГРАММЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2008 ГОД».
В данном документе предусматривается предоставление бесплатной медицинской
помощи и бесплатных лекарств в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования за счет средств бюджетов всех уровней, а также содержатся
нормативы финансовых затрат и подушевые нормативы финансирования программы.

21.

Условия и порядок предоставления медицинской помощи
населению закреплены, в частности в Правилах обязательного
медицинского страхования граждан, утвержденных приказом
Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н.
Для некоторых категорий граждан предусмотрены дополнительные
права в сфере охраны их здоровья, например, несовершеннолетние
граждане имеют право на диспансерное наблюдение и бесплатное
лечение в детской и подростковой службах здравоохранения.

22.

За счет федерального бюджета
предоставляются все виды медицинской
помощи медицинскими учреждениями
федерального значения согласно
утверждаемому Минздравсоцразвития
России перечню видов медицинской
помощи.

23.

За счет бюджетов субъектов Российской
Федерации предоставляется:
а) скорая медицинская
помощь, оказываемая
гражданам станциями
(отделениями, пунктами)
скорой медицинской
помощи;
б)
амбулаторно-поликлиническая;
в) стационарная помощь.

24.

За счет средств бюджетов всех уровней
осуществляется льготное лекарственное
обеспечение, финансирование некоторых
видов медицинской помощи, оказываемой
фельдшерско-акушерскими пунктами,
лепрозориями, домами ребенка и др.

25.

2. Общая характеристика
обязательного
медицинского страхования.

26.

С принятием Закона РСФСР от
28 июня 1991 г. «О
медицинском страховании
граждан в Российской
Федерации» в стране
впервые было введено
медицинское страхование,
которое осуществляется в
двух видах – обязательном и
добровольном.
Он утратил силу с 1 января
2011 г. в связи с принятием
Федерального закона от 29
ноября 2010 г. «Об
обязательном медицинском
страховании».

27.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)
является составной частью обязательного социального
страхования.
Оно призвано обеспечивать всем гражданам
страны равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи,
предоставляемой за счет средств ОМС в объеме
и на условиях, соответствующих программам
обязательного медицинского страхования.

28.

Добровольное медицинское страхование
осуществляется на основе программ
добровольного медицинского страхования
и обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских и иных услуг
сверх установленных программами ОМС.

29.

Обязательное медицинское страхование в стране является всеобщим для населения страны.
Оно осуществляется за счет двух основных финансовых источников.
Первый источник – это ассигнования из государственного бюджета. Они предназначены главным образом
на страхование неработающих и иных категорий граждан, определяемых законом.
Вторым наиболее существенным финансовым источником этого вида страхования являются страховые
платежи работодателей (всех форм собственности) за своих работников, а также платежи,
осуществляемые гражданами, самостоятельно обеспечивающими себя работой.

30.

• Обязательное медицинское страхование осуществляется на
основе договорных отношений между субъектами данного вида
страхования.
В качестве таких субъектов выступают:
1) застрахованные граждане (работающие и неработающие);
2) страхователи (работодатели, индивидуальные предприниматели
и иные категории самозанятого населения), исполнительные
органы субъектов РФ, местная администрация районов (городов),
муниципальные органы;
3) страховщик (федеральный фонд ОМС).

31.

Участниками ОМС
являются:
территориальные
фонды ОМС
(ТФОМС);
страховые
медицинские
организации
(СМО);
медицинские
организации
(МО).

32.

Страховая медицинская организация признается таковой,
если она:
1) имеет специальную лицензию, дающую ей право
осуществлять деятельность в сфере ОМС;
2) заключила соответствующие договоры в сфере ОМС;
3) включена в реестр СМО.
• Страховая медицинская организация может осуществлять
отдельные полномочия страховщика, которые
предусмотрены законодательством.

33.

Медицинские организации (организации любой организационно-правовой формы;
индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой)
допускаются к сфере ОМС при соблюдении ими двух главных условий:
1) наличие права на осуществление медицинской деятельности;
2) включение в реестр МО, осуществляющих деятельность в данном страховании.

34.

Цель договора ОМС заключается в
организации и финансировании
предоставления застрахованным
работающим гражданам медицинской
помощи определенного объема и качества
или иных услуг по программам ОМС.

35.

Форма и содержание договора строго регламентированы
(формализованы) законом.
Стороны не могут ухудшить условия медицинского
обеспечения, предписанные договором, – допускается
только улучшение таких условий по отношению к
застрахованным гражданам.
Каждому российскому гражданину выдается документ –
страховой медицинский полис.

36.

Цель ОМС заключается в том, чтобы
гарантировать гражданам при
возникновении страхового случая
получение медицинской помощи и
финансировать профилактические
мероприятия.

37.

С 01 января 2017 года вопросы исчисления и уплаты
страховых взносов на обязательное пенсионное и
медицинское страхование, а так же на обязательное
социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
регулируются главой 34 Налогового кодекса РФ.

38.

3. Организация работы
Федерального фонда
обязательного
медицинского страхования.

39.

Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования – это самостоятельное
некоммерческое учреждение, осуществляющее
свою деятельность в соответствии с положениями
Конституции РФ, федеральными законами, указами
и распоряжениями Президента РФ,
постановлениями и распоряжениями
Правительства РФ, а также Уставом фонда

40.

Основными задачами ФФОМС являются:
1) обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и
создание условий для выравнивания объема и повышения
качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам
на всей территории страны в рамках базовой программы
ОМС;
2) аккумулирование финансовых средств ФФОМС для
обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

41.

Финансовые средства ФФОМС образуются за счет
следующих поступлений:
– страховых взносов хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС;
– ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных
целевых программ в рамках ОМС;
– добровольных взносов юридических и физических лиц;
– доходов от использования временно свободных финансовых средств;
– нормированного страхового запаса ФФОМС;
– поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством.

42.

Имущество ФФОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на
праве оперативного управления.
При этом фонд также вправе осуществлять приносящую доходы деятельность.
Доходы, полученные в результате осуществления такой деятельности, доходы от
использования имущества, находящегося в оперативном управлении, а также
имущество, приобретенное за счет этих доходов, в установленном порядке поступают в
распоряжение фонда и направляются для реализации его уставных задач.

43.

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом –
правлением – и постоянно действующим исполнительным
органом – председателем, который назначается на должность и
освобождается от должности Правительством РФ.

44.

Полномочия Правления ФФОМС
утверждает перспективные планы работы фонда;
рассматривает проекты его бюджета и отчеты об исполнении;
утверждает годовые отчеты о результатах своей деятельности;
принимает решения о внесении в установленном порядке предложений по определению
норматива средств на содержание ФФОМС и рекомендаций по определению норматива средств
на содержание территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций;
принимает решение о формировании ревизионной комиссии фонда.

45.

Состав правления фонда
утверждается Правительством РФ
со сроком полномочий на три года.
Правление возглавляет председатель,
которым по должности является
министр здравоохранения и
социального развития РФ.
В состав правления входят также председатель фонда, представители
федеральных органов законодательной и исполнительной власти,
представители страховых медицинских организаций, различных общественных
объединений.

46.

Председатель ФФОМС и его
первый заместитель назначаются
на должность и освобождаются от
должности Правительством РФ.

47.

Полномочия Председателя ФФОМС
распоряжается имуществом фонда и заключает различные договоры, в том числе
трудовые;
открывает расчетный и другие счета;
утверждает по согласованию с правлением структуру, штатное расписание и смету
расходов фонда;
издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками
фонда;
по согласованию с правлением представляет в Минздравсоцразвития России проекты
федеральных законов о бюджете фонда и его исполнении;
по вопросам, относящимся к компетенции фонда, утверждает
нормативно-методические документы, обязательные для исполнения
территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями,
входящими в систему обязательного медицинского страхования и др.

48.

Для упорядочения нормотворческой деятельности утверждены
Правила подготовки нормативных правовых актов, издаваемых
ФФОМС, и их государственной регистрации.
Это связано с тем, что в соответствии с Указом Президента РФ от 20
марта 2001 г. введена обязательная государственная регистрация
издаваемых ФФОМС нормативных актов, затрагивающих права и
обязанности граждан, устанавливающих правовой статус
организаций или носящих межведомственный характер

49.

Контроль за деятельностью фонда осуществляет ревизионная комиссия.
Правление ФФОМС (по мере необходимости, но не реже 1 раза в год) назначает
аудиторскую проверку деятельности фонда, осуществляемую специализированной
организацией, имеющей на это лицензию.
Отчет о результатах проверки представляется в Правительство РФ.

50.

Практическую работу
осуществляет
председатель ФФОМС.
В структуру ФФОМС входят
департаменты, управления,
отделы.
В зависимости от специфики и объема
выполняемых работ каждое структурное
подразделение осуществляет организацию работы
по основным направлениям деятельности фонда.

51.

Основные направления деятельности ФФОМС:
формирование бюджета,
планово-экономическая и контрольно-ревизионная работа,
ведение финансов, бухгалтерского учета и отчетности,
правовое обеспечение деятельности ФФОМС,
организационно-кадровая работа,
международное сотрудничество,
организация и обеспечение современных средств телекоммуникаций и автоматизации и др.

52.

Для координации деятельности в области обязательного
медицинского страхования и в соответствии с решением
правления ФФОМС в каждом федеральном округе
страны введена должность представителя ФФОМС.
Приказ ФФОМС от 28 марта 2012 г. № 60 «О
представителях ФОМС в федеральных округах»

53.

Представитель Федерального фонда обязательного медицинского страхования
в федеральном округе (далее - Представитель) является должностным лицом,
представляющим председателя Федерального фонда обязательного
медицинского страхования в пределах соответствующего федерального
округа.
Представитель руководствуется в своей деятельности Конституцией
Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями
Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями
Правительства Российской Федерации, приказами Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации, приказами
и распоряжениями ФОМС и Положением о представителе.

54.

Представитель содействует координации деятельности органов
исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного
самоуправления, территориальных фондов обязательного медицинского
страхования по реализации государственной политики в сфере обязательного
медицинского страхования, приоритетного национального проекта и
социальных программ в сфере здравоохранения.
Представитель назначается приказом председателя Федерального фонда
обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) из числа членов
Совета директоров фондов обязательного медицинского страхования.

55.

Задачи Представителя:
1. Содействие в координации деятельности органов исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, органов местного самоуправления, органов управления
здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования
по реализации мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования,
приоритетного национального проекта и социальных программ в сфере
здравоохранения.
2. Участие в осуществлении контроля за реализацией действующего законодательства
Российской Федерации, указов и распоряжений Президента Российской Федерации,
постановлений и распоряжений Правительства Российской Федерации, приказов
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
приказов и распоряжений ФОМС в сфере обязательного медицинского страхования в
соответствующем федеральном округе.
3. Оказание организационной и методической помощи руководителям территориальных
фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации,
входящих в соответствующий федеральный округ.

56.

Функции Представителя:
1. участвует в обеспечении контроля за деятельностью территориальных фондов обязательного
медицинского страхования, страховых медицинских организаций, учреждений и организаций
здравоохранения, расположенных в соответствующем федеральном округе, по реализации
государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе
осуществляет мониторинг деятельности территориальных фондов обязательного медицинского
страхования;
2. содействует координации деятельности территориальных фондов обязательного
медицинского страхования, страховых медицинских организаций, учреждений и организаций
здравоохранения субъектов Российской Федерации, входящих в федеральный округ, по
исполнению ими нормативных правовых актов Президента Российской Федерации,
Правительства Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, ФОМС по вопросам
обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью;

57.

Функции Представителя:
3. участвует совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного
самоуправления, органами управления здравоохранением, территориальными фондами обязательного медицинского
страхования в организации работы по реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского
страхования, приоритетного национального проекта и социальных программ в сфере здравоохранения;
4. участвует в разработке проектов нормативных правовых и методических документов по обязательному
медицинскому страхованию;
5. участвует при необходимости в работе правлений территориальных фондов обязательного медицинского
страхования субъектов Российской Федерации, входящих в соответствующий федеральный округ, с правом
совещательного голоса;

58.

Функции Представителя:
6. принимает участие в работе Аппарата Полномочного представителя
Президента Российской Федерации соответствующего федерального округа;
7. участвует совместно с территориальными фондами обязательного
медицинского страхования и органами управления здравоохранением в
организации работы по реализации федеральных и региональных целевых
программ в сфере здравоохранения в соответствующем федеральном округе;

59.

Функции Представителя:
8. участвует в совещаниях территориальных фондов обязательного
медицинского страхования, входящих в соответствующий федеральный округ
по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования с предоставлением повестки и состава участников совещания;
9. участвует по компетенции в рассмотрении обращений граждан и
принимает по ним необходимые меры;

60.

Функции Представителя:
10. предоставляет председателю ФОМС отчет о работе, проводимой в
соответствии с поставленными задачами;
11. по запросам ФОМС и в инициативном порядке в пределах своей
компетенции представляет информацию о ходе реализации государственной
политики в сфере обязательного медицинского страхования, приоритетного
национального проекта и социальных программ в сфере здравоохранения в
соответствующем федеральном округе.

61.

Права Представителя:
1. в целях реализации полномочий запрашивать и получать в
установленном порядке необходимые материалы у
руководителей структурных подразделений ФОМС,
руководителей территориальных фондов обязательного
медицинского страхования субъектов Российской
Федерации, входящих в соответствующий федеральный
округ;
2. направлять на рассмотрение структурных
подразделений ФОМС, руководителей
территориальных фондов обязательного
медицинского страхования субъектов Российской
Федерации, входящих в соответствующий
федеральный округ, обращения граждан;

62.

Права Представителя:
3. вносить в пределах своей компетенции предложения по вопросам
развития обязательного медицинского страхования, координации
деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской
Федерации, органов управления здравоохранением, территориальных
фондов обязательного медицинского страхования, реализации
приоритетного национального проекта и социальных программ в
сфере здравоохранения в соответствующем федеральном округе;
4. вносить предложения о поощрении руководителей
территориальных фондов обязательного медицинского
страхования субъектов Российской Федерации, входящих в
соответствующий федеральный округ.

63.

Руководство деятельностью Представителя осуществляет председатель ФОМС.
Совещания с Представителями проводятся по мере необходимости, но не реже 2-х
раз в год с участием при необходимости руководителей структурных подразделений
ФОМС.
Заслушивание Представителя с отчетом о проделанной работе проводится в
соответствии с Планом мероприятий по взаимодействию ФОМС с Представителями
Федерального фонда обязательного медицинского страхования в федеральных
округах.

64.

• Ответственным за координацию взаимодействия ФОМС с
Представителями и организацию совещаний с
Представителями является Управление организации
ОМС ФОМС.

65.

4. Организация работы
территориального фонда
обязательного
медицинского
страхования.

66.

Обязательное медицинское страхование граждан на
территории субъектов Российской Федерации
осуществляют территориальные фонды ОМС (ТФОМС),
которые являются некоммерческими организациями.
Их деятельность как юридического лица
регламентируется Типовым положением и
законодательством РФ.

67.

Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в
соответствии с законодательством Российской Федерации, и в своей
деятельности подотчетен Правительству, Федеральному фонду
обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный
фонд).
Для реализации своих полномочий Территориальный фонд
открывает счета, может создавать филиалы и представительства,
имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные
печати, штампы и бланки, геральдический знак-эмблему.

68.

• Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в
соответствии с Конституцией Российской Федерации,
федеральными законами, указами и распоряжениями
Президента Российской Федерации, постановлениями и
распоряжениями Правительства Российской Федерации,
нормативными правовыми актами федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего функции по
выработке государственной политики и нормативно-правовому
регулированию в сфере здравоохранения, Положением о
ТФОМС.

69.

Задачами Территориального фонда являются:
1. обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в
системе обязательного медицинского страхования;
2. обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи
при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
3. создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи,
оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
4. обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение
обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

70.

Полномочия Территориального фонда:
1. участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории
субъекта РФ;
2. аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет
финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования
на территории субъекта РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости
обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;
3. получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и
своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование,
необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

71.

Полномочия Территориального фонда:
4. осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от
уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения,
регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
5. начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование
неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих
граждан в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
6. утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые
нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

72.

Полномочия Территориального фонда:
7. предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской
организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и
законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;
8. обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,
информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
9. ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи;

73.

Полномочия Территориального фонда:
10. вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении
имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
11. вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за
причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
12. осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского
страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями,
в том числе проводит проверки и ревизии;

74.

Полномочия Территориального фонда:
13. собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных
лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;
14. ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;
15. ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного
медицинского страхования субъекта РФ;

75.

Полномочия Территориального фонда:
16. ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
17. обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих
информацию ограниченного доступа;
18. организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров
для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

76.

Территориальный фонд осуществляет следующие
функции:
1. организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное
рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством
Российской Федерации;
2. проводит разъяснительную работу, информирование населения по
вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда;
3. заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими
в системе обязательного медицинского страхования, договор о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

77.

Территориальный фонд осуществляет следующие
функции:
4. рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства
об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
5. получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной
ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи;
6. получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и
сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об
использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной
застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав
застрахованных лиц и иной отчетности;

78.

Территориальный фонд осуществляет следующие
функции:
7. по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную
застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис
обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного
медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского
страхования, осуществляет возмещение средств Территориальному фонду по месту оказания медицинской
помощи;
8. осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими
организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за
пределами территории Российской Федерации;
9. осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в
соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации",
и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

79.

Территориальный фонд осуществляет следующие
функции:
10. при отсутствии страховых медицинских организаций на территории субъекта РФ
осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления
деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых
медицинских организаций;
11. определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета
сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает их
конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской
Федерации требованиями по защите персональных данных;
12. направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования в субъекте РФ, сведения о гражданах, не
обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного
медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для
заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

80.

Территориальный фонд осуществляет следующие
функции:
13. получает сведения от территориальных органов Пенсионного фонда
Российской Федерации об уплате страховых взносов на обязательное
медицинское страхование работающего населения;
14. принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении
страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской
помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального
фонда;
15. предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет
Территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией
по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;

81.

Территориальный фонд осуществляет следующие
функции:
16. поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской
помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры
экспертов качества медицинской помощи;
17. участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи;
18. рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской
организации;
19. ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации;
20. изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному
медицинскому страхованию и др.

82.

К доходам бюджета Территориального фонда относятся:
1. межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
2. платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах
базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации";
3. платежи субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий
оказания медицинской помощи, не установленных программой обязательного
медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации";
4. доходы от размещения временно свободных средств;
5. начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет Территориального
фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6. иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

83.

Расходы бюджета Территориального фонда осуществляются в
целях финансового обеспечения:
1. выполнения территориальной программы обязательного медицинского
страхования;
2. исполнения расходных обязательств субъекта РФ, возникающих при
осуществлении органом государственной власти субъекта РФ переданных
полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов
и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или)
нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере
охраны здоровья граждан;
3. исполнения расходных обязательств субъекта РФ, возникающих в результате
принятия законов и (или) иных нормативных правовых актов субъекта РФ;
4. ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми
медицинскими организациями;
5. выполнения функций органа управления Территориального фонда.

84.

В составе бюджета Территориального фонда формируется нормированный страховой
запас.
Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса
Территориального фонда устанавливаются законом о бюджете Территориального
фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового
запаса Территориального фонда, установленным Федеральным фондом.
Размер средств нормированного страхового запаса Территориального фонда не
должен превышать среднемесячного размера планируемых поступлений средств
Территориального фонда на очередной год.

85.

Средства бюджета Территориального фонда не входят в состав
иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и
изъятию не подлежат.
Выполнение функций органа управления Территориального
фонда осуществляется за счет средств бюджета
Территориального фонда, утвержденного Правительством
соответствующего субъекта РФ.
Имущество Территориального фонда, приобретенное за счет
средств обязательного медицинского страхования, является
государственной собственностью субъекта РФ и используется
Территориальным фондом на праве оперативного управления.

86.

Управление Территориальным фондом осуществляется директором.
Директор Территориального фонда назначается на должность и
освобождается от должности Правительством субъекта РФ по
согласованию с Федеральным фондом.
Директор Территориального фонда организует и осуществляет общее
руководство текущей деятельностью Территориального фонда, несет
персональную ответственность за ее результаты, подотчетен правлению
Территориального фонда.

87.

Директор Территориального фонда:
1. действует от имени Территориального фонда и представляет
его интересы без доверенности;
2. распределяет обязанности между своими заместителями;
3. представляет для утверждения в Правительство субъекта РФ
предельную численность, фонд оплаты труда, структуру
Территориального фонда;
4. по согласованию с правлением Территориального фонда
утверждает в пределах установленной предельной численности и
фонда оплаты труда штатное расписание Территориального
фонда;

88.

Директор Территориального фонда:
5. утверждает положения о структурных подразделениях,
должностные инструкции работников Территориального фонда;
6. издает приказы, распоряжения административнохозяйственного и организационно-распорядительного характера,
дает указания по вопросам деятельности Территориального
фонда, обязательные для исполнения всеми работниками
Территориального фонда;
7. назначает на должность и освобождает от должности
работников Территориального фонда в соответствии с трудовым
законодательством Российской Федерации;

89.

Директор Территориального фонда:
8. привлекает работников Территориального фонда к
дисциплинарной ответственности в соответствии с трудовым
законодательством Российской Федерации;
9. представляет в установленном порядке особо отличившихся
работников Территориального фонда к присвоению почетных
званий и награждению государственными наградами Российской
Федерации и ведомственными наградами;
10. открывает расчетные и другие счета Территориального фонда;
11. организует ведение учета и отчетности Территориального
фонда.

90.

Правление Территориального фонда является коллегиальным органом,
определяющим основные направления деятельности Территориального
фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а
также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и
принимаемыми в соответствии с ними законами субъекта РФ.
Состав правления Территориального фонда утверждается Правительством
субъекта РФ по представлению заместителя Председателя Правительства
области.

91.

В состав Правления, общей численностью 13 человек, входят:
• директор Территориального фонда (по согласованию),
• 4 представителя Правительства области,
• 3 представителя от областной Думы субъекта РФ (по согласованию),
• 1 представитель от объединений профессиональных союзов (по
согласованию),
• 3 представителя от медицинских организаций области (по согласованию),
• 1 представитель страховых медицинских организаций (по согласованию).

92.

Председателем Правления является заместитель
Председателя Правительства области.
Председатель Правления имеет одного заместителя.
Работа членов Правления осуществляется на
безвозмездной основе.

93.

Правление осуществляет следующие полномочия:
1) определяет основные направления деятельности Территориального фонда;
2) рассматривает следующие вопросы:
а) проект бюджета Территориального фонда на очередной финансовый год;
б) об исполнении бюджета Территориального фонда;
в) о реализации основных направлений деятельности Территориального фонда;
г) о подготовке проектов нормативных правовых актов в области обязательного
медицинского страхования;
3) согласовывает штатное расписание Территориального фонда;
4) осуществляет иные полномочия, отнесенные к компетенции Правления в
соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" и Положением о Территориальном фонде.

94.

Порядок проведения заседаний и принятия решений правления Территориального
фонда определяется Правительством субъекта РФ.
Заседания Правления созываются по инициативе председателя Правления или по
инициативе не менее одной трети членов Правления по мере необходимости, но не
реже одного раза в квартал.
Заместитель председателя Правления по поручению председателя Правления
формирует повестку заседания и заблаговременно, не позднее, чем за два рабочих
дня до заседания обеспечивает ознакомление с необходимыми материалами членов
Правления, а также организует ведение протоколов и их оформление.

95.

Правление правомочно принимать решения, если на заседании присутствует не менее
половины его членов.
Решения Правления оформляются в виде протоколов заседаний в течение 4 рабочих дней.
Особое мнение члена (членов) Правления отмечается в протоколе, при необходимости с
приложением документации.
Протокол заседания Правления, оформленный в установленном порядке, подписывается
председателем Правления, а в случае его отсутствия - заместителем председателя Правления.
Первые экземпляры протоколов и прилагаемые к ним материалы заседания Правления
хранятся в Территориальном фонде. Территориальный фонд и члены Правления, ответственные
за выполнение принятых решений, отчитываются на заседании Правления об их исполнении.

96.

Решения принимаются открытым голосованием, простым большинством голосов
присутствующих членов Правления. Каждый член Правления имеет один голос.
Председатель Правления имеет право решающего голоса в случае равенства голосов.
Решения Правления по проекту бюджета Территориального фонда на очередной
финансовый год принимаются двумя третями голосов от числа присутствующих.
Организационное обеспечение работы Правления осуществляет Территориальный фонд
(по согласованию).
Правление Территориального фонда не вправе осуществлять административнохозяйственные и организационно-распорядительные функции.

97.

Организационная структура исполнительной дирекции ТФОМС формируется в
соответствии с основными направлениями деятельности (управленческими
функциями):
– это организация системы ОМС в лечебно-профилактических учреждениях;
– финансирование ОМС в субъекте Российской Федерации;
– кадровое обеспечение системы ОМС;
– организация учета и контроля поступления страховых взносов;
– организация бухгалтерского учета и отчетности;
– осуществление экономического анализа и прогнозирования;
– организация ценообразования и тарификации;
– осуществление финансово-кредитной политики;
– ведение статистической отчетности;
– проведение юридической экспертизы документов в системе обязательного медицинского
страхования;
– организационно-техническое обеспечение деятельности аппарата исполнительной дирекции
ТФОМС.

98.

Контроль за деятельностью
Территориального фонда
осуществляется Правительством
субъекта РФ и Федеральным
фондом.
Контроль за исполнением
бюджета Территориального фонда
осуществляется в соответствии с
бюджетным законодательством
Российской Федерации.
Контроль за деятельностью ТФОМС осуществляет ревизионная комиссия.
Правление фонда (по мере необходимости, но не реже 1 раза в год)
назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую
специализированной организацией, имеющей соответствующую
лицензию.

99.

Организация и осуществление
обязательного медицинского
страхования в районах
(городах).

100.

Для выполнения своих задач ТФОМС может
создавать в районах и городах филиалы,
отделы, отделения (местные органы ТФОМС).
Они осуществляют свою деятельность в
соответствии с положением о них, которое
утверждается директором ТФОМС.

101.

Местные органы ТФОМС могут
быть наделены
соответствующими
правомочиями по
осуществлению ОМС на
территории района (города).
Так, работники этих органов
осуществляют регистрацию
застрахованных лиц и выдачу
им полисов ОМС; составление
статистических данных,
необходимых для ОМС;
отчисление финансовых средств
в соответствующие
организации; сбор и анализ
информации о стоимости
медицинской помощи;
взаимодействие с участниками
ОМС и другими сторонами.

102.

Наиболее тесно местные органы ТФОМС сотрудничают с
лечебно-профилактическими учреждениями здравоохранения и
страховыми медицинскими организациями (СМО) в тех
регионах, в которых они есть.

103.

Страховые медицинские организации (СМО) осуществляют свою
деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном
порядке.
СМО могут одновременно проводить обязательное и добровольное
медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды
страховой деятельности.
На право заниматься каждым видом медицинского страхования
выдается отдельная лицензия.

104.

Основной задачей СМО, осуществляющих обязательное медицинское
страхование, является проведение данного страхования путем оплаты
медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной
программой ОМС и договорами ОМС, путем осуществления контроля за
объемом и качеством медицинских услуг.
Наряду с этим СМО имеют право:
а) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской
помощи и услуг по договорам ОМС;
б) участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
в) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
г) предъявлять в судебном порядке иски медицинскому учреждению и (или)
медицинскому работнику на материальное возмещение физического либо
морального ущерба, причиненного по их вине застрахованному лицу, и др.

105.

На СМО возложены и соответствующие обязанности:
• осуществление деятельности по ОМС на некоммерческой
основе;
• заключение договоров с медицинскими учреждениями
на оказание медицинской помощи застрахованным
лицам по ОМС;
• создание в установленном порядке страховых резервов;
• защита интересов застрахованных лиц.

106.

Страховые платежи по ОМС, поступившие от ТФОМС (или по его
поручению от филиала), в соответствии с заключенными страховой
медицинской организацией договорами используются на оплату
медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, на формирование
резервов и оплату труда работников, занятых в обязательном медицинском
страховании.

107.

СМО могут формировать страховые резервы
по ОМС.
Такие резервы складываются из полученных
страховых платежей в порядке и на
условиях, устанавливаемых ТФОМС.
Резервы, создаваемые в СМО, не подлежат
изъятию в пользу того или иного бюджета.

108.

СМО обязаны предоставлять
страхователям возможность
осуществления контроля за
выполнением условий договора
ОМС.
По запросу органа государственного
управления и страхователя СМО
должны представлять информацию о
выполнении условий договора ОМС и
соответствия их деятельности
территориальной программе ОМС.
Показатели и формы отчетности по
обязательному медицинскому
страхованию для СМО
разрабатываются ФФОМС по
согласованию с Минфином России и
федеральными органами статистики.
Таким образом, СМО являются
своеобразным посредником между
всеми участниками отношений по
обязательному медицинскому
страхованию.

109.

5. Добровольное
медицинское
страхование.

110.

Правовую базу ДМС составляют непосредственно гл.
48 ГК РФ и гл. 1 Закона о страховом деле (ст. 970 ГК
РФ).
Конкретные условия ДМС определяются договором
и применяемыми страховщиком правилами
страхования и страховыми программами.

111.

ДМС - защита имущественных интересов
застрахованного, связанная с получением
медицинской помощи при наступлении страхового
события, организация получения медицинской
помощи сверх программы ОМС (широкий спектр
набора медицинских услуг), доступность медицинской
помощи, предоставление повышенного медицинского
сервиса в соответствии с программой страхования и
защита прав застрахованного

112.

ДМС осуществляется на основании двух групп гражданско-правовых договоров:
1) собственно договора ДМС между
страховщиком и страхователем, в
соответствии с которым страховщик
обязуется за плату (страховую премию)
организовать предоставление
застрахованным лицам медицинских и
иных услуг и оплатить их стоимость в
пределах определенной договором
страхования суммы (страховой суммы);
2) договоров о предоставлении
медицинских и иных услуг,
заключаемыми между страховщиком
и медицинскими организациями или
индивидуальными
предпринимателями,
осуществляющими медицинскую
деятельность, в пользу
застрахованных лиц.

113.

Виды медицинских и иных услуг, предоставляемых в рамках ДМС, и перечень
медицинских организаций (индивидуальных предпринимателей) определяются в
соответствии с применяемыми страховщиком страховыми программами,
выбранными страхователем при заключении договора страхования.
Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских
услуг утверждены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.
Помимо собственно медицинских услуг, в рамках ДМС могут предоставляться и
иные услуги, связанные с оказанием медицинской помощи (обеспечение
изделиями медицинского назначения, сервисные, бытовые и т.п. услуги).

114.

Условиями страхования может быть
предусмотрено право застрахованного лица по
предварительному согласованию со
страховщиком обращаться в иные, помимо
указанных в программе ДМС, медицинские
организации с последующим возмещением
страховщиком понесенных в связи с этим
расходов.

115.

• К отношениям, складывающимся между застрахованным лицом и
страховщиком на основании договора ДМС, а также к отношениям между
застрахованным лицом и медицинской организацией в связи с оказанием
медицинских услуг в рамках ДМС в соответствующей части применяется
законодательство о защите прав потребителей (см. п.п.
2, 3 и 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О
рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав
потребителей"). В частности, медицинская организация обязана
компенсировать гражданину моральный вред, причиненный
некачественным оказанием медицинской услуги или иным нарушением
прав потребителя (см. определения Санкт-Петербургского горсуда от
03.07.2012 N 33-8259/2012, от 05.07.2011 N 33-10150/2011).

116.

В отношениях по добровольному медицинскому страхованию (далее ДМС) участвуют:
• страховщик,
• страхователь,
• застрахованное лицо,
• а также медицинские и иные организации либо индивидуальные
предприниматели, предоставляющие услуги в связи с оказанием
медицинской помощи.

117.

Страховщиком по ДМС может быть юридическое лицо, имеющее
соответствующую лицензию (см. п.1 ст. 6 Закона РФ от 27.11.1992 N
4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации",
далее - Закон о страховом деле).
В качестве страхователя договор ДМС вправе заключить любое
дееспособное физическое лицо (гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин или лицо без гражданства) или
юридическое лицо (см. п. 1 ст. 5, ст. 34 Закона о страховом деле).

118.

Применяемые страховщиками правила страхования обычно
предусматривают определенные ограничения в части круга лиц,
принимаемых на страхование. Эти ограничения могут быть связаны со
следующими факторами:
1) возрастом страхуемого (в ряде случаев на страхование не принимаются
лица, достигшие преклонного возраста);
2) состоянием здоровья (зачастую правила страхования не допускают
страхование инвалидов I и II групп, больных онкологическими заболевания,
СПИД и венерическими заболеваниями, лиц, состоящих на учете в
наркологических, психоневрологических, противотуберкулезных, кожновенерологических диспансерах, а также других лиц, с состоянием здоровья
которых связана повышенная вероятность наступления страхового случая).

119.

• Договор ДМС может быть заключен в отношении отдельных физических лиц
(индивидуальное страхование) или группы застрахованных (например,
работников страхователя, членов их семьи) (коллективное страхование).
• В обоих случаях в договор включаются данные, позволяющие идентифицировать
каждого застрахованного (при коллективном страховании - в виде перечня
застрахованных лиц).
• В период действия договора коллективного страхования круг застрахованных по
соглашению сторон (страховщика и страхователя) может быть как сужен, так и
расширен (за дополнительную страховую премию).
• Согласие застрахованного лица на исключение его из перечня застрахованных (в
частности, в связи с прекращением трудовых отношений со страхователем) по
законодательству не требуется (такое согласие необходимо лишь в случае замены
застрахованного лица - см. п. 2 ст. 955 ГК РФ).
• Вместе с тем необходимость согласия застрахованного может быть предусмотрена
правилами страхования.

120.

Организации (индивидуальные
предприниматели), предоставляющие услуги в
связи с оказанием медицинской помощи в
рамках ДМС, должны располагать
необходимыми для этого лицензиями
(см. п.46 и 47 ч.1 ст. 12 Федерального закона от
04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности").

121.

Договор добровольного медицинского страхования (далее - ДМС)
заключается на основании заявления страхователя. По общему правилу
заявление подается в письменной форме на стандартном бланке
страховщика.
Для заключения договора страхователь представляет страховщику
документы и сведения, предусмотренные правилами страхования (в
частности, сведения, позволяющие идентифицировать каждое
застрахованное лицо).
В случае необходимости страховщик вправе произвести медицинское
анкетирование и медицинское обследование застрахованного лица (см. п.
2 ст. 945 ГК РФ).

122.

В отношении формы договора ДМС применяются общие правила ст. 940 ГК РФ.
При заключении договора каждому застрахованному лицу выдается (непосредственно
страховщиком или через страхователя) страховой полис, пластиковая карта или иной
подобный документ, подтверждающий право на получение медицинской помощи.
Такой документ является именным и не может быть передан другим лицам.
Последствием нарушения этого правила обычно является право страховщика досрочно
отказаться от договора в отношении соответствующего застрахованного лица.

123.

Договор ДМС содержит следующие существенные
условия:
- контингент страхователей и застрахованных лиц (наименование сторон и
численность застрахованных);
- объект страхования;
- объем страховой ответственности (перечень медицинских услуг,
соответствующих программе страхования);
- страховая сумма;
- срок действия договора страхования;
- порядок выплаты страхового обеспечения;
- размер страховых премий и порядок их уплаты;
- условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения;
- права и обязанности сторон;
- порядок разрешения споров и другие условия.

124.

На практике стандартный срок действия договора ДМС составляет один год, однако
договор может быть заключен и на другой срок (как более, так и менее
продолжительный).
Если самим договором не предусмотрено иное, он вступает в силу в момент уплаты
страховой премии или первого страхового взноса (при уплате страховой премии в
рассрочку) (п. 1 ст. 957 ГК РФ).
Прекращение действия договора ДМС (в том числе досрочное) подчиняется общим
положениям о прекращении обязательств (глава 26 ГК РФ) и специальным правилам о
договоре страхования.

125.

Медицинская помощь, предоставляемая в
рамках добровольного медицинского страхования (далее - ДМС), оплачивается
страховщиком в пределах определенной денежной суммы - страховой суммы.
Страховая сумма может быть установлена по договору ДМС в целом, по каждой выбранной
страховой программе или по отдельным видам медицинской помощи. Страховая сумма
может быть общей для всех застрахованных или установлена отдельно для каждого
застрахованного.
Страховая сумма по договору ДМС по общему правилу является уменьшаемой. Это
означает, что после каждой страховой выплаты страховая сумма уменьшается на размер
этой выплаты и по следующему страховому случаю страховщик отвечает уже в меньшем
объеме. После полного исчерпания страховой суммы договор ДМС прекращается. Однако
по соглашению сторон срок действия договора может быть продлен с восстановлением
страховой суммы (до прежнего или иного размера) и уплатой дополнительной страховой
премии.

126.

Страховая премия определяется в соответствии с
применяемыми страховщиком тарифами.
Размер премии зависит от выбранной страховой
программы, страховой суммы, срока действия договора,
состояния здоровья застрахованного лица и других
предусмотренных страховыми тарифами факторов.

127.

Страховым случаем
по добровольному медицинскому страхованию (далее ДМС) является обращение застрахованного лица в
период действия договора в медицинскую или иную
организацию, предусмотренную выбранной программой
ДМС или согласованную со страховщиком, в связи с
состоянием здоровья, требующим оказания
медицинской помощи, предусмотренной программой
ДМС.

128.

Исключениями из страхового случая являются факты обращения в
медицинскую организацию в связи со следующими обстоятельствами:
1) алкогольным,
наркотическим
или токсическим
опьянением или
расстройством
здоровья,
полученным в
таком состоянии;
2) умышленным
причинением
застрахованным
лицом себе
телесных
повреждений;
3) покушением на
самоубийство;
4) расстройством
здоровья
вследствие
совершения
противоправных
действий.

129.

Договором ДМС может быть предусмотрено две формы страховой выплаты:
1) оплата страховщиком медицинской
помощи непосредственно
медицинской организации,
оказавшей соответствующие услуги;
2) возмещение застрахованному лицу
самостоятельно понесенных им
расходов в связи с получением
медицинской помощи в согласованных
со страховщиком медицинских
организациях. Срок возмещения таких
расходов определяется правилами
страхования.

130.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Несоблюдение
письменной формы договора страхования влечет его недействительность, за
исключением договора обязательного государственного страхования (п. 1 ст. 940 ГК РФ).
Письменная форма договора страхования считается соблюденной, если он заключен
путем составления единого документа, подписанного сторонами, либо путем вручения
страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления
подписанного страховщиком страхового полиса (свидетельства, сертификата,
квитанции) (п. 2 ст. 940 ГК РФ).
По общему правилу договор добровольного страхования может быть заключен в
электронной форме. При обязательном страховании требования к использованию
электронных документов устанавливаются федеральными законами о соответствующем
виде страхования (см. абзац третий п. 2 ст. 940 ГК РФ, ст. 6.1 Закона РФ от 27.11.1992 N
4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

131.

• Законодательство не содержит общих требований к форме страхового
полиса в добровольных видах страхования.
• При заключении договора страхования страховщик применяет
разработанные им стандартные формы полиса по видам страхования (п. 3
ст. 940 ГК РФ).

132.

Отличия ДМС от ОМС
ДМС является личным выбором пациента, при этом ОМС является обязательным для
населения.
Условия ДМС определены страховыми компаниями, в случае ОМС они определены
государством.
Полис ДМС обеспечивает более широкий список предоставляемых медицинских услуг, чем
полис ОМС.
ДМС дает возможность самостоятельного выбора клиники, в то время как пациенты с ОМС
получают медицинскую помощь в учреждениях, прикрепленных к их месту жительства.
ДМС позволяет самостоятельно выбрать страховые программы, программы ОМС
определены государством.

133.

6. Договор обязательного
медицинского страхования.

134.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 года
N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации" между участниками обязательного медицинского
страхования заключаются следующие договоры:
1) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования;
2) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию.

135.

По договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования
страховая медицинская организация обязуется
оплатить медицинскую помощь, оказанную
застрахованным лицам в соответствии с
условиями, установленными территориальной
программой обязательного медицинского
страхования, за счет целевых средств

136.

По договору на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
медицинская организация обязуется оказать
медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках
территориальной программы обязательного
медицинского страхования, а страховая медицинская
организация обязуется оплатить медицинскую помощь,
оказанную в соответствии с территориальной
программой обязательного медицинского страхования

137.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны
содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой
медицинской организации:
1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а
также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в
соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти;
3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование
оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке,
установленном правилами обязательного медицинского страхования;
4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования средств по целевому назначению;
5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную
застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского
страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского
страхования;

138.

6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций,
договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и
персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,
обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями
между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского
страхования;
8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им
медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им
медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за
получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных
лиц;
9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных
лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го
числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного
медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по
защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены
Федеральным фондом;

139.

10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем
проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
11) раскрытие информации о своей деятельности;
12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите
прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации;
13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за
ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению,
в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
15) выполнение иных обязанностей.

140.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться
положения, предусматривающие следующие права страховой медицинской организации:
1) принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского
страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в
комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьей 36 Федерального
закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации";
2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования;
5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены
Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации";
6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования прав.

141.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться
положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:
1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в
пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой
медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые
предусмотрены Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации";
2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение
дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств,
являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования;
3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового
запаса территориального фонда в случаях, установленных Федерального закона от 29 ноября 2010 года
N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в
соответствии с Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации« и договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования и др.

142.

Территориальный фонд заключает со
страховой медицинской организацией
при наличии у нее списка застрахованных
лиц договор о финансовом обеспечении
обязательного медицинского
страхования.

143.

При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также
сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить
территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.
За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых
средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за
счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не
по целевому назначению.
Средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация
возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления
требования территориальным фондом.

144.

За невыполнение условий договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования в части
осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи страховая медицинская
организация обязана уплатить территориальному фонду
штраф в размере 10 процентов от суммы средств,
перечисленных территориальным фондом на расходы на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию
страховой медицинской организации за период, в течение
которого установлены данные нарушения.

145.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении
страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на
сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения
указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд и
застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования.
При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской
организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается
расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

146.

• Форма типового договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования утверждается
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти по согласованию с федеральным
органом исполнительной власти, осуществляющим
функции по нормативно-правовому регулированию в
сфере страховой деятельности.
• Действие договора продлевается на следующий
календарный год, если ни она из сторон не заявит о его
прекращении за тридцать дней до его окончания.

147.

Договор расторгается (прекращает свое действие) в
следующих случаях:
1) истечения срока, на который он заключен;
2) ликвидации (прекращения деятельности) одной из Сторон;
3) при приостановлении или прекращении действия лицензии, отзыве лицензии у страховой
медицинской организации;
4) по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
5) по инициативе территориального фонда в случае нарушения страховой медицинской
организацией условий настоящего договора;
6) по инициативе страховой медицинской организации, в том числе в случае нарушения
территориальным фондом условий настоящего договора;
7) иных случаях, предусмотренных законодательством.

148.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию заключается между медицинской
организацией, включенной в реестр медицинских организаций,
которые участвуют в реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования и которым решением
комиссии по разработке территориальной программы обязательного
медицинского страхования установлен объем предоставления
медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств
обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской
организацией, участвующей в реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования

149.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности
страховой медицинской организации:
1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля
за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам,
информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в
объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и
сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;
2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,
установленным Федеральным фондом;
3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской
организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской
деятельности.

150.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие
следующие обязанности медицинской организации:
1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской
помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества
предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах
оказываемой медицинской помощи;
2) представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь;
3) представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского
страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной
отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом;
4) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором
на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию обязанностей.

151.

Страховые медицинские организации не вправе
отказать в заключении договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию медицинской организации, выбранной
застрахованным лицом и включенной в реестр
медицинских организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования.

152.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании
предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату
медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи,
установленных решением комиссии по разработке территориальной программы
обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату
медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного
медицинского страхования.
За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по
договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных
средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной
трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации,
действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый
день просрочки.

153.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи
ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в
порядке и размере, которые установлены указанным договором.
При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой
медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление
медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента
приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации
либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

154.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по
согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по
нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.
Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он
был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон
не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.
Договор может быть расторгнут по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.

155.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию расторгается в одностороннем порядке:
- при ликвидации одной из сторон;
- при приостановлении, ограничении, отзыве либо прекращении действия
лицензии у страховой медицинской организации;
- при утрате Организацией права на осуществление медицинской
деятельности;
- при исключении Организации и (или) страховой медицинской
организации из реестров медицинских организаций, страховых
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования.

156.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!