Бронхиальная астма

1.

Бронхиальная астма

2.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Хроническое воспалительное заболевание
дыхательных путей;
Воспалительный процесс приводит к
формированию гиперреактивности бронхов и
бронхиальной обструкции;
Основными клетками воспаления являются
эозинофилы, тучные клетки и Т-лимфоциты;
Бронхиальная обструкция полностью или
частично обратима;
Основные клинические симптомы: приступы
удушья или их эквиваленты, кашель, появление
эпизодов свистящих хрипов.

3.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Внутренние факторы:
- генетическая предрасположенность
- атопия
- гормональные нарушения
Внешние факторы:
- воздействие аллергенов
- респираторная инфекция
- загрязнение воздуха
- курение (активное и пассивное)

4.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- стрессовые нервно-психические
воздействия
- лекарственные средства
( -адреноблокаторы, НПВП, рентгеноконтрастные вещества и др.)
- физическая нагрузка и гипервентиляция
- профессиональная деятельность
- метереологические факторы

5.

Последствия воспаления возможны даже при
легких симптомах БА
Норма
Неповрежденн
ый эпителий
Пациент с легкими симптомами БА
Хрупкий,поврежденн
ый эпителий
Тонкий
гладкомышечный
слой
Относительно
тонкая
базальная
мембрана
Утолщенная
базальная мембрана
– начало
ремоделирования
дыхательных путей
5

6.

Астма – вариабельное заболевание
Симптомы астмы
Обострение
Астма – вариабельное заболевание. Врачам следует подбирать
индивидуальную дозу для каждого пациента в зависимости от
состояния и изменения течения астмы. (National Heart, Lung, and
Blood Institute, National Institutes of Health, Highlights of the Expert
Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Managment of
Asthma, NIH/NHLBI 1997: publication no. 97-4051A, p 31).
Обострение
Время

7.

8.

ХОБЛ

9.

ХОБЛ

10.

ХОБЛ

11.

Факторы риска БА
Комбинация генотипа и факторов окружающей
среды
Индукторы – клещи, пыль, пыльца, сигаретный
дым, инфекции.
Триггеры – холодный воздух, переохлаждение,
физические упражнения, экстремальные эмоции,
инфекции, пищевые аллергены, лекарства
(аспирин).
11

12.

ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ СКОРОСТИ
ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА
ХОБЛ
НЕОБРАТИМЫЕ
• Пневмосклероз и фиброз
• Альвеолярная деструкция
(эмфизема)
ОБРАТИМЫЕ
• Повышенный тонус гладких мышц
дистальных бронхов за счет
повышенного тонуса n. Vagus.
• Гиперсекреция слизи и
дисфункция реснитчатого эпителия
НЕОБРАТИМЫЕ
• Утолщение базальной
мембраны
ОБРАТИМЫЕ
• Спазм гладких мышц дистальных
и центральных бронхов
под влиянием медиаторов
воспаления (бронхоспазм)
• Отек слизистой
• Гиперсекреция слизи и
дисфункция реснитчатого эпителия

13.

ХОБЛ

14.

ХОБЛ

15.

16.

17.

18.

ХОБЛ

19.

ХОБЛ

20.

Диагностика
ФВД или спирометрия
ФЖЕЛ
Емкость вдоха
(ЕВ)
ЕВ/ОЕЛ
ОФВ1
ЖЕЛ
Проба с бронхолитиками
Отрицательная Положительная
ХОБЛ
Бронхиальная
астма

21.

22.

23.

СПИРОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
А – в норме
Б – у больного БА
ОФВ1
0
1 2
3
Время, сек.
ОФВ1
4
5
0
1 2 3 4 5
Время, сек.

24.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАТИМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ
ОБСТРУКЦИИ
Объем, л
Расчет бронходилатационного ответа:
ОФВ1=ОФВ1дил – ОФВ1исх х100%
ОФВ1исх
10
8
Достоверный прирост > 15%
6
ОФВ1дил 4
ОФВ1исх 2
Время, сек
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Сальбутамол – 400 мкг
Ипратропий бромид – 40мкг

25.

ХОБЛ

26.

ПИКФЛОУМЕТРИЯ
500
После ингаляции бронходилататоров
450
400
350
300
250
200
До ингаляции бронходилататоров

27.

ХОБЛ

28.

29.

У пациентов с БА контакт с
повреждающими агентами (особенно
курение) может привести к развитию
постоянной бронхиальной обструкции и
воспалительной реакции с чертами,
характерными как для БА, так и для ХОБЛ
(overlap- синдром).
29

30.

Диагностика
Определение
степени
гипоксемии
Тесты с дозированной физической
нагрузкой
велоэргометрия
6-минутная ходьба
Пульсоксиметрия
Газы артериальной крови
Пикфлоуметрия
Пик объемной
скорости выдоха
ПОСвыд
Провокационные пробы
с ингаляционными
бронхоконстрикторами
(метахолин, гистамин)
Определяют интенсивность одышки
по соответствующим шкалам

31.

Диагностика
Специальные методы исследования
Вентиляционно-перфузионное сканирование
Ангиография сосудов легких
Компьютерная томограмма
Бронхоскопия с биопсией
ЭхоКС
Аллергические пробы

32.

Критерии определения степени
тяжести бронхиальной астмы
• Частота дневных симптомов
• Частота ночных симптомов
• Частота и выраженность обострений
• Показатели ФВД (значения ОФВ1 и ПСВ в процентах от
должных)
• Вариабельность показателей ФВД (ОФВ1 и ПСВ)
• Объем проводимой терапии и ответ на лечение
32
GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
Published November 2007

33.

Классификация бронхиальной астмы
по степени тяжести
Степень тяжести
Дневные симптомы
Ночные
симптомы
ОФВ1 или
ПСВ, % от
должного
Колебания ПСВ
или ОФВ1
Ступень 1
Интермиттирующая
< 1 раза в неделю
Короткие обострения
≤ 2 раз в
месяц
≥ 80%
< 20%
Ступень 2 Персистирующая
легкого течения
> 1 раза в неделю,
но < 1 раза в день
Обострения могут
нарушать активность и
сон
Ежедневно Обострения
могут нарушать
активность и сон
Ежедневный прием β2агонистов короткого
действия
Ежедневно Частые
обострения Ограничение
физической активности
> 2 раз в
месяц
≥ 80%
< 20-30%
> 1 раза в
неделю
60-80%
> 30%
Частые
≤ 60%
> 30%
Ступень 3 Персистирующая
средней степени тяжести
Ступень 4 Персистирующая
тяжелого течения
33
GINA, 2007

34.

Клинический контроль астмы
нет (или минимальная)* дневная
симптоматика
нет ограничений активности
нет ночных симптомов
нет (или минимальное) применение
препаратов для купирования приступов
нормальная функция легких
нет обострений
_________
* минимальная = два или менее раз в неделю
34

35.

Уровни контроля над
бронхиальной астмой (GINA)
Характеристики
Бронхиальная астма
Контролируемая
(все
перечисленные)
Дневные симптомы
Ограничение
активности
Ночные симптомы/
пробуждения
Необходимость в
приеме препаратов
скорой помощи
Функция легких
(ПСВ или ОФВ1)*
Обострения
Частично контролируемая
(любое проявление в
течение любой недели)
Отсутствуют
> 2 эпизодов в неделю
(или ≤ 2 эпизодов в
неделю)
Отсутствуют
Любые
Отсутствуют
Неконтролируемая
≥ 3 признаков частично
контролируемой БА в
течение любой недели
Любые
Отсутствуют
> 2 эпизодов в неделю
(или ≤ 2 эпизодов в
неделю)
В норме
< 80% от должного или
наилучших персональных
показателей
Отсутствуют
1 или более в год**
1 в течение любой
недели***
*Исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше
**Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности
***По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА
35

36.

В реальной жизни полный контроль
достигается еще реже, чем в
исследованиях
Реальная
клиническая
практика
Симбикорт
14,3%
Серетид
9,10%
Россия, 2005
3,96% ("полный" контроль)
AIRE (Европа), 1999
<5% ("полный" контроль)
(K.F. Rabe et al, 2000)
28% ("хороший" контроль)
INSPIRE, 2006
(М.R. Partridge et al, 2006)
Исследование
GOAL
(E.D. Bateman et al, 2000)
Средняя доза иГКС
29%
Низкая доза иГКС
44%
Без иГКС
50%
0
36
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 %

37.

Большинство больных в РФ лишены
возможности достигнуть полного
контроля
Р=0,01
Мышечные волокна
ОФВ1 после инг. SABA, %
40
Р=0,01
30
20
10
0
Утро
Вечер
Haahtela T et al. N Engl J Med, 1994
Коллаген
37
Snibson KJ et al. Clin Exp Allergy 35:146-152.

38.

Осложнения бронхиальной астмы
Легочные:
1. Эмфизема легких
2. Дыхательная недостаточность
3. Пневмоторакс
4. Ателектаз
5. Астматический статус
Внелегочные:
Легочное сердце:
легочная
гипертензия
гипертрофия
правого желудочка
недостаточность
правого желудочка

39.

Формулировка развернутого
клинического диагноза
1. Патогенетический вариант бронхиальной астмы
(наиболее часто встречаются атопический и инфекционнозависимый);
2. Тяжесть течения (интермиттирующее,
легкое персистирующее, среднетяжелое, тяжелое);
3. Фаза течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия);
4. Осложнения:
- легочные
- внелегочные

40.

Основные группы препаратов для
лечения бронхиальной астмы
GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
Published November 2007
40

41.

Рекомендации GINA
41

42.

Лекарственные средства
для лечения бронхиальной астмы
Препараты для облегчения
симптомов
• 2-агонисты быстрого
действия
• Системные
глюкокортикостероиды
• Холинолитики
• Теофиллины короткого
действия
42 GINA,
2007
Препараты для
длительного контроля
• Ингаляционные
глюкокортикостероиды (ИГКС)
• Антилейкотриеновые препараты
• 2-агонисты длительного
действия
• Теофиллины длительного
действия
• Системные глюкокортикоиды
• Анти- IgE терапия
• Противоаллергические средства

43.

Лекарственные препараты в GINA
ИГКС – по прежнему базовые средства
2-агонисты ДД не могут применяться изолированно
Кромоны – противовоспалительный эффект слабый
Антилейкотриеновые препараты (2-5 ступень)
Таблетированные 2-агонисты не рекомендуются к
применению
Анти-IgE терапия (5 ступень терапии)
43

44.

ХОБЛ
ХОБЛ и БА

45.

Используемые в настоящее время
доставочные устройства
Дозированный аэрозольный ингалятор;
Дозированный аэрозольный ингалятор
+ спейсер;
Дозированный аэрозольный ингалятор,
активируемый вдохом («Легкое дыхание»);
Порошковый ингалятор (Spinhalar, Turbuhalar,
Handihalar, Discus и др.)
Небулайзер
45

46.

Устройства для ингаляций,
которые пациент может
использовать
Сухопорошковый
ингалятор
Дозированный
ингалятор
Спейсер
46

47.

Анти-IgE терапия
Омализумаб (Ксолар), Новартис Фарма
• Показания: атопическая БА среднетяжелого и тяжелого течения
• Гуманизированные моноклональные антитела к IgЕ
• Распознают только IgE
• Связывают только циркулирующие IgE
• Не связывают IgE, находящиеся на мембране тучных клеток - не
может вызывать анафилаксию
• Формирует небольшие биологически инертные комплексы
ксолар:IgE
47

48.

Антилейкотриеновые препараты (АЛП)
Антагонисты рецепторов лейкотриенов (зафирлукаст,
монтелукаст) и ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон)
Слабый и вариабельный бронхорасширяющий эффект,
менее выраженный, чем у ИГКС в низких дозах
АЛП добавляют к терапии для снижения дозы ИГКС при
среднетяжелой и тяжелой БА и как препарат второго ряда
при легкой персистирующей БА
Некоторые больные аспириновой БА хорошо отвечают на
терапию АЛП
48

49.

Теофиллины
• При назначении в низких дозах обладает небольшим
противовоспалительным эффектом
• !!! Выпускается в виде лекарственных форм с
замедленным высвобождением, которые можно
применять 1-2 раза в сутки
• Информации о сравнительной эффективности
теофиллина для длительной поддерживающей терапии
БА недостаточно
• При добавлении к иГКС теофиллин менее эффективен,
чем ингаляционные бета-2-агонисты длительного
действия
49

50.

Ингаляционные ГКС
• иГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными
средствами для лечения персистирующей БА
• Основной эффект у взрослых достигается при применении
сравнительно невысоких доз (400 мкг будесонида в сутки)
• Существует индивидиуальная вариабельность ответа на иГКС
• Курение табака уменьшает чувствительность к иГКС
• Существует четкая взаимосвязь между дозой иГКС и профилактикой
тяжелых обострений БА
• Использование пролекарств (циклесонид) может уменьшить частоту
местных побочных эффектов
• Циклесонид, флютиказон и будесонид в эквипотентных дозах обладают
наименьшим системным действием
50

51.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
(2)
Короткого действия
- беклометазона дипропионат (бекотид)
Длительного действия
- будесонид (бенакорт, пульмикорт)
- флутиказона пропионат (фликсотид)
- мометазона фуроат (назонекс)

52.

Механизм действия глюкокортикоидов
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоидные рецепторы
Внегеномный эффект
trans-репрессия
Геномный эффект
Связывание с ДНК
Ацетилирование гистонов
transактивация
Связывавние с факторами
транскрипции
(NF-kB, AP-1 и др)
Деацетилирование гистонов
cisрепрессия
Торможение синтеза
Активация синтеза Побочные эффекты
воспалительных белков
противовоспалитель- (метаболические,
ных белков
эндокринные)
52

53.

Влияние глюкокортикоидов
на клетки
Эпителий
Эозинофилы
числа
(апоптоз)
Цитокинов,
медиаторов
Т-лимфоциты
цитокинов
Тучные клетки
числа
цитокинов
Дендритные клетки
53
Глюкокортикоиды
проницаемости
Гладкие мышцы
Макрофаги
числа
Эндотелий
2-рецепторов
цитокинов
Железы
продукции
слизи

54.

Противовоспалительный
эффект терапии иГКС
54

55.

Ингаляционные ГКС
• Современные данные позволяют
утверждать, что у взрослых применение
иГКС в дозе, не превышающей
эквивалентной 400 мкг будесонида, не
сопровождаются системными побочными
эффектами
55

56.

Кленил®, аэрозоль для ингаляций
дозированный 50 и 250 мкг/доза, 200 доз.
Кленил® является продуктом новой
уникальной технологии по созданию
бесфреоновых дозированных ингаляторов
Modulite®, разработанной лабораторией
«Кьези Фармасьютикалс».
Ключевыми преимуществами технологии
являются стабильность и однородность доз
аэрозольного препарата.
Кроме этого, технология Modulite®
позволяет осуществлять перевод пациентов
с фреон-содержащих ингаляторов на
Кленил® без пересчета доз, что представляется удобным для врача и пациента.
56

57.

Традиционно применяемые
бронходилятаторы
БАДД*
Формотерол
Сальметерол
для ингаляций
для ингаляций
БАКД†
Сальбутамол
для ингаляций / п/о
для ингаляций
Фенотерол
М-холинолитики Ипратропиум
Тиотропиум
для ингаляций
для ингаляций
Метилксантины
п/о
Теофиллин
* 2-агонисты длительного действия
† -агонисты короткого действия
2
57

58.

Влияние 2-агонистов на клетки
человека
Гладкие мышцы
Расслабление: все дыхательные пути
Тучные клетки
Эпителий
секреции
2-агонисты
Альвеолоциты
Эндотелий
проницаемости
58
Мукоцилиарного
клиренса
Не действуют на:
- Эозинофилы,
- Нейтрофилы,
- Т-лимфоциты
продукции
сурфактанта

59.

β2 – агонисты: различия
59

60.

Бронхолитики длительного действия
Ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия
не должны применяться в качестве монотерапии БА,
так как нет достоверных данных о том, что они
угнетают воспаление при БА
Они наиболее эффективны в комбинации с иГКС
Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации,
более удобны для больных, улучшают комплаентность,
их применение исключает возможность монотерапии
ингаляционными бета-2-агонистами длительного
действия
60
GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
Published November 2007

61.

Бронхолитики длительного действия
- Создание новых систем доставки
- Исследование эффективности и безопасности комбинированных
средств (беклометазон +формотерол, мометазон+формотерол)
- 2-агонисты суточного действия (indacaterol, carmoterol) и их комбинации
с ИГКС (indacaterol+мометазон; сarmoterol+ будесонид)
- Индакатерол (QAB149; Novartis)
разрабатывается для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы
– первый 2-агонист, обеспечивающий 24-часовую бронходилятацию при
однократном приеме
– быстрое начало действия (в течение 5 минут), по сравнению с
сальбутамолом
– новый препарат, отличный по структуре от других 2-агонистов
– хороший профиль безопасности и переносимости
61

62.

Синергизм ß2-агонистов и ИГКС
2-агонисты обеспечивают повышение ядерной
транслокации комплекса ГКС плюс рецептор
Для активации ГКС-рецептора в присутствии 2агониста требуются более низкие дозы ИГКС
(противоспалительный эффект достигается вдвое
меньшими дозами ИГКС)
Присутствие ИГКС обеспечивает высокую плотность
2-рецепторов на мембране клеток-мишеней,
препятствуя развитию феномена «down»-регуляции
62

63.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
СЕРЕТИД
25/250 мг
50/500 мг
=
(СЕРЕВЕНТ)
СИМБИКОРТ
160/4,5 мг
80/4,5мг
=
Флутиказон пропионат
(ФЛИКСОТИД)
+
Сальметерол
Будесонид
(ПУЛЬМИКОРТ)
+
Формотерол
(ОКСИС)

64.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ БА
Муко-секретолитические средства
Антибактериальные препараты (при
сопутствующей ХОБЛ)
Блокаторы кальциевых каналов
Антимедиаторные препараты
- антигистаминные средства
Специфическая иммунотерапия (СИТ)
Бронхоскопические санации
Санация очагов хронической инфекции
Физиотерапевтические методы лечения

65.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БА НА РАННИХ
СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ
• ЭЛИМИНАЦИЯ ПРИЧИННЫХ АГЕНТОВ
• КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЯ
• БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
(АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО И ТРЕТЬЕГО
ПОКОЛЕНИЯ, СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУННОТЕРАПИЯ - СИТ)
• КОРРЕКЦИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
• ПРОФИЛАКТИКА

66.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!