4.95M

Category:

medicine

Современные аспекты диагностики и лечения язвенной болезни

1.

Современные аспекты
диагностики и лечения
язвенной болезни
Заведующая кафедрой внутренних болезней,
д.м.н., профессор
Ефремова Ольга Алексеевна

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Язвенная болезнь – хроническое
рецидивирующее заболевание,
морфологическим субстратом которого
является пептическая язва желудка
и/или двенадцатиперстной кишки.

3.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Чаще встречается у мужчин до
50 лет
У горожан распространенность
в 2-3 раза выше

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ФАКТОРЫ РЕАЛИЗАЦИИ:
Психоэмоциональное напряжение
Вредные привычки: курение,
алкоголизм
Злоупотребление продуктами,
содержащими кофеин
Прием НПВС, особенно
ацетилсалициловой кислоты

5.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ
Наследственная предрасположенность
Увеличение массы обкладочных клеток
Группа крови 0(I)
Наличие гиперпепсиногенемии
↓ уровня Ig As
↓уровня мукогликопротеинов и гликозаминов
Быстрое опорожнение желудка
↑количества G-клеток
α1-антитрипсиновая и β2-макроглобулиновая
недостаточность
Инфекция Helicobacter pylori

6.

Инфекция Helicobacter pylori
(H.pylori) признана наиболее
частой причиной развития
язвенной болезни.
70-80% дуоденальных язв
50-60% язв желудка.

7.

Факторы вирулентности:
1. наличие жгутиков, благодаря которым
обеспечивается быстрое движение
микроорганизма в слое густой слизи.
2. адгезия к наружной оболочке мембран клеток
слизистой желудка, повреждение их и гибель.
3. литические ферменты вызывают растворение
защитной слизи и повреждение слизистой
желудка.
4. секреция бактерией уреазы — фермента,
расщепляющего мочевину с образованием
аммиака. Аммиак нейтрализует соляную
кислоту желудка и обеспечивает бактерии
локальное поддержание комфортного для неё
pH (около 6-7).
5. экзотоксины вызывают вакуолизацию,
повреждение и гибель клеток слизистой
желудка.
6. гиперплазия париетальных
(кислотообразующих) клеток желудка,
гиперсекреция соляной кислоты и пепсина.

8.

«Наследственные» причины повышения
кислотопродукции
при ЯБ (в 1,5- 3 раза и более)
Увеличенное количество париетальных и
главных клеток – генетический фактор
Гипергастринемия (после приема пищи)
– генетический фактор
10
Ваготония
Повышенный уровень ацетилхолина
Повышенный уровень гистамина

9.

«Дисбаланс» гормонов при язвенной болезни
11
Повышенная инкреция АКТГ, СТГ,
кортизола
Нарушение синтеза α- и γ-эндорфинов
Высокий уровень гастрина
Низкая продукция соматостатина
Нарушение ритма инкреции мелатонина

10.

ПАТОГЕНЕЗ
Факторы агрессии:
Факторы защиты:
Слизистый барьер
HCl, пепсин
Секреция бикарбоната
Желчные кислоты
Должная
H. pylori
гастродуоденальная
Нарушение
микроциркуляция
микроциркуляции
Простагландин Е2
стенки желудка и
Способность
ДПК
покровного эпителия к
Нарушения
быстрой регенерации
моторики желудка и Секретин
ДПК
Соматостатин
Прямое
Вазоактивный
травматизируюинтестинальный
щее действие пищи
пептид
(этанол, НПВС)

11.

Схематическое изображение патогенеза язвы желудка:
1. H. pylori проникает через слой слизи в желудке хозяина и
прикрепляется к эпителиальным клеткам; 2. Бактерии катализируют
превращение мочевины в аммиак, нейтрализуя кислотную среду
кишечника; 3. Размножаются, мигрируют и образуют инфекционный
центр; 4. В результате разрушения слизистой, воспаления и смерти
клеток эпиталия образуются изьязвления желудка.

12.

ПАТОГЕНЕЗ
ФЗ
ФА

13.

ПАТОГЕНЕЗ
ФА ↑
ФЗ N
ФЗ ↓
ФА N
язвенная
болезнь
ДПК
язвенная
болезнь
желудка

14.

КЛИНИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ:
Болевой –
боли интенсивные, имеющие
определенные закономерности:
- Локальность (эпигастрий,
пилородуоденальная зона)
- Цикличность.
- Стихание болей после еды,
рвоты, приёма антацидов.
- Сочетание боли с
синдромом желудочной
диспепсии.

15.

В генезе боли участвуют:
Соляная кислота, пепсин
Спазм мышечного слоя желудка
и 12-перстной кишки
Внутрижелудочное давление
рН крови?
17

16.

Боли
Максимум секреции HCl
Желудок 30-40 мин. – ранние
ДПК
60-90 мин. – поздние
Секреция натощак - голодные
Секреция ночью
- ночные
18

17.

Боли - индикатор
Ранние
язвенная болезнь желудка
Поздние
Голодные
язвенная болезнь ДПК
неосложненная язвенная болезнь
(с гиперсекрецией НCl)
глубокая язва антрума, пилоруса,
дуоденум (с гиперсекрецией НCl)
Ночные
Постоянные
возможность пенетрации,
Эпизодические
Без четкой связи с малигнизации
приемом пищи
19

18.

КЛИНИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ:
Диспептический
(синдром
желудочной диспепсии):
• «Кислая» диспепсия
(ЯБ ДПК, изжога, кислая
отрыжка, рвота кислым)
• Дисмоторная диспепсия
(ЯБ желудка)

19.

КЛИНИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ:
Кишечные
синдромы:
а) запоры
б) спастические боли по ходу
кишечника
Астено-вегетативный
• Вегетативная дистония
• Астенический синдром
• Тревожные расстройства

20.

Клинические признаки ЯБ желудка и
12-перстной кишки
Признаки
ЯБ желудка
ЯБ 12-перст.кишки
Возраст
> 40 лет
< 40 лет
Пол
Оба
Чаще мужской
Боли
Ранние
Поздние
Рвота
Часто
Не характерна
Аппетит
Снижен, норм., ситофобия Норм. или повышен
Масса тела
Снижена
Стабильная
Эффект
ранитидина,
омепразола и др.
На 2-3 неделе
На 2-3 день
Курс. лечение 12-16 недель
6-8 недель
22

21.

Данные физикального
исследования при ЯБ
Болезненность при пальпации
в эпигастрии и/или
пилородуоденальной зоне
Симптом Менделя
Локальное мышечное
напряжение
Болезненность при пальпации
спазмированной толстой
кишки
23

22.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Клинический анализ крови
Анализ кала на скрытую кровь
рН-метрия
Рентгенологическое исследование
ФГДС
Биопсия с последующим гистологическим
исследованием полученного материала.
Исследования наличия в слизистой оболочке
желудка Helicobacter pylori.
Электрогастроэнтерография и антродуоденальная
манометрия

23.

Суточная рН-метрия
желудка позволяет:
1) судить о процессе кислотообразования в
течение суток в естественных условиях с
оценкой действия различных факторов (пищи,
курения и т.д.);
2) оценить действие различных лекарственных
препаратов на внутрижелудочную кислотность;
3) оценить функциональное состояние желудка
до и после оперативных вмешательств.

24.

Показатели
суточной рН-метрии:
рН желудка в среднем должна быть более 3-4.
Для быстрой репарации язв желудка и
двенадцатиперстной кишки необходимо
обеспечивать рН более 3-4 в течение 18-20
часов в сутки (правило Белла).

25.

Используют приборы «Гастроскан-24»,
«Гастроскан-ЭКГ».
Для мониторинга рН может использоваться
прибор «Гастроскан-ГЭМ», в котором рНметрия совмещена с
электрогастроэнтерографией.

26.

27.

Виды внутрижелудочной
рН-метрии:
суточная рН-метрия пищевода (в
течение 24 часов и более);
суточная рН-метрия желудка (в течение
24 часов и более);
кратковременная внутрижелудочная рНметрия (в течение 2-3 часов);
экспресс рН-метрия (в течение 15-20
минут);
эндоскопическая рН-метрия (во время
гастроскопии).

28.

Кратковременная
внутрижелудочная рН-метрия
используется для исследования кислотообразующей и
кислотонейтрализующей функций желудка в базальных
условиях и после стимуляции (гистамином или
пентагастрином). Измеряются средние уровни рН в разных
отделах желудка, и по ним делается заключение. Критерии
оценки приведены ниже:
Состояние
кислотообразования в теле
желудка
Уровень рН
Базальное
При стимуляции
Гиперацидность, непрерывное
кислотообразование
0,9-1,5
0,9-1,2
Нормацидность, непрерывное
кислотообразование
1,6-2,0
1,2-2,0
Гипоацидность
2,1-6,0
2,1-3,0
Субанацидность
Анацидность
3,1-5,0
более 6,0
более 5,0

29.

Оценку нейтрализующей функции
антрального отдела желудка проводят по
разнице минимальных величин рН в теле
желудка и максимальных – в антруме
рН макс
(антрум)-рН
мин (тело)
Заключение
4,0 и более
Компенсирован
ная функция
1,5-3,9
Субкомпенсиро
ванная функция
менее 1,5
Декомпенсиров
анная функция

30.

При экспресс рН-метрии
определяется только базальный
уровень кислотности, т.е.
решается вопрос о наличии или
отсутствии соляной кислоты и
определяется уровень рН в теле
желудка.
Для кратковременной и экспресс
рН-метрии обычно используют
компьютерный прибор
«Гастроскан-5М», с помощью
которого можно исследовать до 5
пациентов одновременно.
При язвах тела желудка и
субкардиального отдела обычно
отмечаются нормальные или
сниженные показатели кислотной
продукции.

31.

32.

Рентгенологическое
исследование
Имеет вспомогательное значение, так как
уровень диагностических ошибок достигает 40 %
Признаки :
Ниша, или язвенный кратер, заполненный бариевой
взвесью
Язвенный инфильтративный вал
Конвергенция складок
Симптом «указательного пальца»
Усиление перистальтики
Изменение тонуса желудка
Спазм мускулатуры
Наличие пилороспазмов
Наличие перигастрита и перидуоденита

33.

Эзофагогастродуоденоскопия
Самый надежный метод диагностики.
Обеспечивает выявление язвенного дефекта.
Позволяет определить локализацию, форму,
размеры, состояние краев и дна язвы.
Обеспечивает постановку диагноза на
морфологическом уровне
Обеспечивает контроль за рубцеванием
Дает возможность определить сопутствующие
заболевания

34.

Биопсия с последующим
гистологическим исследованием
полученного материала.
Данное исследование дает
возможность исключить
злокачественный характер
язвенного поражения.

35.

Helicobacter pylori

36.

Методы лабораторной диагностики
Helicobacter pylori - инфекции
Инвазивные
методы
Неинвазивные
методы
Бактериологичес
кий метод
Серологичес Гистологический
кий метод
метод
Молекулярно Молекулярнобиологический
биологический
метод (ПЦР)
метод (ПЦР)
Уреазный
Фазоводыхательный
контрасная
тест
микроскопия

37.

Электрогастроэнтерография и
антродуоденальная
манометрия позволяют
выявить нарушения
гастродуоденальной
моторики.

38.

Классификация язвенной болезни (1)
По нозологической
принадлежности
45
Язвенная болезнь
Симптоматические
гастродуоденальные язвы

39.

Классификация язвенной болезни (2)
По локализации поражения
Язвы желудка
Язвы двенадцатиперстной кишки
46
Кардиального отдела
Тела желудка
Антрального отдела
Пилорического канала
Луковицы ДПК
Постбульбарного отдела
Сочетание

40.

Примерная формулировка
диагноза
Язвенная болезнь желудка в стадии
обострения с локализацией на малой
кривизне тела желудка
Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки в стадии
рубцевания (стадия «красного»
рубца)
47

41.

Лечение Язвенной Болезни
Режим
Диета
Медикаментозная

42.

Рекомендуется нестрогий постельный
режим на 7-10 дней с последующей
заменой его на свободный.
При выраженном обострении язвенной
болезни показана диета 1а.
Продолжительность диеты 2-3 дня.
Затем больных переводят на диету 1.
Консерванты, приправы
противопоказаны в течение 3-х месяцев

43.

Диетотерапия
Диета № 1
Механически
Химически
Термически
51
щадящая пища

44.

Направления медикаментозной терапии
язвенной болезни
Снижение
интрагастральной
кислотности
Подавление
Helicobacter pylori
Ликвидация
моторных
нарушений
«Защита»
53
слизистой оболочки

45.

Медикаментозная терапия
Язвенная болезнь
Ассоциированная с
H.pylori:
Не ассоциированная с
H.pylori:
Антибактериальная
Антисекреторная
Гастроцитопротекторная
Антацидная
Прокинетическая
Антисекреторная
Гастроцитопротекторная
Антацидная
Прокинетическая

46.

Антибактериальные
препараты:
Полусинтетические пенициллины – флемоксин
солютаб 500-1000 мг 2 р/день
амоксициллин 1000 мг 2 р/день
Макролиды
клацид 250 мг 2 р/день
Тетрациклины
тетрациклин 250 мг 2/день
Группы тинидазола, метронидазола
метронидазол 400 мг 3р/день
Препараты нитрофуранового ряда
фуразолидон по 0,1–0,15 г 4 р/день. Эффективен
при сформировавшейся резистентности к другим
антибиотикам.

47.

Антисекреторные препараты
Блокаторы М1-холинорецепторов
• Пирензепин (Гастроцепин)
25, 50 мг 2 раза в день

48.

Антисекреторные препараты
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
Механизм основан на подавлении активности гистидина, который
является стимулятором желудочной секреции. Препараты снижают
базальную секрецию НСl и пепсина. Снижают ночное желудочное
кислотовыделение.
1 поколение – циметидин 200 мг 3р/день, 400 мг утром и 400 мг на
ночь в течение 3-4х недель, затем 400 мг на ночь в течение
полугода
2 поколение – ранитидин 150 мг 2 р/день
3 поколение – фамотидин 40 мг 1 р/день
4 поколение – низатидин 150 мг 2 р/день
5 поколение – роксацидин 75 мг 2 р/день

49.

Антисекреторные препараты
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Обеспечивают дозозависимое подавление базальной и
стимулированной секреции НСl
омепразол (лосек, лосек МАПС, омез, зероцид, омезол, оменат,
омизак, осид, ортанол, омепрол, эрозид) по 20 мг 1 р/день;
лансопразол (ланзап, ланзоптол) по 30 мг 1 р/день;
пантопразол (пантопрозол) по 40 мг 1 р/день;
рабепразол (париет) по 20 мг 1 р/день;
эзомепразол (нексиум) по 40 мг 1 р/день.

50.

Гастроцитопротекторы
Повышают выработку слизистой оболочкой
желудка карбонатов, слизи; стимулируют
образование эпителиальными клетками желудка
сурфактантоподобных соединений фосфолипидов; нормализуют кровоток в
микрососудах слизистой оболочки желудка,
оказывают трофическое воздействие на
слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки.
Мизопростол — синтетический аналог PgE2, по
0,2 мг 4 р/день.
Сукралфат (вентер) локально нейтрализует
желудочный сок, по 1 г 3 р/день

51.

Антациды и Адсорбенты
Работают на выделенной НСl, не влияя на ее продукцию.
Используется в виде монотерапии.
Всасывающиеся:
Викалин
- внутрь, через 0.5-1 ч после еды на 1/2 стакана
теплой воды, по 1-2 таблетки (целесообразно
предварительно измельчить) 3 раза в день
Магния карбонат основной
Магния оксид
Гевискон по 10-20 мл после приёмов пищи и перед сном.
Не всасывающиеся:
Алмагель по 5-10 мл (1-2 дозирующих ложек) 3-4 раза в день
Маалокс в виде суспензии принимают по 15 мл (1
столовая ложка или 1 пакет)
Пленкообразующие:
Де-нол по 1 таблетке 4 раза в сутки за 30 минут до приема
пищи и на ночь или по 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 минут
до приема пищи.
Вентрисол по 120 мг 4 раза в день (3 раза за 30 мин до
еды и через 2 ч после последнего приема пищи)

52.

Терапия первой линии
7- дневная схема
1) ингибитор протонной помпы /денол в стандартной дозе 2 р. в день
2) кларитромицин 500 мг 2 р. в день
3) амоксициллин 1000 мг 2 раза в
день или метронидазол 500 мг 2
раза в день.
Сочетание кларитромицина с
амоксициллином предпочтительнее,
чем кларитромицина с метронидазолом

53.

Терапия первой линии
дневная схема
1) ингибитор протонной помпы
(де-нол) в стандартной дозе 2 раза
в день
2) кларитромицин 500 мг 2 раза в
день
3) тетрациклин 250 мг 4 раза
в день
10-

54.

Терапия второй линии
1)ингибитор протонной помпы в
стандартной дозе 2 раза в день
2) де-нол120 мг 4 раза в день
3) метронидазол 500 мг 4 раза в день
4) тетрациклин 500 мг 4 раза в день
как минимум на 7 дней.
Если препараты висмута не могут быть
использованы, нужно использовать
тройные схемы лечения на основе
ингибиторов протонной помпы.

55.

Профилактическая терапия
“по требованию”:
Назначается при появлении симптомов,
характерных для обострения язвенной
болезни, и включает в себя прием одного из
антисекреторных
препаратов (ранитидин,
фамотидин, омепразол) в полной суточной
дозе в течение 2-3 дней, а затем в
половинной - в течение 2 недель.
64