Токсикозы беременных

1.

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
Кафедра акушерства и гинекологии № 1
Выполнила
Студентка 5 курса
1-го мед.факультета
163 (1) группы
Кородовская Е.А.
Преподаватель: и.о. зав.каф.
Румянцева З.С.

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Токсикозы беременных - осложнения беременности,
которые, как правило, проявляются в первой
половине беременности и характеризуются
диспептическими расстройствами и нарушениями
всех видов обмена.
КОДЫ ПО МКБ-10
O21 Чрезмерная рвота беременных
021.0
Рвота беременных легкая или умеренная
021.1
Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с
нарушениями обмена веществ
021.2
Поздняя рвота беременных
021.8
Другие формы рвоты, осложняющей
беременность
021.9
Рвота беременных неуточненная

3.

Классификация
токсикозов
Рвота
В 85-90%
случаев
токсикозы
беремен
ных
проявляю
тся
рвотой
Слюноте
чение
Остео
маляция
гепа
тоз
Тета
ния
Дермо
патия
(дерма
тоз)

4.

Этиология
Этиология не
определена. Важную
роль в развитии
заболевания играют
нарушения
взаимоотношения
деятельности ЦНС и
внутренних органов.

5.

Патогенез
В патогенезе рвоты беременных определяющими звеньями
считают нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов
обмена, частичное (или полное) голодание и обезвоживание.
В организме матери при прогрессировании рвоты постепенно
нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный,
жировой и белковый обмен на фоне нарастающего
обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела.
При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в
печени и других тканях. Затем активизируются катаболические
реакции (увеличивается жировой и белковый обмен).
На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого
дыхания энергетические потребности организма матери
удовлетворяются благодаря анаэробному распаду глюкозы и
аминокислот. В этих условиях β -окисление жирных кислот
невозможно,
поэтому
в
организме
накапливаются
недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела
(ацетон, ацето-уксусная и β -оксимасляная кислоты), которые
выделяются с мочой.
Кроме того, кетоз поддерживается путем усиленного
анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне
развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной
крови, происходит сдвиг кислотно-основного состояния в
сторону ацидоза.

6.

КЛИНИЧЕС
КАЯ
КАРТИНА
в 50-60% случаев рвоту беременных расценивают
как физиологический признак беременности, а в 810% - как осложнение беременности (токсикоз).
При нормальной беременности тошнота и рвота
бывают не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще
натощак, но это не нарушает общего состояния
женщины и соответственно лечения не требует.
По окончании процесса плацентации к 12-13
неделе тошнота и рвота прекращаются.
Рвоту, которая возникает несколько раз в день
независимо от приема пищи, сопровождается
снижением аппетита, изменением вкусовых и
обонятельных ощущений, чувством слабости,
иногда уменьшением массы тела, относят к
токсикозам.
Различают рвоту беременных легкой, средней
степени тяжести и чрезмерную.

7.

Степени тяжести рвоты беременных
Симптомы
Степень тяжести рвоты беременных
легкая
средняя
тяжелая (чрезмерная)
Частота рвоты в сутки
3-5 раз
6-10 раз
Частота пульса в минуту
Систолическое АД
80-90
120-110 мм рт.ст.
90-100
110-100 мм рт.ст.
Снижение массы тела в неделю
1-3 кг (до 5% исходной
массы)
3-5 кг (1-1,5 кг в неделю,
6-10% исходной массы)
Увеличение температуры тела до
субфебрильной
Отсутствует
Наблюдается редко
Желтушность склер и кожного
Отсутствует
У 5-7% пациенток
У 20-30% пациенток
покрова
Гипербилирубинемия
Отсутствует
21-40 мкмоль/л
21-60 мкмоль/л
Сухость кожного покрова
+
++
+++
Стул
Диурез
Ежедневно
900-800 мл
Один раз в 2-3 дня
800-700 мл
Задержка стула
Менее 700 мл
Кетонурия
+,++
11-15 раз и чаще (вплоть
до непрерывной)
Более 100
Ниже 100 мм рт.ст.
Более 5 кг (2-3 кг в
неделю, свыше 10%
исходной массы)
Наблюдается часто (у 3580% пациенток)
+++, ++++(у 70++, 100%
+++(периодически
пациенток)
у 20-50%
пациенток)
+,
Примечание:+, ++, +++ - степень выраженности.

8.

Критерии
диагностики
клиническое обследование пациентки:
исследование общего анализа крови и
мочи; определение в динамике
гематокрита,
содержания в крови билирубина,
остаточного азота и мочевины,
электролитов (калий, натрий, магний,
хлориды),
общего белка и белковых фракций,
трансаминаз, показателей кислотноосновного состояния, глюкозы.
В моче определяют уровень ацетона,
уробилина, желчных пигментов, белка.

9.

Немедикаментозное
диета.
Пища должна быть легкоусвояемой, содержать
большое количество витаминов. Ее следует
принимать в охлажденном виде, небольшими
порциями каждые 2-3 ч, лежа в постели. Показана
минеральная щелочная вода без газа в небольших
объемах (5-6 раз в день). Назначают также
охлажденный отвар имбиря или мелиссы
небольшими порциями не менее 1 л в сутки.
Медикаментозное
лечение
препараты, регулирующие функцию ЦНС
и блокирующие рвотный рефлекс;
инфузионные средства для регидратации,
дезинтоксикации и парентерального питания;
препараты, предназначенные для
нормализации метаболизма.

10.

Важным
звеном
лечения
считают
инфузионную терапию, которая включает
применение кристаллоидов и средств для
парентерального питания. Кристаллоиды
предназначены для регидратации. Для
парентерального
питания
применяют
растворы глюкозы, аминокислот и жировые
эмульсии общей энергетической ценностью
до 1500 ккал в сутки. С целью лучшего
усвоения глюкозы вводят инсулин. При
снижении общего объема белка крови до 5
г/л
показаны
коллоидные
растворы
(например, 5-10% раствор альбумина
человека до 200-400 мл).
Объем инфузионной терапии составляет 13 л в зависимости от тяжести токсикоза и
массы
тела
больной.
Критериями
достаточности
инфузионной
терапии
считают уменьшение обезвоживания и
увеличение тургора кожи, нормализацию
величины гематокрита и диуреза.

11.

СРОКИ И МЕТОДЫ
РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
показания для прерывания
беременности
отсутствие эффекта от
комплексной терапии на протяжении 3
дней;
непрекращающаяся рвота;
нарастающее обезвоживание
организма;
прогрессирующее снижение массы
тела;
прогрессирующая кетонурия в
течение 3-4 дней;
выраженная тахикардия;
нарушение функций нервной
системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
билирубинемия (до 40-80
мкмоль/л), гипербилирубинемия 100
мкмоль/л является критической;
желтушное окрашивание склер и
кожи.

12.

Беременная должна знать, что
протекающая беременность в
норме физиологически может
сопровождаться тошнотой и
рвотой с частотой 2-3 раза в
сутки. Ухудшение состояния
преходящее
и
не
требует
лечения. Кроме соблюдения
диеты,
стоит
принимать
легкоусвояемую
пищу
маленькими порциями.

13.

14.

Гипертензивные расстройства во время беременности (в том числе
преэклампсия - ПЭ) встречаются в 2-8% беременностей.
Распространенность АГ среди беременных в Российской Федерации
составляет 5-30%.
По данным Минздрава РФ, гипертензивные осложнения
беременности занимают 3-4 место в причинах материнской
смертности в течение последнего десятилетия.
Ежегодно во всем мире более 50 000 женщин погибает в период
беременности из-за осложнений, связанных с АГ.
Вместе с тем в настоящее время имеет место отчетливая тенденция к
снижению
частоты
эклампсии
и
повышению
частоты
гипертензивных осложнений беременности, что объясняется
исходным состоянием здоровья женщины.

15.

Клиническая классификация
гипертензивных расстройств во время
беременности
Преэклампсия и эклампсия
ПЭ и эклампсия на фоне хронической артериальной
гипертензии
Гестационная (индуцированная беременностью) АГ
Хроническая АГ (существовавшая до беременности).

16.

Артериальная гипертензия (АГ) - состояние,
характеризующееся повышенным уровнем
артериального давления (АД) .
Критерии диагностики АГ:
систолическое АД >140 мм рт.ст.; и (или)
диастолическое АД >90 мм рт.ст. [8, 9].
Классификация степени повышения уровня АД у
беременных может использоваться для
характеристики степени АГ при любой ее форме
(хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ).
Выделение двух степеней АГ - умеренной и
тяжелой - при беременности имеет
принципиальное значение для оценки прогноза,
выбора тактики ведения, лечения и
родовспоможения.
Уровень систолического АД (САД) >160 мм рт.ст.
и (или) диастолического АД (ДАД) >110 мм рт.ст.
при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском
развития инсульта.

17.

Клинически значимая протеинурия
Золотой стандарт для диагностики протеинурии количественное определение белка в суточной порции (С).
Допустимая граница нормы суточной протеинурии во
время беременности определена как 0,3 г/л (В-2b).
Клинически значимая протеинурия во время
беременности определена как наличие белка в моче ≥0,3 г/л в
суточной пробе (24 ч) либо в двух пробах, взятых с
интервалом в 6 ч (B-2b); при использовании тест-полоски
(белок в моче) - показатель ≥ "1+" (B-2a).
Умеренная протеинурия - это уровень белка >300
мг/сут или >0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи,
взятой с интервалом в 6 ч, или значение «1+» по тестполоске.
Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/сут
или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч,
или значение «3+» по тест-полоске.

18.

Гестационная
артериальная гипертензия
Гестационная
(индуцированная
беременностью) АГ - это повышение
АД, впервые зафиксированное после
20
нед
беременности
и
не
сопровождающееся
протеинурией.
Диагноз «гестационная АГ» может
быть выставлен только в период
беременности. При
сохранении повышенного АД к концу
12-й недели после родов диагноз
«гестационная АГ» меняется на
диагноз
«хроническая
АГ»
и
уточняется после дополнительного
обследования
в
соответствии
с
общепринятой классификацией АГ
(ГБ,
или
вторичная,
то
есть
симптоматическая АГ).

19.

1) ПРЕЭКЛАМПСИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Преэклампсии - мультисистемное патологическое
состояние, возникающее во второй половине
беременности (после 20 нед), характеризующееся
артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией
(более 0,3 г/л в суточной моче), а также часто отеками и
проявлениями полиорганной недостаточности
Этиология и
патогенез
Согласно наиболее признанной гипотезе, причина ПЭ нарушение функции формирования плаценты в самые
ранние сроки гестации. При этом нарушение
ремоделирования спиральных артерий рассматривается как
ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий
развитие ПЭ
Предикторы
преэклампсии в
ранние сроки
беременности
Как дополнение к анамнестическим и данным наружного
осмотра (среднее АД, индекс массы тела, первая
беременность или ПЭ в анамнезе) рассматривается
комбинация тестов, включающая :
допплерометрию в маточных артериях,
УЗ-оценку структуры плаценты,
биохимические тесты.

20.

* Клиническая классификация преэклампсии
Умеренная ПЭ
у 3-8% женщин и чаще всего не оказывает серьезного влияния на
здоровье ребенка и матери; у 1-2% беременных ПЭ приобретает
тяжелое течение.
Тяжелая ПЭ
ПЭ с тяжелой гипертензией (ДАД ≥110 мм рт.ст., САД ≥160 мм рт.ст.) и
(или) с наличием специфических симптомов, и (или) биохимических, и
(или) гематологических нарушений [7, 15, 40]. Уровень суточной
протеинурии превышает 3 г/л.
Клинические симптомы и признаки тяжелой ПЭ (в дополнение к
гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной
недостаточности :
расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);
нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение
уровня креатинина);
отек легких;
внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;
отек зрительного диска;
нарушение функции печени (повышение ферментов АЛТ, АСТ);
боли в эпигастральной области/правом верхнем квадранте
живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения
кровообращения);
тромбоцитопения (ниже 100х106/л);
HELLP-синдром;
подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие,
отрицательный нестрессовый тест).

21.

* Диагностические критерии умеренной и
тяжелой ПЭ
Степень
Критерии
ПЭ умеренная:
АГ - САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД >90 мм рт.ст., возникшие при
сроке беременности >20 нед у женщины с нормальным АД в
анамнезе, и
протеинурия ≥0,3 г/л белка в 24-часовой пробе мочи;
ПЭ тяжелая (наличие
симптомов умеренной
ПЭ и ≥1 из следующих
критериев):
АГ - САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. при двукратном
измерении с интервалом в 6 ч в состоянии покоя;
протеинурия ≥5,0 г/л в 24-часовой пробе мочи или >3
г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч, или значение
«3+» по тест-полоске;
олигурия <500 мл за 24 ч;
церебральные или зрительные симптомы (головная
боль, мелькание мушек и т.д.); отек легких; цианоз;
боли в эпигастральной области или правом верхнем
квадранте; нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ);
тромбоцитопения (<100х106/л);
ЗРП.

22.

Осложнения и профилактика преэклампсии
Осложнения
Эклампсия.
Отек сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки.
Острый жировой гепатоз.
HELLP-синдром.
Острая почечная недостаточность.
Отек легких.
Инсульт.
Отслойка плаценты.
Антенатальная смерть плода.
Профилактика
Назначение низких доз Аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед
до родов
Дипиридамол в суточной дозе от 75 до 225 мг.
Беременным с низким потреблением кальция (<600 мг в день) назначение его в виде препаратов - не менее 1 г в день
У женщин с признаками дефицита магния - магния цитрат
618,43 мг (100 мг Mg++) + пиридоксин 10 мг назначают по 2
таблетки 2 раза в сутки или по 1 таблетке утром, 1 таблетке днем
и 1-2 таблетки на ночь, длительность приема 1 мес и более, до
устранения симптомов, связанных с дефицитом магния

23.

2) Эклампсия
Критерии диагностики
возникновение судорог у женщин с ПЭ, которые
не могут быть объяснены другими причинами
(эпилепсия, инсульт)
!Симптомы,
свидетельствующие
об угрозе
эклампсии:
появление неврологической симптоматики;
нарастающая головная боль;
нарушения зрения;
боли в эпигастральной области и правом
подреберье;
периодически возникающий цианоз лица;
парестезии нижних конечностей;
боли в животе и нижних конечностях без четкой
локализации;
небольшие подергивания мускулатуры
(преимущественно лицевой);
одышка;
возбужденное состояние или, наоборот,
сонливость;
затрудненное носовое дыхание;
покашливание, сухой кашель; слюнотечение;
боли за грудиной.

24.

25.

Состояние
Мероприятие
Преэклампсия
Эклампсия тяжелая
Преэклампсия умеренная
Тактика
Обследование, тщательное наблюдение
Активная
Госпитализация
Для обследования (в отделение
Обязательная госпитализация (в палату
патологии беременности, учреждение 3-
интенсивной терапии, учреждение 3-2-го
2-го уровня)
Специфическая
-
уровня)
Профилактика судорог. Антигипертензивная терапия
терапия
Родоразрешение
В течение 24 ч (экстренно - при
Экстренно, на фоне
прогрессировании симптомов или
стабилизации состояния
ухудшении состояния плода)

26.

*Ведение преэклампсии в зависимости от
срока беременности
Состояние
Преэклампсия
Срок беременности, нед
32- 36
38
Наблюдение
Возможно плановое
родоразрешение
Родоразрешение с
профилактикой
Экстренное
родоразрешение
умеренная
Преэклампсия

27.

Лекарственные средства для быстрого снижения
уровня артериального давления при тяжелой
артериальной гипертензии в период беременности
Препарат
Дозы,
способ
применения
Время
наступления
гипотензивного
эффекта
Нифедипин
10 мг внутрь
30-45 мин, повторить
через 45 мин
Пабеталол**
20-50 мг, внутривенно
болюсно
5 мин, повторить через
15-30 мин
Гидралазин**
5-10 мг, в/в болюсно
20 мин, повторить через
20 мин
Диазоксид*
15-45 мг, максимально
300 мг,
внутривенно
болюсно
3-5 мин, повторить через
5 мин
Клонидин
0,075-0,15 мг внутрь.
Возможно
2-15 мин
Примечание
Не рекомендовано
сублингвальное
применение. Возможна тахикардия у
матери. С осторожностью применять
одновременно с сульфатом магния
Противопоказан
при
бронхиальной
астме и сердечной недостаточности,
может вызывать брадикардию у плода
Возможна
чрезмерная
гипотензия,
ассоциирован
с
худшими
перинатальными
и
материнскими
исходами, чем пабеталол** и нифедипин
Используется
редко
как
резервное
средство при гипертоническом кризе.
Может вызвать
торможение родовой
деятельности, развитие гипергликемии,
гиперурикемии, задержку воды в
организме
0,075 мг 3 раза в сутки, максимальная
разовая доза - 0,15 мг, максимальная

28.

29.

Основные лекарственные средства для
плановой терапии артериальной гипертензии у
беременных
Препарат
Форма
выпуска,
способ применения
дозы,
Метилдопа
Таблетки 250 мг; 250- 500 мг 2000 мг/сут, в 2-3
приема
(средняя суточная доза 1000 мг)
В
Препарат первой линии. Наиболее
изученный
антигипертензивный
препарат
для лечения
артериальной
гипертензии в период беременности
Нифедипин
Таблетки
пролонгированного
действия - 20 мг, таблетки с
модифицированным
высвобождением
30/40/60 мг.
Средняя суточная доза 40- 90 мг
в 1-2 приема в зависимости от
формы выпуска,
максимальная
суточная доза - 120 мг
С
Наиболее
изученный
представитель
группы
антагонистов
кальция,
рекомендован
для
применения
у
беременных во
всех
международных
рекомендациях
в качестве препарата
первой или второй линии при
артериальной гипертензии беременных.
Не следует применять для плановой
терапии короткодействующие формы
Метопролол
Таблетки 25/50/100/200 мг по 25100 мг, 1-2 раза в сутки,
максимальная суточная доза 200 мг
С
Препарат
выбора
среди
адреноблокаторов в настоящее время
FDA
Примечание
β-

30.

*
Профилактика судорог
Сульфат
магния
профилактики судорог.
препарат
выбора
для
Режимы введения и мониторинга магния сульфата через
инфузионную помпу
Нагрузочная доза 5 г внутривенно в течение 10-15 мин 20 мл 25 MgSO4
Поддерживающая 1 г/ч внутривенно.
доза
Развести 25 г MgSO4 (100 мл 25 MgSO4) в 200 мл 0,9 NaCl. 1 г MgSO4 = 12 мл/ч
внутривенно.
г/ч вводится на протяжении 24 ч после родов или после последнего эпизода
1 судорог, в
зависимости от того, что было позднее.
Ведется контроль следующих параметров:
частота дыхания >16 в минуту;
диурез >25 мл/ч;
наличие коленных рефлексов. Не забывать учитывать вводимый объем жидкости в общем
объеме
поддерживающей инфузионной терапии (80 мл/ч). Для предотвращения повторных
эпизодов
судорог может потребоваться более высокая поддерживающая доза

31.

Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи,
включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии,
женщинам в период беременности, родов и в послеродовой
период, согласно приказу 572-н:
вне медицинской
реанимационной
организации
-
осуществляется
выездной
анестезиолого-
акушерской бригадой для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи,
функционирующей в составе акушерского дистанционного консультативного центра,
которая состоит из врачей-анестезиологов-реаниматологов, владеющих методами
ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и
гинекологии; врачей-акушеров-гинекологов, владеющих навыками хирургических
вмешательств, и медицинских сестер-анестезистов, освоивших навыки оказания
неотложной помощи в неонатологии и акушерстве и гинекологии, или в случае
отсутствия выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады для
оказания экстренной и неотложной
медицинской помощи - бригадами скорой медицинской помощи (далее - СМП);
в стационарных
реаниматологии
условиях
медицинских организаций.
-
осуществляется
в
отделениях
анестезиологии-

32.

Артериальная
гипертензия
является,
бесспорно,
актуальной проблемой у беременных, требующая ранней
диагностики и своевременного лечения, а также
последующего тщательного наблюдения. Своевременное
начало адекватной терапии, являющейся по своей сути
профилактической, позволяет существенно улучшить
прогноз исхода беременности для матери и для плода.
Медикаментозное
лечение
следует
проводить
с
осторожностью из-за возможного замедляющего влияния
некоторых препаратов на рост и развитие плода. Однако
риск тератогенного и эмбриотоксического действия
лекарств не следует преувеличивать, так как отказ от их
обоснованного применения может нанести вред здоровью
не только матери, но и ее будущего ребенка.