Выполнение работ по должности служащего Младшая медицинская сестра по уходу за больными

1.

ГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж»
Профессиональный модуль
«Выполнение работ по
должности
служащего Младшая
медицинская сестра
по уходу за
больными»
LOGO
2020-2021 уч. год

2.

МДК 01.
Теория и практика
сестринского дела
LOGO

3.

Лекция № 5

4.

Цель лекции
Рассмотреть
последовательность и
содержание всех пяти этапов
технологии сестринского ухода –
сестринского процесса. Оценить
возможности применения
сестринского процесса в
практической деятельности
медсестер.

5.

План лекции
I.этап сестринского процесса
II.этап сестринского процесса
III этап сестринского процесса
IV этап сестринского процесса
V этап сестринского процесса

6.

I ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
«СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
(СБОР ИНФОРМАЦИИ)»
LOGO

7.

Физическое
обследование
(объективные
данные)
Данные
лабораторных и
инструментальных
исследований
(объективные
данные)
Сбор анамнеза
(субъективные
данные)
База данных
о пациенте
(сестринская
история
болезни)

8.

Субъективные данные о пациенте
1) общие сведения о пациенте:
• социологические данные
• данные о развитии (у детей)
• образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия,
вредные привычки, национальные особенности),
семейное положение, условия работы, материальное
положение
• данные об окружающей среде, влияющие на
состояние здоровья пациента
2) жалобы в настоящее время – физиологические,
психологические, социальные, духовные
3) история возникновения проблемы в здоровье
пациента
4)сведения о неудовлетворенных потребностях,
связанных с изменением состояния здоровья

9.

Источники информации о пациенте
Семья,
родствен
-ники
Сам
пациент
Друзья,
коллеги
Медицинские
работники
Медицинская документация

10.

Объективные данные о пациенте
Физическое
обследование
перкуссия
пальпация
аускультация
измерение АД,
пульса,
температуры,
дыхания
Данные
исследований
• исследования
крови, мочи,
кала
• УЗИ, рентген,
эндоскопия,
зондирование,
томография

11.

Целью анализа собранной информации является
определение приоритетных (по степени угрозы для
здоровья, жизни) нарушенных потребностей или
проблем пациента, степени независимости пациента в
уходе.

12.

Цель
врача
Цель
медсестры
установить
правильный
диагноз
облегчить
состояние
назначить
лечение
обеспечить
комфорт

13.

Для медсестры важны
не столько причины
нарушения здоровья
(инфекция, опухоль,
аллергия), сколько
внешние проявления
заболевания как результат
нарушения функций
организма и основная
причина дискомфорта.
Такими внешними
проявлениями могут
являться, например:
одышка, кашель с
мокротой, отеки и т.д.

14.

Для сбора
субъективной
информации
медсестра использует
расспрос пациента или
его окружения.
Для сбора
объективной
информации
медсестра использует
осмотр.

15.

Общий осмотр
Наименование
потребности
1.
Прием пищи и
жидкости
Критерий
удовлетворения
потребности в
норме
Варианты
проявления
критерия
2.
3.
• глотание
• глотание
свободное
затруднено или
• зубы сохранены
отсутствует
• вес нормальный • недостаточное
количество
зубов или
отсутствуют
• вес повышен
или понижен

16.

1.
2.
Физиологи• мочеиспускание
ческие
безболезненное,
отправления
моча прозрачная,
светло-желтая
• дефекация
безболезненная,
стул
оформленный,
регулярный, без
патологических
примесей
3.
болезненное,
частое
мочеиспускание,
изменение
прозрачности и
цвета мочи
жидкий, частый
стул
запор
патологические
примеси в стуле
отеки явные или
скрытые

17.

1.
Дыхание
2.
• ритмичное
• ЧДД 16-20 в
минуту
• свободное
Артериаль- • от 100/60 до
ное
140/90 мм рт. ст.
давление
3.
• не ритмичное
• ЧДД менее 16 –
брадипноэ
• ЧДД более 20 –
тахипноэ
• одышка
• выше 140/90 –
гипертензия
•ниже 100/60 гипотензия

18.

1.
2.
3.
Пульс
• симметричный
• ритмичный
• частота 60-80
ударов в минуту
• умеренного
напряжения
• хорошего
наполнения
• не симметричный
• аритмичный
• менее 60 уд/мин –
брадикардия
• более 80 уд/мин –
тахикардия
• твердый или мягкий
• пустой
Кожа
• окраска кожи и
слизистых
обычная
• синюшность (цианоз)
• покраснение
(гиперемия)
• бледная

19.

1.
2.
3.
Поддержание • температура • выше 37ºС –
температуры
36-37ºС
лихорадка
тела
• кожа сухая
• кожа влажная, горячая
на ощупь
• «гусиная» кожа
Движение
• положение в
постели
активное
• движения в
суставах в
полном
объеме
• пассивное
• вынужденное
• ограничение
движения
• отсутствие движения
• отсутствие конечности
(тей)
• пролежни

20.

1.
Личная
гигиена и
смена
одежды
2.
• кожные покровы
и слизистые
чистые, волосы
чистые, белье
опрятное
Сон
• сон нормальный
3.
сыпь на коже
расчесы
опрелости
грязные волосы
грязное белье
запах изо рта
• сонливость днем,
зевота
• прерывистый сон
• отсутствие сна

21.

1.
Общение
2.
• сознание ясное
• зрение и слух
сохранены
3.
расстройство
сознания
сознание
выключено:
оглушение
сопор
кома
понижение или
отсутствие
зрения
понижение или
отсутствие слуха

22.

Собранные данные
записываются в
сестринскую историю
болезни по
определенной
форме.
Сестринская
история болезни –
юридический
протокол-документ
самостоятельной,
профессиональной
деятельности
медсестры в рамках
ее компетенции.

23.

II. ВТОРОЙ ЭТАП –
ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ
ДИАГНОЗОВ
LOGO

24.

Сестринский диагноз
Это описание настоящего или
потенциального дефицита самоухода,
вызванного нарушением
удовлетворения универсальных
потребностей человека в связи с
состоянием его здоровья.

25.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы
появляются тогда, когда у пациента в силу
определенных причин (болезнь, травма, возраст,
неблагоприятная обстановка), возникают
следующие затруднения:
1. Не может самостоятельно
удовлетворить какие-либо из
потребностей или у него
возникают трудности в их
удовлетворении (например,
не может принимать пищу
из-за болей при глотании, не
может передвигаться без
дополнительной опоры).
2. Пациент удовлетворяет
свои потребности
самостоятельно, но то, как он
их удовлетворяет, не
способствует сохранению его
здоровья на оптимальном
уровне (например,
пристрастие к жирной и
пряной пище чревато
обострением заболевания
ЖКТ)

26.

Отличия врачебного и сестринского
диагнозов
Врачебный
диагноз
Сестринский
диагноз
определяет болезнь
нацелен на выявление
реакций организма на свое
состояние
может оставаться
неизменным в течение
всей болезни
может меняться каждый
день или даже в течение
дня
связан с возникшими
патофизиологическими
изменениями в организме
часто связан с
представлениями
пациента о состоянии
своего здоровья

27.

Как правильно сформулировать
сестринский диагноз?
Проанализировать
данные, собранные
медсестрой на I этапе
СП
Выявить потребности,
удовлетворение
которых нарушено
Выявить возможности
пациента в
удовлетворении
потребностей
Следует указать, что
пациент не знает, не
умеет, не понимает в
сложившейся
ситуации, что
беспокоит
Выяснить причины
трудностей в
удовлетворении той
или иной потребности

28.

Источники проблем пациента
1. Заболевание или травма.
2. Лечение («испытывает страх перед
операцией, перевязкой»).
3. Окружающая среда, в т.ч. обстановка в
ЛПО («духота», «постельный дискомфорт»,
«шум холодильника в палате» и пр.).
4. Возраст («забывает принимать
назначенные врачом препараты»).
5. Семейные или профессиональные
обстоятельства («волнуется за детей»,
«конфликты в семье»).

29.

Классификация проблем пациента
Проблемы
пациента
существующие
первичные
вторичные
промежуточные
потенциальные
первичные
вторичные
промежуточные

30.

• существующие – имеют место в данный момент
(боль, стрессовое состояние, ограничение
подвижности, дефицит самоухода и общения);
• потенциальные – те, которые еще не
существуют, но могут появиться с течением
времени (пролежни, пневмонии, запоры,
геморрой).
Поскольку у пациента в большинстве случаев
несколько проблем, связанных со здоровьем,
медсестра не может приступить к ним
одновременно, поэтому для успешного разрешения
проблем пациента она должна их рассматривать с
учетом приоритетов.

31.

Приоритеты бывают первичные, вторичные и
промежуточные.
• проблемы пациента, которые если их не
лечить, могут оказать пагубное влияние на
пациента, обладают первичным приоритетом.
• проблемы пациента с промежуточным
приоритетом включают не экстренные и
неопасные для жизни нарушенные
потребности пациента.
• проблемы вторичного приоритета –
нарушенные потребности пациента, которые
не имеют прямого отношения к заболеванию
или прогнозу.

32.

Например:
Боль в области послеоперационного шва –
существующая первичная проблема;
Вынужденное положение, ограничение движений,
дефицит самоухода и общения – существующие
промежуточные проблемы;
Беспокойство по поводу детей, оставшихся дома
– существующая вторичная проблема.
Потенциальными первичными проблемами
являются вероятность появления пролежней и
нерегулярное опорожнение кишечника.
Потенциальными вторичными проблемами
могут стать – пневмония, снижение тонуса мышц.

33.

При каждой выявленной проблеме медсестра
намечает себе план действий, не оставляя
без внимания и потенциальные проблемы, так
как они могут превратиться в явные.

34.

III. ТРЕТИЙ ЭТАП –
ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО
УХОДА
LOGO

35.

На III этапе медсестра формулирует цели ухода,
ожидаемые результаты и сроки, а также те
сестринские действия, которые необходимы для
достижения поставленных целей.
Т.о., она составляет индивидуальный план
сестринского вмешательства отдельно для каждой
проблемы пациента в соответствии с порядком их
значимости.
Планирование сестринского ухода состоит из 4
ступеней:
1) определение типов сестринского вмешательства;
2) обсуждение плана ухода с пациентом;
3) определение желаемых результатов ухода;
4) ознакомление с планом других членов бригады для
непрерывного обслуживания.

36.

Понятие «цель»
В сестринской практике цель – это
ожидаемый конкретный положительный
результат сестринского вмешательства по
определенной проблеме пациента.

37.

Требования к постановке целей
1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
2. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также
другим медработникам.
3. Цель должна быть
реальной, достижимой
(нельзя ставить цель –
пациент похудеет за 3 дня
на 10 кг)
4. Цель должна находиться в
пределах сестринской
компетенции:
неправильно: "У пациента не будет
отеков к моменту выписки".
правильно: "Пациент продемонстрирует
знания о питьевом режиме к моменту
выписки".
5. Необходимо установить
сроки достижения цели:
1)краткосрочные (до 1-2
недель);
2) долгосрочные (недели,
месяцы, часто после выписки).
6. Цель должна быть
сосредоточена на пациенте,
т.е. отражать то, что получит
пациент в результате
сестринской помощи

38.

Требования к постановке целей
Цель должна быть конкретной, следует избегать
расплывчатых общих формулировок (например,
«пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента
не будет дискомфорта», «пациент будет адаптирован»)
7.
8.Во время формулирования целей необходимо
учитывать:
• действие (исполнение);
• критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый
результат);
• условия (с помощью чего или кого).
Например: пациент в течение двух дней будет обучен
делать самому себе инъекции инсулина с помощью
медсестры. Действие – делать инъекции: временной
критерий – в течение двух дней; условие – с помощью
медсестры.

39.

План сестринского ухода
После формулировки цели медсестра составляет
план ухода за пациентом, то есть письменное
руководство, представляющее собой подробное
перечисление действий медсестры, необходимых
для достижения целей ухода по определенной
проблеме пациента, с учетом конкретной
клинической ситуации.
При составлении плана ухода сестра может
руководствоваться стандартом сестринского
вмешательства
–
это
перечень
научно
обоснованных мероприятий, обеспечивающих
качественный
уход
за
пациентом
по
определенной проблеме.

40.

Значение плана
1) Координирует работу сестринской бригады,
обеспечивает его преемственность, помогает
поддерживать его связь с другими специалистами и
службами.
2) Уменьшает риск некомпетентного ухода.
3) Является юридическим документом качества
сестринской помощи.
4) Позволяет определить экономические затраты, т.е. те
материалы и оборудование, которые используются
наиболее часто и наиболее эффективны.
5) В плане можно предусмотреть участие самого
пациента (там, где может) и его семьи в процессе ухода.
6) Отражает критерии оценки ухода и ожидаемые
результаты.

41.

Пример 1.
Проблема пациента:
нерегулярное опорожнение
кишечника
Сестринский диагноз
нарушение опорожнения кишечника
Цель сестринской помощи:
1) через 2 дня пациент будет обучен диете, режиму при запорах
2) к моменту выписки стул у пациента будет регулярным.
План сестринского вмешательства:
• обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный
хлеб, фрукты, зелень);
• обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки,
сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день;
• попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в
определенное время суток (утром через 15-20 минут после подъема
прием стакана холодной воды натощак);
• обеспечить достаточную двигательную активность пациенту;
• обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по
назначению врача;
• регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации;
• обучить пациента особенностям питания при запорах.

42.

Пример 2.
Проблема пациента:
невозможность регулировать мочеиспускание
Сестринский диагноз
недержание мочи
Цель сестринской помощи:
1) пациенту будет обеспечен уход и контроль за мочеиспусканием.
2) к моменту выписки пациент будет обучен использованию мочеприемника.
План сестринского вмешательства:
• обеспечить полноценную диету с ограничением жидкости до 1 л. в сутки.
• обеспечить соблюдение личной гигиены (смена нательного и постельного
белья, использование медицинской подкладной клеенки).
• обеспечить гигиену промежности: регулярное подмывание, уход за
постоянным мочевым катетером и мочеприемником.
• обеспечить регулярное проветривание палат в течение дня 4 раза по 20 мин.
• проводить влажную уборку палат с дезрастворами 2 раза в сутки,
использовать дезодораторы.
• обеспечить психологическую поддержку пациента (регулярные беседы,
подобрать популярную литературу, познакомить с пациентом, длительно
пользующимся мочеприемником); обеспечить поддержку родственников.
• обучить пациента и его родственников использованию мочеприемника и его
дезинфекции, особенностям ухода.

43.

IV.ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП –
РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
LOGO

44.

Все, что медсестра наметила сделать на
бумаге, теперь она должна претворить в
жизнь – самостоятельно или с посторонней
помощью.
Сестринские действия подразумевают 3 типа
сестринских вмешательств:
• зависимые;
• независимые;
• взаимозависимые.

45.

Зависимые вмешательства
Это такие действия
медсестры, которые
выполняются по
требованию или под
наблюдением врача.
Например, инъекции
антибиотиков каждые 4
часа, смена повязок,
промывание желудка и
пр.

46.

По современным требованиям
медицинская сестра не должна
автоматически выполнять
указания врача. В условиях
гарантии качества медицинской
помощи, ее безопасности для
пациента, медсестра должна:
уметь определить, является ли данное предписание
необходимым для пациента;
правильно ли подобрана дозировка лекарственного
средства;
учтены ли противопоказания;
совместимо ли данное лекарственное средство с
другими;
правильно ли выбран путь введения лекарственного
средства.

47.

В интересах безопасности медицинской помощи
для пациента, медицинская сестра должна знать
и уметь уточнить необходимость тех или иных
назначений, правильность дозировок и т.д.

48.

Независимые вмешательства
Это действия, осуществляемые
медсестрой по собственной инициативе,
руководствуясь собственными
соображениями, автономно, без прямого
требования со стороны врача.
Например:
• оказание помощи пациенту в самообслуживании;
• измерение артериального давления, пульса,
частоты дыхательных движений, температуры;
• наблюдение за реакцией пациента на лечение и
уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПО;
• обучение и консультирование пациента и его
семьи;
• организация досуга пациента.

49.

Взаимозависимые вмешательства
Это сотрудничество с другими специалистами,
например, с физиотерапевтом, диетологом или
инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон
важны для достижения конечного результата.

50.

Потребность пациента в
помощи может быть
временной:
рассчитана на
короткий
постоянной:
период
времени, когда на протяжении
всей жизни
существует
дефицит
самоухода
реабилитирующей:
рассчитана на
длительный
период – ЛФК,
массаж,
дыхательная
гимнастика

51.

Проводя IV этап сестринского процесса, медсестра
осуществляет два стратегических направления:
первое
• Наблюдение и контроль за реакцией
пациента на назначения врача с
фиксацией полученных результатов
в сестринской истории болезни
второе
• Наблюдение и контроль за реакцией
пациента на выполнение сестринских
действий по уходу, связанных с
постановкой сестринского диагноза,
и регистрация полученных
результатов в сестринской истории
болезни

52.

На данном этапе проводится и корректировка
плана, если изменяется состояние пациента и
поставленные цели не реализуются.
Выполнение намеченного плана действий
дисциплинирует и медсестру, и пациента.

53.

V. ПЯТЫЙ ЭТАП –
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
УХОДА
LOGO

54.

Задача пятого этапа –
определение результативности
сестринского вмешательства и
его коррекция в случае
необходимости.
Оценка эффективности и качества
ухода за пациентом производится
медсестрой регулярно, через
определенные промежутки времени,
которые зависят от состояния
пациента и характера проблемы.

55.

Основные аспекты оценки
Оценка успехов
в деле
достижения
целей, что
позволяет
измерить
качество ухода
Изучение
ответной
реакции
пациента на
медперсонал,
лечение и сам
факт
пребывания в
стационаре

56.

Пятый этап наиболее сложен, поскольку
требует от медсестры умения мыслить
аналитически: медсестра сравнивает
имеющиеся результаты с желаемыми,
пользуясь оценочными критериями, в
качестве которых могут быть использованы:
1. слова и/или поведение пациента;
2. данные объективного исследования;
3. информация от окружения пациента.

57.

• Оценка эффективности и качества ухода
должна проводиться старшей медсестрой и
главной медсестрой выборочно, а самой
медсестрой в порядке самоконтроля в конце
и в начале каждой смены.
• Если проблема решена, медсестра должна
обоснованно удостоверить это в
сестринской истории болезни – поставить
дату и подпись.
• Если цели не удалось достигнуть, следует
выяснить причины неудачи и внести
необходимую корректировку в план
сестринской помощи.