Первичная медико-санитарная помощь. Бережливая поликлиника. Тема 1

1. Первичная медико-санитарная помощь как основа системы организации медицинской помощи

Викторова Инна Анатольевна
заведующая кафедрой поликлинической терапии и
внутренних болезней ОмГМУ, главный специалист по
общей врачебной практике (семейной медицине)
Министерства здравоохранения Омской области

2. План лекции

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Понятие о медицинской помощи
Понятие и функции первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
Федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Определения видов медицинской помощи, формы и условия оказания
медицинской помощи.
Чем обусловлена необходимость реструктуризации ПМСП? Зоны
неэффективности и предпосылки для реформирования ПМСП.
Поликлиника, определение, задачи, приказы, регламентирующие
деятельность.
Виды и мощности поликлиник. Структура поликлиники.
Принцип работы поликлиник.
Понятие о бережливой поликлинике.
Врачебные участки и численность прикрепленного населения.
Нормативы врачебной работы. Функция врачебной должности.
Права и обязанности участкового терапевта.
Критерии оценки эффективности деятельности участкового терапевта.
Переход к общей врачебной практике (семейной медицине), истоки понятий.
Нормативные акты, обеспечивающие правовые аспекты работы общих
врачебных (семейных) практик ,табель оснащения, манипуляции, проводимые
врачом общей практики (семейным врачом).

3. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (определение)

• совокупность лечебно–
профилактических мероприятий,
• проводимых по определенной
технологии
• при заболеваниях, травмах,
отравлениях, а также при родах
• лицами, имеющими медицинское
(высшее или среднее) образование
• с целью достижения конкретных
запланированных результатов.

4. Конкретными результатами медицинской помощи могут быть

• динамика состояния пациента после
проведенного курса лечения;
• состояние здоровья определенных
контингентов после проведения
диспансерных мероприятий и
выполнения профилактических
программ,
• удовлетворенность потребителя,
которым является пациент.

5. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН № 323 (ФЗ – 323) от 21 ноября 2011 года   ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН № 323
(ФЗ – 323)
от 21 ноября 2011 года
ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
Принят Государственной Думой
1 ноября 2011 года
Одобрен Советом Федерации
9 ноября 2011 года

6. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (определение)

комплекс мероприятий,
направленных на поддержание и
(или) восстановление здоровья
и включающих в себя
предоставление медицинских
услуг

7. МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА

медицинское вмешательство или
комплекс медицинских
вмешательств, направленных на
профилактику, диагностику и
лечение заболеваний,
медицинскую реабилитацию

8. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (статья 32, основные положения )

оказывается медицинскими
организациями и классифицируется по
видам, условиям и форме оказания
такой помощи.

9. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ (статья 31, основные положения )

• Помощь до оказания медицинской помощи
оказывается гражданам при несчастных случаях,
травмах, отравлениях и других состояниях и
заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью,
лицами, обязанными оказывать первую помощь в
соответствии с федеральным законом или со
специальным правилом и имеющими
соответствующую подготовку, в том числе
сотрудниками органов внутренних дел РФ,
сотрудниками, военнослужащими и работниками
Государственной противопожарной службы,
спасателями аварийно-спасательных формирований
и аварийно-спасательных служб.
• Водители транспортных средств и другие лица
вправе оказывать первую помощь при наличии
соответствующей подготовки и (или) навыков.

10. УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (статья 32, пункт 3)

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады
скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи, а также в транспортном средстве при
медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих
круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в
том числе на дому при вызове медицинского работника;
3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих
медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но
не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и
лечения);
4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное
медицинское наблюдение и лечение).

11. ФОРМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1) экстренная – медицинская помощь, оказываемая при
внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении
хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни
пациента;
2) неотложная – медицинская помощь, оказываемая при
внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении
хронических заболеваний без явных признаков угрозы
жизни пациента;
3) плановая – медицинская помощь, которая оказывается
при проведении профилактических мероприятий, при
заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой
жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной
медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на
определенное время не повлечет за собой ухудшение
состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

12. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (статья 32, пункт 2)

1) первичная медико-санитарная
помощь;
2) специализированная, в том числе
высокотехнологичная;
3) скорая, в том числе скорая
специализированная;
4) паллиативная медицинская помощь.

13. Первичная медико-санитарная помощь (статья 33, основные положения)

• является основой системы оказания
медицинской помощи и включает в себя
мероприятия по профилактике,
диагностике, лечению заболеваний и
состояний, медицинской реабилитации,
наблюдению за течением беременности,
формированию здорового образа жизни и
санитарно-гигиеническому просвещению
населения.

14. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи (статья 33, основные положения)

• в целях приближения к месту
жительства, месту работы или обучения
осуществляется по территориальноучастковому принципу,
предусматривающему формирование групп
обслуживаемого населения по месту
жительства, месту работы или учебы в
определенных организациях.
• оказывается в амбулаторных условиях и
в условиях дневного стационара.

15. Виды первичной медико-санитарной помощи

Виды первичной медикосанитарной помощи
• первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается
фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со
средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов,
фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий,
здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений
медицинских организаций, отделений медицинской профилактики,
центров здоровья;
• первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается
врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами
общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий,
здравпунктов, поликлиник, офисов врачей общей практики, центров
здоровья и отделений медицинской профилактики;
• первичная специализированная медико-санитарная помощь
оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник,
поликлинических подразделений медицинских организаций, в том
числе оказывающих специализированную, в том числе
высокотехнологичную, медицинскую помощь.

16. Специализированная медицинская помощь (статья 34, основные положения)

• оказывается врачами-специалистами и
включает в себя профилактику, диагностику
и лечение заболеваний и состояний (в том
числе в период беременности, родов и
послеродовой период), требующих
использования специальных методов и
сложных медицинских технологий, а также
медицинскую реабилитацию.
• Специализированная медицинская помощь
оказывается в стационарных условиях и в
условиях дневного стационара.

17. Высокотехнологическая медицинская помощь (статья 34, основные положения)

• является частью специализированной медицинской
помощи и включает в себя применение новых сложных
и (или) уникальных методов лечения, а также
ресурсоемких методов лечения с научно доказанной
эффективностью, в том числе клеточных технологий,
роботизированной техники, информационных
технологий и методов генной инженерии,
разработанных на основе достижений медицинской
науки и смежных отраслей науки и техники.
• оказывается медицинскими организациями в
соответствии с перечнем видов высокотехнологичной
медицинской помощи, утверждаемым уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти.

18. Скорая медицинская помощь (статья 35, основные положения)

• оказывается гражданам при
заболеваниях, несчастных случаях,
травмах, отравлениях и других
состояниях, требующих срочного
медицинского вмешательства бесплатно.
• оказывается в экстренной или
неотложной форме вне медицинской
организации, а также в амбулаторных и
стационарных условиях.

19. Паллиативная медицинская помощь (статья 36, основные положения)

• представляет собой комплекс медицинских
вмешательств, направленных на избавление
от боли и облегчение других тяжелых
проявлений заболевания, в целях
улучшения качества жизни неизлечимо
больных граждан.
• может оказываться в амбулаторных
условиях и стационарных условиях
медицинскими работниками, прошедшими
обучение по оказанию такой помощи.

20.

Заболели 1000 человек
У 800 симптомы
327 ищут помощь
217 – ПМСП
65 – альтернативная
14 – останутся дома
21 – дневной стационар
13 – неотложная помощь
87 % заболевших начинают и
заканчивают лечение в
условиях ПМСП и только 13 %
госпитализируются
8 - госпитализация
1 – высокотехнологичная
помощь

21.

Первичная
медико-санитарная помощь
является центральным звеном
системы здравоохранения,
её главная функция –
улучшение
показателей
здоровья населения.
Именно по ПМСМ человек составляет
представление о всей системе
здравоохранения страны в целом.

22.

ФУНКЦИИ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИКО-САНИТАРНОЙ
ПОМОЩИ
•Наблюдение за здоровьем человека и
общества.
•Наблюдение человека в
течение всей его жизни, а не
только во время болезни.
•Координация усилий
всех служб здравоохранения.

23.

Предпосылками реформирования
здравоохранения со стороны
государства являются
• негативная динамика показателей
здоровья населения;
• низкая доступность и
качество бесплатной
квалифицированной
медицинской помощи,
• неэффективность
громоздкой системы
здравоохранения.

24. Зоны неэффективности в амбулаторно-поликлиническом секторе

1. чрезмерная специализация врачей в условиях
поликлиники;
2. преобладание рутинных медицинских услуг,
оказываемых врачами-специалистами в
поликлинике;
3. обязательное направление к врачамспециалистам с консультативной и
диагностической целью;
4. организационная оторванность врачейспециалистов от стационарной базы;
5. система прямой записи населения на прием к
врачам-специалистам.

25. Количество врачей в российском здравоохранении – 703,8 тыс. чел.

• Великобритания – 1 врач на 940
человек
• США – 1 врач на 420 человек
• Россия – 1 врач на 240 человек

26.

Обеспеченность участковыми в 2008 г
терапевтами первичного звена в России
составляло менее 5 на 10 000 жителей,
а узкими специалистами – 13.

27.

• В 60-70-е годы XX века в России был взят
курс на развитие специализированных
видов медицинской помощи.
• В результате произошло сокращение
числа врачебных участков и учреждений
первичного звена здравоохранения.
• Одновременно значительно увеличилась
номенклатура врачебных специальностей.

28. Количество врачебных специальностей

• Великобритания – 16
• Европа – 17
• Германия – 24
• Россия - 106
Если я захочу погубить
конкурентов,
то дам им побольше узких
специалистов
Генри Форд

29.

Первичная медико-санитарная помощь
- дефицит участковых врачей
во всех регионах РФ
- отсутствие специальности
«участковый терапевт»
и стандартов его подготовки
- отсутствие системы подготовки
и повышения квалификации
участковых терапевтов
- плохое оснащение рабочих мест
- слабая функциональная связь
поликлиник и стационаров

30.

Недостаточное количество
младшего медицинского
персонала
приводит к тому,
что часть их обязанностей переходит
к среднему медицинскому персоналу,
а часть функций
среднего медицинского персонала –
к врачам.
Нарушается система распределения
обязанностей и снижается качество
медицинской помощи

31.

Необходимость реструктуризации ПМСП
обусловлена:
- ограничением всех видов ресурсов;
- появлением новых
потребностей у потребителей
медицинской помощи;
- развитием новых
медицинских технологий;
- изменением целесообразных
функций, этапов и уровней
оказания медицинской помощи.

32.

33.

34.

35. Кого мы готовим? Профессиональный стандарт "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)"

Кого мы готовим?
Профессиональный стандарт "Врач-лечебник (врачтерапевт участковый)"
• Врач-терапевт участковый
• Врач здравпункта
• Врач-терапевт участковый цехового
врачебного участка
"Об утверждении профессионального стандарта "Врачлечебник (врач-терапевт участковый)»
подготовлен Минтрудом России 07.12.2016
http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/56594510

36. ПОЛИКЛИНИКА

– крупное, многопрофильное,
специализированное лечебнопрофилактическое учреждение,
предназначенное оказывать
медицинскую помощь и осуществлять
комплекс профилактических
мероприятий по оздоровлению
населения и предупреждению
заболеваний.

37. Основные документы, регламентирующие деятельность врача-терапевта

• Методическое письмо 734/МЗ-14 от 4.04. 2005 года о
порядке хранения амбулаторной карты пациента
• Гражданский кодекс РФ – ответственность за выдачу
амбулаторной карты на руки пациенту.
• Приказ Минздравсоцразвития № 543н от 15.05.2012
• Приказ МЗ РФ 15.122014 № 834н "Об утверждении
унифицированных форм медицинской документации,
используемых в медицинских организациях,
оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных
условиях, и порядков по их заполнению«
• Приказ МЗ РФ 10.05.2017 № 203н "Об утверждении
критериев оценки качества медицинской помощи" (что,
когда, где и как должно быть сделано),
• Государственная программа Российской Федерации
"Развитие здравоохранения до 2021 года"

38.

39. Критерии оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового

• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2007 г.
№ 282 «Об утверждении критериев оценки
эффективности деятельности врача-терапевта
участкового»
• Основной целью введения критериев оценки
эффективности деятельности врача-терапевта
участкового является оперативный анализ внутри
лечебно-профилактического учреждения
диагностической, лечебно-профилактической и
организационной работы на терапевтическом
участке для улучшения качества оказания
медицинской помощи и мониторинга состояния
здоровья прикрепленного населения.

40.

41. Задачи городской поликлиники

1. Квалифицированная и специализированная
медицинская помощь населению обслуживаемого
района в поликлинике и на дому;
2. Профилактические мероприятия среди населения
обслуживаемого района;
3. Диспансеризация населения (всех граждан РФ с
полисом ОМС один раз в три года в зависимости от года
рождения),
4. Санитарно-гигиеническое воспитание населения,
пропаганда здорового образа жизни, в том числе
рационального питания, усиления двигательной
активности, борьба с курением и другими вредными
привычками.

42. Поликлиники делятся в зависимости от мощности на 5 групп

• 1 группа – свыше 1200 врачебных посещений в смену,
обслуживает более 80 тыс. населения
• 2 группа – 751-1200 посещений в смену, обслуживает 5079 тыс. населения
• 3 группа – 501-750 посещений в смену, обслуживает 33-49
тыс. населения
• 4 группа – 251-500 посещений в смену, обслуживает 17-32
тыс. населения
• 5 группа – до 250 посещений в смену, обслуживает до 17
тыс. населения.
Мощность поликлиники определяет её оснащенность и
широту (углубленность) услуг: количество врачей и узких
специалистов, наличие диагностической аппаратуры и
лабораторного оборудования и т.д.

43. Существует два типа поликлиник

• объединенные с больницами;
• не объединенные с больницами.

44. Структурные подразделения поликлиники (1)

регистратура;
отделение (кабинет) доврачебной помощи;
отделение общей врачебной (семейной) практики;
отделения первичной специализированной медикосанитарной помощи (травматолого-ортопедическое,
хирургическое, терапевтическое, офтальмологическое,
оториноларингологическое, неврологическое и другие);
кабинеты врачей-специалистов;
отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи;
отделение (кабинет) функциональной диагностики;
стоматологическое отделение (кабинет);
процедурный кабинет;
смотровой кабинет;
флюорографический кабинет;

45. Структурные подразделения поликлиники (2)

кабинет доверия;
кабинет кризисных состояний и психологической разгрузки;
кабинет медицинской помощи при отказе от курения;
отделение (кабинет) лучевой диагностики;
клиническая лаборатория;
биохимическая лаборатория;
микробиологическая лаборатория;
отделение (кабинет) медицинской профилактики;
помещения для проведения школ здоровья;
дневной стационар;
информационно-аналитическое отделение или кабинет
медицинской статистики;
• организационно-методический кабинет (отделение);
• административно-хозяйственные подразделения.

46. Основной принцип организации работы поликлиники – участковый

• Участковый принцип оказания
медицинской помощи заключается в том, что
территория, обслуживаемая поликлиникой,
делится на территориальные участки,
исходя из численности населения на участке
• К каждому участку прикрепляется врач и
медицинская сестра, которые призваны
оказывать лечебно-профилактическую
помощь жителям своего участка.

47. Бережливое производство в здравоохранении

48. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь

– медицинская организация, ориентированная на
потребности
пациента,
бережное
отношение
к
временному ресурсу как основной ценности за счет
оптимальной
логистики
реализуемых
процессов,
организованная с учетом принципов эргономики и
соблюдения объема рабочего пространства, создающая
позитивный имидж медицинского работника,
– организация оказания медицинской помощи которая
основана на внедрении принципов бережливого
производства в целях повышения удовлетворенности
пациентов доступностью и качеством медицинской
помощи, эффективного использования ресурсов системы
здравоохранения.

49. Почему без бахил?

Современная поликлиника – это отсутствие
очередей, электронная запись к врачу…
Почему без бахил?
Сначала анализы сдайте!
Полис с собой?
Узнайте в регистратуре!
Справки выдаём после двух!
Без флюорографии не принимаем!
С мамой так будешь разговаривать!
Как это было давно?

50. Бережливое производство в здравоохранении

С
2019
года
приоритетный
проект
становится частью одного из восьми
федеральных
проектов
национального
проекта «Здравоохранение» – «Развитие
системы оказания первичной медикосанитарной помощи», целью которого будет
являться завершение формирования сети
медицинских организаций первичного звена
здравоохранения,
обеспечение
оптимальной доступности для населения,
оптимизация
работы
медицинских
организаций,
оказывающих
первичную
медико-санитарную помощь.

51. Образ бережливой поликлиники

• Выравнивание загрузки врачей, исключение
очередей перед кабинетами
• Оперативное решение возникающих проблем
во всех процессах с минимальными затратами
• Электронный документооборот,
• работа врачей поликлиники
в Электронной
медицинской
карте (ЭМК)

52. Какие проблемы решаются с использованием опыта бережливого производства

1. Потоки (Совершенствование системы
маршрутизации пациентов путем распределения,
выравнивания потоков и сокращения времени
протекания процессов (ВПП)
2. Нагрузка (Обеспечение равномерной загрузки
врачей, медперсонала и регистратуры. Тема
совмещения профессий
3. Доступность (Тема устранения всех видов потерь
из потоков (ожидание, лишние отчеты, лишние
хождения, брак и т.д.)
4. Прозрачность и скорость (Заказ на простую и
удобную информационную систему управления
потоками пациентов (СУПП)
5. Удовлетворенность (Красные зоны. Постоянный
производственный контроль отклонений
(план/факт). Быстрота реакции решения проблем
пациентов.

53. Какие проблемы НЕ решаются методами бережливого производства

1. Нехватка врачей
2. Бюджетная обеспеченность
3. Уровень заработной платы
4. Взаимоотношения с платной медициной
5. Обучение медперсонала
IT-навыкам
6. “Поточная дисциплина”
пациентов и т.д.

54. NB! Численность населения, прикрепленного к одному участку врача

• участкового терапевта – 1700 человек,
• участкового педиатра – 800-900 детей,
• врача общей практики – 1500
взрослого населения,
• семейного врача – 1200 человек
взрослого и детского населения.

55. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на участках

• фельдшерский участок – 1300 человек взрослого
населения в возрасте 18 лет и старше;
• терапевтический участок – 1700 человек
взрослого населения в возрасте 18 лет и старше
(для терапевтического участка в сельской
местности – 1300 человек взрослого населения);
• участок врача общей практики – 1500 человек
взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
• участок семейного врача – 1200 человек
взрослого и детского населения;
• комплексный участок – 2000 и более человек
взрослого и детского населения.

56. Работа участкового врача (терапевта, ВОП, семейного врача, педиатра)

• осуществляется по графику работы,
утверждаемому заведующим отделением
(руководителем учреждения), в котором
предусматриваются фиксированные часы
амбулаторного приема больных, помощь
на дому, профилактическая работа.
• Распределение времени приема и помощи
на дому определяется в зависимости от
численности и состава населения участка,
от сложившейся посещаемости.

57. НОРМАТИВЫ ВРАЧЕБНОЙ РАБОТЫ Число посещений на 1 час работы при обслуживании в поликлинике, профосмотре и на дому (Приказ МЗ

СССР № 1000 от 23.09.81 г.)
Врачебные специальности
В поликлинике
Профосмотр
На дому
Врач- терапевт участковый
5 (12 минут)
7,5
2
Врач-акушер-гинеколог
5
8
1,25
Врач- гастроэнтеролог
5
-
-
Врач-гематолог
5
-
2
Врач-дерматовенеролог
8
12
1,25
Врач-инфекционист
5
-
2
Врач-невропатолог
5
8
1,25
Врач-онколог
5
-
1,25
Врач-кардиолог
4
-
2
Врач-отоларинголог
8
10
1,25
Врач-офтальмолог
8
16
1,25
Врач-ревматолог
4
-
2
Врач-травматолог-ортопед
при оказании помощи детям
6
8
1,25

58. Участковым врачам выделили 15 минут на прием

• Приказом МЗ РФ от 02.06.2015 №290н (зарегистрирован в Минюсте РФ 24
августа 2015 г. Регистрационный № 38647) утверждены нормы времени на
выполнение работ, связанных с посещением пациентами
участковых врачей (терапевтов, педиатров, семейных) и
врачей-специалистов (невролог, оториноларинголог,
офтальмолог, акушер-гинеколог).
• На одно посещение пациентом в связи с заболеванием
участкового врача-терапевта или педиатра отводится 15
минут, семейного врача – 18 минут, офтальмолога – 14
минут, оториноларинголога – 16 минут, невролога и
акушера-гинеколога – 22 минуты. Нормы времени на
повторное посещение в связи с болезнью и на посещение в
целях профилактики несколько ниже.
• Оформление медицинской документации должно занимать
не более 35% времени, отводимого на посещение.

59. Что можно успеть за 12 минут времени, отведенного на приём каждого пациента?

• Все знать нельзя!
• Обо всем спросить нереально!
• Все пощупать и учесть невозможно!
Так значит и не надо обо всем!

60. За 12 минут надо успеть

• выделить основную проблему, которая
стала поводом для обращения пациента и
сформулировать ее как диагноз
(предварительный).
• Это может быть заболевание, синдром
(даже симптом!) или состояние.
• В диагностическом заключении возможно
использование формулировок:
«подозрение на ..», «исключить …», но
неприемлемо ставить знак вопроса.
• Диагноз не может быть со знаками «?» или
«!». В МКБ 10 таких диагнозов нет.

61. NB! Распространенные болезни встречаются часто, а редкие болезни встречаются редко

• В первую очередь, надо
сконцентрироваться на болезнях, от
которых с большой вероятностью
инвалидизируются и умирают наши
соотечественники наиболее часто –
сердечно-сосудистые и онкологические
заболевания.
• Раннюю диагностику, профилактику и
тактику лечения распространенных
заболеваний надо знать очень хорошо!

62. 12 минут – время оптимальное на приём в амбулаторной практике для выяснения основной проблемы пациента и краткой записи в

амбулаторной карте
• Образовательные программы, обучение,
просвещение пациента и его родственников
проводится в другое время, другими силами
и средствами: школы пациентов,
углубленное профилактическое
консультирование в отделении
профилактики.
• Такое же время – 5 – 15 минут отведено для
амбулаторного приёма в Германии и других европейских
странах.

63. Пересмотр целесообразности использования форм учета и отчетности будет продолжаться

• В рамках работы по сокращению времени, которое врачи тратят на
работу с документами, Минздрав РФ принял решение о сокращении
числа форм статистической отчетности, заполняемых
медработниками.
• В настоящее время одной из обязанностей врача является
заполнение федеральных мониторингов статистической информации,
которые формируются на основе сведений из специальных
статистических форм. Цель таких мониторингов – получение
статистической информации, необходимой для принятия правильных
управленческих решений. Однако многие из них со временем
утрачивают свою актуальность, а заполнение ненужной отчетности
создает избыточную нагрузку на медицинских специалистов.
• Так, была проведена экспертная оценка 65 федеральных
мониторингов статистической информации, в результате которой 22
из них признаны утратившими актуальность и отменены. В настоящее
время экспертную оценку проходит еще 51 мониторинг Минздрава РФ
и 12 мониторингов Росздравнадзора.

64. В течение десяти лет россияне перейдут на электронные медкарты

• Это станет возможным благодаря повсеместному внедрению Единой
медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС).
• Система включает в себя электронную регистратуру, которая
позволяет москвичам записываться на прием через инфоматы, портал
госуслуг, ресурс mail.ru, и медицинский сайт Витапортал.
• Скоро заработает официальный портал проекта, идентифицирующий
пациента по данным медицинского полиса без дополнительной
регистрации.
• Новые сервисы позволят записавшемуся больному вовремя пройти
обследование у врача, а пациентов с острой болью примет дежурный
врач, к которому также будут выдавать талоны информаты.
• В будущем с помощью системы можно будет выписывать электронные
рецепты, вести медицинские карты и использовать другие сервисы.
• По предварительной оценке, введение электронного
документооборота экономит до трети времени врача.

65. Электронная личная медицинская книжка

• Роспотребнадзор РФ разработал проект
электронной личной медицинской книжки.
• Это позволит в режиме реального времени
обеспечить доступ для работодателей и
правоохранительных органов к электронной базе
данных гражданина о выданных ему личных
медицинских книжках, допуске к работе по
результатам медицинских осмотров и
результатам гигиенической аттестации.
• Введение этого документа позволит выявлять
фальсифицированные данные и исключить
дублирование прохождения осмотров.

66. Полис ОМС можно получить через Госуслуги

• Оформление полисов будет осуществляться на Едином
портале государственных и муниципальных услуг.
• Пилотный проект запущен в Санкт-Петербурге. Перевод
услуги в электронный вид, а также исключение из
обращения бумажных полисов ОМС (его не нужно будет
предъявлять в лечебно-профилактическом учреждении)
существенно упростит для граждан процедуру их
получения.
• Для получения полиса ОМС достаточно подать заявление
через портал госуслуг. При этом с заявителя снимается
необходимость лично посещать страховую компанию, так
как часть сведений будет предоставляться Единой
системой идентификации и аутентификации, а другая часть
- через систему межведомственного электронного
взаимодействия.

67. Функция врачебной должности (ФВД)

– это число посещений за год на одного врача, работающего на одну
ставку. Различают ФВД фактическую и плановую:
ФВД фактическая получается из суммы посещений за год по дневнику врача
(ф.039/у). Например, 5678 посещений в год у терапевта.
ФВД плановая рассчитывается с учетом норматива нагрузки специалиста на
1 ч на приеме и на дому по формуле:
• ФВД = (А х В х С) + (А1 х В1 х С1),
• где (А х В х С) – работа на приеме;
• (А1 х В1х С1) – работа на дому;
• А – нагрузка терапевта на 1 ч на приеме (5 человек в час);
• В – число часов на приеме (3 ч);
• С – число рабочих дней ЛПУ в году (285);
• А1 – нагрузка на 1 ч на дому (2 человека);
• В1 – число часов работы на дому (3 ч);
• С1 – число рабочих дней ЛПУ в году (285).
ФВД= (5 х 3 х 285) + (2 х 3 х 285) = 4275 + 1710 = 5985

68. Степень выполнения функции врачебной должности (ФВД)

– это процентное отношение фактической ФВД к плановой:
(ФВД фактическая / ФВД плановая) х100
На величину фактической ФВД и степень выполнения влияют:
1. достоверность оформления учетной формы 039/у;
2. стаж работы и квалификация врача;
3. условия приема (оснащение, укомплектованность врачебными кадрами
и средним медицинским персоналом);
4. потребность населения в амбулаторно-поликлинической помощи;
5. режим и график работы специалиста;
6. число проработанных специалистом дней в году (может быть меньше
из-за болезни врача, командировок и пр.).
Функция врачебной должности зависит не столько от нагрузки врача на
приеме или на дому, сколько от числа проработанных дней в течение
года, занятости и укомплектованности врачебных должностей.

69. Основные задачи участкового терапевта

1. Терапевтическая помощь населению
участка на приеме в поликлинике и на
дому
2. Профилактические мероприятия среди
населения своего участка путем
пропаганды санитарно-гигиенических
знаний, проведения вакцинации,
профилактических осмотров населения и
ежегодной диспансеризации
3. Снижение заболеваемости и
смертности населения на закрепленном
участке.

70. Обязанности участкового врача-терапевта

Обязанности участкового врачатерапевта
1. Амбулаторный прием больных в соответствии с
графиком, утвержденным администрацией поликлиники,
регулируя поток посетителей путем рационального
распределения повторных больных.
2. Посещение на дому в день вызова.
3. Своевременная диагностика заболеваний и
квалифицированное лечение больных.
4. Экстренная медицинская помощь больным независимо
от их места жительства при острых состояниях, травмах,
отравлениях.
5. Использование современных методов диагностики,
профилактики и лечения.
6. Экспертиза временной нетрудоспособности, направляет
больных на врачебную комиссию (ВК) и МСЭК.

71. Обязанности участкового врача-терапевта (2)

Обязанности участкового врачатерапевта (2)
7. Консультирует больных с неясными формами
заболеваний у заведующего отделением, врачей
других специальностей.
8. Госпитализирует терапевтических больных с
предварительным обследованием при плановой
госпитализации.
9. Направляет больных в отделения
восстановительного лечения и на лечение в
дневной стационар.
10. Осуществляет диспансеризацию населения участка
с анализом эффективности и качества
диспансеризации.
11. Вакцинация и дегельминтизация населения.
12. Организует и проводит своевременное
флюорографическое обследование населения
участка; обследование на ВИЧ-инфекцию, на ЗППП.
13. Участвует в работе АТПК поликлиники.

72. Обязанности участкового врача-терапевта (3)

14. Представляет информацию заведующему
отделением в соответствии с запрашиваемыми
формами отчета.
15. Соблюдает в своей работе принципы и правила
врачебной этики и медицинской деонтологии.
16. Осуществляет руководство и контроль за
работой медицинской сестры участка.
17. Дежурит в поликлинике в выходные и
праздничные дни согласно графику.
18. Проводит санитарно-просветительную работу по
вопросам здорового образа жизни и сознательного
отношения к своему здоровью.
19. Систематически повышает свою квалификацию
путем участия в поликлинических конференциях,
семинарах, клинических разборах.

73. Права участкового врача-терапевта

Права участкового врачатерапевта
1. Вносить предложения администрации по вопросам
улучшения организации лечебно-профилактической
помощи населению, организации и условий своего труда и
труда участковой медицинской сестры.
2. Назначать и отменять лечебно-профилактические
мероприятия, исходя из состояния больного.
3. Получать информацию, необходимую для выполнения
должностных обязанностей.
4. Повышать свою профессиональную квалификацию в
системе учреждений, осуществляющих последипломную
подготовку врачей.
5. Представлять участковую медицинскую сестру к
поощрению и вносить предложения о наложении
взыскания при нарушении ею трудовой дисциплины и
неудовлетворительном выполнении должностных
обязанностей.

74. Оценка работы участкового врача-терапевта

• Проводится заведующим терапевтическим
отделением и общественными
организациями по итогам работы за квартал
(год) на основании учета качественных и
количественных показателей его работы,
соблюдения им требований официальных
документов, правил трудовой дисциплины,
морально-этических норм, общественной
активности.
• Участковый врач-терапевт несет
ответственность как за некачественную работу и
ошибочные действия, так и за бездействие и
непринятие решений, которые входят в сферу
его обязанностей и компетенции.

75. Основные учетные медицинские документы

1.
2.
3.
4.
5.
6.
медицинская карта амбулаторного больного (учетная
форма № 025/у);
талон амбулаторного пациента (учетная форма № 0251/у);
контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная
форма № 030/у);
паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на
получение социальных услуг (учетная форма № 03013/у);
ведомость учета врачебных посещений в амбулаторнополиклинических учреждениях, на дому (учетная форма N
039/у-02);
карта гражданина, имеющего право на получение набора
социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств
(учетная форма № 030-Л/у).

76. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в

медицинских организациях, оказывающих
медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и
порядков по их заполнению»
• (вместе с "Порядком заполнения учетной формы
№ 025/у "Медицинская карта пациента,
получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях",
• "Порядком заполнения учетной формы № 025-1/у
"Талон пациента, получающего медицинскую
помощь в амбулаторных условиях"

77. «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» или амбулаторная карта – это основной

документ,
заполняемый врачом при обращении пациента в
амбулаторных условиях
• Заполнение амбулаторной карты принципиально
отличается от заполнения истории болезни.
Производится в течение 12 минут амбулаторного
приёма.
• За 2 года освоения дисциплины необходимо
обучиться заполнять амбулаторную карту, а
также другие документы: листок
нетрудоспособности, карту диспансерного
наблюдения.

78.

Приказ МЗ РФ № 237 от 26 августа 1992 г.
«О поэтапном переходе к организации
первичной медицинской помощи по принципу
врача общей практики (семейного врача)»
Специализированная
стационарная
помощь
ПЕРВИЧНОЕ ЗВЕНО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
(СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ)

79.

Переход к семейной медицине
− это не только поиск наиболее
эффективных и экономичных форм
оптимизации медицинской
помощи, а необходимость
интегрального видения человека,
его здоровья и болезни.

80. В Центре семейной медицины вы всегда встречаете пациента, в то время, как болезнь приходит и уходит. В госпитале вы встречаете

болезнь,
в то время, как
пациент приходит и
уходит
Iona Heath

81. Семейная медицина – это медицинская специальность, которая обеспечивает непрерывную и всеобъемлющую помощь пациентам и их

семьям.
Американская академия семейных врачей
(цит. По Robert B.Taylor)

82. Семейный врач оказывает непрерывную и всеобъемлющую помощь членам всей семьи, независимо от пола, возраста, и характера

возникших проблем, будь-то медико-биологические
или социальные.
Семейный врач выступает как адвокат пациента и
его семьи во всех вопросах, связанных о
здоровьем, включая использование медицинских
консультаций и необходимых общественных
ресурсов.
(цит. по Robert B.Taylor)

83. Основные принципы семейной медицины (американская модель)

• непрерывность
• всеобъемлющая
помощь
• координирующая
помощь
• профилактическая
направленность
• помощь в контексте
семьи
• помощь в контексте
общества
(цит. по Robert B.Taylor)

84. Характеристика общей врачебной практики (европейская модель) Руководство по профессиональным и административным аспектам

развития общей практики (семейной медицины) в
странах Европы, Всемирная организация здравоохранения,
Европейское региональное бюро, 1998 г.
Общий характер
Непрерывность
Всеобъемлющий характер
Координация
Сотрудничество
Ориентированность на семью
Ориентированность на общество

85. Врач общей практики (семейный врач) специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать

многопрофильную медицинскую
помощь в России.
В России это одна и та же специальность – врач
общей практики (семейный врач)

86. НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ПРАВОВУЮ ОСНОВУ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ (СЕМЕЙНЫХ) ПРАКТИК В РОССИИ

1.
2.
3.
4.
5.
Приказ МЗ РФ № 237 от 26.08.1992. «О поэтапном
переходе к организации первичной медицинской
помощи по принципу врача общей практики
(семейного врача)».
Приказ МЗ РФ № 350 от 20.11.2002. «О
совершенствовании амбулаторно-поликлинической
помощи населению Российской Федерации».
Приказ МЗ РФ № 112 от 21.03.2003. «О штатных
нормативах Центра, отделения общей врачебной
(семейной) практики».
Приказ МЗ РФ № 402 от 12.08.2003. «Об
утверждении и введении в действие первичной
медицинской документации врача общей практики».
Приказ МЗ РФ № 84 от 17.01.2005 «О порядке
осуществления деятельности врача общей практики
(семейного врача)».

87. Примерный табель оснащения Центра (отделения) общей врачебной (семейной) практики

1. Аппарат ИВЛ портативный для взрослых и детей
2. Весы медицинские и для взвешивания грудных детей
3. Ростомер
4. Неврологический молоток
5. Кресло гинекологическое
6. Облучатель бактерицидный
7. Кушетка или стол для осмотра пациента
8. Набор оптических линз для подбора очков
9. Налобный рефлектор с освещением
10. Оториноофтальмоскоп
11. Таблица Головина-Сивцева для определения остроты зрения
с осветителем
12. Тонометр Маклакова
13. Пикфлоуметр
14. Глюкометр (50 тест полосок и 50 ланцетов)
15. Сейф для сильнодействующих лекарств
16. Электрокардиограф

88. Сумка-укладка врача общей практики (ВОП), семейного врача (СМ)

Набор ото/офтальмоскоп
Глюкометр
Тонометр
Стетоскоп
Неврологический
молоточек
• Камертон
• Диагностический фонарик
• Сумка-укладка с
ампулярницей

89. Набор ото/офтальмоскопии

• Головка офтальмоскопа
• Головка волоконнооптического отоскопа
• Комплект многоразовых
ушных воронок
• Рукоятка с встроенным
аккумулятором и зарядным
устройством
• Футляр

90. Отоскоп

• Волоконная оптика
• Поворотная линза с
увеличением 2.5 крат.
• Сменные ушные воронки
• Разъем для
пневмоотоскопии

91. Отоскопический осмотр

• Осмотр кожи наружного уха и
заушного пространства.
Отсутствие болезненных
ощущений.
• Отсутствие инородных тел и
гнойных выделений в
слуховом проходе.
• Выбор большой воронки.
• Выпрямление слухового
прохода.
• Положение отоскопа в руке
врача и относительно
пациента.
• Поле видимости.

92. Нормальная барабанная перепонка (левое ухо)

• Барабанная перепонка
представляет собой
полупрозрачную мембрану
яйцевидной формы сероголубого цвета
• Рукоятка молоточка
выглядит простирающейся
вниз и назад, заканчиваясь
на верхушке «отраженного
светового конуса».

93. Инородное тело

• Инородное тело – кусочек
губчатой резины.
• Инородное тело, и
безуспешные попытки
удалить его могут
вызвать наружный отит,
повредить барабанную
перепонку или косточки
слухового прохода.

94. Острый наружный отит (левое ухо)

• Факторы развития –
травмы и влажная
среда.
• Возбудители –
грамотрицательные и
анаэробные бактерии.
• Кожа слухового прохода
бледная и отечная.
• Сложность в
наблюдении барабанной
перепонки

95. Острый средний отит

• Осложнение после
инфекции верхних
дыхательных путей.
• На ранней стадии
барабанная перепонка
розовая, втянутая,
периферические сосуды и
сосуды рукоятки
дилатированы.
• На поздней стадии
барабанная перепонка
выпячивается и набухает,
возможна перфорация.

96. Центральная перфорация бара-банной перепонки (левое ухо)

Центральная перфорация барабанной перепонки (левое ухо)
• Перфорация
напряженной барабанной
перепонки может
произойти в результате
инфекции или травмы

97. Трансилюминация

• Трансилюминация
придаточных пазух.
• Трансилюминация
верхнечелюстных
пазух

98. Риноскопический осмотр

• Большая воронка
• Состояние слизистой
оболочки полости
носа.
• Состояние носовой
перегородки.
• Отсутствие
патологических
образований.

99. Аудиологические исследования

Проба Вебера (выявление
латеризации звука)
Кондуктивный характер
нарушения слуха (заболевания
наружного и среднего уха,
нарушение проводимости к
внутреннему уху)
Нейросенсорный характер
нарушения слуха (заболевания
внутреннего уха, преддверноулиткового, проводящих
сигналы в мозг путей)

100. Аудиологические исследования

Проба Ринне
Поражение звукопроводящего
аппарата КП=>ВП
Поражение нейросенсорного
аппарата ВП>КП

101. Офтальмоскоп

• Диафрагмы:
щель
зеленый фильтр
мишень
большой круг
малый круг
Линзы
от –35 до +20 дптр.
в интервале от –10 до +10
с шагом через 1 дптр.

102. Офтальмологический осмотр

• Расположение врача
относительно пациента
• Диафрагма – малый
круг, линза – 0 дптр.
• Положение
офтальмоскопа в руке
• Затемнение, инструкция
для пациента
• Начало осмотра 15см,
25 град.
• Красный рефлекс
ШАГ 1-ЫЙ

103. Офтальмологический осмотр

• Приближение к пациенту
на 3-5 см, не упуская из
вида рефлекс
• Фокусировка
изображения
• Рассматривание
центральной части
глазного дна
• Рассматривание
периферической части
глазного дна.
ШАГ 2-ОЙ

104. Глазное дно

Диск зрительного нерва
Физиологическая
экскавация
Желтое пятно
Вена
Артерия

105. Пролиферативная диабетическая ретинопатия

• Диск: Границы нечеткие,
сеть новообразованных
сосудов на поверхности
диска.
• Сетчатка: По ходу сосудов
многочис-ленные
кровоизлияния,
новообразованные
сосуды, обширное преретинальное кровоизлияние.
• Сосуды: Вены расширены,
калибр неравномерный.

106. Тромбоз центральной вены сетчатки

• Диск: Практически не
виден из-за отека и
кровоизлияний.
• Сетчатка: Обширные
кровоизлияния во всех
квадрантах вплоть до
периферии.
• Сосуды: Вены
расширены, извиты.

107. Отслойка сетчатки

• Диск: В норме.
• Сетчатка: В
темпоральной части
возвышение серого
цвета со складками на
участках отслойки.
• Сосуды: На участках
отслойки извилистые и
возвышающиеся.

108. Другое оборудование

109. Глюкометр

Анализ в три простых
шага:
• Введите тест-полоску
• Нанесите каплю-крови
• Точный результат через
5 секунд
Гипогликемия < 3.3 mmol/L
Норма
3.3-5.5 mmol/L
Гипергликемия >6.1 mmol/L

110. Первый кабинет врача общей практики в Омске

• Открылся в 1989 году
• На левобережье в отдаленной
от поликлиники ОКГБ №1
новостройке на улице Конева,
дом 26/1.
• Сегодня более 20 отделений и
кабинетов врачей общей
практики в городе и по 1 – 3
кабинета (отделения) в
районах Омской области

111. Распределение ОВП по округам города Омска

12
15
14
11
3

112. Распределение ОВП по районам области

2
1
3
1
4
4
4
8
2
4
2
4
3
3
3
2
2
4
2
5
2
1
5
1

113. Количество терапевтических участков и участков общей врачебной практики в г. Омске – 15 %

114. Первый выпуск подготовленных в Омской медакадемии врачей общей практики (семейных врачей) состоялся в 1997 году

• 10 врачей общей практики
(семейных врачей) – пробный
выпуск ОмГМА
• Сегодня подготовка врачей
общей практики (семейных
врачей) поставлена на поток
через 2-х годичную ординатуру
на 2-х кафедрах, ежегодно
готовятся от 3 до 7 ВОПов.

115. Общая врачебная практика – это работа, которую легче всего выполнить плохо… Но это самая трудная работа из тех, которые нужно

выполнить
хорошо…
Сэр Денис П. Грей