АФО кожи и подкожной клетчатки

1. План лекции

Анатомо-физиологические особенности (АФО) кожи.
АФО подкожной жировой клетчатки.
Функции кожи и слизистых оболочек
Рекомендации по исследованию кожи и ее придатков.
а) осмотр
б) пальпация
• Исследование сыпи – важнейший ключ к диагнозу.
• Семиотика заболеваний детского возраста,
характеризующихся:
а) пятнисто-папулезной сыпью
б) везикулярной сыпью
• Рекомендации по исследованию подкожно-жирового
слоя.
а) толщина
б) распределение
в) отеки

2.

КОЖА И ПОДКОЖНАЯ
КЛЕТЧАТКА У ДЕТЕЙ.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ.

3.

Кожа.
Закладывается на 5-й неделе эмбриональной
фазы из наружного зародышевого листка и
состоит, как и у взрослого, из эпидермиса и
дермы.

4.

Эпидермис имеет очень нежный, тонкий (из 2
—3 слоев ороговевающих клеток), постоянно
отторгающийся эпителиальный и активно
разрастающийся основной (зародышевый)
слои.
Дерма (собственно кожа) состоит у детей из
сосочкового и ретикулярного слоев в которых
слабо развиты соединительнотканная основа
и мышечные волокна, но по сравнению с
кожей взрослых велико представительство
кровеносных капилляров.

5.

Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом
и дермой, обеспечивает у взрослых их тесную связь.
У детей базальная мембрана представлена рыхлой
клетчаткой, практически не содержащей соединительной
и эластической ткани. Вследствие этого у новорожденных
и детей первых лет жизни эпидермис легко отделяется от
дермы с возникновением пузырьковых элементов.
SSSS

6.

Особенности сосудов. Кожа
новорожденного и грудного
ребенка богата кровеносными
сосудами с густой сетью
широких капилляров, что
придает кожным покровам
вначале яркий, затем нежнорозовый цвет. В связи со
своеобразным развитием
капилляров кожа ребенка обладает уникальной
всасывающей способностью, что может
проявиться нежелательными эффектами при
применении компрессов (алкоголь), мазей
(стероиды) с возникновением системных
(проявляющихся на организменном уровне)
эффектов и отравлений.

7.

Сальные железы хорошо развиты и усиленно
функционируют уже внутриутробно, образуя
творожистую смазку, покрывающую тело ребенка
при рождении. На лице (на носу и рядом)
сальные железы могут перерождаться в кисты,
образуя мелкие бело-желтые образования (milia)
под роговым слоем.
Vernix caseosa

8.

Потовые железы сформированы, но
потоотделение у здорового ребенка
начинается в 3—4 мес., что связано с
несовершенством центра
теплорегуляции. Повышенное
потоотделение у детей первых двух
месяцев — важный признак,
свидетельствующий об ацидозе
внутренней среды.

9. Придатки кожи.

Волосы на голове у новорожденного
не имеют сердцевины, легко
выпадают и сменяются несколько
раз на первом году жизни. Растут
волосы на голове у детей быстрее,
чем у взрослых – до 0,5 мм в сутки.
Пушковые волосы или лануго
покрывают тело новорожденного при
рождении и более выраженны у
недоношенных.

10.

Ногти у новорожденных достигают
дистального края фаланг и могут
указывать на степень доношенности и
переношенности.
Возможны повреждения глаз ногтями у маленького
ребенка. Царапины на лбу и переносице ребенка первых
месяцев жизни иногда указывают на головную боль
(например, при опухоли мозга).
Ногти и стопы детей до подросткового периода
устойчивы к грибковым поражениям (эпидермофитии),
свойственным взрослой популяции.

11. Функции кожи и слизистых оболочек.

• защита от грубых механических и
химических воздействий;
• «дыхательная» функция;
• выделительная и
теплорегулирующая функция (с 2 – 3
мес.);
• пигменто- и витаминообразование;
• кожа является органом чувств.

12. Подкожная жировая клетчатка

.
Подкожная жировая
клетчатка
Начинает формироваться на 5-м
месяце внутриутробной жизни, но
максимально откладывается на 8-9-м
месяце. Недоношенные дети в той
или иной мере лишены подкожножировой клетчатки пропорционально
степени недоношенности.

13. Биохимические особенности жира

Преобладание содержания твердых
(тугоплавких) жирных кислот
обеспечивает плотный тургор тканей
у детей первого года жизни и
наклонность к образованию
локальных уплотнений, отека кожи и
подкожной жировой клетчатки
(склеремы, склередемы
новорожденных).

14.

Особенностью детского возраста
является также коричневая (бурая)
жировая ткань, расположенная в
клетчатке грудной клетки, средостения,
вокруг крупных сосудов и внутренних
органов. Она обеспечивает более
высокий уровень теплопродукции у
новорожденных.

15.

Больше жира
откладывается на лице,
где жировые тела щек
(тела Биша) содержат
особенно много твердых
жирных кислот, на
ягодицах, бедрах, животе
(здесь преобладает
содержание жидких
кислот). Исчезает
подкожная жировая
клетчатка вначале на
животе и груди, затем на
конечностях и в
последнюю очередь на
лице.

16.

Практические рекомендации по
исследованию кожи, ее придатков
и слизистых оболочек полости рта
и конъюнктивы.

17.

Если родители ребенка предъявляют главные жалобы на
изменения состояния кожи и высыпания - лучше всего сразу
же предварительно осмотреть болезненное место.
Патологические ли это признаки или возраст-зависимые,
физиологические? Последние тем более вероятны,
если перед Вами новорожденный ребенок.
Являются ли кожные изменения собственно семиотикой
кожного (локального) заболеваний или общего
заболевания? Нередко у детей ограниченные кожные
изменения связаны с дефектами ухода.
Если Вы склонились к гипотезе, что имеется общее
заболевание (на что укажут и другие общие симптомы лихорадка, отсутствие аппетита и др.) необходимо
определить возможный тип заболевания,
проявившегося изменениями кожи:
А) инфекция
Б) аллергия
В) аутоиммунные, ревматические и другие
гиперергические болезни.

18.

Что это может быть?

19.

Если же жалобы на поражение кожи родителями не
предъявлялись оценку состояния кожи, ее придатков,
слизистых оболочек и подкожной жировой клетчатки
проводят по плану общего исследования по системам.
Применяют осмотр и пальпацию. Все области тела
осматриваются параллельно исследованию внутренних
органов и систем. Обязательно отмечают для занесения в
историю болезни:
-цвет кожи (обычный, слегка розовый, смуглый),
-состояние влажности (в норме кожа слегка влажная),
-температуру (теплая),
-тургор и эластичность (хороший тургор, сохраненная
эластичность).

20. Достоверно патологическими будут следующие симптомы и признаки поражения кожи. Выявляются при осмотре:

• Бледность (иногда с желтоватым или
зеленоватым оттенком). Она
обнаруживается при анемиях, лейкозе,
почечных заболеваниях, ревматизме,
туберкулезной интоксикации и др. Она
может наблюдаться и у здорового
ребенка при глубоком расположении
сосудов. Бледность конъюнктив и
слизистой оболочки губ всегда
свидетельствует об анемии.

21. Достоверно патологическими будут следующие симптомы и признаки поражения кожи. Выявляются при осмотре:

Гиперемия, эритема
наблюдается при
инфекционных
лихорадочных
заболеваниях (грипп,
пневмония, тиф и др.), а
также при раздражении
кожи (УФО, горячая
ванна, механическое
воздействие).
На снимке ребенок с так
называемой «лиловой»
эритемой лица. Один из
признаков
дерматомиозита

22.

Это наблюдение
соответствует
самостоятельному
заболевания – узловатой
эритеме. Типична
локализация – передние
поверхности голеней.
Возникновение узловатой
эритемы в настоящее
время связывают со
стрептококковой
инфекцией.

23.

Желтушное окрашивание связано с наличием желчных
пигментов в крови и тканях.
Является физиологическим лишь с 3-го по 14-й день.
Появление желтухи на 1—2-й день жизни или медленное ее
исчезновение свидетельствуют о патологической ее
природе. Патологическая желтуха новорожденных может
наблюдаться при гемолитической болезни, дефиците
глюкуронилтрансферазы и нарушении конъюгации
билирубина, полной или частичной атрезии желчных
ходов.
У старших детей причиной желтухи может быть вирусный
гепатит, сепсис, гемолитическая анемия, эхинококк,
опухоль, цирроз печени.
Желтушное окрашивание кожи появляется при
концентрации билирубина > 50 мкмоль/л. Раньше
билирубином прокрашиваются слизистые конъюнктивы и
полость рта под языком.
Каротиновая желтушность ладоней, стоп, лица вызывает
избыточное потребление моркови, мандаринов,
помидоров. Отсутствуют иктеричность склер. Содержание
билирубина в плазме крови не повышается. Окраска мочи
не меняется.

24.

Цианоз выявляется нередко при нарушении
внешнего дыхания при повреждении ЦНС (судороги,
кома), болезнях органов дыхания ( инородное тело
дыхательных путей, острая пневмония, плеврит, круп,
астматический приступ), сердечно-сосудистых
расстройствах (пороки сердца, острые и хронические
заболевания мио- и перикарда, инфекционный и
травматический шок, коллапс и т. д.), изменениях
состава крови (метгемоглобинемия,
карбоксигемоглобинемия). Местный цианоз, чаще
всего кистей и стоп (акроцианоз), свидетельствует об
ограниченном нарушении кровообращения и
венозном застое (дистония пубертатного периода,
васкулит, склеродермия), у новорожденных –
физиологический и патологический варианты.

25.

Телеангиэктазии — ограниченные расширения венул и
капилляров разных размеров на лице, затылке, реже на
туловище. Телеангиектазии по типу «винных пятен»
наблюдаются у новорожденных и детей до 1 года на лбу,
переносице, веках и затылке. В дальнейшем они исчезают
самопроизвольно.
Мелкие
телеангиэктаз
или
(сосудистые
«звездочки»)
появляются
иногда у более
старших детей
как
проявление
системного
васкулита или
капиллярита

26. Симптомы, выявляемые при пальпации кожи.

• Для здорового ребенка характерна
мягкая, бархатистая, умеренно
влажная кожа.
• Чрезмерная сухость возникает при
дистрофии, гиповитаминозе,
микседеме, ихтиозе.
• Повышенная влажность
свойственны рахиту и гипертиреозу.

27.

Пастозность и отечность тканей ( от лат. Pastosus –
тестообразный, одутловатый) проявляются клинически
бледностью и грубоватым сглаживанием черт лица и
образованием медленно исчезающей ямки при
надавливании на тыл стопы и переднюю поверхность
голени. Отеки и пастозность обнаруживаются при
заболеваниях почек, сердца, печени, при тяжелом
белковом голодании, микседеме.
Микседема у
младенца с
врожденным
гипотиреозом до и
после лечения
тироксином

28.

Локальный болезненный отек подкожной клетчатки
называется целлюлитом и вызывается инфекцией. На
снимке целлюлит области левой щеки, вызванный укусом
насекомого и присоединением вторичной инфекции.

29.

Тургор тканей оценивают при сдавлении всей
толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на
внутренней поверхности бедер. Оценивают
тургор по степени резистентности (ощущение, как
«резиновый мяч»). Снижение тургора (дряблость)
— основной диагностический симптом при
дистрофиях. Наблюдается также при потере
жидкости (дегидратация, обезвоживание) и при
хронических интоксикациях.

30.

Эластичность кожи определяют поверхностным
собиранием кожи в складку, обычно вдоль живота или на
ладонной поверхности предплечья. При эластичной коже,
свойственной здоровому ребенку, образуются мелкие,
мгновенно исчезающие без следа складки.
Медленное расправление грубых складок и не исчезающие
полосы на месте их образования свидетельствуют о
сниженной эластичности кожи. Эти симптомы
наблюдаются при быстро наступившем обезвоживании,
глубоких степенях дистрофии, длительных
интоксикациях.

31.

Состояние кожных капилляров исследуют
пробами щипка, жгута, капилляроскопии.
Повышенная ломкость капилляров (легкое
образование мельчайших кровоизлияний –
петехий) свойственна скарлатине и другим
острым инфекциям, а также геморрагическому
васкулиту и гиповитаминозу С.

32. Исследование сыпи – важнейший ключ к диагнозу.

33. Сыпь. Элементы терминологии.

• Сыпь (эрупция,
эффлоресценция) – общее
название очаговых изменений
кожи.

34. Сыпь. Элементы терминологии.

• Синонимом «сыпь на коже» является
термин экзантема.
• Энантемой обозначают «сыпь на
слизистых оболочках» (полости рта,
конъюнктивы).
• Различают первичные элементы сыпей
и вторичные – результат эволюции
первичных.

35. Важнейшие первичные элементы экзантем и энантем.

• Макула – пятно. За исключение пигментных
(врожденных пятен или невусов) чаще всего
внезапно возникшие пятна имеют различные
оттенки красного цвета. Над кожей пятна не
выступают.
• Папула – узелок - выступающий над
поверхностью кожи элемент, представляющий
плотный инфильтрат, располагающийся в
эпидермисе и поверхностном слое собственно
кожи. Диаметр папул колеблется от 1 до 10 мм.
• Везикула – пузырек – расположенная в
эпидермисе полость, содержащая серозную
жидкость.

36.

Семиотика заболеваний,
сопровождающихся макулопапулезной сыпью

37.

Корь (Measles).
Макулопапулезная
сыпь

38.

Макулопапулезная
сыпь
Корь

39.

Корь
Макулопапулезная
сыпь

40.

41.

Корь
Патогномоничный признак
кори, на котором часто
основывается ее ранняя
диагностика - энантема
или пятна Коплика.
Появляется энантема за
день до появления
экзантемы на высоте
нарастающей лихорадки.
Пятна Коплика
напоминают белые
зернышки песка,
окруженные красной
каемкой и расположены на
слизистой полости рта
напротив (кнаружи) от
нижнего первого
коренного зуба.

42.

Краснуха (Немецкая
Корь German measles).
Лимфаденопатия
Макулопапулезная
сыпь

43.

44.

Скарлатина.(Scarlet fever).
Мельчайшая
макулопапулезная
сыпь, в складках
собирается в
своеобразные
полосы –
полосы Пастиа.

45.

46.

Скарлатина.
Глоссит – «красный
малиновый язык».
7 –й день
высыпаний шелушение
(кератолиз) кожи.

47.

Менингококцемия
Макуло-папулезная багровая сыпь

48.

49.

Геморрагический васкулит.
Макуло-папулезная
геморрагическая сыпь

50.

Системная красная волчанка.
«Бабочка» на щеках

51.

Семиотика заболеваний,
сопровождающихся
везикулярной сыпью

52.

Ветряная оспа (Chicken pox).
Везикулярная сыпь

53.

На высоте болезни корочки, пустулы
(гнойнички), пузырьки,
пятна и папулы. Это так
называемый феномен
полиморфизма сыпи
при ветряной оспе.

54.

Простой герпес
Везикулярная сыпь

55. Другие часто встречающиеся у детей эффлоресценции.

56.

Монголоидные
пятна

57.

Невус

58.

Истинный
альбинизм у
девочки

59.

BCG 1
> 5 mm
BCG 2

60.

.
Гнездное
отсутствие
волос на
голове
называется
алопеция.
У девочки 8 лет с
неврозом
навязчивых
движений –
трихотилломания и
трихофагия

61.

Атопический дерматит - аллергическое
заболевание с сильным кожным зудом.

62.

Пеленочный дерматит.
Дефекты ухода и
инфекция

63.

Практические
рекомендации по
исследованию
подкожно-жирового
слоя.

64. Осмотр и пальпация

Сначала необходимо получить
представление и высказать суждение о
количестве и характере распределения
подкожно-жирового слоя.
Для этой цели
служит осмотр максимально обнаженного
ребенка и измерение кожных складок.
Однако окончательное суждение о
развитии подкожного жирового и
упитанности слоя делают только после
анализа перцентильных соотношений
гармоничности длины и массы тела

65. Пальпация

Толщина подкожной клетчатки
определяется в 4 стандартных точках:
а) над бицепсом;
б) над трицепсом;
в) около наружного края m. pectoralis;
г) над подвздошной костью.
Сумма должна составлять:
- у ребенка в возрасте от 3 до 6 лет от 2 до
4 см (10-90 перц.) независимо от пола;
- в возрасте 7-15 лет от 2 см до 6 см у
мальчиков и от 2 до 8 см у девочек.

66. Окружность плеча

Существует простой прием определения
дефицита подкожно-жирового слоя.
Известно, что у детей в возрасте 1-5 лет
окружность плеча практически не
изменяется и составляет не менее 11 см
(5 - перцентиль).

67. Неравномерность распределения подкожно-жирового слоя и ее диагностическое значение.

• При гиперкортицизме жир
преимущественно
откладывается на лице
(«лунообразное» лицо) и на
туловище
(«буйволоподобный» тип
ожирения).
• Локальные истончения
жирового слоя известны в
местах подкожных
инъекций инсулина – так
называемые
постинъекционные
липодистрофии.

68. Распространенные и симметрические отеки

• Безбелковые отеки зависят от
гидростатического давления и выражены на
соответствующих отлогих частях тела.
• Отеки, обусловленные нарушенным
оттоком лимфы – сердечные отеки у детей
с хронической сердечной недостаточностью.
• Отеки, обусловленные водноэлектролитными нарушениям, связаны у
детей с избытком натрия, водной
интоксикацией в процессе инфузионной
терапии или при почечных заболеваниях.
• Гормональные отеки.

69.

Что это может быть?

70.

Василий Верещагин. На большой дороге. Отступление, бегство.

71.

Руки надо мыть
перед и после
осмотра пациента.
Все будет хорошо!