Вегетативная нервная система

1. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Кафедра неврологии и нейрохирургии

2.

В популяции вегетативные
нарушения, начиная с
пубертатного возраста
встречаются до 70%
у населения.

3. ФУНКЦИИ ВНС

Регуляторная;
Гомеостатическая;
Адаптационная;
Энергетическая;
Участие в стрессовых реакциях.

4. Вегетативная нервная система (анатомия, физиология, функции)

Выделяют:
надсегментарный отдел ВНС
(лимбико-ретикулярный комплекс),
выполняющий интегративную функцию;
сегментарный отдел ВНС (ствол головного
мозга и боковые рога спинного мозга),
который выполняет строго
специфическую функцию.

5. Надсегментарный уровень Лимбическая система В филогенетическом плане различают

2. Парааллокортекс
1. Древняя кора область между старой и
палеокортекс
новой корой
- гипокамп
- поясная извилина (или
- грушевидная извилина
лимбическая доля)
- пириформная извилина
- лобно-теменная кора
- периамигдалярная кора
3. Подкорковые
образования
- обонятельная луковица
- миндалевидный комплекс
- обонятельный тракт
- перегородка
- обонятельный бугорок
- передние ядра таламуса
- гипоталамус
- ретикулярная формация
среднего мозга

6. Надсегментарный уровень

• Ретикулярная формация важнейший интегративный
аппарат мозга
- расположена в покрышке ствола мозга под ликворной
системой
- различают около 36 - 40 ядер
Функции (K. Lissak, 1960)
• контроль сна и бодрствования
• фазный и тонический мышечный контроль
• расшифровка информационных сигналов окружающей
среды путем модификационного приема и проведения
импульсов, поступающим по различным каналам
(облегчает и тормозит проведение импульсов)

7. Надсегментарный уровень

Гипоталамическая область
Клинико-морфологические особенности:
1. Расположение:
- на основании мозга: от перекреста
зрительных нервов до мамиллярных тел
- формирует дно и стенки 3-го желудочка
- гипоталямус окружен ликвором.
2. Очень хорошо васкуляризирован (в 6 раз
больше капилляров, чем в передней центральной
извилине).
3. Капилляры гипоталямуса не имеют
гематоэнцефалического барьера.

8. Надсегментарный уровень

Гипоталамус
классификация W. Le. Gros Clark, И.Н. Боголепов 1968 г. с учетом
данных онтогенеза
1. Передняя группа ядер гипоталамуса
• Преоптическая область - синтезируется рилизинг - фактор регулирует выработку тропных гормонов гипофиза. Гипногенный
центр?
• Супраоптическое ядро синтезируют антидиуретический гормон.
Усиление реабсорбции воды и натрия в дистальных канальцах
почек;
• Паравентрикулярное ядро, продукция окситоцина, вазопрессина.
• Супрахиазмальное ядро управляет выделением мелатонина в
эпифизе и синхронизирует работу всех прочих компонентов
«биологических часов» организма, является генератором
циркадных ритмов. Активность нейронов СХЯ изменяется
периодически в течение суток и подстраивается под внешние
световые сигналы (смену дня и ночи). С возрастом функции СХЯ
ухудшаются. Это приводит к нарушению циркадных ритмов при
старении, нарушениям сна и связанным с этим проблемам со
здоровьем.

9. Надсегментарный уровень гипоталамус

2. Средняя группа ядер гипоталямуса (медиальный отдел)
- верхнемедиальное ядро;
- нижнемедиальное ядро - центр насыщения (активация при снижении
веса ниже «точки нормального веса», при двустороннем поражении булимия), центр сексуального возбуждения (женщины).
- ядро воронки;
- серый бугор (серобугорные ядра) - центр терморегуляции,
продуцирует гистамин.
Функции:
• центр голода и насыщения;
• центр полового поведения;
• центр агрессии;
• центр удовольствия, играющий важную роль в процессах
формирования мотиваций и психоэмоциональных форм поведения;
• регулировка процессов роста, скорости физического развития и
полового созревания, формирование вторичных половых признаков,
функций половой системы, а также влияние  на обмен веществ.

10. Надсегментарный уровень гипоталамус

3. Задний или мамиллярный отдел (задняя группа ядер
гипоталамуса).
- медиальное мамиллярное ядро
- латеральное мамиллярное ядро
- заднее гипоталамическое ядро, центр теплопродукции
Подкорковые центры обонятельного анализатора .
Осуществляет симпатическую регуляцию. Стимуляция этих
ядер приводит к реакциям симпатического типа:
расширению зрачка, повышению частоты сокращений
сердца и артериального давления, учащению дыхания и
уменьшению тонических сокращений кишечника.
Травмирование заднего отдела гипоталамуса вызывает
вялость, сонливость и снижение температуры тела .

11.

Схема. Гипоталамус и его главные
ядра.
Сечение в сагиттальной плоскости.
Модификация: Анатомия человека.
Ред. Сапин М.Р. 1-2, Изд. 2-е, М.,
«Медицина» 1993.
Обозначения:
1. Передняя спайка.
2. Гипоталамическая борозда.
3. Паравентрикулярное ядро.
4. Дорсомедиальное
(верхнемедиальное) ядро.
5. Группа ядер заднего гипоталамуса.
6. Ядра серого бугра.
7. Ядро воронки.
8. Углубление воронки.
9. Воронка.
10. Гипофиз.
11. Перекрест зрительных нервов.
12. Оптическое (надзрительное)
ядро.
13. Переднее гипоталамическое
ядро.
14. Терминальная пластинка.

12. Надсегментарный уровень

Функции гипоталамической области
Контроль за деятельностью ВНС.
Эндокринная функция.
Контролирует обмен веществ (углеводный,
жировой, водный, минеральный).
Контролирует трофику органов и систем.
Контролирует терморегуляцию.
Контролирует биоритмы организма.
Контролирует сон и бодрствование.
Контролирует влечения (булемия, жажда).

13. Надсегментарный уровень Лимбическая система. Функции.

• ЛС участвует в регуляции вегетативно-висцерогормональных функций, направленных на обеспечение
различных форм деятельности
- пищевое поведение
- сексуальное поведение
- процессы сохранения вида
• регулирует системы, обеспечивающих
- сон и бодрствование
- процессы памяти (короткая, длительная)
- внимание
- эмоциональную сферу
Осуществляет таким образом сомато-эндокринновегетативно-эмоциональную интеграцию.

14. Сегментарный уровень

Парасимпатический отдел:
- черепные ядра ствола головного мозга
- боковые рога спинного мозга S2 - S5 центр сегментарной регуляции органов
малого таза - осуществляет опорожнение
мочевого пузыря и прямой кишки
- медиатор пресинаптических волокон
(длинные) и постсинаптических волокон
(короткие) - ацетилхолин

15. Сегментарный уровень

• Симпатический отдел:
- боковые рога спинного мозга, сегменты С 8 -L4
- медиатор пресинаптических волокон (короткие,
прерываются в паравертебральных узлах) ацетилхолин
- медиатор постсинаптических волокон (длинные,
формируют симпатические сплетения вокруг артерий и с
ними достигают гладких мышц) - адреналин и норадреналин
• С7 - Д1 - цилиоспинальный центр Якубовича-Будге
при патологии формируется синдром Горнера
• L2 - L4 - центр симпатической иннервации органов малого
таза, осуществляет наполнение мочевого пузыря и прямой
кишки

16. Эффекты возбуждения симпатического отдела ВНС

• Сердце (взаимодействие с ß1-адренорецепторами):
Стимуляция работы сердца:
Положительное инотропное действие
Положительное хронотропное действие
Положительное батмотропное действие
Положительное дромотропное действие
Положительное тонотропное действие

17. Эффекты возбуждения симпатического отдела ВНС

• Сосуды
• Сужение сосудов кожи, слизистых, органов
брюшной полости (взаимодействие с а1адренорецепторами )
• Расширение сосудов головного мозга,
скелетных мышц (работающих) и коронарных
сосудов (взаимодействие с ß2адренорецепторами)

18. Эффекты возбуждения симпатического отдела ВНС

• Бронхи - расслабление гладкой мускулатуры и
увеличение их просвета (ß2).
• Органы желудочно-кишечного тракта расслабление гладкой мускулатуры стенок и
снижение их моторики (а1 и ß);
• уменьшение секреторной деятельности (а1,ß2);
• Желчный и мочевой пузыри – расслабление
гладкой мускулатуры тел (ß2) и сокращение
сфинктеров (а1), что приводит к прекращению
выделения мочи и желчи.

19. Эффекты возбуждения симпатического отдела ВНС

• Зрачок - сокращение радиальной
мышцы глаза (а1) и расширение
зрачка (мидриаз).
Цилиарная мышца глаза расслабление (ß2) при рассматривании
удаленных предметов (покой
аккомодации).

20. Эффекты возбуждения симпатического отдела ВНС

• Печень - стимуляция гликогенолиза и
гликонеогенеза (ß2).
• Жировые клетки - стимуляция липолиза
(ß3).

21. Эффекты возбуждения симпатического отдела ВНС

• Адаптационно-трофическое
действие – увеличение
интенсивности обменных процессов и
приспособление их уровня к условиям
существования организма.

22. Симпатический отдел ВНС

• Симпатический отдел вегетативной
нервной системы выполняет
эрготрофную функцию, так как
повышение метаболизма тканей,
поступление в кровь глюкозы,
ферментов, выход крови из депо,
повышение артериального давления
связаны с расходом энергии в организме.

23. Парасимпатический отдел ВНС

• Иннервирует
внутренние
органы, гладкие
мышцы некоторых
кровеносных
сосудов (языка,
слюнных желез,
половых органов).

24. Парасимпатический отдел ВНС

• Центры – ядра среднего мозга (III пара
черепных нервов);
• Ядра продолговатого мозга (VII, IX и X пар
черепно-мозговых нервов);
• Ядра крестцового отдела спинного мозга
(тазовых внутренних нервов).
• Переключение на эффекторный нейрон
происходит в ганглиях, расположенных или
около органа или внутри него (интрамурально).

25. Эффекты возбуждения парасимпатического отдела ВНС

Сердце • Отрицательные инотропное,
хронотропное, батмотропное и
дромотропное действия.
• Сосуды • Расширение сосудов, получающих
парасимпатическую иннервацию.

26. Эффекты возбуждения парасимпатического отдела ВНС

• Бронхи – повышение тонуса гладкой
мускулатуры и уменьшение их просвета
(бронхоспазм).
• Органы ж/к тракта – стимуляция моторики и
секреции.
• (много жидкой слюны с небольшим количеством
органических веществ)
• Желчный и мочевой пузыри – сокращение
гладкой мускулатуры тел и расслабление
сфинктеров, что приводит к их опорожнению.

27. Эффекты возбуждения парасимпатического отдела ВНС

• Зрачок – сокращение круговой мышцы и
сужение зрачка (миоз).
• Цилиарная мышца глаза – сокращение при
рассматривании близких предметов
(напряжение аккомодации).
• Трофотропное действие – восстановление и
поддержание постоянства внутренней
среды организма, нарушенного в результате
возбуждения симпатического отдела ВНС.

28. Сегментарный уровень

Рефлекторные механизмы регуляции:
1. Аксон-рефлекс
2. Узловые рефлексы
3. Спинальные соматовегетативные
реакции

29. РОЛЬ ВНС В ПАТОЛОГИИ

• Участвует практически во всех заболеваниях, как
фактор патогенеза или возникает вторично в
ответ на повреждение любых систем и тканей
организма при различных соматических,
неврологических психических заболеваниях.
• В качестве самостоятельного заболевания
встречается редко;
• Надсегментарные вегетативные нарушения чаще
возникают на фоне психических форм
патологии. Сегментарные расстройства связаны с
органическими заболеваниями.

30. КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ 1. Надсегментарные (церебральные) вегетативные нарушения.

Синдром вегетативной дистонии (перманентный или пароксизмальный,
генерализованный или локальный), проявляется в основном психовегетативными и нейро-эндокринными синдромами.
А. ПЕРВИЧНЫЕ:
Вегетативно-эмоциональный синдром конституционального
характера.
Вегетативно-эмоциональный синдром (реакция) при остром и
хроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дистония)
МКБ-10 (F 41.0, 40.0).
Нейрогенный обморок (Q 90.0)
Болезнь Рейно (I73.0)
Б. Вторичные
Неврозы.
Психические заболевания (психопатии).
Органические заболевания головного мозга
Соматические заболевания.
Гормональная перестройка (пубертат, климакс).

31. КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ 2. Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения.

Синдром вегетативной дистонии перманентный или пароксизмальный,
генерализованный
или
локальный
вегетативно-сосудистотрофическими расстройствами в конечностях:
Первичные
• Наследственные невропатии (сенсорные, Шарко-Мари G60.0).
Вторичные
• Компрессионные поражения (туннельные синдромы)
• Эндокринные заболевания (СД, гипо-, гипертиреоз и т.д.)
• Системные
аутоиммунные
заболевания
(амилоидоз
ревматизм,
склеродермия, б.Гийена-Барре миастения, ревматоидный артрит).
• Метаболические нарушения (порфирия, криоглобулинемия).
• Сосудистые заболевания (артерииты,тромбофлебиты аневризмы)
• Органические
заболевания
ствола
мозга
и
спинного
мозга
(сирингомиелия, опухоли, сосудистая недостаточность).
• Канцероматозные вегетативные невропатии.
• Инфекционные поражения ( сифилис, герпес, СПИД).

32. КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ. 3. Сочетанные сегментарные и надсегментарные вегетативные нарушения

Первичные заболевания, проявляющиеся синдромом
прогрессирующей вегетативной недостаточностью (ПВН)
• Идеопатическая ПВН (с. Шая-Дрейджера)
G90.3
• Множественная системная атрофия и ПВН.
• Паркинсонизм и ПВН.
МКБ-10
Вторичные
• Соматические заболевания с вовлечением в процесс
одновременно
надсегментарных
и
сегментарных
вегетативных систем.
• Сочетание соматических и психических (в частности,
невротических) расстройств.

33. ВЕГЕТАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ.

• МКБ-10 вегетативная дистония, шифруется в
рубрике G 90.
• Вегетативная дистония
включает в себя проявление всех форм
нарушений вегетативной регуляции в различных
сферах жизнедеятельности (вегетативные кризы,
длительный субфебрилитет, нейрогенные
обмороки, ангидроз, ортостатическая гипотензия,
сосудисто-трофические локальные синдромы,
нейрогенный мочевой пузырь, нарушение
половой функции и т.д.).

34. СИНДРОМЫ ВД Вейн А.В. (2000) выделяет 3 обобщенных синдрома

Психовегетативный синдром
проявляется перманентно-пароксизмальными нарушениями,
обусловленные дисфункцией надсегментарных вегетативных систем (1
раздел классификации ВН).
Вегетативно-сосудисто-трофический синдром
(ангио-трофопатический)
В основе его лежит поражение смешанных нервов, сплетений и
корешков, иннервирующих руки и ноги (туннельные синдромы, невральные
амиотрофии). 2 раздел классификации.
Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности
проявляющийся поражением как сегментарных так и надсегментарных
вегетативных структур (3 раздел классификации).

35. Паническия атака (ПА)

• Термин ПА получил признание во всем мире благодаря
классификации Американской ассоциации психиатров в
1980 году.
• Слово «паника» берет происхождение от
древнегреческого бога Пана. Появление его вызывало
ужас, человек опрометью бросался бежать, не разбирая
дороги и не отдавая себе отчета в том, что бегство могло
грозить гибелью.
• ПА в качестве основного синдрома входят в 2 рубрики:
• F 41.0 - «невротические, связанные со стрессом и
соматоформные расстройства».панические расстройства
без агорафобии (если до приступов не было депрессии);
- F40.0 - панические расстройства с агорафобией.
«Агорафобия» определяется как «тревога по поводу или
избегание мест или ситуаций, выход из которых может
быть тяжелым (или затрудненным) или в котором не
может быть оказана помощь в случае появления ПА или
паникоподобных симптомов

36. КРИТЕРИИ ПАНИЧЕСКИХ АТАК (распространенность 2,0-4,7% в популяции)

1. Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или
дискомфорт в сочетании с 4 или более симптомов развивается внезапно и
достигает своего пика в течение 10 минут:
пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
потливость, озноб, тремор;
ощущение нехватки воздуха, одышка;
затруднение дыхания, удушье;
боль или дискомфорт в левой половине грудной клетке;
тошнота или абдоминальный дискомфорт;
ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или
предобморочное состояние;
ощущение дереализации и деперсонализации;
паника;
страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
страх смерти;
ощущение онемения или покалывания (парестезии);
волны жара и холода.

37. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВК

1 вариант:
ВК с выраженной вегетативной симптоматикой и ярким витальным
страхом, возникает внезапно среди полного здоровья, может быть
спонтанным или спровоцирован (стресс, нагрузка, наркоз).
Больные помнят дату начала болезни. Спонтанные кризы
встречаются в 3-4 раза чаще спровоцированных.
2 вариант:
Дебют носит постепенный характер на фоне депрессивных
расстройств или при наличии тревожно-фобического синдрома.
Вегетативные симптомы постепенно усложняются, появляются
абортивные кризы без эмоциональной окраски.
3 вариант:
Первый развернутый ВК возникает внезапно на фоне существующих
тревожных или депрессивных расстройств.

38. Семиотика вегетативных нарушений при ПВС (Вейн А.М.,2001)

• Нервная система - несистемное головокружение,
ощущение неустойчивости, чувство дурноты,
предобморочные состояния, тремор, мышечные
подергивания, вздрагивания, парестезии, болезненные
мышечные судороги.
• Сердечно-сосудистая система - тахикардия,
экстросисталия, неприятные ощущения в груди,
кардиалгии, артериальная гипер-и гипотония,
дистальный акроцианоз, феномен Рейно, волны жара и
холода.
• Респираторная система - ощущение нехватки воздуха,
чувство удушья, затруднение дыхания, «ком » в горле,
ощущение утрата автоматизма дыхания, зевота.

39. Семиотика вегетативных нарушений при ПВС (Вейн А.М.,2001) - продолжение

• Гастроинтестинальная система - тошнота, рвота, сухость
во рту, отрыжка, метеоризм, урчание, запоры, поносы,
абдоминальные боли.
• Терморегуляционная система - неинфекционный
субфебрилитет, периодические ознобы, диффузный или
локальный гипергидроз.
• Уро-генитальная система - поллакиурия, цисталгии, зуд
и боли в ано-генитальной зоне.
• Нарушения сна - нарушения засыпания, чуткий
поверхностный сон, ночные пробуждения.

40. Семиотика вегетативных нарушений при ПВС (Вейн А.М.,2001) - продолжение

Психопатологическая составляющая ПВС
Психические нарушения облигатно сопровождают
вегетативную дисфункцию.
Психические нарушения часто скрываются за «фасадом»
массивной вегетативной дисфункции, игнорируются
больным и окружающими его лицами.
Умение врача «увидеть» у пациента психопатологические
симптомы является решающим в диагностике ПВС.
Чаще всего вегетативная дисфункция сопряжена с
эмоционально-аффективными расстройствам:и: тревога,
депрессия, смешанное тревожно-депрессивное
расстройство, фобии, истерия, ипохондрия.

41. Панические АТАКИ

• ПА наблюдаются до 6% у лиц, первично обращающихся за
первичной медицинской помощью.
• ПА встречаются в возрасте от 25 до 64 лет, с некоторым
преобладанием в группе 25 - 44 года.
• ПА у пациентов старше 65 лет более бедны симптоматикой, в
пароксизме может быть всего 2-4 симптома, но эмоциональные
компоненты выражены.
• Чаще болеют женщины в 3 - 4 раза.
• Более половины мужчин, больных ПА используют алкоголь в
качестве «самолечения» при тревоге.
• Длительность ПА от нескольких минут до часа.
• У 30% больных ПА возникают ночью.
• 30% больных прибегают к «скорой помощи», причем в
популяции этот показатель равен 1%.

42. Факторы, провоцирующие ПА

43. Принципы лечения ПВС

Основные препараты
• приоритет психотропной терапии.
• выбор препарата в зависимости от структуры ведущего
психопатологического синдрома:
- депрессивное - антидепрессант,
- тревожно-депрессивное - седативный антидепрессант
или анксиолитик + антидепрессант,
- тревожное - анксиолитик или седативный
а/депрессант,
-паническое - седативный антидепрессант или
анксиолитик
-фобии - антидепрессант.
• Симптоматическое лечение назначается только при
высокой актуализации симптома болезни.

44. Принципы лечения ПВС (продолжение)

1. Короткие курсы бензодиазепинов 3-4
недели с постепенной их отменой.
2. Комбинация анксиолитика +
антидепрессанта в начале лечения 2
недели,с отменой затем анксиолитика.
3. Применение длительных курсов
антидепрессантов свыше 6 месяцев.

45. Лечение больных с ПВС

• Купирование приступа
зависит от представления больного о характере болезни
(валокордин, корвалол, анаприлин, бензодиазепины которые могут в последующем способствовать
ухудшению и хронизации болезни).
• Предупреждение повторных приступов.
Антидепрессанты: трициклические - амитриптилин,
четырехциклические - леривон, ингибиторы МАОфенелзин и др..группы а/д: флуоксетин, золовт,
коаксил.
Атипичные бензодиазепины: клоназепам, алпразолам.
• Купирование вторичных психовегетативных синдромов.
Нейролептики (сонапакс, терален, эглонил,
хлорпротиксен, этаперазин).
• Психотерапия.

46. Общая характеристика действия нейролептиков

Психотропные средства оцениваются по
трем основным характеристикам
1. Антипсихотическое действие,
купируют бред, галюцанации и т.д.
(пиперазиновые производные
фенотиазина и бутирофеноны).
2. Изменяют функцию экстрапирамидной
системы.
3. Регулируют функцию гипоталамогипофизарной системы.