Тромболитикалық терапия Ситуациялық есеп

1.

 ??????????????? ???????
??????????? ???? 
Орындаған: Нургалиева Анар 520 топ
Тексерген: Батенова Г.Б.

2.

Диспетчерге науқастың
жұбайынан қоңырау түсті – ер
адам 65 жаста кеуде артындағы
қысып ауырсынуға, жүрек
қағуға, жүрек жұмысының
өзгерісіне, кеудедегі бату
сезіміне, қорқыныш сезіміне,
шамалы ентігуге және әлсіздікке
шағымданады.

3.

Қоңырау шалған адамға қандай
сұрақ қоясыз?

4.

Ұстама басталғаннан бері 
қанша уақыт өтті? 
Ұстаманың басталуына не себеп 
болды? 
Қазіргі жағдайының 
нашарлауына қандай 
симптомдар әсет етті?

5.

Ұстама 1 сағат бұрын, 
стресстік жағдайдан кейін 
басталған, кеудеде бату сезімі 
және жүрек жұмысының 
өзгерісі пайда болған. Соңғы 
20 минутта жаңдайы 
нашарлай бастады, жүрек 
қағу, әлсіздік, шамалы ентігу 
және қорқыныш сезімі 
мазалады.

6.

Қоңырау шалған адамға қандай 
кеңес бересіз?  

7.

Науқасқа ыңғайлы горизонтальды 
жағдайда жатуға көмектесіңіз. 
Абсолютті төсектік тәртіп.  
Жылы және тыныш жатуын 
қадағалаңыз. 
Науқасқа 1 таб. 0,5мг нитроглицерин тіл 
астына беріңіз. 
Ұстама 15 минуттан артық уақытқа 
созылса, науқасқа 160­325мг  аспирин 
шайнауға беріңіз. 
Науқас қабылдайтын дәрілерді, 
бұрын түсірілген ЭКГ пленкаларын 
тауып, жедел жәрдем қызметкеріне 
көрсетіңіз.  
Су және тағам бермеңіз. 
Науқасты қараусыз қалдырмаңыз. 

8.

 10 минуттан кейін вызовта: 
Анамнезінде ең алдымен нені 
білуіміз керек?  

9.

Науқас жүрек қан тамыр ауруларымен 
ауыра ма?
Бұрын АҚ жоғарылауы тіркелді ме?  
АҚ қалыпты және максимальды 
көрсеткіштері?
Осындай ұстамалар бұрын болды ма?
Ұстаманың әдеттегі ұзақтығы?
Немен тоқтатылды? 
Науқаста бұрын миокард инфаркты 
болды ма? (болса қашан?)
Науқаста қант диабеті бар ма? 
Жедел жәрдем келгенше науқас дәрілік 
зат қабылдады ма? Оның әсері?

10.

Қызының айтуы бойынша әкесі 20 жыл 
артериалды гипертензиямен ауырады, 
соңғы үш жылда күш түсу 
стенокардиясы, ауырсыну кезінде 
нитросорбид таб. қабылдайды, әдетте  2­3 
минуттан кейін әсер ететін. 
АҚ жұмыстық  көрсеткіші АД 150/90 мм 
с.б, 220/120 мм с.б дейін жоғарылаған.  
АГ емі үшін Диротон 10 мг үнемі 
қабылдамаған. 
Миокард инфаркты болған жоқ. 
Қант диабетімен ауырмайды. 
Жедел жәрдем келгенше 1 таб. 
Нитросорбид, 40 тамшы Корвалол 
қабылдаған, бірақ әсерсіз. 

11.

 Объективті қараған кезде 
қандай мәлімет аласыз? 

12. ОБЪЕКТИВТІ СТАТУС:

ОБЪЕКТИВТІ СТАТУС:
Науқатың жағдайы ауыр, ессіз. Тері 
жабындылары бозғылт, терісінде «мрамор» 
суреті, суық жабысқақ тер.
Қолы мен аяғы суық. 
Көзінің қарашығы кеңейген, жарыққа 
реакциясы әлсіз. 
Теріасты май клетчаткасы шамалы дамыған. 
Өкпесінде әлсіз везикулярлы тыныс естіледі, 
сырыл жоқ. 
Жүрек тондары тұйық, ЖСЖ және қолдарында 
пульсты санау мүмкін емес.  АҚ 50/10 мм с.б АҚ 
60\40
Іші жұмсақ, ауырсынусыз.бауыры қабырға 
доғасында.
Ісінулер жоқ. 

13.

Диагнозын анықтау үшін 
гооспитализацияға дейінгі 
этапта қандай тексерулер 
жүргізу қажет? 

14.

ЭКГ
Тропонинді тест

15. ТЕКСЕРУ НӘТИЖЕСІ

ТЕКСЕРУ НӘТИЖЕСІ
ЭКГ: қарынша фибрилляциясы. ST  II, III, AVL, 
V 3-6 тіркелерінде көтерілуі. R тісшесінің 
вольтажы сол жақ тіркемелерде төмендеген. 
Тропонинді тест оң. 

16.

Сіздің диагнозыңыз?

17.

Ds: ЖИА. Сол жақ 
қарыншаның алдыңғы 
қабырғалық және бүйірлік 
қабырғасының жедел миокард 
инфаркты, III дәрежедегі 
кардиогенді шокпен асқынған. 
Қарыншалар фибрилляциясы.  

18.

 Госпитализацияға дейінгі 
этапта жүргізілетін шұғыл 
көмек? 

19.

Науқасты аяғын аздап көтеріп горизонтальды жағдайда 
жатқызу ( егер сол қарыншалық жетіспеушілік көріністері 
болмаса)
Электроимпульсты терапия. Бастапқы разряд 200 Дж. Әсер 
болмаған жағдайда қуатты біртіндеп 200­300­360 Дж дейін 
жоғарылату.  
Лидокаин 1­1,5 мг/кг (2% ­ 2­5 мл) дозасында 3­5 мин. к/т 
болюсті. Қажет жағдайда дозаны 5­10 мин кейін қайталау.
Нейролептанальгезия, наркотикалық анальгетиктер: 
Фентанил 0.05% 2­3мл немесе Морфин 1% 1мл немесе 
Промедол 2% 2мл  20мл 0.9% S.NaCl ерітіндісінде 
араластырып к/т бөлшектеп 4­6мл­ден ауырсыну 
басылғанша енгізу. 
Фибринолизистік терапия: Гепарин 10­15мың бірлік к\т; 
Стрептодеказа 3млн ФБ + 20мл 0.9% S.NaCl к/т: Альтеплаза 
(Актилизе) 10мг к/т болюсті, кейін тағы 90мг к/т 
тамшылатып 3 сағат бойы!
Қысымды жоғарылату үшін вазопрессорлар: Допамин  4%  
5мл (200мг)+S.NaCl  0.9% 200мл к/т баяу.немесе  Добутамин 
500мг+ 5% глюкоза ерітіндісі 400мг к/т тамшылатып  8­10 
тамшы/мин
ЦҚК (ОЦК) көлемін жоғарылату (к/т тез 200­400мл 0.9% 
S.NaCl ерітіндісін 10 минут бойы)
АҚҚ, ЖСЖ, ЭКГ бақылау. 

20.

Тромболитики:
I – плазминогеннің табиғи
активаторы (стрептокиназа,
урокиназа)
II – фибриноселективті
тромболитиктер (рекомбинантный
тканевой активатор плазминогена
rt-PA альтеплаза, рекомбинантная
проурокиназа пуролаза)
плазминоген
плазмин
III – плазминогеннің рекомбинатты
тіндік активаторының жетілдірілген
тобы rt-PA — тенектеплаза, rt-PA с
длительным периодом
полувыведения — ланотеплаза,
ацилированный комплекс
«стрептокиназа + плазминоген»
IV — усовершенствованные
активаторы плазминогена III
поколения (биосинтетические)
V поколение — композиции
тромболитиков (rt-PA + конъюгат
«урокиназа-плазминоген» и др.)

21.

плазминоген
плазмин
V
VIII
фибриноген
Фибрин
ПДФ
Белоктқы құрылымды қосылыс.
С тобының в-гемолитикалық
стрептококтары
өндіреді,стрептокиназаның
өзінің протелитикалық қаситеті
жоқ,ол профибринолизинмен
әсерлеседі –/ түзілген кешен
протелитикалық белсендік
алады - / плазминогеннің
плазминге айналуын тромбта да,
қан сарысуында да
ынталандырады.
Жанама әсерлері:
­Қан кету
­Гипотензия
­Пирогенді және аллергиялық 
реакция

22.

rt-PA
Альтеплаза
Плазминогеннің тіндік
активаторының
рекомбинатты молекуласы
Плазминоген активаторының
ингибиторына әсер етеді
Фибринге тікелей әсер етеді. Тромбтың
фибринімен байланысқан
профибринолизинге бағытталған,
сондықтан фибринолизиннің түзілуі
және оның әсері негізінен тромбпен
шектеледі,
ИАП-1
ИАП-2
rt-PA

23.

???????????? (????????)
?????? ????????? ????????? ???????  ?????????? ????????
??????  ???????????????????
 ??????????? ???????????????? ??????????????? ??????????
???? ????????? 6 ????? ?????? ????????? ?????? 

24.

 ????????????? ????????????
(????????, ??????) 
?????????????? , ??????????? ????????? ???????????? ??????????
?????????? ???? ???? ??????? ??? ???????? ???????????? ??????????, 
???? ??????? ??? ???????? ?????????? ????????

25. ТРОМБОЛИЗИСТІҢ ЖАНАМА ӘСЕРЛЕРІ

 ?????????????? ?????? ????????
Реперфузионды аритмия
Кішігірім қан кетулер (пункция орнынан, 
ауыз қуысы, мұрын қуысы).
Ауыр қан кетулер (асқазан­ішектік 5%, , 
миішілік 0,5­1,0%, жатырішілік қан кету). 
Қызба  5% науқастарда байқалады. 
Артериальді  гипотония. 10­15% 
науқастарда байқалады. 
Бөртпелер . 2­3% науқастарда байқалады. 

26.

????? ????????????
?????????
???????????? 
??????????? ???? геморрагиялық ??? ?????? 
??? ?????? ??????????????? массивті  ??? ???????
??? ?? ????????? ???????? ???? ????? 3 ???? ???? ???????? ???????? 
????? 3 ?????? ???????? ????? ??????? ????????

27.

???????????? ????? ?????????????
??? 180/110 ?? ??.??  ?????? 
????????????? ?? ??? ??????????? ???????????
 ?????????????????? ???????
????????????? ??????
?????? (????? 2—4 ???? )
 ???????? (????? 3 ????)
????? 2—4 ?????? ???????????? ??? ????
???? ???? ???????? ???? ??????
???? ????? ????????
????????  

28.

Фибринолизистік терапия: 
Гепарин 10­15мың бірлік к\т; 
Стрептодеказа 3млн ФБ + 20мл 
0.9% S.NaCl к/т: Альтеплаза 
(Актилизе) 10мг к/т болюсті, 
кейін тағы 90мг к/т тамшылатып 
3 сағат бойы!

29.

????????????? ?????????????? ???????????????? ??????????
характеристики
?????????????
??????????
????????????
????????????
?????? ?????????,
???
23­29
4­8
????? 40
18­20
?????????????? ???????
???
???
???????
???
???????
???
???????
????????????
+++
­
+
+
????????????? ??? ???????
???
++
++
+++
???? ???????? 
???????????????? ????????
+
++
++
++
???? ???????? ?????????? 
????????????
+++
++
++
+
++
+++
+++
+++
+
++
??????????
++
????????????? 
(восстановления 
нарушенного 
кровотока через 90 
мин.)
???????? ??????????