Коронавирус (COVID-19). Чек-лист для работников АО «Группа «Илим» при выезде в отпуск или в командировку

1. Коронавирус (COVID-19) Чек-лист для работников АО «Группа «Илим» при выезде в отпуск/ командировку

Приложение № 1 к Приказу № ГД-____ от ___.03.2020г.
Коронавирус (COVID-19)
Чек-лист для работников АО «Группа «Илим» при выезде
в отпуск/ командировку
Структурное подразделение
Должность/ профессия работника
Фамилия И.О.
Дата:
Вопрос
Ответ
Комментарии
(нужное подчеркнуть,
либо написать ответ)
Часть 1. До выезда в отпуск/ командировку
Вы планируете выезд в отпуск или
командировку?
Отпуск /
командировка
Укажите даты нахождения в отпуске/
командировке
Какую страну/ регион РФ вы планируете
посетить?
В этой стране/ регионе РФ есть случаи
ДА / НЕТ
заболевания COVID-19?
Сколько дней после возвращения из
отпуска/ командировки вы будете
находиться в домашнем регионе до выхода
на работу?
Часть 2. После приезда из отпуска/ командировки
Вы прибыли из страны или региона РФ с
COVID-19?
Вы находились непосредственно в
карантинной зоне?
Вы проходили карантин в регионе, откуда
прибыли или после приезда в домашний
регион? Укажите кол-во дней
ДА / НЕТ
ДА / НЕТ
Вы посещали/ находились в вокзалах,
аэропортах, гостиницах и др. общественных
ДА / НЕТ
местах, где были выявлены люди с
инфекцией COVID-19?
Вы контактировали с зараженным
инфекцией COVID-19 человеком?
ДА / НЕТ
Вы находились в помещении (самолет,
кафе, аудитория, вагон поезда, фойе и др.),
ДА / НЕТ
где были выявлены люди с инфекцией
COVID-19 в течение дня?

2. Коронавирус (COVID-19) Чек-лист для работников АО «Группа «Илим» при выезде в отпуск/ командировку

Вопрос
Ответ
Комментарии
(нужное подчеркнуть,
либо написать ответ)
После приезда из отпуска/ командировки
В поездке в общественных местах вы
соблюдали все рекомендуемые меры
ДА / НЕТ
предосторожности и профилактики
(использование маски, дезинфекция рук и
др.)?
У вас есть симптомы ОРВИ (чувство
усталости, затрудненное дыхание, высокая
ДА / НЕТ
температура, кашель и/ или боль в горле,
тяжесть в груди)?
У вас есть справка/ результаты
ДА / НЕТ
лабораторного анализа с подтвержден-м
отсутствия COVID-19?
Подписывая настоящий чек-лист, я даю свое информированное согласие на обработку моих персональных
данных, а также иной информации, изложенных в данном чек-листе, АО «Группа «Илим» в целях
определения уровня риска распространения COVID-19, а также последующего хранения с соблюдением
режима конфиденциальности.
Работник:
Должность
Подпись
Ф.И.О.
Уровень риска:
Вид самоизоляции:
Листок нетрудоспособности / Дистанционная работа
(нужное подчеркнуть)
Период самоизоляции:
(кол-во дней)
Дата выхода на работу:
Комментарии:
Руководитель:
Должность
Ф.И.О.