Острые отравления парацетамолом

1. Острые отравления парацетамолом

Брусин Константин Михайлович
д.м.н., профессор кафедры токсикологии
Уральского государственного медицинского университета
заведующий Свердловским областным центром острых отравлений

2.

История
Середина 60-х годов: антипиретики, содержащие фенацитин, были
замещены в Европе и Северной Америке ацетаминофеном.
Конец 60-х годов: появление публикаций об отравлениях парацетамолом.
70-е годы: Резкий рост количества отравлений парацетамолом.
1973г. – ключевая публикация Митчела о роли глутатиона в токсическом
поражении печени при отравлении парацетамолом.
Поиск антидота. Начало внедрения двух протоколов антидотной терапии.
80-е – 90-е годы: В Великобритании с 1980 по 1996г количество
отравлений парацетамолом выросло в 7 раз. Попытки ограничить продажу
препарата. Введение номограммы Мытью-Румака. Введение обязательного
алгоритма антидотной терапии ацетилцистеином: в Европе – внутривенный
протокол с 1980 г., в США – пероральный протокол с 1985г.
Начало XXI века – рост отравлений парацетамолом в России.
Статистика в США: в 2003 г. 65030 больных поступили в медицинские
учреждения после отравлений парацетамолом, из них 327 умерли (0,5%).
2004 г. – введение внутривенного протокола АЦЦ в США.

3. Эпидемиология

Данные Свердловского областного центра острых отравлений
Количество больных

4. Характер отравления

Данные Свердловского областного центра острых отравлений

5.

Токсичность
Минимальная токсическая доза при разовом
употреблении 4 г.
При дозе 250 мг/кг тяжелое поражение печени
развивается у 50% больных
При дозе 350 мг/кг – у 100% больных.
У детей при дозе принятого парацетамола до 80
мг/кг поражение печени не зафиксировано.
Минимальная летальная доза (для взрослых) 8 г.

6.

Токсикокинетика
Ацетаминофен быстро всасывается из пищеварительного тракта,
достигая пиковой концентрации в плазме через 30 – 120 мин после
приема терапевтической дозы.
При отравлении наивысшая концентрация в плазме достигается
через 2 – 4 ч., и крайне редко продолжает расти после 4 ч. с момента
отравления.
Молекулярный вес ацетаминофена 151 дальтон.
Связь с белком плазмы 10 – 30%.
Препарат метаболизируется в печени почти полностью, только 4 –
7% выводится в неизменном виде почками.
Терапевтическая концентрация в плазме 10 – 30 мкг/мл

7. Метаболизм парацетамола

Парацетамол
60% + глюкуроновая
кислота = N-ацетилр-аминофенолглюкуронат
(не токсичен)
6% в
неизменном
виде
Выведение с мочой
30% + Сульфотрансфераза =
N-ацетил-раминофенолсульфат
(не токсичен)
4% + CYP 2Е1 =
N-асетил-парабензохинонимин
(токсичен)
+глутатион
=меркаптан
3-пара цистенил
ацетаминофен
Некроз гепатоцитов

8. Патогенез

Снижение запасов глутатиона ниже 30%
I стадия – ковалентное связывание NAPQI с гепатоцитами,
иногда – с нефроцитами, с развитием некроза гепатоцитов и
повреждением нефроцитов. NAPQI запускает процесс
перикисного окисления внутриклеточных ферментов
II стадия – Каскад перикисного окисления приводит к
аккумуляции нейтрофилов и снижению кровотока в зоне
микроциркуляции. В результате снижения потребления или
доставки кислорода развивается тканевая гипоксия
Метаболический ацидоз, лактатемия, нарушение
гемокоагуляции, острая печеночная недостаточность, отек мозга

9. Клиника

I стадия отравления (0 - 24 часа) - общее самочувствие пациентов, как
правило, удовлетворительное. Даже при приеме большой дозы
парацетамола, больные могут предъявлять жалобы только на боли в
эпигастральной области, области правого подреберья, тошноту и рвоту.
Кожные покровы могут быть бледными, может быть потливость и
незначительно выраженная слабость. У 30% пациентов симптомы
отравления могут отсутствовать.
II стадия отравления (24 – 72 часа) –клинические проявления могут
быть минимальными или полностью отсутствуют. При тяжелых случаях
отравления повышается уровень печеночных ферментов через 12 часов с
момента отравления с максимальными значениями к 72 часу.
Коагулопатия, повышение показателей билирубина, в основном за счет
прямого. При приеме очень большой дозы парацетамола клинические
проявления энцефалопатии и нефропатии могут предшествовать
развитию желтухи.

10. Клиника

III
стадия отравления (72 - 96 часов) - в клинической
картине отравления развиваются отчетливые признаки
печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Вновь
появляются симптомы: тошнота, рвота, слабость, отсутствие
аппетита, кожные покровы становятся желтушными, появляется
иктеричность склер, боли в эпигастральной области и в области
правого подреберья, гепато-спленомегалия.
IV стадия отравления, (с 4-х суток- 2
недели), характеризуется дальнейшим
поражением функции печени с
нарушением всех видов обмена,
развитием печеночной комы, отеком
головного мозга и развитием паралича
дыхательного центра.
Молниеносные
(фульминантные) формы
токсического поражения
печени. На 3-4 сутки быстро
развивается кома с отеком
мозга, смерть на 5 – 7 сутки
от отека мозга.

11. Классификация по степеням тяжести

Бессимптомная. Отсутствие клинических симптомов и
лабораторных сдвигов возможно при концентрации парацетамола
в крови ниже кривой вероятной гепатотоксичности или при
своевременном проведении антидотной терапии.
Легкая. Возможны тошнота, рвота, боли в животе в первые сутки.
Лабораторно на 2-3 сутки выявляются какие-либо из следующих
отклонений: снижение мочевины крови, незначительное
повышение билирубина (не более 25 мкмоль/л), повышение МНО
не более 1,5. Нет повышения активности аминотрансфераз.
Показатели приходят к норме за 2-3 дня.
Средней тяжести. Кроме симптомов, описанных для легкой формы
– активность аминотрансфераз выше 100 ЕД/л. Возможны явления
энцефалопатии 1 стадии. Выздоровление в течение 10 дней.

12. Уровень аминотрансфераз при отравлении парацетамолом

МЕ/л
АЛТ
АСТ
Сутки

13. Уровень мочевины крови при отравлении парацетамолом

Ммоль/л
Сутки

14. Классификация по степеням тяжести

Тяжелая. В первые сутки повторная рвота, боли в животе,
декомпенсированный метаболический ацидоз, лактат сыворотки >3
ммоль/л, в наиболее тяжелых случаях – кома. На 2- 3 сутки
активность аминотрансфераз выше 1000 ЕД/л, МНО > 2. Печеночная
энцефалопатия 2 – 4 стадии. При условии адекватной антидотной
терапии, начатой в первые 8 ч. после отравления, высока
вероятность быстрого регресса симптомов и полного выздоровления.
Крайне тяжелая. Как правило, развивается, если антидотная терапия
требовалась, но не проводилась, проводилась после 24 ч. с момента
отравления или не в полном объеме. Развивается острая печеночная
или печеночно-почечная недостаточность, печеночная
энцефалопатия 4 стадии с отеком мозга. Возможны кровотечения.
При этом в первые сутки симптомов может и не быть. Варианты:
А) молниеносный (фульминантный) – без трансплантации печени
смерть в течение первой недели.
Б) длительный – кома длительностью до 1,5 мес., ОППН. Высокая
летальность, но возможно выздоровление без трансплантации.

15. Лечение Показания для госпитализации

больные с отравлением парацетамолом, имеющие
какие-либо клинические симптомы (повторная рвота,
боли в животе, правом подреберье, нарушение
сознания).
больные в возрасте до 6 лет, принявшие неизвестную
дозу парацетамола или дозу 150 мг/кг и выше (при
меньшей дозе рекомендуется наблюдение участковым
педиатром на дому). Прием парацетамола в течение 2х
и более дней в дозе 150 мг/кг в сутки или 3х и более
дней 100 мг/кг в сутки.
взрослые и дети в возрасте 6 лет и старше, принявшие
одномоментно 6 г или 125 мг/кг парацетамола (что
меньше). Прием парацетамола в течение 2х и более
дней в дозе 6 г или 125 мг/кг в сутки.
больные с неизвестной дозой принятого парацетамола
(нуждаются в определении концентрации парацетамола
в крови) и неизвестным временем отравления.
суицидальный характер отравления.

16. Лечение Антидотная терапия:

N-ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) является
предшественником глутатиона и позволяет быстро увеличить
его запасы.
В США был принят 72-часовой пероральный протокол.
Перорально: начальная доза 140 мг/кг, затем по 70 мг/кг
каждые 4 часа на протяжении 72 часов (17 доз). общая доза
– 1330 мг/кг.
В настоящее время не рекомендуется из-за низкой
эффективности по сравнению с внутривенным путем
введения, трудностью дозирования из-за возможной рвоты и
длительностью пребывания в стационаре. Побочные реакции
выявлены в 31,3% случаев перорального назначения
антидота и только в 13% случаев внутривенного.
С 2004 г. в США принят внутривенный протокол.

17. Лечение Антидотная терапия:

В настоящее время во всем мире используется «Европейский» 21часовой внутривенный протокол (общая доза – 300 мг/кг):
Начальная доза 150 мг/кг в 250 мл 5 % раствора
глюкозы в течение 60 минут,
Вторая доза 50 мг/кг в 500 мл 5 % раствора
глюкозы в течение 4 часов,
Третья доза 100 мг/кг в 1000 мл 5 % раствора
глюкозы в течение 16 часов.
Наилучший эффект достигается при начале антидотной терапии
в первые 8 ч. с момента отравления, однако, даже если больной
поступает на вторые сутки и имеется повышение активности
трансаминаз, показано проведение полного 21-часового
протокола.
В США не рекомендовано у людей с весом менее 20 кг.

18. Расчет дозы АЦЦ

Человеческая печень содержит глутатион в размере 4
ммоль/л.
Предположили, что если принято 15 г ацетаминофена, и в
процессе метаболизма выделяется 4% меркаптуровых кислот,
то это значит, что нужно связать с глутатионом 635 мг
токсического метаболита NAPQI.
Для расчета дозы АЦЦ были рассмотрены молярные
пропорции. АЦЦ с потерей глутатиона соизмеряется
приблизительно по принципу молекула за молекулу.
У больных с более серьезным поражением печени
обнаружено, что среди метаболитов доля меркаптуровой
кислоты больше (13,8-16,5%), а доля глюкуронидов ниже
(60,9-68,9%).
Таким образом, при тяжелых отравлениях, возможно,
требуется больше АЦЦ.

19. Показания к назначению антидота:

Концентрация парацетамола в крови, измеренная в интервале 4 – 15
часов после однократной передозировки, выше кривой вероятной
гепатотоксичности (см. номограмму).
У больных с факторами риска - алкоголизм, носительство вирусов
гепатита, нарушение питания, лечение изониазидом,
фенобарбиталом, фенотиазинами - может развиться поражение
печени и при концентрации ниже кривой.
Доза однократно принятого парацетамола более 125 мг/кг или 6 г для
взрослого, 150 мг/кг для ребенка до 12 лет, 75 мг/кг при наличии
факторов риска.
При неизвестной или меньшей дозе принятого парацетамола,
повторных приемах в течение суток - наличие любого из клинических
признаков: тошнота, рвота, боль в животе, ацидоз, повышение
лактата сыворотки.
При экспозиции менее 4 ч. АЦЦ следует назначить не дожидаясь
определения его концентрации в крови, если имеются симптомы или
анамнестические указания на высокую дозу принятого парацетамола.

20.

21. Американское мультицентровое исследование (11195 случаев) Среди больных, поступивших в первые 16 часов после отравления, и получивших полную

Американское мультицентровое исследование (11195 случаев)
Среди больных, поступивших в первые 16 часов после отравления, и получивших
полную дозу АЦЦ, от печеночной недостаточности умерли: при внутривенном
протоколе 3 из 1632 больных, при пероральном протоколе – 2 из 1513 больных.
Выходные данные исследования ацетаминофена по США, взято из Rumack, 2002. Линии по
диагонали: верхняя 200 мкг/мл, нижняя 150 мкг/мл. В каждом участке номограммы обозначен
процент больных, у которых АСТ поднялось выше 1000 МЕ/л.

22. Показания к назначению антидота:

При тяжелых отравлениях применяется продленное введение
АЦЦ
Показания: после 21-часовой схемы определяется повышение
активности хотя бы одной из аминотрансфераз выше 100 МЕ/л
и сохраняется концентрация парацетамола в крови более 10
мкг/мл.
Доза при продленном введении 6,25 мг/кг/ч до снижения
концентрации парацетомола в крови менее 10 мкг/мл.
Доза ацетоминофена на человека
весом 70 кг.
Доза ацетоминофена
на 1 кг
Расчетная доза
АЦЦ
15.9
227.1 мг/кг
6.25 мг/кг /час
15.9
300 мг/кг
8.25 мг/кг /час
28
400 мг/кг
11 мг/кг /час
35
500 мг/кг
13.75 мг/кг /час
681.4 мг/кг
17.75 мг/кг /час
47,7
Clinical Toxicology (2012), 50, 91–98

23. Побочные реакции при введении ацетилцистеина:

Наиболее частые реакции – тошнота и рвота (1,5 –
70,4% случаев).
Из аллергических реакций чаще наблюдается
крапивница. Реже наблюдаются серьезные
анафилактические реакции на внутривенное введение
ацетилцистеина: профузный пот, сыпь, кожный зуд,
бронхоспазм, отек Квинке, гипотензия. Три описанных в
мировой литературе случая смерти от анафилаксии за
30 лет применения ацетилцистеина связаны с
применением антидота у больного тяжелой
гормонзависимой формой бронхиальной астмы и с
медицинскими ошибками, в результате которых
вводились дозы, в 10 раз выше терапевтических.

24. Побочные реакции при введении ацетилцистеина:

Частота анафилактических реакций достоверно выше у
больных с концентрацией парацетамола в крови ниже
кривой вероятной гепатотоксичности, чем у больных с
высокой концентрацией парацетамола. Предполагают,
что именно избыточный глутатион ответственен за
стимуляцию продукции свободных радикалов и
оксидативный стресс. Другими факторами риска
анафилактических проявлений считают женский пол,
астму и аллергические реакции в анамнезе.
Описано влияние ацетилцистеина на активность II, VII,
IX, X факторов свертывания, в результате в ряде
случаев умеренное увеличение МНО (снижение ПТИ)
связано с действием ацетилцистеина, а не с печеночной
недостаточностью.

25. Профилактика побочных реакций

Превентивное назначение антигистаминных средств у
больных с имеющимися факторами риска, у больных с
бронхиальной астмой превентивно назначается ингаляция
бета-адреномиметиков; наличие факторов риска не может
быть противопоказанием к назначению антидота.
Введение первой дозы за 40 – 60 мин, а не за 15 мин.
Введение антидота по показаниям, а не всем больным,
употреблявшим парацетамол. Измерение концентрации
парацетамола позволяет уточнить показания к назначению
антидота.
При расчете дозы антидота и при приготовлении раствора для
инфузии возможны ошибки, поэтому врачу следует быть
максимально внимательным, в листе назначений писать не
только дозу антидота в миллиграммах, но и в ампулах.

26. Выведение парацетамола из организма:

Зондовое промывание желудка эффективно в первые 2
ч. после отравления, особенно при массивных
отравлениях.
Энтеросорбция – активированный уголь 1 г/кг наиболее
эффективно в первые 2 ч. после отравления.
Проводится до 8 ч. с момента отравления, если не
начата антидотная терапия.
Форсированный диурез не эффективен.
Гемосорбция. Эффективность не подтверждена. В
единственном исследовании клиренс на гемосорбенте
ВНИИТУ составил 92±3 мл/мин, но концентрация в
крови за 1 час процедуры снизилась только на 15,2% от
исходной.

27.

Энтеросорбция
Без ЭС
Акт. уголь

28. Выведение парацетамола из организма:

Гемодиализ описан в единичных исследованиях при крайне
высокой (более 500 мкг/мл) начальной концентрации
парацетамола. При начальной концентрации парацетамола
716 мкг/мл авторам удалось вывести за 4 ч. гемодиализа всего
9,75 из 75 г.
Гемофильтрация. Единственный случай применения описан в
2010 г. Процедура была начата на фоне введения антидота,
через 10 ч. после отравления парацетамолом в дозе 200
грамм, при концентрации в крови 1212 мкг/мл. Больная была
без сознания, с гипотензией и выраженным лактат-ацидозом
(рН 6,9, лактат 25,1 ммоль/л). Длительность
гемодиафильтрации составила 16 ч., ацидоз купировался, но в
фильтрат вывелось только 24 г. парацетамола из принятых
больной 200 г. В результате у больной не было выраженной
печеночной недостаточности, сознание восстановилось на
третьи сутки, больная выписана с полным выздоровлением.

29. Симптоматическая интенсивная терапия

Международные критерии для начала интенсивной
терапии с возможным использованием
экстракорпоральной поддержки печени или
трансплантации:
прогрессирующая коагулопатия (протромбиновое время в
секундах больше, чем количество часов, прошедших с
момента отравления или МНО > 2 через 24 ч., > 4 через 48 ч.,
> 6 через 72 ч.).
присоединение почечной недостаточности (креатинин > 0,2
ммоль/л.
гипогликемия.
метаболический ацидоз (рН < 7,35)
гипотензия, сохраняющаяся после инфузионной терапии.
энцефалопатия.
выраженная тромбоцитопения.

30. Симптоматическая интенсивная терапия

Лечение сердечно-сосудистых расстройств.
Обязателен мониторинг центрального венозного давления и
гемодинамики, при снижении среднего АД до 65 мм рт.ст. и
ниже обязателен мониторинг центральной гемодинамики. Если
при восполненном ОЦК сохраняется гипотензия, требуется
введение симпатомиметиков. Подбор вазопрессоров
осуществляется в соответствие с сердечным выбросом и
периферическим сопротивлением сосудов, которое часто
низкое из-за циркуляции оксида азота и, связанного с ним,
генерализованного расширения сосудов. Выведение оксида
азота при проведении экстракорпоральной детоксикации
может привести к стабилизации гемодинамики.

31. Симптоматическая интенсивная терапия

Лечение отека мозга.
Отек мозга развивается у более, чем половины больных с 3-4
стадией энцефалопатии. Необходим перевод больного на ИВЛ,
глубокая седация и миорелаксация. Головной конец кровати
должен быть приподнят на 10 - 20º. Назначается маннитол 0,5
г/кг. Локальная гипотермия может уменьшить выраженность
отека мозга. Тем не менее, без экстренной пересадки печени
летальность приближается к 100%.
Лечение коагулопатии.
Викасол (менадион натрия бисульфит) 30 мг внутримышечно 3
– 4 дня.
Апротинин (гордокс) 500 000 КИЕ в сут. внутривенно, при
кровотечении дозу увеличить до 2 000 000 КИЕ.
Свежезамороженная плазма только при кровотечении.

32. Симптоматическая интенсивная терапия

Лечение метаболических расстройств.
Коррекция гипоNa-, гипоК-, гипофосфатемии, гипогликемии.
Инфузия 10-20% раствора глюкозы с инсулином, К+ и Mg2+.
Метаболический ацидоз лечится сбалансированной
инфузионной терапией, при неэффективности –
гидрокарбонат натрия.
Повышение лактата сыворотки более 3 ммоль/л,
сохраняющееся после инфузионной терапии, является
прогностическим фактором развития тяжелой печеночной
недостаточности. Возможно применение гемодиафильтрации.

33. Симптоматическая интенсивная терапия

Профилактика инфекции.
Больные с печеночной недостаточностью имеют высокий риск
инфекционных осложнений, которые играют роль в
формировании полиорганной недостаточности. Риск
бактериальной и грибковой инфекции увеличивается при 2 –
4 стадиях энцефалопатии. Инфекция чаще вызвана грамотрицательной флорой и candida. Обязательно внутривенное
назначение антибиотиков. Селективная деконтаминация
пищеварительного тракта может снизить частоту легочных
осложнений, но не влияет на выживаемость.

34. Симптоматическая интенсивная терапия

Гепатопротекторы.
Гепа-Мерц (орницетил). Ингибирует биосинтез мочевины,
уменьшая проявления печеночной энцефалопатии. Вводится
внутривенно капельно в дозе 20 – 40 г в растворе NaCl 0,9%
за 4 – 8 ч. Противопоказан при острой почечной
недостаточности (креатинин >265 мкмоль/л).
Адеметионин (гептрал). Нет данных об эффективности при
печеночной недостаточности, вызванной парацетамолом.
Лактулоза (дюфалак). Уменьшает всасывание аммония и
аммиака. Вводится перорально или в виде клизм, 150 мл в
сут.

35. Симптоматическая интенсивная терапия

Особенности энтерального и парэнтерального питания.
Питание должно проводиться специализированными смесями
для больных с печеночной недостаточностью. Учитывая
длительные нарушения белоксинтетической функции печени,
необходимо введение растворов аминокислот
(аминопласмаль-гепа или гепасол).
Лечение острой почечной недостаточности.
Показано применение интермиттирующего гемодиализа или
продолженного низкопоточного гемодиализа в зависимости от
состояния центральной гемодинамики.

36. Экстракорпоральная поддержка печени

Методики экстракорпоральной поддержки печени
представляют собой комбинацию гемодиализа с адсорбцией
активированным углем и ионообменными сорбентами с
циркуляцией в системе аппарата 20% альбумина
(альбуминовый диализ, MARS) или крови больного
(Prometheus system). В большинстве случаев данные
процедуры рассматриваются как заместительные в период
подбора печеночного трансплантата. Однако в некоторых
случаях проведение 2 – 3 процедур позволяет значительно
улучшить состояние больного, и выздоровление возможно без
трансплантации. Показание к экстракорпоральной поддержке
печени – энцефалопатия 3 – 4 степени.
Day CJ, Bellamy MC, Paracetamol poisoning. / Care of the
critically ill. 2005, V.21, N 2.

37. Трансплантация печени

В настоящее время как показания к срочной трансплантации
печени (в течение 48 ч.) при острой печеночной недостаточности,
вызванной парацетамолом, в большинстве стран приняты
критерии больницы Лондонского Королевского колледжа (при
обнаружении всех трех критериев в течение суток) [10].:
1. креатинин > 0,3 ммоль/л
2. протромбиновое время > 100 с. или МНО > 6,5
3. энцефалопатия 3 или 4 степени.
При трансплантации выживаемость составляет 72%. Смертность
без трансплантации при наличии приведенных критериев 89%.
Трансплантация, как правило, не проводится у больных с
нарастающей потребностью в инотропной поддержке, при низком
перфузионном давлении в сосудах мозга и при сепсисе. Отек
мозга обычно купируется самостоятельно в течение 48 ч. после
трансплантации
Day CJ, Bellamy MC, Paracetamol poisoning. / Care of the critically ill. 2005, V.21, N 2.

38.

Клинический пример № 1
Больная 21 год, принимала парацетамол в неизвестной дозе в
течение трех дней, на четвертый день поступила в местную
больницу в ажитированном состоянии, еще через 12 ч.
развилась кома, переведена на ИВЛ. На следующий день
переведена в центр острых отравлений, концентрация
парацетамола в крови 30,65 мкг/мл, билирубин 145 мкмоль/л,
креатинин 0,23 ммоль/л.
На 7-е сут. проведен первый сеанс MARS-терапии 8 ч., уровень
билирубина снизился с 179 до 147,6 мкмоль/л, появилось
спонтанное открывание глаз и реакция на боль.
На 8-е сутки больная в сознании, инструкции не выполняет,
продолжается ИВЛ; билирубин 147,6 мкмоль/л, АсАТ 1211,3
МЕ/л, АлАТ 1677,1 МЕ/л, креатинин 0,163 ммоль/л, МНО 2,0,
фибриноген 1,57 г/л, тромбоциты 78*109/л.

39.

Клинический пример № 1
На 14-е сутки нарастает уровень билирубина, сознание угнетено,
проведен второй сеанс MARS терапии 10 ч., уровень билирубина
снизился с 404 до 334,4 мкмоль/л, восстановление сознания через
сутки.
Гепа-мерц в дозе 30 мг/сут. внутривенно капельно с 4 по 15-е
сутки.
Олигурия продолжалась в течение 3-х суток с максимальным
уровнем креатинина 0,25 ммоль/л.
ИВЛ проводилась 18 суток.
Больная выписана на 42 сутки при уровне билирубина 57,8
мкмоль/л, МНО 1,15, АсАТ 70,2 МЕ/л, АлАТ 79,8 МЕ/л, клубочковая
фильтрация 77,4 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%.
При осмотре через 15 мес. без признаков хронизации.

40.

Клинический пример № 2
Больная 42 года приняла 7 грамм парацетамола в течение суток.
В ОЦОО была доставлена с экспозицией 12 часов с жалобами на
тошноту и слабость. Концентрация парацетамола в крови при
поступлении 22,3 мкг/мл. Была проведена антидотная терапия.
На вторые сутки пребывания в отделении – общий билирубин
14,2 мкмоль/л, АсАТ 1595,7 МЕ/л, АлАТ 705,1 МЕ/л. На третьи
сутки пребывания в отделении – отрицательная динамика –
наросли явления печеночной энцефалопатии, билирубин общий
55,6 мкмоль/л, билирубин прямой 30,3 мкмоль/л, АсАТ -15432,0
МЕ/л, АлАТ - 7487,7 МЕ/л, МНО - 7,1, лактат - 26,0 ммоль/л,
аммиак - 66 мкмоль/л. Были проведены 2 сеанса MARS терапии
продолжительностью 10 часов соответственно на третьи и
четвертые сутки. Обе процедуры сопровождались прояснением
сознания, но концентрация аммиака в течение первого сеанса
увеличилась с 66 до 122 мкмоль/л при клиренсе 84,2 мл/мин, в
течение второго сеанса – со 106 до 127 мкмоль/л.

41.

Клинический пример № 2
На третьи сутки развилась анурия с максимальным повышением
показателей креатинина до 0,506 ммоль/л и мочевины до 28,54
ммоль/л. Кома развилась на пятые сутки, больная переведена
на ИВЛ. На рентгенографии легких выявлена правосторонняя
базальная бронхопневмония. Третий сеанс MARS терапии был
проведен на 8 сутки и не сопровождался клиническим
улучшением состояния больной. Уровень билирубина снизился с
327 до 229 мкмоль/л. Кроме сеансов MARS терапии больной
были проведены четыре сеанса CVVHDF, три сеанса гемодиализа
и три сеанса плазмафереза. На фоне нарастающих явлений
ОППН у больной прогрессивно ухудшались показатели
коагулограммы – глубокая тромбоцитопения до 48*109/л с
нарушением их функции, выраженная гипофибриногенемия до
0,49 г/л с постепенной нормализацией показателя МНО (к 16
суткам МНО 1,46).

42.

Клинический пример № 2
Больная умерла на 18 сутки, на вскрытии – токсический
очаговый панкреонекроз, некротические изменения печени,
некротические изменения нефротелия.
На рисунке представлена динамика АсАТ, АлАТ и ЛДГ (ЕД/л)

43. Профилактика

В Великобритании в 1998 г. было ограничено количество
парацетамола для продажи вне аптек до 8 г. в упаковке, в
аптеках до 16 г. в упаковке. В результате средняя доза
парацетамола у больных с отравлением уменьшилась на 2 г.
(у мужчин с 12,5 до 10 г., у женщин с 10 до 8 г.), однако
количество больных, намеренно принявших более 50 г.
парацетамола не изменилось.
Ограничение на безрецептурную продажу парацетамола
действует и в других странах Европы*.
*Bateman D.N. Limiting paracetamol size: has it worked in the UK?/Clinical Toxicology,
2009.- 47. P. 536–41.

44. Профилактика

В США для уменьшения количества непреднамеренных
передозировок безрецептурным парацетамолом FDA предложили
следующие меры (E.P. Krenzelok, 2009):
1. Усиление работы по образованию населения.
2. Улучшение обозначения: увеличить слово «ацетоминофен» на
упаковке, предупреждать о гепатотоксичности и опасности
совместного использования с другими содержащими парацетамол
препаратами, предупреждать об опасности использования у людей,
злоупотребляющих алкоголем.
3. Снижение максимальной суточной дозы с 4 до 3,25 г, и еще
меньше у людей, выпивающих не менее трех рюмок алкоголя в день
4. Уменьшение содержания парацетамола в быстрорастворимых
таблетках с 650 до 325 мг.
5. Ограничение разновидностей жидкого парацетамола для
использования в детской практике – выпуск жидкого парацетамола с
единственной концентрацией (160 мг/5 мл).
6. Ограничить количество комбинированных препаратов.