Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

1. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей.

д.м.н. Н.А. Кузнецов

2. Аневризма аорты (штрихи к портрету).

I. Аневризма аорты
(штрихи к портрету).
2

3. Аневризма брюшной аорты (АБА): статистика

США: за 30 лет
увеличение
заболеваемости от 9 до 37
на 1000 населения
у мужчин в 8 раз чаще
Улучшение (КТ и МРТ)
диагностики – заменяют
ангиографию
3

4. АБА: статистика

Московская область (население
7 млн.)
Летальность от разрыва АБА 350 человек в год.
4

5. Прогрессирование АБА (мм в год) и курение

Курящие
Некурящие
- 0,16
- 0, 09
Разница – 1,8 раза
5

6. Аневризматические изменения брюшной аорты (А.В. Байков, 2000)

До 25 мм – нормальный диаметр;
25-34 мм – преданевризматическая
дилятация;
35-49 мм – малая аневризма;
50 и более мм – большая аневризма.
6

7. АБА: диагностика

1 – ангиография (чувствительность 79%)
2 – УЗИ (чувствительность 100%)
7

8. АБА: аортография и КТА

8

9. АБА: КТ- и МР-ангиография

Многоплоскостная реконструкция
изображений (методика MPR - multiplanar
reconstruktion).
Преимущества:
определение истинных размеров аневризм
и расстояния между аневризмой и ветвями
аорты;
детальное описание тромботических масс
в полости аневризмы.
Недостатки:
невозможность получить изображение
всего исследуемого артериального
сегмента в одной плоскости из-за
патологических изгибов и девиаций.
Торакоабдоминальная
расслаивающая аневризма.
9

10. АБА: МР-ангиография

Методика определения максимальной
интенсивности объемных структур
(MIP - maximum intensity projection)
Преимущества:
Изображение всего артериального русла;
Возможность вращение двухмерных
реконструкций в любой плоскости;
Хорошее изображение стенозов, окклюзий,
кальцинатов сосудистой стенки.
Недостатки:
Невозможность определения
тромботических масс
Аневризма брюшной аорты в сочетании с множественными стенозами подвздошных,
почечных артерий и окклюзией левой поверхностной бедренной артерии
10

11. АБА: 3D-реконструкция при аортографии

редкое осложнение аневризмы - тромбоз
11

12. АБА: реконструкция с затененной наружной поверхностью (SSD - surface shaded display) и объемный рендеринг (VRT - volum

rendering technique)
Методика SSD:
Создается впечатление
трехмерного объекта “алебастровая скульптура”;
Возможность создания
серии изображений с
заданным углом поворота
Аневризма аорты у пациента с
единственной почкой
12

13. АБА: реконструкция с затененной наружной поверхностью (SSD - surface shaded display) и объемный рендеринг (VRT - volum

rendering technique)
Методика VRT:
Хорошее качество
изображения аорты и ее
висцеральных ветвей;
Пространственное
изображение девиации аорты
и извитых подвздошных
сосудов
Аневризма аорты в сочетании с ее выраженной девиацией.
13

14. АБА: виртуальная ангиоскопия (VA – virtual angioscopy)

Методика VA:
Возможность воображаемого
(виртуального)
поступательного движения
взгляда внутрь выбранной
структуры по заданной
траектории (по оси просвета
сосуда).
Имитация изображения,
получаемого с помощью
оптиковолоконных эндоскопов.
Участок надрыва интимы с
изъязвлением сосудистой стенки
14

15. Летальность при хирургическом лечении больных АБА разных возрастных групп

Возраст (годы)
Летальность (%)
До 60
6,3
60 - 70
9,4
Старше 70
3,6
NB! 65% оперированных в возрасте старше
70 лет доживает до 80.
15

16. Операции при аневризме нисходящей грудной и абдоминального отдела брюшной аорты.

1 – схема
2 – аортография после операции
16

17. АБА: виды операций

17

18. АБА: эндоваскулярное протезирование

18

19. АБА: отдаленные результаты эндопротезирования

Разрыв
эндопротеза
протеза аорты
0,4 – 1,6%
4,9 – 7,0%
Необходимость повторных
эндопротезирований - 25%.
19

20. 2. ХОЗАНК

20

21. ХОЗАНК: актуальность

Естественное течение атеросклеротического
процесса (например, аорто-подвздошный сегмент)
– более 1/3 больных умирает в первые 5-8 лет от
начала болезни.
25-50% пациентам за этот же срок проводится
ампутация.
Специализированный стационар: количество
ампутаций – 10-20%, летальность – 15-20%.
Через 5 лет после ампутации умирает более 60%
пациентов.
21

22. ОА: естественное течение

22

23. ХОЗАНК: современная классификация

Облитерирующий атеросклероз
НАА
Облитерирующий тромбангиит
Диабетическая ангиопатия
23

24. ХОЗАНК: классификация ВОЗ,1998( %)

Облитерирующий атеросклероз
НАА
Диабетическая ангиопатия
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Рейно
Другие заболевания
81,6
9,0
6,0
1,4
1,4
0,6
24

25. ХОЗАНК: особенности морфологии

Облитерирующий атеросклероз:
основные изменения – интима;
естественное течение:
липоидоз,
липосклероз,
атероматоз,
атерокальциноз.
25

26. ХОЗАНК: особенности морфологии

Неспецифический аортоартериит
Системный хронический продуктивный процесс:
воспалительная инфильтрация адвентиции и медии
(начало);
продуктивное воспаление, деструкция гладких мышц и
эластических волокон;
выраженный перипроцесс;
вторичное поражение интимы (резкий стеноз);
присоединяются вторичные атеросклеротические
изменения (поздняя стадия).
26

27. ХОЗАНК: особенности морфологии Диабетическая ангиопатия.

Микроангиопатия:
утолщение базальных мембран;
пролиферация эндотелия;
отложение мукополисахаридов в стенках
(сужение и облитерация просвета)
Макроангиопатия:
изменения, характерные для ОА
характерные изменения: артериосклероз
Менкеберга (кальциноз средней оболочки
артерии)
27

28. ХОЗАНК: облитерирующий тромбангиит

Патогенез:
Генетическая предрасположенность
Курение
Запуск аутоимунного процесса
Отек сосудистой стенки с ее повреждением
Локальный тромбоз
28

29. ХОЗАНК: облитерирующий тромбангиит

Варианты течения:
1. острое злокачественное генерализованное
(18-25 летние больные)
2. Подострое волнообразное
3. Хронические постепенно прогрессирующее
(30-35 летние больные)
29

30. ХОЗАНК: облитерирующий тромбангиит

Клиническое течение:
1 стадия – функциональная-спастическая
2 стадия – облитерирующая –органическая
30

31. ХОЗАНК: облитерирующий тромбангиит

Диагностические критерии (Шиноя, 1998):
История курения
Начало заболевания до 50 лет
Окклюзия артерий голени
Вовлечение артерий верхних конечностей и/или
мигрирующий тромбофлебит
Отсутствие атерослеросклеротических факторов
риска за исключением курения
31

32. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера, син.: облитерирующий эндартериит, облитерирующий

эндокринно-вегетативный артериоз, спонтанная гангрена)
Начальные проявления
заболевания
32

33. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера, син.: облитерирующий эндартериит, облитерирующий

эндокринно-вегетативный артериоз, спонтанная гангрена)
проявления
заболевания
На заключительном
этапе
33

34. Антифосфолипидный синдром (АФС)

Впервые описан в 1988 г. G.R.V.Huqhes как
антикардиолипиновый синдром при СКВ
В основе – аутоиммунная реакция к фосфолипидам –
универсальным компонентам клеточных мембран и
митохондрий (фосфолипиды принимают участие в
формировании цитолеммы тромбоцитов,
эритроцитов, эндотелия сосудов, клеток нервной
ткани).
Рецидивирующие тромбозы – одно из основных и
наиболее опасных проявлений АФС
Периферическая гангрена, синдром дуги аорты,
слепота, нарушения мозгового кровообращения клинические проявления.
34

35. Облитерирующий атеросклероз сосудов ног: этиология

Гиперхолестеринемия (преобладают
атерогенные ЛПНП, ЛПОНП);
Гипертоническая болезнь;
Сахарный диабет;
Курение;
Отягощенная наследственность
35

36. Никотиновая интоксикация и ОА артерий ног

увеличение концентрации свободных жирных
кислот и фибриногена;
снижение фибринолитической активности
крови;
повышение атерогенности ЛПНП;
токсическое воздействие на эндотелий
(снижение способности вырабатывать
антитромботические субстанции);
усиление процесса атерогенеза сосудистой
стенки.
36

37. ОА артерий ног: нарушения микроциркуляции

1.
2.
3.
Раскрытие артериоловенулярных
анастомозов тканевая гипоксия
Накопление недоокисленных продуктов
метаболический ацидоз
Возрастает вязкость крови
37

38. ОА артерий ног: нарушения микроциркуляции

4.
5.
Усиливается агрегация эритроцитов,
повышаются адгезивно-агрегационные и
снижаются дезагрегационные свойства
тромбоцитов
Тромбоцитарные агрегаты, блокируя
микроциркуляторное русло, усугубляют
степень ишемии и могут стать причиной
дессиминированного внутрисосудистого
тромбообразования
38

39. ОА артерий ног: нарушения микроциркуляции

39

40. Атеросклеротическое поражение брюшной аорты и крупных сосудов: особенность локализации

Типичное расположение - дистальнее
почечных артерий;
Излюбленная локализация – места деления
магистральных артерий (бифуркация аорты,
общей подвздошной и бедренной артерий).
40

41. Атеросклеротическое поражение брюшной аорты и крупных сосудов: особенность локализации

В зонах бифуркаций
(анатомическое расширение)
происходит замедление и
сепарация потоков, частицы
крови образуют завихрения.
Такие особенности
кровотока
благоприятствуют
формированию бляшки.
41

42. ХОЗАНК: клиническая картина

Перемежающаяся хромота отмечается у
5% лиц старше 50 лет
А.В.Покровский, 2000
42

43. ХОЗАНК: клиническая картина

43

44. ХОЗАНК: клиническая картина

44

45. ХОЗАНК: первичное обследование

Ультразвуковая допплерография
Исследование липидного обмена
Определение свертываемости и
реологических свойств крови
В.М.Кошкин, 1998
45

46. ХОЗАНК: исследование уровня липидного обмена

«Формула Фридвальда»
ХС ЛПНП=общий ХС – ТГ/2,2 – ХС ЛПВП
46

47. ХОЗАНК: амбулаторная диагностика

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ):
Соотношение систолического давления на
определяемом участке и на плече.
ЛПИ 1 – признак окклюзирующего процесса
артерий ног.
ЛПИ: стадии нарушения кровообращения
0,9-0,7 – компенсация (1);
0,6-0,4 – субкомпенсация (2, 3);
0,3 и менее – декомпенсация (4).
47

48. ХОЗАНК: лучевая диагностика

1.
2.
3.
4.
Традиционная рентгеноконтрастная
ангиография (аорто-артериография) –
РКАГ
Ультразвуковое исследование;
Магнитно-резонансная ангиография –
МРА
Спиральная компьютерная и электроннолучевая ангиография – КТА
48

49. ХОЗАНК: аорто-артериография

49

50. Осложнение люмбальной аортографии

50

51. ХОЗАНК: аорто-артериография

51

52. НО… Мельник не видит всей протекающей воды, что течет через его мельницу Роберт Бертон (медик, философ, XVI – XVII в)

52

53. Место аорто-артериографии в современной диагностике ХОЗАНК

54. УЗИ: слои артериальной стенки

54

55. Компьютерная реконструкция эхограмм

a)
b)
c)
аортоподвздошный сегмент;
бедренные артерии;
подколенная артерия
55

56. Компьютерная реконструкция эхограмм (соотношение артерий и вен ног)

56

57. Кинкинг артерий

57

58. УЗИ-картина мягкой бляшки

58

59. УЗИ-картина твердой бляшки

59

60. УЗИ-картина осложненного течения ОА

60

61. КТА: синдром Лериша

R.H.M. Lerish, 1879-1955
Лериша синдром – (син.
окклюзия аортоподвздошная) –
совокупность клинических
проявлений хронической
окклюзии брюшной аорты и
подвздошных артерий.
61

62. КТА: синдром Лериша

62

63. КТА: сужение подвздошных артерий

63

64.

Перерыв
64

65. ХОЗАНК: принципы консервативной терапии

Лечение должно быть:
пожизненным;
непрерывным;
дифференцированным.
В.М. Кошкин, 1998
65

66. Стоимость амбулаторной консервативной терапии больных ХОЗАНК

1.
2.
3.
4.
2а,б ст. – 8000 рублей в год (усиленный курс
лечения – 11000);
2а,б ст. (с выраженными нарушениями
липидного обмена) – 22000;
3 ст. – 32000;
При сопутствующем СД, диабетической
полинейропатии и дислипопротеидемии –
25000.
В.М. Кошкин, 2001
66

67. Приблизительная схема лечения больного с ОА артерий ног, 3ст (пример)

Месяцы года
ПРЕПАРАТЫ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
ПЛАВИКС (75 мг) / ТИКЛИД (250 мг)
АСПИРИН (100 мг)
ТРЕНТАЛ (400 мг)
КУРАНТИЛ (75 мг)
КСАНТИНОЛА НИКОТИНАТ (900 мг)
ВАЗАПРОСТАН (60мкг) / АЛПРОСТАН (100мкг)
ВИТ. Е 400-600 мг
ЭЙФИТОЛ (1,35 г)
АЛЛИКОР / АЛИСАТ (300 мг)
67

68. ХОЗАНК: лечение НАА.

Гормональное: солю-медрол и 6метилпреднизолон (3000 мг).
Цитостатическое: циклофосфан (1000мг),
метотрексат (15мг/нед)
68

69. Хроническая критическая ишемия нижней конечности (European Consensus Document. Berlin. 1989)

Боли в покое (3 ст. ишемии);
АД в артериях голени ниже 50мм рт.ст.;
Продолжительность не менее 2 нед;
ЛПИ до 0,4;
рО2 менее 20 мм рт.ст. (стопа).
69

70. Хирургия – это механический способ лечения. В.Мейо

70

71. ХОЗАНК: аорто-бифеморалдьное шунтирование

Осложнения: 8,3%
- инфаркт миокарда 0,8-5,2%
- почечная недостаточность до
4,6%
Летальность 3,3 %
Проходимость
шунтов через 3 года
– 90%
71

72. ХОЗАНК: экстраанатомическое протезирование (подмышечно- двубедренное шунтирование)

Проходимость шунтов
через 5 лет – 50-76%
72

73.

“Страдания больного при ампутации конечности”.73
Неизвестный художник, XVI век. Антверпен

74. ХОЗАНК: хирургическое лечение больных синдромом Лериша

Из них
эндоваскулярные
вмешательства:
количество операций
7000
6000
5000
4000
2001 год – 8,3 %
2009 год – 23,3%
3000
2000
1000
0
2001г.
2004г.
2006г.
2007г.
2008г.
2009г.
Экстраанатомическое шунтирование – 3,2%
74

75. ХОЗАНК: принципиальная схема лечения в послеоперационном периоде.

1.
2.
АСПИРИН
ПЛАВИКС:
блок активации
тромбоцитов
75

76. Аспирин, плавикс: побочные эффекты (%)

осложнения терапии
аспирин
плавикс
(325 мг/день)
(75 мг/день)
17, 6
4,6
15,0
6,0
кровотечения из ЖКТ
острые язвы желудка, 12п/к
2,7
1,2
2,0
0,7
внутричерепные кровоизлияния
0,5
0,4
диспептические явления
крапивница
NB! Плавикс более чем в 500 раз дороже
аспирина
76

77. Распространенный атеросклероз: показана длительная антитромбоцитарная терапия ПРОФИЛАКТИКА

ТИА, ИИ
стенокардии, ИМ
перемежающейся хромоты
КИНК, гангрены
77

78. ХОЗАНК: рекомендации оперированным больным

Отказ от курения;
Лечение артериальной гипертензии;
Коррекция гиперлипидемии.
78

79. ХОЗАНК: принятие решения

В мире
возрастающего
хаоса человек
должен преодолеть
и риск, и самого
себя
Р.Кейтс
79

80. ХОЗАНК: принятие решения. Курение и прогноз

Сохранение конечности
Отказ от курения
Курение
Летальность при ампутации - 15-20%
- 94%
- 39%
80

81. ХОЗАНК: варианты паллиативного хирургического лечения.

Артериализация венозного кровотока стопы
Поясничная симпатэктомия
Остеотрепанация (остеоперфорация
большеберцовой кости)
Аутотрансплантация большого сальника
Интервенционная радиология: ангиопластика,
лазерная реканализация, торационная атерэктомия,
реолитическая катетерная тромбэктомия
81

82. Схема артериализации глубокой венозной системы при критической ишемии стопы

82

83. “Калеки”. Bruegel de Oude (Boeren Brueghel), (между 1525 и 1530-1569)

83

84.

“Святые Кузьма и Демьян ампутируют пораженную гангреной
ногу и заменяют ее”, Fernando del Rincon (1455-1517), Prado
Museum, Испания
84

85. ХОЗАНК: принятие решения

Errare humanum est,
sed in errare
perseverare
diabolicum –
ошибаться -дело
человеческое, а
упорствовать в
ошибке –
дьявольское.
85

86.

END