Гемолитическая анемия

1. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

• Анемия, связанная с повышенным
разрушением эритроцитов
– Нормохромная, нормоцитарная
– Укорочение продолжительности жизни
эритроцитов
– Ретикулоцитоз (как ответ на
повышенное разрушение эритроцитов)
– Повышение уровня непрямого
билирубина.

2. Критерии гемолитической анемии

• – нормальный цветовой показатель (низкий при
талассемии);
• – ретикулоцитоз;
• – наличие в крови ядросодержащих эритроидных
клеток (эритрокариоцитов);
• – увеличение числа эритрокариоцитов в костном
мозге (свыше 25%);
• – повышение содержания непрямого билирубина в
сыворотке с наличием желтухи или без таковой;
• – повышение содержания железа в сыворотке;
• – наличие в моче гемосидерина (при некоторых
формах с внутрисосудистым гемолизом);
• – повышение содержания свободного гемоглобина в
плазме (при внутрисосудистом гемолизе);
• – увеличение селезенки (при некоторых формах).

3.

Гемолитическая анемия: причины
• Патология эритроцитов
– Патологические изменения в мембране
эритроцитов
– Метаболические нарушения
– Гемоглобинопатии
• «Внешние» причины гемолиза
– Не-иммунные
– Иммунные

4. Гемолитическая анемия: причины

Гемолитическая анемия:
Мембранные дефекты
• Дефекты микроскелета
– Наследственный микросфероцитоз
• Нарушения проницаемости мембраны
– Наследственный стоматоцитоз
• Увеличение чувствительности к
комплементу
– Пароксизмальная ночная
гемоглобинурия

5. Гемолитическая анемия: Мембранные дефекты

Наследственный микросфероцитоз
• Неполноценность спектрина –
структурного белка эритроцитов
• Характерна сферическая форма
эритроцитов
• Снижение деформируемости эритроцитов
• Повышенная осмотическая
«чувствительность»
• Внесосудистый гемолиз в селезенке

6. Наследственный микросфероцитоз

Нормальный эритроцит
мембрана
цитосклет
Наследственный микросфероцитоз

7.

Пароксизмальная ночная
гемоглобинурия
• Обусловлена появлением
патологического клона эритроцитов
• Внутрисосудистый & Внесосудистый
гемолиз, классически - ночью
• Специфические тесты
– Кислотный тест (тест Хема)
– Сахарозный тест

8.

Гемолитическая анемия
Патология мембран - Энзимопатия
• Патология гексозо-монофосфатного
шунта
– Дефицит глюкозо-6-фосфат
дегидрогеназы
• Др.
– Дефицит пируваткиназы

9. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Глюкозо 6-фосфат-дегидрогеназа
Функции
• Восстанавливает глютатион
• Защищает от окислительного стресса
• Дефицит Г-6-ФД приводит к гемолизу во
время окислительного стресса
– Инфекция
– Прием лекарственных препаратов
– Конские бобы
• Внесосудистый гемолиз (повышенное
разрушение эритроцитов в селезенке)

10. Гемолитическая анемия Патология мембран - Энзимопатия

Гемолиз, несвязанный
с патологией эритроцитов
Неиммунный
Механические причины
Инфекционные
Химические
Термические
Осмотические

11. Глюкозо 6-фосфат-дегидрогеназа Функции

Микроангиопатическая
гемолитическая анемия
Причины
• Патология сосудов
– Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
– Поражение почек
Злокачественная гипертензия
Гломерулонефрит
Преэклампсия
Реакция отторжения трансплантата
– Васкулит
• Узелковый полиартериит
• Гранулематоз Вегенера
• Внутрисосудистая коагуляция
– Отслойка плаценты
– Синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания

12.

13. Гемолиз, несвязанный с патологией эритроцитов Неиммунный

Иммунная гемолитическая анемия
Общие положения
• Во всех случаях необходима реакция
«антиген-антитело»
• Типы реакции зависят от:
–
–
–
–
–
Класса антител
Количества антигенных рецепторов на клетках
Участия комплемента
Окружающей температуры
Функционального состояния
ретикулоэндотелиальной системы
• Проявления
– Внутрисосудистый гемолиз
– Внесосудистый гемолиз

14. Микроангиопатическая гемолитическая анемия Причины

Иммунная гемолитическая анемия
Общие положения-2
Антитела связываются с эритроцитами и/или
1.
2.
Активируют систему комплемента, и/или
«Представляют» эритроциты для клеток иммунной
системы
Если на поверхности эритроцитов фиксируются
все компоненты комплемента, то происходит
внутрисосудистый гемолиз
Если имеет место только представление
эритроцитов иммунной системе или происходит
только частичная фиксация компонентов
комплемента, то возникает внесосудистое
разрушение эритроцитов

15.

Иммунная гемолитическая анемия
• Лекарственный гемолиз
• Аллоиммунный гемолиз
– Гемолитическая трансфузионная
реакция
– Гемолитическая болезнь новорожденных
• Аутоиммунный гемолиз
– Тепловая гемолитическая анемия
– Холодовая гемолитическая анемия

16. Иммунная гемолитическая анемия Общие положения

Иммунный гемолиз
Лекарственно-индуцированный
• Иммунокомплексный механизм
– Хинин, Изониазид
• “Гаптеновый” иммунный механизм
– Пенициллин, Цефалоспорины
• Истинный аутоиммунный механизм
– Метил-допа, L-допа, прокаинамид,
ибупрофен

17. Иммунная гемолитическая анемия Общие положения-2

Лекарственный гемолиз
Иммуно-комплексный механизм
• Лекарство и антитела связываются в плазме
• Иммунные комплексы или
– Активируют комплемент в плазме, или
– Фиксируются на эритроцитах
• Комплекс антиген-антитело распознается
клетками ретикуло-эндотелиальной системы
• Происходит лизис эритроцитов как
«невинного свидетеля иммунных комплексов»
• ОБЯЗАТЕЛЬНО НАЛИЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО
ПРЕПАРАТА В ЦИРКУЛЯЦИИ

18. Иммунная гемолитическая анемия

Лекарственный гемолиз
Гаптеновый механизм
• Лекарство связывается и взаимодействует
с белками на поверхности эритроцитов
• Антитела распознают измененный белок ±
лекарственный препарат как чужеродные
• Антитела связываются с измененным
белком и инициируют процесс,
приводящий к гемолизу

19. Иммунный гемолиз Лекарственно-индуцированный

Лекарственный гемолиз
Истинное образование аутоантител
• Определенные лекарства повидимому вызывают выработку
антител, реагирующих с антигенами,
в норме находящимися на
поверхности эритроцитов, даже в
отсутствие лекарственного препарата

20. Лекарственный гемолиз Иммуно-комплексный механизм

Аллоиммунный гемолиз
Гемолитические трансфузионные реакции
• Причина – обнаружение иммунной системой
чужеродных антигенов на клетках крови, введенных во
время трансфузии
• Несколько типов
– Немедленный внутрисосудистый гемолиз (минуты) – в связи с
уже имеющимися в организме антителами; жизнеугрожающий
– Медленный внесосудистый гемолиз (дни) – обычно в связи с
повторной экспозицией к чужеродному антигену; чаще только
легкие симптомы
– Отсроченная сенситизация - (недели) – обычно после 1-й
экспозиции к чужеродному антигену; асимптомная.

21. Лекарственный гемолиз Гаптеновый механизм

Аллоиммунный гемолиз
Тесты перед проведением гемотрансфузии
• ABO & Rh - как донора, так и реципиента
• Определение антител в сыворотке крови
донора и реципиента, включая
непрямую пробу Кумбса
• Пробы на совместимость крови донора и
реципиента

22. Лекарственный гемолиз Истинное образование аутоантител

Аутоиммунный гемолиз
• Причина – образование аутоантител к
собственным эритроцитам пациентов
• Тип аутоиммунной гемолитической анемии
зависит от способности аутоантител
фиксировать комплемент и места
разрушения эритроцитов
• Часто ассоциируется с
лимфопролиферативными или
ревматическими заболеваниями

23. Аллоиммунный гемолиз Гемолитические трансфузионные реакции

Диагностика гемолитической анемии
– 1. Прямая проба Кумбса
– Выявляет IgG или комплемент на эритроцитах
пациента
– Положительна у подавляющего большинства пациентов с
активным иммунным гемолизом
– 2. Непрямая проба Кумбса
– Выявляет антитела к антигенам эритроцитов в сыворотке
пациентов
– Позитивная проба Кумбса не обязательно означает
гемолиз (это м.б. просто свидетельством аллоиммунизации
в связи с предшествующей экспозицией к чужеродным
антигенам, например, во время беременности или после
гемотрансфузий).
– 3. Мазок периферической крови – наличие
сфероцитов

24. Аллоиммунный гемолиз Тесты перед проведением гемотрансфузии

Аутоммунный гемолиз
Тепловой тип
• Обычно опосредуется IgG - антителами
• Фиксируется только С3 компонент
комплемента
• Связывание иммуноглобулинов происходит
при всех температурах
• Гемолиз преимущественно внесосудистый
• 70% случаев ассоциируется с другими
заболеваниями
• Отвечает на стероиды/спленэктомию

25. Аутоиммунный гемолиз

Аутоммунный гемолиз
Холодовой тип
• Наиболее часто – IgM-опосредованный
• Антитела связываются лучше всего при температуре
30º или ниже
• Происходит фиксация комплемента
• Приводит к формированию мембрано-атакующего
комплекса, вызывающего лизис эритроцитов в
сосудистом русле
• В типичных случаях на эритроцитах обнаруживают
только компоненты комплемента
• 90% случаев ассоциировано с другими
заболеваниями
• Плохой ответ на стероиды, спленэктомию; отвечает
на плазмаферез

26. Диагностика гемолитической анемии

Тест
Внесосудистый
гемолиз
Внутрисосудистый
гемолиз
ЛДГ
билирубин
гаптоглобин
N или отсутствует отсутствует
гемоглобинурия
нет
есть
Свободный Hb
в плазме
Гемосидерин в моче
нет
есть
нет
есть

27. Аутоммунный гемолиз Тепловой тип

Диагностический «путь» при гемолитической
анемии
Гемолитическая анемия
Иммунная
Не-иммунная
Врожденная
• Аутоиммунная
• Аллоиммунная
Приобретенная
• Инфекции
Дефекты:
сепсис
• мембраны эритроцитов/
малярия
цитосклетета
(микросфероцитоз)
• Лекарственноиндуцированная
• Механические
• ферментов эритроцитов
протезы клапанов сердца
(дефицит Г6ФД)
микроангиопатич.ГА
•гемоглобина
(талассемия)

28. Тепловая гемолитическая анемия

Диагностический
признак
Паренхиматозная
желтуха
Механическая
(обтурационная) желтуха
Гемолитическая
желтуха
Контакт с
инфекционными
больными.
Интоксикации
Боль, диспепсия, похудание
нет
Есть (при вирусном
гепатите)
нет
нет
Лихорадка
Обычно бывает
Редко, обычно в начале
заболевания
При тяжелых формах
высокая
Кожный зуд
непостоянный
Постоянный, выраженный
нет
брадикардия
брадикардия
Норма или тахикардия
есть
Обычно нет
есть
Есть всегда
Не характерна
есть
Увеличение
селезенки
Нередко бывает в
разгар желтухи
нет
часто
Цвет мочи
Цвет пива
желтушна
От нормального до
цвета крепкого
раствора марганцовки
Цвет кала
Светлый, жировой
(«оконная замазка»)
светлый
Интенсивно окрашен
желчью
Анамнез
Продромальный
период
Пульс
Увеличение печени
Болезненность
печени

29. Аутоммунный гемолиз Холодовой тип

Диагностический
признак
Паренхиматозная
желтуха
Механическая
(обтурационная)
желтуха
Гемолитическая
желтуха
Прямая
замедленная
Прямая быстрая
Непрямая
нет
нет
есть
+
+
+ (при
внутриклеточном
гемолизе)
Уробилирубинурия
+/-
-
+++
Стеркобилин кала
Снижен или норма
Снижен или
отсутствует
повышен
Холестерин крови
Норма
Повышен
норма
Резко повышена
норма
Иногда повышена
норма
Повышена
норма
Реакция на
билирубин крови
Анемия
Билирубин мочи
АлТ
Щелочная фосфатаза

30. Холодовая гемолитическая анемия

Алгоритм лечения
гемолитической анемии