Лифома Ходжкина

1. Анализ гериатрических особенностей

Лимфома
Ходжкина
Анализ гериатрических особенностей
Глеб Краснов
редактор Krasnov Post
научный редактор «Медицинской России»
[email protected]
+79874415839

2. Лимфома Ходжкина

Приблизительно 20% всех пациентов с ЛХ на момент постановки
диагноза старше 60 лет
Гистологические подтипы встречаются с такой же частотой, как
среди молодых пациентов
Наличие EBV в клетках Рида-Березовского-Штернберга чаще у
пациентов старше 50 лет и предвещает худший прогноз.
Источник:
Bachanova V, Connors JM. Hodgkin lymphoma in the elderly,
pregnant, and HIV-infected. Semin Hematol. 2016;53(3):203–208.
doi:10.1053/j.seminhematol.2016.05.002

3.

German Hodgkin’s Study Group, 2005
A. Engert и соавторы
Кол-во пациентов: 4,251
60 и старше: 372 (8.8%)
Дизайн: ретроспективное исследование.

4.

German Hodgkin’s Study Group, 2005
В возрасте 60–70 лет клинические исходы более благоприятны для
пациентов с ЛХ на ранней стадии, но плохие для пациентов с ЛХ на
поздней стадии.
Острая токсичность во время химиотерапии была выше
среди пожилых пациентов.
Это было наиболее очевидно для тяжелых инфекций (степень 3 или 4; 15%
против 6%), коррелирующих с более тяжелой лейкопенией
у пожилых пациентов (степень 4; 38% против 23%).
(sci-hub.se/10.1200/jco.2005.11.080)
Меньшее количество пожилых пациентов получило предполагаемую
полную дозу химиотерапии (75% против 91%).

5.

German Hodgkin’s Study Group, 2005
Результаты в возрасте старше 70 лет являются особенно плохими,
независимо от стадии.
В целом менее благоприятный прогноз ЛХ среди пожилых пациентов
преимущественно обусловлен увеличением частоты осложнений,
которые часто заставляют клиницистов использовать более низкие
дозы химиотерапии, что существенно увеличивать смертность,
связанную с тактикой лечения.

6. German Hodgkin’s Study Group, 2005

Наиболее часто применяемая схема многоагентной
химиотерапии, ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин и
дакарбазин), должна применяться осторожно и часто
модифицироваться для пожилых пациентов.
Режимы BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин,
циклофосфамид, винкристин, преднизон и прокарбазин)
слишком токсичны для пациентов старше 60 лет, и их следует
избегать. Доксорубицин часто противопоказан пожилым
пациентам из-за основного заболевания сердца.

7. Выводы

Перед химиотерапией все пациенты должны быть обследованы на предмет нарушения
работы сердца. Если фракция выброса левого желудочка составляет менее 50% или в
анамнезе имеется документально подтвержденная застойная сердечная
недостаточность, следует использовать альтернативу доксорубицину в схемах лечения.
При использовании ABVD, этопозид можно заменить доксорубицином в дозе, которая
вызывает примерно эквивалентную миелосупрессию.
Пациентов с болезнями легких следует выявлять путем тщательного опроса о
толерантности к физической нагрузке, истории курения или предшествующем
воздействии легочных токсинов, таких как промышленная пыль и асбест, а не полагаться
исключительно на тесты на легочную функцию.
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/27496312/

8. AM Evans и соавт, 2015

АМ Evans и соавторы сообщили о прогностических факторах 95
пожилых пациентов с ЛХ, которых лечили в последнее десятилетие в
Соединенных Штатах. У большинства пациентов (средний возраст
составлял 67 лет) были значительные сопутствующие заболевания, а
у трети – хотя бы один гериатрический синдром или потеря
активности в повседневной жизни.
Дизайн: ретроспективное исследование
Источник: Evens AM, Helenowski I, Ramsdale E, et al. A retrospective
multicenter analysis of elderly Hodgkin lymphoma: Outcomes and
prognostic factors in the modern era. Blood. 2015;126(26):2798–804.

9. AM Evans и соавт, 2015

Схемы лечения:
ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин), n = 67,
BCVPP (блеомицин, хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин и
преднизолон), n = 6,
ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин и преднизолон), n = 5
Схемы на основе на основе MOPP [MOPP = мехлоретамин,
винкристин, преднизон, прокарбазин] и другие, n = 17.

10. AM Evans и соавт, 2015

Большинство пациентов получали гранулоцитарный
колониестимулирующий фактор (G-CSF) для поддержки
восстановления нейтрофилов.
Общий коэффициент клинического ответа составил 85%.
Была отмечена токсичность блеомицина в отношении легких
наблюдалась у 32% пациентов и была связана с высокой
смертностью. Общая 5-летняя выживаемость составила
58%. Факторами, связанными с низкой общей выживаемостью, были
возраст> 70 ​лет и потеря активности в повседневной жизни.

11. A Levis и соавт, 2002

VEPEMB была эффективной схемой и хорошо переносилась у
пациентов с тяжелой стадией заболевания
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11989917
VEPEMB винбластин, циклофосфамид, прокарбазин, этопозид,
митоксантрон и блеомицин:
винбластин 6 мг/м2 внутривенно, день 1;
циклофосфамид 500 мг/м2 в.в., день 1;
прокарбазин 100 мг/м2 внутрь (перорально), дни 1–5;
преднизон 30 мг/м2 в сутки, дни 1–5;
этопозид 60 мг/м2 в сутки, дни 15–19;
митоксантрон 6 мг/м2 в.в., день 15
блеомицин 10 мг/м2 в.в., 15 день.

12. AM Evans и соавт, 2015

В 2016 сообщено результатах проспективного исследования 54
«крепких» пожилых пациентов с ЛХ в возрасте 65–80 лет, которые
были рандомизированы по схеме ABVD в сравнении с режимом
VEPEMB.
Выживаемость без прогрессирования превалировала по схеме ABVD
(70% против 48%) без статистической значимости.
Общая смертность составила всего 4% и отражала строгий отбор
пациентов на основе КГО, подтверждая важность исключения
пациентов со старческой астении.
Источник: Zallio F, Tamiazzo S, Monagheddu C, et al. Reduced intensity VEPEMB regimen compared
with standard ABVD in elderly Hodgkin lymphoma patients: results from a randomized trial on behalf
of the fondazione italiana linfomi (FIL) Br J Haematol. 2016;172(6):879–88.

13. КГО: исключение пациентов

Исключение пациентов с следующими характеристиками повышало успешность проведения
химиотерапевтического лечения:
Возраст выше 80 лет.
Три или более сопутствующих заболевания 3-го класса или одно или несколько сопутствующих
заболеваний 4-го класса по шкале CIRS.
Оценка ADL <6
Гериатрический синдром, определяемый наличием одного или нескольких из следующих
элементов: деменция, делирий, симптомы депрессии, невнимательность, падения, остеопороз,
проблемы с контролем мочевого пузыря и кишечника.
Источник: Zallio F, Tamiazzo S, Monagheddu C, et al. Reduced intensity VEPEMB regimen compared
with standard ABVD in elderly Hodgkin lymphoma patients: results from a randomized trial on behalf
of the fondazione italiana linfomi (FIL) Br J Haematol. 2016;172(6):879–88.

14. Лимфома Ходжкина

В британском исследовании по ЛХ в программе «База данных
пожилых людей/лимфомы» (SHIELD)
Проспективное исследование (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22577177)
2 когорты:
1) VEPEMB (n = 103, медиана возраста 73 года)
2) ABVD (n = 35); CLVPP (n = 19), or other (n = 18)
Показатель ремиссии составил 74%, трехлетняя выживаемость без
осложнений - 74% (общая – 81%).
Смертность, связанная с лечением, составляющая 7%, была
обусловлена ​либо смертностью, связанной с токсичностью, либо
вторичными злокачественными новообразованиями.

15. Лимфома Ходжкина

Недавно был разработан новый режим - PVAG (преднизолон,
винбластин, доксорубицин и гемцитабин) для пациентов старше 60
лет; У большинства пациентов была болезнь на поздней стадии и ФВ
> 50%.
N = 59 пациентов (средний возраст 68 лет)
от 6 до 8 циклов PVAG и дополнительной лучевой терапии, если
после химиотерапии у них не было полной ремиссии.
Результаты были благоприятными с 78% достижением полного
ответа.
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21917759/

16. Лимфома Ходжкина

Трехлетние показатели общей выживаемости и выживаемости без
развития осложнений составляли 66% и 58%, соответственно.
Только один пациент умер в результате токсического действия
препарата. Эти результаты свидетельствуют о том, что схема PVAG
является безопасной и выполнимой альтернативой у пожилых
пациентов с ЛХ.

17. Брентуксимаб ведотин

CD30-направленный конъюгат антитело-лекарственное средство,
был исследован в качестве передовой терапии у 27 пациентов с ЛХ в
возрасте ≥60 лет.
Показатель объективного ответа (ОРР) составил 92%, при этом 73%
достигли полной ремиссии.
Объективный ответ – комбинированная точка - полная и частичная
ремиссия.
Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26377597

18. Брентуксимаб ведотин

Эти предварительные данные свидетельствуют о том, что
монотерапия БВ может быть приемлемым альтернативным
вариантом лечения у пожилых пациентов с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, которые не являются кандидатами
на потенциально излечивающуюся традиционную химиотерапию.
Тем не менее, долгосрочные данные об эффективности необходимы
для оценки продолжительности ответа на терапию.

19. Лимфома Ходжкина

V. Bachanova и J.M. Connors заключили в обзоре:
Таким образом, хотя ЛХ у пожилых людей потенциально излечима
во всех возрастных группах, результаты пожилых пациентов
неутешительны по сравнению с более молодыми пациентами.
Более 50% смертей, связанных с ЛХ, происходит у пациентов старше
65 лет (seer.gov), что отражает очевидные ограничения
традиционной химиотерапии.
Новые препараты должны быть исследованы в альтернативной
комбинации для пожилых пациентов с ЛХ.