Расстройства шизофренического спектра

1. Клиника и динамика расстройств шизофренического спектра

2. Шизофрения

прогредиентное психическое
заболевание с характерными
расстройствами мышления и
восприятия, неадекватным и
сниженным аффектом
как правило, сохраняется ясное
сознание и интеллектуальные
способности, хотя со временем могут
появиться когнитивные нарушения

3. МКБ-10

термин шизофрения рассматривается как
описательный с соответствующими синдромами,
разнообразными причинами (многие из которых до
сих пор не известны) и различными исходами
заболевания
срок для диагностики расстройства определен в 30дневный период наблюдения при сохраняющейся
типичной симптоматики
исключаются продромальные состояния при
шизофрении, изолированные симптомы (например,
инкапсулированный бред без влияния на социальное
или иное функционирование)

4. Транскультуральные исследования

прогноз шизофрении в развивающихся
странах благоприятнее, чем в развитых
в развитых странах в клинической картине
шизофрении преобладают аффективнобредовая и галлюцинаторно-бредовая
симптоматика, в развивающихся странах –
бредовая и кататоническая
в развивающихся странах чаще встречаются
острые проявления заболевания, для
развитых стран характерно хроническое
течение

5. Основные критерии шизофренического расстройства

разобщенность психических функций
(диссоциация)
отчужденность (аутизм)
расщепление личности (схизис)

6. История развития представлений о шизофрении

Кальбаум выделил кататонию
Гекер описал гебефрению
Морель ввел термин «раннее слабоумие»
Крепелин объединил ряд рассматриваемых ранее
расстройств в раннее слабоумие и выделил
основные формы заболевания
Блейер предложил термин «шизофрения»,
разработал диагностические критерии 4 а ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм
Шнейдер выделил симптомы первого и второго ранга
шизофрении
Кроу классифицировал шизофрению на 2 типа по
степени курабельности

7. Распространенные предубеждения о шизофрении

шизофрения приводит к развитию слабоумия
шизофрения неизлечима
больные шизофренией социально опасны
шизофрения не болезнь, а способ защиты
личности
шизофрения может быть диагностирована
только при изменениях личности

8. Эпидемиология шизофрении

распространенность шизофрении по
различным источникам составляет 0,8 –
1,9 %
заболеваемость составляет 1 на 1000
населения и не зависит от
национальности и расы

9. Гендерные особенности шизофрении

мужчины заболевают шизофренией в
более раннем возрасте
у мужчин отмечается более тяжелое
течение заболевания
мужчины хуже переносят антипсихотики

10. Возраст начала шизофрении (Huber, 1980)

17 % – в возрасте до 20 лет
39 % – в возрасте от 20 до 30 лет
26 % – в возрасте от 30 до 40 лет
14 % – в возрасте от 40 до 50 лет

11. Социальные факторы

заболевают достоверно чаще одинокие, чем
состоящие в браке
среди состоящих в браке больных частота разводов
выше, чем по населению в целом
больные шизофренией диспропорционально
превалируют в крупных городах, низших социальноэкономических слоях общества и среди лиц с более
низким уровнем образования
больные шизофренией имеют достоверно более
высокую смертность от соматических заболеваний
(туберкулеза, инфекционных заболеваний)

12. Суицидальный риск при шизофрении

за 20 лет заболевания примерно ½
больных шизофренией предпринимает
попытку самоубийства, у 10 % она
оказывается успешной

13. Этиология шизофрении

генетическая концепция
нейрохимическая гипотеза
нейроморфологическая концепция
социокультуральная гипотеза
психоаналитическая теория

14. Генетика шизофрении

наследуется предрасположенность к
шизофренической дезорганизации
психики
конкордантность у 1-яйцевых близнецов
составляет 50 %
если больны оба родителя, то риск
заболевания ребенка составляет 50 %,
если болен один – 5 %

15. Клиника шизофрении

наиболее часто встречающийся в
преморбиде тип личности – шизоидный
(44 %)
негативные (дефицитарные) симптомы
позитивные (продуктивные) симптомы
шизофрении присущи различные
варианты начала, течения и исходов

16. Негативные симптомы шизофрении

структурные расстройства мышления
(разорванность, резонерство,
разноплановость)
симптомы качественного искажения эмоций
расстройства воли (амбивалентность,
амбитендентность, гипобулия, негативизм)
расстройства личности (аутизм, снижение
энергетического потенциала)

17. Позитивные расстройства при шизофрении

галлюцинаторно-бредовые
расстройства
кататонические явления
гебефреническая симптоматика
аффективные нарушения

18. Симптомы первого ранга шизофрении (по К. Шнайдеру)

открытость мыслей
чувство отчуждения
чувство воздействия
бредовое восприятие
слуховые галлюцинации

19. Диагностические критерии шизофрении (МКБ-10)

открытость мыслей
бредовое восприятие
галлюцинации
обрывы мыслей
кататонические расстройства
«негативные» симптомы – апатия, бедность
речи, сглаженность или неадекватность
эмоциональных реакций
изменение поведения - утрата интересов,
нецеленаправленность, бездеятельность,
самопоглощенность и социальная аутизация

20. Типы течения шизофрении (прогредиентность)

непрерывный тип
приступообразно-прогредиентный тип
(шубообразный)
периодический (рекуррентный) тип

21. Типы течения шизофренических расстройств (МКБ-10)

непрерывный тип
эпизодический с нарастающим
дефектом
эпизодический со стабильным
дефектом
эпизодический ремитирующий

22. Стадии течения шизофрении

начальная стадия
стадия развития симптоматики
стадия исхода

23. Варианты начальной стадии шизофрении

дебюты шизофрении с острым началом
дебюты шизофрении с медленным
началом (неврозоподобные,
психопатоподобные расстройства)

24. Особенности шизофренического психоза (Хелл Д., Фишер-Фельтен М., 1998)

до начала психоза у 90 % пациентов отмечается
замкнутость, ограниченность в возможности
проявлять инициативу
ощущение угрозы предшествует началу заболевания
окружающее кажется ненастоящим,
инсценированным
чувство воздействия гипноза или телепатии
ощущение нахождения в центре событий
происходящее имеет особое значение
чувство отчужденности
звучание мыслей - «голоса»

25. Клинические формы шизофрении

гебефреническая форма
простая форма
параноидная форма
циркулярная форма
кататоническая форма
недифференцированная форма
(атипическая)

26. Гебефреническая форма

преобладают негативные и
гебефренические расстройства
протекает непрерывно
отличается злокачественностью

27. Простая форма

на первом месте негативные
расстройства
протекает непрерывно
характеризуется малой
прогредиентностью

28. Параноидная форма

отмечаются негативные и продуктивные
симптомы
течение – непрерывное или
приступообразное
прогредиентность - средняя

29.

30. Циркулярная форма

сочетаются негативные и аффективнобредовые расстройства
течение – приступообразнопрогредиентное или периодическое

31. Кататоническая форма

имеются негативные и кататонические
расстройства
тип течения – периодический
(рекуррентный)

32. Недифференцированная форма (атипическая)

имеются проявления нескольких
клинических форм шизофрении

33. Шизофрения(МКБ-10)

параноидная шизофрения
гебефренная шизофрения
кататоническая шизофрения
недифференцированная шизофрения
постшизофреническая депрессия
резидуальная шизофрения
простая шизофрения

34. Постшизофреническая депрессия

депрессивное состояние, не
соответствующее критериям тяжелого
депрессивного эпизода
шизофренические симптомы сохраняются, но
не доминируют в клинической картине
не установлено – является ли состояние
проявлением шизофрении или
психологичесой реакцией
повышенный суицидальный риск

35. Резидуальная шизофрения

длительно сохраняющиеся, хотя и необязательно
необратимые негативные симптомы (психомоторное
замедление, сниженная активность, эмоциональная
сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы,
бедность речи, бедность невербальной
коммуникации, недостаточность навыков
самообслуживания и социальной продуктивности)
наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого
психотического эпизода, отвечающего критериям
шизофрении
наличие периода, хотя бы в год, при котором
интенсивность и частота позитивных симптомов
(бреда, галлюцинаций) были бы минимальны или
редуцированы при наличии негативных нарушений

36. Исходы шизофрении (Блейлер М., 1941)

при остром начале шизофрении и
периодическом течении у 25–35 % пациентов
отмечается самопроизвольное излечение, у
30–40 % пациентов – излечение со стойким
дефектом и лишь у 5–15 % пациентов –
исход в слабоумие
при непрерывном течении у 10–20 % больных
шизофренией имеет место исход в
слабоумие и у 5–10 % пациентов – стойкий
дефект

37. Отдаленный катамнез при шизофрении

инвалидизация происходит в 30–75 %
случаев в зависимости от клинической
формы
прогноз более благоприятен при
параноидной шизофрении, наименее
благоприятен – при неврозоподобной,
кататонической формах
срок наступления инвалидности составляет
от 1,3 лет при кататонической шизофрении
до 13,8 лет при параноидной форме

38. Типология дефекта (А.О. Эдельштейн, 1938)

астенический тип
дефект типа фершробен
психопатоподобный тип
синдром монотонной активности и
ригидности аффекта (гиперстенический тип)
псевдоорганический тип
синдром инфантилизма (ювениализма)
слабоумие при шизофрении (синдром
«руинирования»)

39. Астенический тип дефекта

снижение энергетического потенциала
снижение спонтанной активности
снижение уровня целенаправленности
мышления
эмоциональное обеднение
сужение круга интересов

40. Дефект типа фершробен

отрыв от реальности
нарастание странностей, чудачества и нелепости в поведении
бедность контактов
эмоциональное огрубение
манерность
выраженные нарушения мышления
отсутствие критики
сверхценные идеи – ипохондрии здоровья, реформаторства,
собирательства
аутистические увлечения
пренебрежение правилами личной гигиены
качество социально-трудовой адаптации может быть
относительно высоким

41. Варианты дефекта фершробен

сензитивно-шизоидный (бесплодное
мудрствование, склонность к решению
абстрактных проблем, игнорирование
насущных дел)
шизоистерический (экстравагантность
поведения, демонстративность,
неопрятность, излишняя откровенность,
магическое и паралогическое мышление)
ананкастический (негибкость, утрированная
прямолинейность, схематические
построения, ригидность)

42. Психопатоподобный дефект

стойкость и тотальность
психопатических проявлений
сопоставимость с конституциональными
аномалиями
отсутствие признаков
интеллектуального снижения
сохраняющаяся активность и
социальная адаптация

43. Дефект в виде синдрома монотонной активности и ригидности аффекта (гиперстенический тип)

хорошая трудоспособность
увлеченность
изобретательство
сохранение круга интересов, с возможностью
одного увлечения
эмоциональное снижение
формальность контактов
завышенная самооценка
недостаточность критического отношения

44. Псевдоорганический дефект

присутствует органический фон
падение психической активности и
продуктивности
интеллектуальное снижение
ригидность психических функций
нивелировка личностных особенностей
аутизация
сужение круга интересов

45. Синдром инфантилизма (ювениализма)

наблюдается после атипичных
приступов, перенесенных в
пубертатном и юношеском возрасте
проявляется в манере одеваться, вести
себя в коллективе, в выборе увлечений,
друзей, профессии и мировоззрения

46. Слабоумие при шизофрении (синдром «руинирования»)

опустошение личности
грубые расстройства мышления
(непонимание элементарных вопросов,
ответы по типу шизофазии)
апатия
дезорганизованное поведение
отсутствие критики к состоянию
встречается у 15-22 % пациентов, чаще при
кататонической и гебефренической формах
шизофрении

47. Особенности становления исходов шизофрении

чем дольше длится болезнь, тем реже
вспышки возбуждения (Kraepelin E.,1940)
чем глубже дефицитарные проявления, тем
меньше встречаются фрагменты бывшей
ранее процессуальной симптоматики
(Полищук И.А., 1976)
чем более прогредиентно протекает
заболевание в целом, тем быстрее
завершается фаза активно-прогредиентного
развития (Штернберг Э.Я., 1981)

48. Факторы благоприятного прогноза шизофрении

острое начало
быстрый выход из психоза
отсутствие психических расстройств в
анамнезе
аффективная симптоматика
позднее начало заболевания
наличие социальных связей
нормальная личность до заболевания
соблюдение рекомендаций

49. Факторы неблагоприятного прогноза шизофрении

постепенное начало
продолжительный психотический эпизод
психические расстройств в анамнезе
негативная симптоматика
раннее начало заболевания
отсутствие социальных связей
патологическая личность до заболевания
несоблюдение рекомендаций

50. Продолжительность пребывания больных шизофренией в психиатрических стационарах (Мейер, 1984)

1921-1931 гг. – 3,1 года
1949-1951 гг. – 11 мес.
1951 -1961 гг. – 4 мес.
80-е годы – 2 месяца (или амбулаторное
лечение)

51. Шизофрения с поздним дебютом

возраст начала заболевания 40 – 45
лет
чаще страдают женщины
в преморбиде отмечаются шизоидные и
паранояльные черты
в клинической картине преобладают
бред, зрительные, тактильные и
обонятельные галлюцинации
прогредиентное течение заболевания

52. Особенности шизофрении у детей

истинные зрительные и тактильные галлюцинации
редко наблюдаются слуховые, обонятельные и вкусовые
галлюцинации
практически не встречается систематизированный бред
немотивированные страхи
агрессивность
не наблюдается развернутый синдром психических автоматизмов
игры приобретают характер стереотипного перекладывания, часто
«неигровых» предметов
аутизация
фантазии становятся причудливыми и непонятными окружающим, дети
не отличают их от реальной жизни
регресс психической деятельности
негативные расстройства
двигательные стереотипии

53. Шизофрения у подростков

1/3 дебютов шизофрении приходится на
возраст до 20 лет
у подростков мужского пола риск
заболеть шизофренией в 1,5 раза
выше, чем у девушек
в подростковом возрасте шизофрения
часто проявляется нарушениями
поведения и изменениями характера

54. Клинические варианты манифестации шизофрении в подростковом возрасте

психопатоподобные синдромы
неврозоподобные синдромы
аффективные расстройства
паранояльные и параноидные
расстройства
инкогерентные расстройства
апатоабулические расстройства

55. Психопатоподобные синдромы

синдром нарастающей шизоидации
эпилептоидный синдром
синдром неустойчивого поведения
истероидный синдром

56. Неврозоподобные синдромы

дисморфоманический синдром
синдром метафизической интоксикации
аноректический синдром
астеноанергический синдром

57. Паранояльные и параноидные расстройства

при паранойе отсутствуют
галлюцинации, психические
автоматизмы, бред монотематичен

58. Инкогерентные расстройства

«фебрильная» шизофрения
аментивный синдром
астеническая спутанность
острый полиморфный синдром

59. Апатоабулические расстройства

проявляются негативной
симптоматикой
характерны для простой формы
шизофрении

60. Гебефренический синдром и кататонические расстройства

проявляются двигательными
расстройствами
характерны для злокачественной
юношеской шизофрении

61. Патологические увлечения при синдроме нарастающей шизоидации

вычурность и необычность для
данного возраста и поколения
напряженность, крайнее озлобление,
когда «мешают» заниматься любимым
делом
непродуктивность

62. Дисморфомания

болезненная убежденность в наличии
какого-либо воображаемого или
чрезвычайно переоцениваемого
физического недостатка
лежит в основе нарушения пищевого
поведения
сопровождается сниженным
настроением
не поддается коррекции

63. Гебоид

возникающее при шизофрении в
юношеском возрасте психическое
расстройство, характеризующееся
преувеличением и видоизменением
психологических пубертатных свойств с
преобладанием аффективно-волевых
нарушений, в том числе и влечений,
приводящих к противоречащим
общепринятым нормам поведению и
выраженной дезадаптации в обществе

64. Клинические признаки гебоида (K. Kahlbaum, 1889)

начало в возрасте полового созревания
сходство клинической картины с психологическими
проявлениями, свойственными пубертатному
периоду
первичный характер происхождения этих
расстройств
относительно благоприятный прогноз заболевания
и отсутствие выраженных признаков слабоумия
доминирование в картине болезни нарушений
моральных качеств, нередко с антисоциальными
формами поведения
дегенеративный характер заболевания и наличие в
анамнезе больных различных нарушений в
психическом развитии

65. Гебоидофрения (Кречмер,1930)

предпсихоз
начало психоза
последствия перенесенного приступа
«бурное и причудливое половое
развитие шизоидной личности»

66. Лечение шизофрении

нейролептики – воздействуют на симптомы, но не излечивают шизофрению
убедительные данные относительно того, что какой-то нейролептик
эффективнее других отсутствуют
с целью профилактики экстрапирамидных расстройств при лечении
нейролептиками назначаются антихолинэргические средства
длительность курса лечения по достижении адекватных доз не менее 4-6
недель
пациенты старшей возрастной группы требуют более щадящих доз, тогда как
курильщики нуждаются в больших доза
- от 1/3 до 1/2 больных шизофренией, находясь в стационаре, не принимают
препараты или произвольно снижают дозы, поэтому целесообразно назначение
депо-препаратов
после первой манифестации шизофрении поддерживающую терапию следует
продолжать не менее года, после 2 экзацербаций срок поддерживающей
терапии продлевают до 5 лет
при кататонической шизофрении хороший эффект дают инсулинотерапия и
ЭСТ
при фебрильной шизофрении проводится эфферентная терапия и ЭСТ
фармакорезистентные депрессии в рамках шизофрении лечат ЭСТ.

67. Несоблюдение режима терапии

50 % пациентов, страдающих
шизофренией, не выполняют
рекомендации врача, что
становится причиной рецидивов,
повторных госпитализаций и
значительных экономических
потерь (P. Backley et al., 2003).

68. Риск рецидива шизофрении

на фоне приема нейролептиков в первый год
наблюдения частота рецидивов составляет 30 %
(J. Davis, P. Janicak, 1994)
у больных, находившихся в ремиссии в течении 3
лет, в ближайший год после отмены
нейролептиков рецидив развивается в 66 %
случаев (G. Hogarty et al., 1976)
у 40 – 60 % пациентов после первого приступа
шизофрении, не получающих нейролептики, в
течение ближайшего года развивается рецидив
(M. Gitlin et al., 2001)

69. Дозы типичных нейролептиков (R. Baldessarini et al., 1988)

средние дозы (эквивалентные 300–600
мг/сут хлорпромазина) в остром
периоде более эффективны, чем
низкие (<250 мг/сут)
высокие дозы (эквивалентные 800
мг/сут хлорпомазина) в остром периоде
не улучшают результаты лечения, но
повышают риск побочных эффектов
средние дозы предпочтительны и вне
острого периода

70. Атипичные антипсихотики

Положительно влияют не только на
галлюцинаторно-бредовую
симптоматику, но и на негативные,
аффективные расстройства и
когнитивный дефицит.
В терапевтических дозах реже
вызывают экстрапирамидные
расстройства.