Абсцесс, флегмона языка

1. Абсцесс, флегмона языка

Топографическая анатомия
В языке принято различать тело (corpus linguae) и корень (radix linguae).
Тело языка, представленное мышечным массивом, разделено по средней линии фиброзной
перегородкой (septum linguae). Кровоснабжение осуществляется из язычной артерии (a.
lingualis), которая располагается продольно на нижней поверхности языка. Отходящие от нее
ветви входят в толщу языка, образуя сеть с петлями, вытянутыми соответственно ходу
мышечных пучков. В продольном направлении располагается- одноименная вена, язычный (n.
lingualis) и подъязычный нервы (n. hypoglossus).
Корень языка обеспечивает его фиксацию к нижней челюсти и подъязычной кости (os
hyoideum) за счет следующих мышц: подбородочно-язычной (m. genioglossus), подъязычной (m.
hyoglossus).
Границы клетчаточного пространства корня языка: верхняя — слизистая оболочка так
называемого челюстно-язычного желобка (на уровне больших коренных зубов); нижняя —
подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus); наружная — подъязычно-язычная мышца (m.
hyoglossus); задняя — сообщается с подъязычным пространством. Учитывая топографоанатомические особенности языка, принято различать абсцессы, флегмоны тела и корня языка.

2.

3.

 Язык, гортанная часть глотки, вид сверху:
1 - верхушка языка; 2 - тело языка; 3 - край языка; 4
- срединная борозда языка; 5 - листовидные
сосочки; 6 - грибовидные сосочки; 7 - желобовидные
сосочки; 8 - пограничная борозда; 9 - слепое
отверстие языка; 10 - корень языка; 11 - язычная
миндалина; 12 - срединная язычно-надгортанная
складка; 13 - надгортанник; 14 - грушевидный
карман; 15 - черпало-надгортанная складка; 16 голосовая щель; 17 - меж- черпаловидная вырезка

4. Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате
распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

5.

Клетчаточные пространства дна ротовой
полости. Фронтальный разрез сделан на уровне
второго моляра.
1 - полость носа, 2 - твердое небо, 3 - второй
моляр, 4 - преддверие рта, 5 - язык, 6 собственно полость рта, 7 - слизистая оболочка
дна ротовой полости, 8 - подъязычная железа, 9 язычный межмышечный промежуток, 10 подъязычное клетчаточное пространство, 11 поднижнечелюстное клетчаточное пространство,
12 - кожа, 13 - поверхностная пластинка шейной
фасции, 14 - подкожная мышца, 15 - переднее
брюшко двубрюшной мышцы, 16 - челюстноподъязычная мышца, 17 - подподбородочное
клетчаточное пространство, 18 - перегородка
языка, 19 - язычная артерия, 20 - крючковидный
отросток поднижнечелюстной железы, 21 поднижнечелюстная железа,
22 - поднижнечелюстной проток, 23 - лицевая артерия, 24 - нижняя челюсть, 25 подъязычная артерия, подъязычная ветвь язычного нерва, 26 - краевая ветвь нижней
челюсти (лицевого нерва), 27 - сосочек протока околоушной железы, 28 - небная поверхность
десны, 29 - преддверная поверхность десны, 30 - околоушной проток, 31 - верхнечелюстная
пазуха.

6.

Клетчаточные пространства
дна полости рта.
Фронтальный распил,
проведенный вблизи угла
нижней челюсти через
корень языка (по Н.И.
Пирогову). 
1 – подъязычно-язычная
мышца,
2 – подбородочно-язычная
мышца,
3 – шило-подъязычная мышца,
4 – тело нижней челюсти,
5 – челюстно-подъязычная
мышца,
6 – двубрюшная мышца,
7 – подбородочно-подъязычная мышца,
8 – подъязычная слюнная железа,
9 – подъязычная артерия,
10 – подъязычный нерв,
11 – глубокая артерия языка. 

7.

8.

9. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны тела языка

В области тела языка чаще встречаются отграниченные гнойновоспалительные процессы-абсцессы. Жалобы. Боль в области языка,
усиливающаяся при разговоре, попытке приема пищи, глотании.
Объективно. При абсцессе наблюдается неравномерное (колбовидное)
увеличение объема одной из половин языка, смещение его в «здоровую»
сторону. Слизистая оболочка языка в области нижнебоковой поверхности
отечна, синюшна; в области спинки языка — покрыта грязно-серым
налетом. Изо рта — гнилостный запах. В толще тела языка пальпируется
плотный инфильтрат с достаточно четкими контурами. Давление на него
вызывает боль.
При флегмоне тела языка отмечается равномерное увеличение в объеме
одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости
рта, из-за чего рот полуоткрыт, наблюдается слюнотечение. Пальпаторно
определяется инфильтрация тканей языка без четких границ.

10. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны тела языка

1. Обезболивание — местная
инфильтрационная анестезия в сочетании с
проводниковой мандибулярной, торусальной
(по М.М. Вайсбрему) анестезией на фоне
премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки языка в
продольном направлении (параллельно ходу
основных сосудов и нервов) через вершину
воспалительного инфильтрата на всем его
протяжении (рис. Б).
. Вскрытие гнойного очага расслоением тканей
языка вдоль хода основных сосудов и нервов с
помощью кровоостанавливающего зажима,
продвигаемого по направлению к центру
воспалительного инфильтрата (рис. В).
4. Введение в область гнойно-воспалительного
очага ленточного дренажа из перчаточной
резины или полиэтиленовой пленки (рис. Г).

11. Абсцесс, флегмона корня языка

Основные источники и пути проникновения инфекции
Инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в
результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla
lingualis).

12. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны корня языка

Жалобы на боль в «горле», усиливающуюся при попытке говорить,
глотать; на затруднение дыхания.
Объективно.Положение больного вынужденное — сидячее. Изо
рта вытекает слюна, речь невнятная. Язык увеличен в размере,
приподнят, почти неподвижен, не помещается в полости рта, из-за
чего рот приоткрыт. Слизистая оболочка языка и дна полости рта
отечна, синюшна, покрыта грязно-серым фибринозным налетом.
Гнилостный запах изо рта. Давление на язык вызывает боль в
«горле». При обследовании снаружи — припухлость тканей
надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине
пальпируется инфильтрат, давление на который вызывает боль.

13. Пути дальнейшего распространения инфекции

Подъязычная, подподбородочная, поднижнечелюстная области.

14. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны корня языка

15.

1.Обезболивание — наркоз (при наличии выраженной дыхательной недостаточности
накладывается трахеостома, которая может быть использована для проведения
эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в подподбородочной области
по средней линии между челюстью и подъязычной костью длиной 4-5 см (рис. В, Г).
Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее
поверхностной фасцией шеи.
4. Крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий
для лучшего зияния краев операционной раны (рис. Д, Е). Гемостаз.
5. Рассечение собственной фасции шеи (fascia colli propria) и челюстно-подъязычной
мышцы (m. mylohyoideus) по средней линии (рис. Ж). Гемостаз.
6. Вскрытие гнойного очага в области корня языка путем разведения в стороны от
средней линии подъязычно-язычных (mm. hyoglossus), подбородочно-язычных
мышц (mm. genioglossus) и расслойки клетчатки по направлению к центру
воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. И).

16.

Анатомические области головы, спереди
1. Лобная область (regio frontalis); 
1a). Волосистая часть;
1b). Лицевая часть;
2. Височная область (regio temporalis);
3. Глазничная область (regio orbitalis);
4. Подглазничная область (regio infraorbitalis);
5. Скуловая область (regio zygomaticus);
6. Носовая область (regio nasalis);
7. Подносовая область (regio infranasalis);
8. Верхнегубная область (regio supralabialis);
9. Нижнегубная область (regio infralabialis);
10. Подбородочная область (regio mentalis):
11. Щечная область (regio buccalis);
12. Околоушножевательная область (regio
parotideomasseterica).

17.

Анатомические области головы, сбоку
1. Лобная область (regio frontalis) 
1a.) Волосистая часть;
1b.) Лицевая часть;
2. Теменная область (regio parietalis);
3. Затылочная область (regio occipitalis);
4. Височная область (regio temporalis);
5. Глазничная область (regio orbitalis);
6. Подглазничная область (regio infraorbitalis);
7. Скуловая область (regio zygomaticus);
8. Носовая область (regio nasalis);
9. Подносовая область (regio infranasalis);
10. Верхнегубная область (regio supralabialis);
11. Нижнегубная область (regio infralabialis);
12. Подбородочная область (regio mentalis);
13. Щечная область (regio buccalis);
14. Околоушножевательная область (regio parotideomasseterica);
15. Область сосцевидного отростка (regio mastoidea).

18. Абсцесс, флегмона подглазничной области (regie infraorbitalis)

Топографическая анатомия
Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы
(margo infraorbitalis), нижняя — альвеолярный отросток верхней
челюсти (processus alveolaris maxillae), внутренняя — край
грушевидного отверстия (apertura piriformis), наружная —
скулочелюстной шов (sutura zygomatico-maxillaris). Таким образом,
положение этой области приблизительно соответствует «собачьей
ямке» (fossa canina) верхней челюсти и передней стенке
верхнечелюстного синуса (гайморовой пазухи).

19.

В подкожной клетчатке вблизи внутреннего угла глаза проходят
конечные ветви лицевой артерии и вены (a. et v. angularis),
анастомозирующие с ветвями глазной артерии и вены (a. et v.
ophthalmica). В клетчатке находятся также волокна мимических
мышц — скуловой (m. zygomaticus), щечной (т. buccinator) и мышцы,
поднимающей угол рта (m. levator anguli oris). На 0,5-1,0 см ниже
края глазницы располагается выходное отверстие подглазничного
канала (foramen infraorbitale), через которое проходит
чувствительный подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и
одноименные вена и артерия. Иннервация мимических мышц
обеспечивается ветвями лицевого нерва (n. facialis).

20. Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 15 14 13 12 22 23 24 25
зубов, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные
раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в
результате распространения инфекции из щечной области и бокового
отдела носа.

21. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подглазничной области

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс
«собачьей ямки»): жалобы на сильную пульсирующую боль в подглазничной
области, которая может ирадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.
Объективно: умеренно выраженная асимметрия лица за счет припухлости тка дей
подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне так
называемого «причинного зуба» сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая
оболочка гилеремирована. Пальпация передней стенки верхней челюсти вызывает
боль. Из-за отека нижнего века может быть затруднено раскрытие глазной щели.
При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в
подкожножировой клетчатке: жалобы на боль в подглазничной области,
нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век.
Объективно: резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей
подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над
инфильтратомтиперемирована, напряжена. Пальпация вызывает боль, может
определяться флюктуация. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации
тканей, слизистая оболочка гиперемирована.

22.

Внешний вид пациента с поверхностной (а) и глубокой
флегмоной подглазничной области (б).

23. Пути дальнейшего распространения инфекции

Щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, глазница.
Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и
сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек
определяет возможность распространения инфекционновоспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены (v.
angularis) в глазницу с развитием тромбоза глазной вены,
флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения
в полость черепа — с развитием тромбоза пещеристого синуса
(sinus cavernosus), менингита, энцефалита.

24. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подглазничной области

Основные этапы операции вскрытия абсцесса
«собачьей ямки» в подглазничной области
внутриротовым доступом:
1. Обезболивание — местная инфильтрационная
анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны)
альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль
свода преддверия рта на протяжении всего
воспалительного инфильтрата (рис. А, Б).
3. Вскрытие гнойного очага в области «собачьей
ямки» путем отслойки мягких тканей (включая
надкостницу) с помощью распатора или
кровоостанавливающего зажима от передней
поверхности верхней челюсти по направлению к
центру воспалительного инфильтрата (рис. В).
4. Введение в область «собачьей ямки» ленточного
дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой
пленки (рис. Г).

25.

Основные этапы операции вскрытия флегмоны
подглазничной области наружиым доступом
1. Обезболивание — местная инфильтрационная
анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу
носогубной складки длиной 2,5-3 см (рис. А, Б).
Гемостаз.
3. Вскрытие гнойного очага в подглазничной области
расслоением подкожножировой клетчатки с помощью
кровоостанавливающего зажима по направлению к
центру воспалительного инфильтрата (рис. В).
4. Введение в клетчатку подглазничной области (в
полость гнойного очага) через операционную рану
ленточного дренажа из перчаточной резины или
полиэтиленовой пленки (рис. Г).
5. Наложение асептической повязки с
гипертоническим раствором, антисептиками.

26.

Схема вскрытия поверхностного абсцесса, флегмоны
подглазничной области.

27.

Границы щечной области.
1 - скуловая кость; 2 - линия, проведенная от скуловерхнечелюстного
шва через угол рта до края нижней челюсти; 3 - нижний край нижней
челюсти; 4 - передний край жевательной мышцы.

28.

29.

Границы щечной области (рис. 46):
верхняя — нижний край скуловой
кости, нижняя — край тела нижней
челюсти, передняя — круговая
мышца рта (m. orbicularis oris),
задняя — передний край
жевательной мышцы m. masseter)
Послойная структура.Щечная
область характеризуется обилием
подкожной жировой клетчатки. От
последней тонкой фасциальной
пластинкой (fascia buccopharyngea)
отграничивается жировой комок
щеки (corpus adiposum), который
лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону
бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и
образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и
челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под
названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m.
buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной
мышцы прободает проток околоушной слюнной железы.

30.

В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середи
нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке
анастомозирует с другими артериями лица — a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a
transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы
находится крупная вена — v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным
венозным сплетением.
Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви
тройничного нерва),n. buccalis,n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва).
Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное
пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое — между слизистой
оболочкой щеки и щечной мышцей

31. Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних
премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения,
инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки.
Вторичное поражение в результате распространения инфекции из
подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной
областей.

32. Характерные местные признаки абсцессов и флегмон щечной области

Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и
щечной мышцей):
Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности,
усиливающуюся при открывании рта, жевании.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет
воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена,
гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться
флюктуация.
Флегмона поверхностного клетчаточного
пространства щечной области (схема сечения в
горизонтальной плоскости): 1 — поверхностное
клетчаточное пространство, 3 — кожа щеки, 4 —
слизистая оболочка щеки, 5 — m. buccinator, 6 — т.
masseter, 7 — ramus mandibulae

33. Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее
обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта
выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая
оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация
вызывает появление боли. Иногда может определяться
флюктуация, а при распространении воспалительного
процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter)
— некоторое ограничение открывания рта.
Флегмона глубокого клетчаточного пространства
щечной области (схема сечения в горизонтальной
плоскости): 2 — глубокое клетчаточное
пространство, 3 — кожа щеки, 4 — слизистая
оболочка щеки, 5 — m. buccinator, 6 — т. masseter, 7
— ramus mandibulae

34. Пути дальнейшего распространения инфекции

Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная,
скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.

35. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области наружным доступом

Основные этапы
операции
вскрытия абсцесса
подкожножировой
клетчатки в
верхнем отделе
щечной области
наружным
доступом

36. Основные этапы операции вскрытия флегмоны поверхностного клетчаточного пространства щечной области наружным поднижнечелюстным доступо

Основные этапы
операции вскрытия
флегмоны
поверхностного
клетчаточного
пространства
щечной области
наружным
поднижнечелюстны
м доступом

37.

Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии
абсцесса верхнего отдела (А) и нижнего отдела (Б) глубокого
клетчаточного пространства щечной области: 1 — glandula
parotidea, 2 — ductus parotideus

38.

Внешний вид пациента с поверхностной флегмоной (а),
глубокой флегмоной (б) и абсцессом щечной области (в).

39. Абсцесс, флегмона скуловой области (regio zygomatica)

Границы области. Скуловая область соответствует расположению скуловой
кости (os zygomaticum), края которой являются границами области (рис. 43):
верхняя — нижненаружный край глазницы (выше и кзади располагается
передненижний отдел височной области, выше и кпереди — глазница), нижняя
— нижний край скуловой кости и ее височного отростка (ниже располагается
щечная область), передняя — скулочелюстной шов (кпереди располагается
подглазничная область), задняя граница соответствует височноскуловому шву
(кзади располагается околоушно-жевательная область).
В подкожной клетчатке скуловой области прослеживаются начальные волокна
скуловой мышцы (m. zygomaticus). Чувствительная иннервация обеспечивается
ветвями n. zygomaticus (от второй ветви тройничного нерва), двигательная —
одноименными ветвями лицевого нерва.
Кровоснабжение осуществляется скулоглазничной артерией (a.
zygomatocoorbitalis), отходящей от поперечной артерии лица.

40. Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 16 15 14 24 25 26 зубов,
инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные
раны скуловой области. Вторичное поражение в результате
распространения инфекционно-воспалительного процесса из
соседних областей: подглазничной, щечной, околоушножевательной, височной областей.

41. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны скуловой области

Жалобы на боль в скуловой области. Объективно. Асимметрия лица
за счет инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена,
гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться
флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на
m. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости —
ограничение открывания рта.

42. Пути дальнейшего распространения инфекции

Подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная
области, глазница.

43. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны скуловой области

Выбор оперативного доступа определяется локализацией
инфекционно-воспалительного процесса, при поднадкостничном
абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют
внугриротовым доступом, при флегмоне подкожно-жировой
клетчатки используют оперативный доступ со стороны кожных
покровов.

44. Методика операции вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области внугриротовым доступом

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки и подлежащей надкостницы (десны) альвеолярного
отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6 зубами (рис. А,
Б).
3. Отслойка надкостницы распатором в области скулоальвеолярного гребня (crista
zygomatico-alveolaris) и кпереди от него.
4. Расслойка мягких тканей с помощью кровоостанавливающего зажима,
продвигаемого вдоль пере дне наружно и поверхности скуловой кости к центру
воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя (рис. В).
5. Введение через рану в зону гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа
из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. Г) или так называемого
полутрубчатого дренажа, изготавливаемого путем продольного рассечения на две
половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки.

45.

Методика операции вскрытия флегмоны
подкожной клетчатки скуловой области наружным
доступом
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия
на фоне премедикации; наркоз (внутривенный,
ингаляционный).
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края
скуловой кости и ее височного отростка (рис. А, Б).
Гемостаз. Обнажение нижнего края скуловой кости (рис. В).
3. Вскрытие гнойного очага расслоением мягких тканей
над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом,
эвакуация гноя (рис. Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной
резины или полиэтиленовой пленки (рис. Д).
5. Наложение ватно-марлевой асептической повязки с
гипертоническим раствором, антисептиками.

46.

Схемы воспалительных процессов в глазнице: 1 - нормальное
состояние; 2 - воспалительный отек мягких тканей С воспалительный инфильтрат тканей глазницы; 4 - субпериостальный
абсцесс; 5 - абсцесс, флегмона клетчатки глазницы; 6 распространение процесса в полость черепа

47.

48.

Фото (а) и КТ (б) больного с
флегмоной глазницы,
одонтогенным гайморитом